王鸿祥—显微外科技术在男科疾病治疗中的应用

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显微镜下小切口精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张的效果分析

显微镜下小切口精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张的效果分析付成龙1，姚雄1，凌伟1，孙传洋21.昆山市第四人民医院泌尿外科，江苏昆山 215331；2.苏州大学附属第二医院泌尿外科，江苏苏州 215000【摘要】目的：探究显微镜下小切口精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张的效果。

方法：于2018年1月～2020年1月期间，将我院收治的50例精索静脉曲张患者作为观察对象，根据患者入院号单双数见分组处理，单号纳入观察组(n=25)，采取显微镜下小切口精索静脉结扎术治疗；双号为对照组(n=25)，采取传统开放手术治疗。

观察对比两组患者的手术情况、治疗前后精液质量。

结果：对比观察组和对照组患者的手术时间、术中出血量等数据，可以得到P<0.05，两组间差异显著；同时，在治疗前，两组患者的精子浓度和精子总活力差异不大(P<0.05)，在治疗后，观察组患者的精子浓度和精子总活力均要更优，与对照组比较的差异显著(P<0.05)。

结论：对精索静脉曲张患者应用显微镜下小切口精索静脉结扎术治疗，可以减少手术对患者造成的伤害，并且患者在治疗后的精子质量也更优，有助于患者病情缓解和身心健康，临床应用效果较好，值得推广。

【关键词】显微镜下小切口精索静脉结扎术；精索静脉曲张[中图分类号]R699.8 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249(2020)11-0043-02精索静脉曲张是男性常见的血管病变，患者的精索内蔓状静脉丛发生病变，出现异常扩张的情况，或有异常的伸长、弯曲等[1]。

患者的症状主要表现为在站立时，有阴囊坠胀、疼痛的情况。

精索静脉曲张还可能导致男性睾丸的血液循环受到影响，损害附睾丸功能，甚至还可能导致男性不育[2]。

关于精索静脉曲张的治疗工作受到广泛关注，此次研究将50例精索静脉曲张患者作为观察对象，在2018年1月～2020年1月期间进行分组实验，对比探究显微镜下小切口精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张的效果，详细如下。

克格显微生殖整形术

克格显微生殖整形术
克格显微生殖整形术是引用国际一流的显微外科技术，手术安全、微创无痛、造型精美自然，不损伤血管、神经、淋巴系统。

手术采用显微外科技术，仅头发丝1/10大小的进口纤维线缝合，切口整齐，术后无需拆线；在不破坏男性生殖器外观，同时，此项手术还保留了包皮系带原有的解剖结构和生理功能，使系带处原有的触觉敏感度不受影响，男性朋友无须担心术后会影响性生活快感。

"克格显微生殖整形术"手术术式先进，做完包皮手术之后，往往还能顺带增粗患者的阴茎，让患者阴茎变得更加粗壮，从各方面的优点显示其更优胜于传统手术，是目前国内最先进的包皮技术。

克格显微生殖整形术具有以下优点：
1、显微外科技术：充分运用了显微外科技术，手术理念即定位在注重男性生殖系统的美观和保证功能健全。

2、无需拆线，基本无痕：仅头发丝1/10大小的进口纤维线缝合，切口整齐，术后无需拆线，造型精美细致、大方、自然。

3、术后不影响性快感：不破坏男性生殖器外观，同时，此项手术还保留了包皮系带原有的解剖结构和生理功能，使系带处原有的触觉敏感度不受影响，男性朋友无须担心术后会影响性生活快感。

4、全程无痛：无痛麻醉配合手术，手术术式先进，使得患者在术中无痛，同时也避免了传统手术开刀拆线的麻烦。

5、同时增粗阴茎：由于显微包皮精细整形术本身的特点，做完包皮手术之后，往往还能顺带增粗患者的阴茎，让患者阴茎变得更加粗壮。

本文作者：保定英伦男仕医院——梦洁。

显微外科技术在骨科中的临床运用

显微外科技术在骨科中的临床运用
济南显微外科医院
显微外科是20世纪60年代初发展起来的一门新学科，近30年来在我国骨科领域内发展较快，临床应用日趋广泛，显微外科有手术精细、准确、损伤小的优点。

