合理、安全用药对老年患者至关重要

合理、安全用药对老年患者至关重要
老年人，一般指的是＞60岁的人群。

截至2016年底，我国老年人口已经占到全国总人口的16.1%。

随着社会老龄化不断发展，老年人口增多，各方面问题与日俱增，其中医疗需求显得尤为突出。

现实情况是，年龄的增长和生理功能的衰退使老年人更容易罹患各种疾病，用药频繁、联合用药较为多见，用药误区也颇多。

由于机体器官和组织功能的衰退，老年人在用药时，药动学必然会发生相应改变，长期用药或联合用药也会使老年人的用药风险陡增。

另外，相较于年轻人，老年人的记忆力变差、理解力不足、视力减退、听力下降，因此，常常会出现药物漏服、多服、重复服、错服的现象。

由于老年人的用药依从性差，其用药风险也会相应增大，进而出现诸多不良反应也就不足为奇了。

因此，合理、安全用药对于老年患者来说至关重要。

老年人的药动学变化
事实上，对于老年人而言，大多数口服药物的吸收速率及总吸收率与普通人相比并无明显差异，但由于胃肠功能的衰退，需主动转运的一些药物，如维生素、铁剂、钙剂、非甾体抗炎药等的吸收确实会有所下降。

另外，老年人的组织血流灌注减少、循环较差，皮下或肌内注射给药时，药物的吸收一般不会很好，且时常不规律。

随着年龄增加，老年人的脂肪组织含量增高，机体体液总量有所下降，使水溶性的药物如阿司匹林、对乙酰氨基酚、灵芝多糖、四环素等在体内的血药浓度增高，容易产生毒性；而脂溶性药物如维生素A、安定、维拉帕米、氧氟沙星等的代谢变慢，作用时间延长，容易产生蓄积而导致药物中毒。

老年人体内的血浆蛋白总量减少，使需要与之结合的游离型药物增多。

此变化对于高血浆蛋白结合率药物的影响尤为明显，如保泰松、华法林、地高辛等。

若药物的治疗窗口狭窄，即所谓的“高危药物”，则老年人更加容易暴发严重的不良反应。

众所周知，药物大部分经肝脏代谢，老年人的肝脏体积变小，组织血流量减少，代谢与解毒的功能也随之降低，会使药物的代谢变慢，甚至会出现药物性肝损的情况。

老年人的肾功能也会变差，药物清除率逐渐降低，血流量变少，体内的药物浓度升高，容易引发各种不良反应。

综上所述，正是由于药动学的诸多改变，老年人在用药时需要更加谨慎。

老年人的用药原则
2014年之后，我国“药源性损害”的致死率已经远远超过了车祸，甚至多了1倍有余，成了社会的一种黑色“致命因素”。

合理、安全用药具有现实意义，在此问题上，老年人尤甚。

老年人在用药时，应遵循的原则是：①可用可不用时，尽量不用药物；②以达到临床效果为前提，尽量减小药物剂量，防止出现不良反应；③考虑老年人的用药特点，减少联合用药，以免出现药物间的
相互作用和配伍禁忌。

老年人的用药在给药剂量上应酌情减少，如抗菌药物应给予成人剂量的1/2～2/3，尤其是肾功能不佳的患者，其药物排泄减慢，剂量更应减少。

另外，老年人对某些药物的敏感性可能会增加，如中枢神经系统抑制剂、洋地黄类药物、耳毒性药物等，从小剂量开始，根据实际情况逐步调整给药剂量是最为合适的方法。

在用药时间点上，应注意药物的药效与时间的关系。

饭前吃、饭中吃，还是饭后吃不仅取决于药物本身的药理作用，还应充分考虑食物对药物吸收的影响。

此外，类似于哪些药物需要忌酒，哪些药物应避免与西柚汁、牛奶、茶水等同服的问题，也应当注意，以免影响药效。

对于老年人而言，个体化给药至关重要。

应根据患者的疾病史、用药史、过敏史、肝肾功能、心肺功能及基因遗传等因素来综合考虑，以确定合理的给药方案。

医师、药师、护士是老年人合理用药的主导力量，应做好用药交代，尤其是有特殊用法的药物，如阿仑膦酸钠，空腹服药且必须用大量开水送服，服药后半小时之内应保持直立，避免躺卧，以免对食管产生损伤。

老年人的慢性病用药
高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等慢性疾病，虽有“年轻化”的趋势，但老年人发病仍旧较为多见。

高血压
老年高血压患者切记：
①降压不可操之过急，短期内血压下降不应超过原血压值的25%，以免因降压过快引起组织器官缺血，产生“灌注不良综合征”，最终导致缺血性脑卒中。

