糖尿病的胰岛素治疗指南

UKPDS 研 究 设 计
新诊断的2型糖尿病患者 年 龄 为 25 - 65 岁 (n=5102)
患者无症状 在 初 始 的 饮 食 治 疗 后 空 腹 血 糖 6.0 - 15mmol/l(n= 4209)
随机入组
常规治疗组
强化治疗组
单独饮食 (n = 1138)
磺脲类 药物 (n = 1573)
Kumamoto 研 究
代谢控制与糖尿病视网膜病变的进展 (n=110)
Ohkubo Y, et al.: Diabetes Res Clin Pract, 1995
Kumamoto 研 究
代谢控制与糖尿病肾病的进展 (n=110)
Ohkubo Y, et al.: Diabetes Res Clin Pract, 1995
胰岛素治疗对2型糖尿病患者的积极作用
• 矫正胰岛素不足 • 改善胰岛素敏感性 • 改善内源性胰岛素分泌 • 抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出 • 降低葡萄糖对 -细胞的毒性作用
2型糖尿病患者胰岛素治疗
理想的胰岛素治疗方案 • 良好的血糖控制 • 最小的体重增加
• 低血糖危险最小
• 胰岛素用量尽可能少
2型糖尿病的分级管理
如果细胞的胰岛素分泌功能 下降将会出现：
• 磺 脲 类 降 糖 药 物 和 餐 时 血 糖 调 节 剂 不 能刺 激 出 足 够 的 胰 岛 素 分 泌 ， 以 维 持 血 糖控 制
•
•
存 在 的 循 环 胰 岛 素 较 少 ， 不 能 有 效 发 挥二 甲双胍作用
葡萄糖苷酶抑制剂治疗期间，机体也不能 较好处理餐后的葡萄糖负荷 因 此 ， 当 细 胞 胰 岛 素 分 泌 功 能 衰 退 时 ，将 会导致口服降糖药物失效。
• 没有顺应性问题
胰岛素和口服降糖药联合应用 的理论基础
口服药主要和辅助的作用仍然得到发挥 内源胰岛素仍可直接进入肝脏起作用 节省外源性胰岛素
降低医源性高胰岛素血症
减少胰岛素的副作用如体重增加、HT
、心血管并发症等 低血糖危险性减低
实际应用中的益处
只需注射一次胰岛素，较常规胰岛素
诺和灵N(中效) (瓶装,笔芯)
2糖尿病胰岛素治疗指南
胰 岛 素 替 代 治 疗 (2)
如 果 所 需 要 得 胰 岛 素 日 剂 量 大 于 30-40 单 位， 考 虑 将 全 天 胰 岛 素 分 两 次 注 射 ， 全 天 总 剂 量 的 2/3 在 早 餐 前 注 射 ； 全 天 总 剂 量 的1/3 在 晚 餐 前 或 者 睡 前 进 行 注 射
•
•
平 均 追 踪 3.4 年 (1.6 - 5.6 年 )
Malmberg K, et al.: BMJ, 1997
DIGAMI 研 究
胰岛素强化治疗
• • 使 急 性 心 肌 梗 塞 死 亡 率 下 降 28% (p=0.011) 在以往未接受胰岛素治疗及心血管病变 危 险 较 低 的 患 者 中， 使 急 性 心 肌 梗 塞 死 亡 率 下 降 28% (p=0.004)
胰 岛 素 联 合 或 者 补 充 治 疗(3)
• • 如 果 必 要 的 话 ， 每 3-4 天 增 加 剂 量 2-4 单 位 如果为了维持良好的血糖控制，即空腹血糖 小 于 7.8 mmol/L，所 需 要 得 胰 岛 素 日 剂 量 大 于 30-36 单 位 ， 考 虑 停 止 使 用 口 服 降 糖 药 物 治 疗 ， 采用胰岛素替代 治疗
诺和灵N(中效) (瓶装,笔芯)
2糖尿病胰岛素治疗指南
胰 岛 素 联 合 或 者 补 充 治 疗(2)
-继续口服降糖药物治疗，原口服药剂量不变
- 从 早 餐 前 或 晚 餐 前 0.1 - 0.2 单 位 /公 斤 体 重 预混 胰 岛 素 (如 诺 和 灵Ò 30R或50R) 开 始
2糖尿病胰岛素治疗指南
Kumamoto 研 究
在2型糖尿病患者中，胰岛素强化治疗 6年后： 初级预防组中：
• 视 网 膜 病 变 降 低 24.3 % ( p= 0.039) • 糖 尿 病 肾 病 降 低 20.3% ( p= 0.032) 二级干预组中： • 视 网 膜 病 变 降 低 24.8% (p= 0.049) • 糖 尿 病 肾 病 降 低 20.% (p= 0.044) 胰岛素强化治疗可以使糖尿病神经病变的发 生率降低
Ohkubo Y, et al.: Diabetes Res Clin Pract, 1995
Kumamoto 研 究
预防糖尿病微血管并发症发生及 发展的代谢控制阈值为：
HbA1c 小 于 6.5% 空 腹 血 糖 小 于 110mg/dl 餐 后 2 小 时 血 糖 小 于 180mg/dl
Ohkubo Y, et al.: Diabetes Res Clin Pract, 1995