另外，显微外科的临床应用提高了治疗效果，将致残率降到最低程度，达到功能外形康复目的。

济南显微外科医院应用显微外科技术对断指(肢)、骨缺损、复合组织缺损、血管神经离断缺损修复等519例进行临床处理。

断指再植成活率为90．3％；断肢再植成活率为81．4％；拇、手指再造成活率为97．9％；游离皮瓣移植成活率为94．7％；带血管蒂骨移植成功率为97％。

手术之后，首先要隔离病房，绝对禁止在病区内吸烟。

除常规应用三抗(抗感染、抗血管痉挛、抗凝血)外，注意术后返回病房途中患者伤肢的保暖。

回病房后一定要保证室内的温度维持在25℃。

患者绝对卧床休息，患肢用烤灯，距离60 cm左右，每小时测皮温一次，当发生血管危象时，首先要判断是动脉还是静脉，是栓塞还是痉挛。

对于动脉痉挛可用罂粟碱自伤口内注射于指动脉吻合口处。

一般在5 min内可见效，如经半小时处理无效需立即手术探查。

当断指发绀及指腹张力较高时可采用拔甲或侧切放血来缓解静脉回流障碍。

术后2周可下床活动。

对于断指(肢)再植术后3周开始功能锻炼，早期功能锻炼可预防关节僵直与肌腱粘连，还可促进局部血液循环以减少疤痕形成，早期功能锻炼对于伤肢功能恢复尤为重要。

目前，通过对众多骨科患者进行显微外科诊治，结果显示利用显微外科技术使骨科复杂创伤获得了满意的治疗效果。

显微外科手术治疗梗阻性无精子症疗效分析

DOI ：10.3969/j.issn.1672-9463.2018.02.007显微外科手术治疗梗阻性无精子症疗效分析王大川　许腾飞　王琦　王东文【摘要】　目的　探讨显微外科手术治疗梗阻性无精子症的临床疗效及影响输精管道复通的因素。

方法　选择2012年12月~2016年12月我院收治的梗阻性无精子症患者46例，其中12例于术中常规阴囊探查时因输精管缺如、长段狭窄或睾丸内梗阻等因素，未能成功行显微输精管道吻合重建手术，均于术中行睾丸或附睾取精冻存，用于后期辅助生殖。

余34例根据梗阻部位不同，患者分别行显微镜下输精管附睾吻合术或显微镜下输精管吻合术。

结果　术后随访精液常规检查，精子数从数个到29.6×109/L，平均14.7×109/L。

随访时间3~34个月，平均20个月。

34例成功行显微外科手术患者，输精管道复通率为55.9﹪（19/34），自然受孕率为14.7﹪（5/34）。

结论　显微外科手术是治疗梗阻性无精子症的有效方法，该手术创伤小、费用低、恢复快，安全性好，值得临床推广。

【关键词】　梗阻性无精子症　显微外科手术　复通Analysis of the clinical efficacy of microsurgery in obstructive azoospermia Wang Dachuan ， Xu Tengfei ， Wang Jingqi ， et al. Department of Urology ， the First School of Clinical Medicine ， Shanxi Medical University ， Taiyuan 030001【Abstract 】　Objective To investigate the clinical efficacy of microsurgical treatment of obstructive azoospermia （OA ） and the factors influencing the patency of seminal duct. Methods Selected 46 patients with obstructive azoospermiain treated in our hospital from Dec 2012 to Dec 2016，12 cases due to lack of vas deferens, long stenosis or testicular obstruction and other factors, failed to underwent reconstructive microsurgery，were performed the testis or epididymis cryopreservation for post-assisted reproduction，34 cases were successfully undergone microsurgical vasovasotomy or microsurgical vasoepididymostomy. Results After routine follow-up of patients' semen examination， the number of spermatozoa from severals to 29.6×109/L，with an average of 14.7×109/L. Follow-up time was 3~34 months，with an average of 20 months.34 cases of successful microsurgeical operation，the recalalization rate of vas deferens was 55.9﹪ （19/34） and the rate of spontaneous pregancy was 14.7﹪ （5/34）. Conclusion Microsurgery is an effective method for the treatment of obstructive azoospermia. The operation has small wound，lower cost，quick recovery and safety，it is worth to be popularized.【Key words 】　Obstructive azoospermia Microsurgery Patency作者单位：030001　山西太原，山西医科大学第一临床医学院泌尿外科（王大川、许腾飞）；山西医科大学第一医院泌尿外科（王璟琦、王东文）通讯作者：王璟琦，E-mail：drwangjq@梗阻性无精子症（obstructive azoospermia，OA ）是由于输精管道某一部位梗阻，精子运输发生障碍而产生的无精子症，在男性不育患者中的发生率为42.0﹪~42.8﹪。