②常规用药时，忌服降压作用过强、过快的药物，一般以服用长效制剂(1次/d给药)最为妥当。

③老年人心脏功能衰退，应避免单独使用抑制心肌收缩和心脏传导的降压药物，特别是同时患有心脏疾病的患者，更需谨慎。

联合使用≥2种不同作用机制的降压药物是比较可靠的方法。

④高血压治疗是一个长期过程，老年患者切忌见好就收或私降药物剂量或减少药物种类，应坚持长期、规律服药，并定期监测血压。

⑤老年高血压患者应避免睡前服用降压药物，因为血压一般在夜间最低，睡前服药容易诱发脑血栓、心绞痛、心肌梗死等心血管不良事件。

提倡做“24小时动态血压监测”，根据血压的数值和分布情况选择合适的药物和合理的药物服用时间点。

高血脂
高血脂可能会引起冠心病、动脉粥样硬化、胰腺炎等疾病，在治疗上应当遵循：
①老年高血脂患者经非药物治疗无效后应当服用降血脂药物。

②该类药物，比如他汀类降脂药，起效均需要一些时间，不宜操之过急。

还需要注意与其他药物之间的相互作用，如与红霉素、克拉霉素、酮康唑等合用时可能会抑制他汀类药物的代谢，从而增加发生横纹肌溶解的风险。

③在用药时，应注意个体化给药，用药初期需频繁监测肝肾功能，及时调整品种和剂量，如肝功能障碍者可选用普伐他汀，肾功能衰退者可选用阿托伐他汀。

④要注意食物对于降脂药物吸收的影响，一般他汀类药物应避免与西柚汁同服，以免药物浓度升高，在体内产生蓄积而增加肌损伤的风险。

⑤注意药物的服用时间点，一般他汀类药物多在晚上服用为妥。

另外，服药的同时还应当避免高脂饮食。

糖尿病
老年糖尿病患者常见多饮、多食、多尿、体重减轻的情况，即“三多一少”。

其并发症相当严重，如视力受损、冠心病、蛋白尿、肢体麻木等。

糖尿病的治疗目的是控制血糖，阻止或延缓其并发症的发生与发展，且避免出现严重的低血糖反应。

因此，在治疗上应遵循：
①选用降糖药物时一定要考虑其不良反应。

磺脲类降糖药，如格列吡嗪、格列齐特的主要不良反应为低血糖；双胍类药物，如二甲双胍对于老年肝肾功能不全者应慎用，消化道疾病患者、乳酸中毒患者、酗酒者应禁用；α-葡萄糖苷酶抑制剂，如阿卡波糖、伏格列波糖等，
对于急慢性肠胀气者、酗酒者、严重肝肾功能不全者应禁用；胰岛素增敏剂，如罗格列酮，不适用于急慢性肝损伤患者，对于有心衰史、心脏病史尤其是缺血性心脏病的患者更加应当权衡利弊。

②联合使用其他药物时应慎重，如双香豆素类药物与甲苯磺丁脲合用容易引发低血糖；加替沙星与降糖药物合用时会导致血糖紊乱，且老年患者出现此严重不良反应的概率更大。

③老年糖尿病患者合并有高血压，应避免使用噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪，以免使血糖升高。

冠心病
冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病，临床上又可分为心绞痛、心肌梗死、原发性心脏骤停等。

需谨记：
①对于伴有低血压、心动过缓、肺心病、哮喘的老年患者，忌用普萘洛尔。

②长期用药的老年患者，应注意规律用药，切忌无症状时就停药，如确需减量也应当历经较长的时间，比如置入支架的患者应该服用抗血小板药物氯吡格雷1～2年以上。

③冠心病联合用药治疗时，应当考虑药物的相互作用和用量，避免随意加量或超剂量用药。

比如心绞痛发作时含服硝酸甘油，短时间内一般不宜＞3次，如仍不能缓解应及时就医。

心肌梗死发生时，则应及时嚼服300 mg阿司匹林，抢救成功率可以提高20%左右。

罹患多种慢性疾病的老年患者，日用药种类尽量不要＞5种；一般以口服给药方式最佳，只有在重症时，才选择注射给药、舌下含服、雾化吸入等方式；在给药剂量上，应从小剂量开始，一般初始使用成人剂量的1/3～1/2为妥，逐步、缓慢加量。

小结
老年患者由于可能患有多种疾病而用药种类多，用药频次亦多。

用药时，药品的种类和数量要尽可能地精简，选择临床效果好且不良反应已知和可控的药物为最佳。

不要盲目听信广告、偏方，“特效药”“绿色药”“包治百病药”“无毒副作用药”往往都是骗人的。

服药时，应当遵从医嘱，定期监测指标，出现不良反应要及时就医。

在用药后，症状减轻或好转也不宜私降药量，需在医生或药师的指导下进行。

同时服用多种药物时，应当告知医生或药师，以免因药物之间的相互作用而损害老年人的身体健康。

作者：上海市瑞金医院药剂科石浩强。