口服降糖药继发失效
指开始治疗控制有效一年以上，以后 发生控制失效达3个月以上
原因： - 肝葡萄糖输出 ( 26.1% ) -胰岛素抵抗 ( 17.3% ) - 细胞功能恶化 ( 12.6% ) - 原因不明 ( 44% )
口服降糖药失效标准
目前普遍接受的失效标准是： 1. FBG > 10 mmol/L 2. HbA1c > 9.5 %
治疗痛苦少
仅在睡前使用胰岛素，患者会有积极
性，更容易接受胰岛素治疗。
从社会学角度来说，更方便。患者可
以得到其家庭成员的更多帮助
注射剂量小，更容易调整剂量
2糖尿病胰岛素治疗指南
胰 岛 素 联 合 或 者 补 充 治 疗(1)
-继续口服降糖药物治疗，原口服药剂量不变 - 从 早 餐 前 或 晚 餐 前 0.1 - 0.2 单 位 /公 斤 体 重 中 效 胰 岛 素 NPH (如 诺 和 灵Ò N) 开 始
胰岛素替代治疗
理由 • 口服药作用消失 • 使用外源胰岛素抑制对残留胰岛的 分泌刺激问题 • 高胰岛素血症破坏胰岛素受体的调 控并增加胰岛素抵抗 • 高胰岛素血症可引起大血管病变并 使血压升高
2糖尿病胰岛素治疗指南
胰 岛 素 替 代 治 疗 (1)
•
• •
停止口服降糖药物治疗
从 早 餐 前 或 晚 餐 前 0.2 单 位 / 公 斤 体 重 中 效 胰 岛 素 NPH (如 诺 和 灵 ÒN ) 或 者 预 混 胰 岛 素 ( 诺 和 灵 30R 或 50R) 开 始 ， 直 至 最 大 剂 量 20 单 位 如 果 必 要 的 话 ， 每 3-4 天 增 加 剂 量 2- 6 单 位
6. 肝肾功能损坏，对胰岛素灭活下降， 胰岛素用量减少。 7. 高血糖毒性，使开始胰岛素用量增 加，以后减少。 8. 黎明现象，血皮质醇、生长激素等 分泌，使空腹血糖升高。 9. Somogyi现象，低血糖后反应性高 血糖，胰岛素用量不增反减。
◆外因
1. 精神因素：精神刺激后，PTF升高，T3T4升 高，肝糖输出增加，导致胰岛素用量增加。 2. 运动：下肢运动可促进胰岛素吸收，运动 促进糖利用。 3. 进食时间、数量及质量。 4. 药物：升高血糖：糖皮质激素、避孕药、利 尿剂、苯妥英钠、烟酸、消炎痛、异烟肼。 降低血糖：乙醇、他巴唑、心得安、磺胺类
口 服 降 糖 药 物 失 效 -糖 尿 病 进 展 的 结 果
每 年 大 约 有 10% 的 2 型 糖 尿 病 患 者 出 现 继 发 失 效 糖 尿 病 病 程 为 5 年 时 ， 50% 2 型 糖 尿 病 需 用 胰 岛 素 糖 尿 病 病 程 为 15 年 时 ， 60% 2 型 糖 尿 病 需 用 胰 岛 素 -细 胞 功 能 衰 竭 后 ， 任 何 口 服 降 糖 药 物 均 无 法 维 持血糖控制
口服降糖药物失效的发现：
1. 典 型 及 非 典 型 糖 尿 病 症 状 的 再 次 出 现
2.
3.
HbA1c 水 平 的 变 化
患者目前口服降糖药物的剂量
口服降糖药原发失效(无效)
• 指发生在开始治疗的第一个月内糖 尿病未能得到控制 • 由于残存 的 细胞在OHA作用下仍 不能产生足够的胰岛素
诺 和 灵Ò 30R或50R
2糖尿病胰岛素治疗指南
胰 岛 素 替 代 治 疗 (3)
•如 果 餐 后 血 糖 水 平 太 高 ， 加 用 速 效 胰 岛 素
基础—餐前加強疗法,每日注射4次
诺和灵R(瓶装,笔芯) 诺和灵N(瓶装,笔芯)
诺和灵R 20-45% 早餐前30分钟 诺和灵R 20-30% 早餐前30分钟 诺和灵R 20-30% 早餐前30分钟 诺和灵N 20-30% 睡前注射
胰岛素的强化治疗
• DIGAMI 研究 • Kumamoto 研 究 • UKPDS 研究
DIGAMI 研 究
620 名 糖 尿 病 患 者 ：
• 306 名 患 者 为 胰 岛 素 输 注 组 ： 急 性 心 肌 梗 塞 后 胰 岛 素- 葡 萄 糖 输 注 24 小 时， 并 进 行 胰岛素强化治疗 314 名 患 者 为 对 照 组 ： 常 规 胰 岛 素 治 疗
1型糖尿病人胰岛素治疗方案(1)
基础—餐前加強疗法,每日注射4次
诺和灵R(瓶装,笔芯) 诺和灵N(瓶装,笔芯)
诺和灵R 20-45% 早餐前30分钟 诺和灵R 20-30% 早餐前30分钟 诺和灵R 20-30% 早餐前30分钟 诺和灵N 20-30% 睡前注射
每天总剂量减去诺和灵N量作为100%来分配早餐前,午餐前和晚餐前胰岛素用量的百分数
1型糖尿病人胰岛素治疗方案(2)
预混型人胰岛素(诺和灵30R或诺和灵50R每 日注射两次
诺和灵30R或50R (瓶装或笔芯)
诺和灵30R或50R=2/3日剂量 早餐前30分 诺和灵30R或50R=1/3日剂量 晚餐前30分