显微外科治疗双侧精索静脉曲张不育患者的研究

● 噙园
显微外科治疗双侧精索静脉曲张不育患者的研究
林立国吴国忠蔡浩榕丁国栋，
（中山大学附属梅州市人民医院，广东梅州５１４０３１）
【摘要】目的探讨显微外科治疗双侧精索静脉曲张不
显微外科
妊娠率
Ｃｌｉｎｉｃｖａｌｕｅｏｆｍａｃｒｏｓｃｏｐｉｃｓｕｂｉｎｇｉｎｎｌａｖａｒｉｃｏｃｅｌｅｅｔｏｍｙｔｒｅａｉｔｎｇｔｈｅｐａｉｔｅｎｔｓｗｉｔｈｂｌｉａｔｅｒａｌｖａｒｉｃｏｃｅｌｅ
４５ｃａｓｅｓｏｆｔｈｅｉｎｆｅｒｔｉｌｉｔｙｍａｌｅｐａｉｔｅｎｔｓｗｉｈｔｂｉｌａｔｅｒｌａｖａｒｉｃｏｅｅｌｅ．Ｍｅｈｏｔｄｓ４５ｃａｓｅｓｉｎｆｅｒｔｉｌｉｔｙｍａｌｅｐａｉｔｅｎｔｓ，ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｂｉｌａｔｅｒａｌｖａｒｉｃｏｅｅｌｅ，ｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｗｉｈｔｈｅｔｍａｃｒｏｓｃｏｐｉｃｓｕｂｉｎｇｕｉｎａｌｖａｒｉｃｏｃｅｌｅｃｔｏｍｙ，ｈｅｔｎｗｅｒｅｆｏｌｌｏｗｅｄｕｐ２ｙｅａｒｓ．
Ｒｅｓｕｌｔｓ３２ｐａｉｔｅｎｓｔ ’ ｓｐｏｕｓｅ（７１．１１％）ｗｅｒｅｐｒｅｇｎａｎｃｔａｆｔｅｒｈｅｔｍａｃｒｏｓｃｏｐｉｃｓｕｂｉｎｇｕｉｎｌａｖａｒｉｃｏｃｅｌｅｅｏｔｍｙ．Ｔｈｅｒａｔｅｏｆ

如何应用显微外科技术降低尿道下裂术后并发症

上海仁爱医院泌尿男科（性医学）刘铁群/u/1151211002如何应用显微外科技术降低尿道下裂术后并发症？尿道下裂是泌尿生殖系统常见的先天性畸形，手术方法很多，至今报道已有200种以上，但手术效果都不令人满意，术后易出现并发症。

术后主要并发症有尿道裂开、尿道瘘、尿道缝线结石等。

分析术后出现并发症的原因除与术者的手术技巧和所选用的术式不当外，更可能出现与手术操作粗糙，术中组织损伤大，血运差致使组织愈合能力低下有关；与应用普通肠线缝合法异物多，缝线反应重，易发生感染等因素也有关。

本人认为应用显微外科技术修复尿道下裂，使用显微解剖、分离、止血、缝合，操作精细，组织损伤大大减轻，血管损伤少，血供良好，皮肤边缘对合整齐，缝合致密而异物少，使局部组织愈合能力增强，可明显降低术后并发症。

目前，应用显微外科技术行阴囊中隔血管岛状皮瓣法一期成形术治疗尿道下裂效果良好。

其术中主要采取措施有：1，应用显微外科器械切取带蒂阴囊正中皮瓣于阴囊中隔皮肤设计皮瓣，其长度应较阴茎下曲矫正后尿道实际缺损长度多0.5 -0.8cm，宽约1.5cm左右，应用显微外科器械仔细游离皮瓣，勿损伤阴囊中隔血管主干，其深度达肉膜和阴茎浅筋膜层，皮瓣近原尿道口处应比远端略宽，以保证皮瓣有良好血运。

将游离好的带蒂皮瓣向阴茎头侧翻转，缝合阴囊部切口。

2．显微外科技术尿道成形皮瓣内插入一多空的硅胶支撑管，1-2cm、不进入膀胱，以防尿液流经新形成尿道。

将带蒂阴囊正中皮瓣向上翻转，将皮肤表面向内，包绕支撑管形成一新尿道管，用7 -0 ~9 -0无损伤带针尼龙线在放大10倍的手术显微镜下结节全层缝合，表皮略带一点。

针距1 -1.5cm，外层皮下组织用5 -0丝线结节缝合一层。

将带蒂皮瓣末端向外翻转3 mm，以待与阴茎皮肤缝合。

新形成的尿道两侧与白膜固定数针。

常规阴茎背侧皮肤向下转移包埋尿道，不需阴茎背侧皮切开减张。

术后常规做膀胱造瘘。

此术式的最大优点是术中显微器械操作用力轻微、不损伤组织，特别是新老尿道交界吻合处，是尿道瘘口形成的主要部位。

显微外科技术治疗梗阻性无精子症的护理体会

【ｙｗｏｄ】ｍｉｒｓｒｅｙ；ｂｔｕｔｖｚｏｐｒｉ；ｕｓｎＫｅｒｓｃｏｕｇｒｏｓｒｃｉｅａｏｓｅｍａｎｒｉｇ
蓬，任
凭，月娥殷
【图分类号】Ｒ４３６中７．
【献标志码ｌＡ文
【章编号】文
解放军护理杂志２１００年１月第２卷第ｌ７Ａ期ＮｒＪｈｎＰＪｎａｙ２１．ｏ＿７ｏ１ｕｓｉＩＣＡ．ａｕｒ００ＶＩ，Ｎ．Ａ２
显微外科技术治疗梗阻性无精子症的护理体会
万
【键词】显微外科；阻性无精子症；关梗护理
Ｌ、２ＰＩ、Ｔ）染色体检查正常，浆果糖定ＨＥ、ＲＰ和精性试验均为阳性。７例输精管结扎术后患者均可在结扎部位触及黄豆粒大小结节．６例附睾梗阻患者２
均可扪及不同程度的附睾肿大或附睾体尾部结节，
班时避免对患者个人信息的泄露，以保护患者的隐
私，加患者的安全感。本组６例患者不同程度地增
１２梗阻部位的判断与手术方法喉罩麻醉下，．患
者平卧取双下肢外展位。置导尿管，双侧阴囊纵留作
合术。
１３治疗结果本组３．３例患者中７例行输精管吻合术，６行附睾管输精管吻合术。７例输精管吻２例合术患者中３于术后３个月内精液常规检查中发例

显微技术融合射流式无针麻醉术,开启男科手术精细化全程无痛新时代

显微技术融合射流式无针麻醉术，开启男科手术精细无痛新时代10月1日，随着2011华南男科微创技术成果推广峰会的召开，珠海阳光医院成功引进并推出显微微创技术，同时珠海阳光医院还将该技术与射流式无针麻醉术密切融合，从而开启了男科手术精细无痛的新时代。

珠联璧合显微技术与射流式无针麻醉术融合根据珠海阳光男科专家的介绍，显微微创术是指在专用手术显微镜的辅助下，应用精细手术器械和材料进行微创操作的一种外科技术，包括对组织的分离、切割、切除和缝合等步骤，从而实现男科手术的精细化。

显微微创术的特点是安全、精准和无痛，在手术过程中，由于有了高倍显微镜的辅助，专家的视野更加开阔，可以清晰的判断病理组织，有效避免因操作手法粗糙而造成术后留疤及其他物理创伤等。

以手术缝合线为例，粗细仅仅是头发丝的1/10甚至更细，最大程度保障了患者的安全。

而射流式无针麻醉术是利用无针注射器，通过高压(250个大气压)产生344米/秒的射流(超音速)，迅速把麻醉药注入体内，从而实现无痛麻醉的这一终极追求目标。

通过该手术对患者进行治疗，生理器官皮肤的神经感觉不到丝毫疼痛，大大减少了手术给患者带来的痛苦。

专家指出，显微微创术与射流式无针麻醉术的相结合堪称珠联璧合，相得益彰，广泛应用于包皮整形手术、背神经阻滞术等需要浅层麻醉的手术上，效果十分理想。

患者心声：显微技术+射流式无针麻醉术安全无痛更放心来自珠海拱北的陈先生，今年26岁，阴茎经常会出现龟头瘙痒的情况，一年几次阴囊瘙痒，并出血，现象一般持续一个星期左右自动痊愈，开始并没有引起重视，但症状越来越严重，因此十分担心。

10月3日，在了解到珠海阳光医院引进显微微创技术后，遂来到医院。

经珠海阳光男科专家初步检查判断，龟头瘙痒，阴囊瘙痒是平时不注意龟头卫生，包皮内部卫生所至，而且陈某包皮过长非常严重，由于清理不及时而引发炎症。

患者选择了当天就进行包皮坏切术，专家当天就为其实施了显微射流式无针麻醉包皮手术。

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显微外科技术在男科疾病治疗中的应用王鸿祥第一部分：精索静脉曲张的手术治疗原发性精索静脉曲张的治疗应根据患者有无伴有不育或精液质量异常、有无临床症状、静脉曲张程度及有无其它并发症等情况区别对待。

治疗方法包括手术治疗和非手术治疗，多数文献报道以手术治疗为主。

手术方法包括传统开放手术（常用途径包括经腹膜后途径和经腹膜沟途径）、显微外科手术、腹腔镜手术及介入栓塞术等。

一、手术适应证：1、成年临床型患者手术适应证推荐如下：（1）同时具备以下3个条件：1）存在不育；2）睾丸生精功能下降；3）女方生育能力正常，或虽然有不孕情况但可能治愈。

（2）精索静脉曲张所伴发的相关症状（如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等）较严重，明显影响了生活质量，经保守治疗改善不明显者，可考虑行手术治疗。

2、青少年型精索静脉曲张手术适应证：（1）II度或III度精索静脉曲张引起患侧睾丸体积明显缩小（具体见睾丸功能评价部分）；（2）睾丸生精功能下降；（3）由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者，可考虑手术；二、手术治疗的意义：精索静脉曲张在男性不育中的意义、外科干预的价值、各种干预方式的优劣尚存争议，即便在欧洲泌尿外科协会和美国泌尿外科协会的相关指南上，对精索静脉曲张的诊疗的观点也不尽相同，但精索静脉修复技术仍是目前最常见的男性不育外科治疗手段。

精索静脉曲张修复的干预方法包括介入技术（顺行或逆行）和手术治疗，介入技术又分为栓塞和硬化剂方式，手术干预包括传统经腹股沟途径、经腹膜后途经、经腹股沟下途径精索静脉结扎术，显微技术腹股沟途径或腹股沟下途径精索静脉结扎术，腹腔镜精索静脉结扎术等。

有资料认为，显微技术精索静脉结扎术是最为理想的治疗方式。

手术治疗最主要的并发症为阴囊及其内容物水肿、睾丸动脉损伤及睾丸萎缩、精索静脉曲张持续存在或复发等。

安全而有效的精索静脉曲张修复手术要符合以下几点：①保持输精管及其脉管系统的完整性②游离并结扎所有的精索内静脉，如果采用经腹股沟切口，还要结扎精索外静脉分支③保持淋巴管和动脉的完整性。

三、各种手术方式选择1、经腹股沟途径和腹股沟下途径：包括传统的开放术式和显微技术。

总体而言，在世界范围内，传统开放与显微技术是并行不悖的。

经腹股沟下切口精索静脉结扎术因不需切开腹外斜肌腱膜、疼痛轻微和术后恢复快而被认为优于经腹股沟途径。

可以辨认睾丸动脉、淋巴管和管径较小的静脉，被认为是显微技术精索静脉结扎术在术后并发症发生率及精液参数改善、受孕率方面综合评估优于其它方法的基础。

因儿童和少年患者睾丸动脉管径较小难以辨认的可能性、单睾症患者睾丸动脉保护的重要性及低位外环患者的操作难度，上述情况宜采用经腹股沟途径施术，其他一般考虑施行经腹股沟下途径。

在肥胖、曾经接受腹股沟途径手术和外环位置较高的患者中后者的优势尤为显著。

应用显微技术结扎精索静脉，在阴囊及其内容物水肿、睾丸萎缩、曲张复发率方面，两种途径并没有随机对照研究，有资料显示在放大镜帮助下实施精索静脉结扎，经腹股沟下途径较经腹股沟途径复发机会更大，可能和放大倍率受限漏扎小静脉有关，但综述性文献则认为经腹股沟下途径显示了某种程度的优势。

尽管经腹股沟下途径施术损伤较小，但经腹股沟途径就解剖特点而言操作相对简单，耗时短，保护睾丸动脉的难度更小。

治疗方法精索静脉曲张不同治疗方式的结果比较供分析的研究例数自然妊娠率复发率术后水肿率显微技术经外环下途径13 44.75(33.8–51.5) 2.07 (1.4–14.8) 0.72 (0.3–1.6)显微技术经腹股沟途径 6 41.78(40.8–42.8) 9.47 (0.7–15.2) 0.29 (0.0–0.7)传统经腹膜后途径 4 34.21 (33.5–36) 12.5 (7.3–15.5) 7.58 (4.6–9.0)介入技术7 31.93 (12.2–40) 4.29 (1.9–9.3) 无传统经腹股沟途径 6 30.06 (20–31.5) 15.65(3.57–17.5) 7.47 (4.3–17.5) 腹腔镜技术9 27.53 (13.1–40) 11.11 (4.0–26.5) 7.57 (1.7–12.7)表1 精索静脉曲张不同治疗方式疗效比较2、其他手术方式1）经腹膜后途经：即Palomo术，包括保留睾丸动脉和不保留动脉的集束结扎方式。

该术式操作较为便捷，但复发和曲张持续存在发生率可达10%至15%。

2）腹腔镜精索内静脉结扎术腹腔镜技术精索内静脉结扎术取得了良好疗效。

具有在放大情况下辨认保护睾丸动脉、可以同时处理双侧病变等优势。

腹腔镜精索静脉结扎术的复发率为2-11%，有约5-8%的术后水肿发生，曾有人尝试术中应用淋巴示踪剂以辨认保护淋巴管，质疑者认为此方法可以损害生精功能，部分观点认为，将几乎可以门诊完成的腹膜外操作，采用需经腹腔的手术，侵袭性偏大，另一方面，也增加了费用。

3）经皮栓塞技术：包括顺行和逆行技术，该方法更多被介入科医生采用。

栓塞可以通过明胶海绵、弹簧圈及硬化疗法达到。

尽管复发率较低而且没有术后水肿发生，经皮栓塞技术治疗精索静脉曲张的术后妊娠率并不令人满意[71]，而且还要考虑操作失败、费用较高等问题。

但在处理复发性精索静脉曲张或持续存在，需要通过造影明确解剖时，经皮精索静脉栓塞疗法则非常适用。

综上所述，就目前研究而言，断言某种治疗方法优于其他方式还需审慎，治疗方式的选择要充分考虑医院的条件、术者的擅长和经验、患者的意愿等因素，最终结论尚待大样本随机对照研究的结果。

四、手术并发症：精索静脉结扎术后常见的并发症主要有术后水肿、睾丸动脉损伤和精索静脉曲张复发，上表较为客观地对比了各种不同术式和途径的并发症发生率。

1、水肿：精索静脉结扎术后水肿是最常见的并发症，发生率为3～39％，平均为7％, 淋巴管损伤或被误扎是引起水肿的主要原因。

理论上栓塞技术不会产生水肿，显微精索静脉结扎术水肿率较低。

个别患者术后发生睾丸鞘膜积液，部分可于数月后自行消退，反之则需手术治疗。

2、睾丸动脉损伤：术后睾丸萎缩的发生多数是由于手术时结扎或损伤睾丸动脉引起，总体睾丸萎缩的发生率约为0.2%。

由于睾丸血液供应还包括输精管动脉和提睾肌动脉，对于睾丸动脉的保留仍然存在争议。

但美国泌尿外科协会明确推荐在精索静脉结扎术时采用放大技术以便更好地保护睾丸动脉。

3、精索静脉曲张持续存在或复发：精索静脉曲张术后持续存在或者复发的原因被认为在于漏扎精索内静脉的分支、精索外静脉以及引带静脉等。

精索静脉结扎术后复发率为0.6～45％。

不同作者、不同手术方式的报道各不相同。

现有研究显示外环下途径显微精索静脉结扎术复发率较低。

4、其他：腹腔镜手术可以导致盆腔、腹腔脏器及血管损伤等严重并发症。

第二部分：梗阻性无精子症的显微外科手术治疗输精管道梗阻是造成无精子症的常见原因之一，包括输精管、精囊先天缺如引起的梗阻性无精子症；输精管节段性不发育；输精管医源性损伤或结扎；炎症后硬阻；对于输精管结扎等输精管道梗阻者应积极手术治疗。

在所有治疗梗阻性无精子症的方法中，输精管吻合术和输精管-附睾吻合术是治疗梗阻性无精子症常见和有效的方法。

显微外科复通率在60～87%，累计怀孕率在10～43%。

从出生率来看，因输精管结扎引起的梗阻行显微外科吻合，成功率较高，比作ICSI更经济。

1、近端输精管梗阻：输精管结扎后的近端梗阻可行显微外科输精管复通术，即输精管-输精管吻合术。

如果术中近附睾端输精管液中未查到精子或发现有牙膏样（toothpaste）粘稠液时即可证实继发附睾梗阻，改行附睾管-输精管吻合术。

2、远端输精管梗阻：儿童时期行疝气或睾丸下降固定手术损伤导致单/双侧输精管损伤，通常情况下可进行通常输精管吻合术；大范围大范围缺失时，一般是不可重建的。

这些病例应行TESE、TESA、PESA或MESA用于ICSI治疗。

大范围单侧输精管缺失伴对侧睾丸萎缩可考虑将患侧输精管残端与对侧输精管或附睾管吻合。

第三部分：无精子症患者的显微取精手术一、无精子症明确诊断（一）病史和体检（二）完善相关检查：（三）确诊：按“无精子症规范化诊疗流程”1、根据以上检查确诊为无精子症；2、根据病史、体检、性激素水平以及超声检查初步区分NOA/OA；3、如诊为HH症则接受药物治疗；4、进行PESA/TESA明确NOA/OA5、TESA未及精子则行TESE，活检组织送病理；6、以上具体根据无精子症规范化诊疗流程进行。

（四）根据患者是否愿意接受显微取精决定进入筛选程序或AID二、病例筛选（一）患者主观意愿是否强烈：明确告知患者显微取精是什么手术、可能带来的风险有哪些；（二）活检病理结果预测取精成功率（数据取自康奈尔大学的报告）：1、生精功能低下：79%2、成熟阻滞：42%3、唯支持细胞：24%（三）染色体核型分析：1、46，XY可入组治疗，其他则剔除；2、克氏症（嵌合型及非嵌合型）开展初期暂不考虑。

（四）Y染色体微缺失检测：1、AZFa完全缺失则排除2、AZFb完全缺失则排除3、AZFc可进行治疗（可有70%的取精率），但在没有PGD的情况下，暂不考虑做。

（五）睾丸体积和FSH水平：1、睾丸体积和FSH水平不作为预测取精成功率的指标2、在目前情况下，根据康奈尔大学的经验，考虑选择FSH水平低于正常值上限2倍以内（FSH<10U/ml，正常值：0.8~5.1U/ml），且睾丸体积大于9ml的患者（康奈尔的数据为FSH<22.7（1~9）IU/L，睾丸体积>9.6ml）。

（六）无合并其他不能进行手术的疾病。

* 如患者进行了精曲手术或穿刺活检，显微取精术推迟到6个月后，检查亦相应推后三、手术器械/设备准备1、显微手术器械一套；2、双极电凝一台（最好配备，减少睾丸组织损伤，利于止血）；3、20-25倍手术显微镜一台；4、200倍倒置显微镜；5、其他相关耗材。

四、手术大致步骤：1、暴露1侧睾丸；2、小尖刀避开睾丸白膜血管，反向在睾丸中部横行切开4/5白膜；3、血管钳夹持切口两侧白膜，以食指和拇指分开睾丸组织；4、充分暴露睾丸组织，在显微镜下（20-25倍）探查组织；5、以双极电凝在睾丸组织局部止血，避免不必要的电凝；6、白色、不透明且完整的生精小管为主要目标，其中找到精子的可能较大；而局部扩张的小管内找到精子的可能不大；7、分离约2-10mg该类组织，由检验员即可进行精子检测；8、如未找到精子，则继续探查（必要时对侧睾丸）；9、如找到足够完成ICSI的精子，则以4-0可吸收线缝合睾丸白膜，逐层关闭组织；10、如3-6小时仍未找到精子，则同样结束手术。