重度颅脑损伤患者肠内营养支持
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1、颅脑损伤后的代谢变化和营养支持--
竭
吴肇汉主编,2001年10月第1版; 蒋朱明，等主编，2002年4月第2版；
肠源性感染与MODS
•肠源性感染成为严重创伤、休克、感染后“二次打击 •诱发脓毒症休克仍至MODS
屏障功能损伤机制—肠粘膜通透性 增高
细菌导致肠黏膜通透性增高的机制目前尚不完全清楚, 可能与细菌的Ⅲ型分泌系统相关
非细菌因素包括
肠道平滑肌自 主运动紊乱
颅脑损伤后消化道溃疡出血原因
• 应激引起交感神经和迷走神经兴奋，导致胃粘 膜血流改变，造成胃粘膜缺血缺氧；同时引起 肾上腺皮质激素分泌增加，进而增加胃酸、胃 蛋白酶分泌.
• 颅内压增高引起胃泌素增加，促使胃酸胃蛋白 酶分泌大量增加，同时抑制胃碱性粘液分泌。
• 外伤后严重失血导致5-羟色胺及组织胺释放， 分别通过刺激胃壁细胞释放溶酶体和增加胃酸 胃蛋白酶损伤胃粘膜。
胃肠动力调节机理
神
中枢神经系统
经
胃 肠
调 节
植物神经系统 肠神经系统
分泌胃肠激素 控制胃肠运动
动
力
脑肠肽神经元
调
生
节
理
调
肠道Cajal间质细胞
节
肠道平滑肌
胃肠道动力障碍机理
障神
碍经
胃 肠
调 节
动
力
障 障生
碍 碍理
调Hale Waihona Puke 节中枢神经受损 植物神经紊乱 肠神经系统
脑肠肽分泌紊乱
颅脑外 伤后
Cajal细胞网络结构受损
• 皮质激素、高血糖素和胰岛素又称分解代谢激素， 它们在脑损伤中占主导作用，因而产生高分解代谢 反应。
• 皮质激素、儿茶酚胺的增高与损伤的程度成正相关， 即伤势越重，代谢异常越显著。
重度颅脑损伤患者早期肠内营养的探讨
重度颅脑损伤患者早期肠内营养的探讨
汤九军
【期刊名称】《中国医药导报》
【年(卷),期】2009(006)034
【摘要】目的:探讨重度颅腩损伤早期肠内营养的重要性.方法:回顾性分析我科重度颅脑损伤患者98例,随机分为两组,A组50例,入院后或术后4～6 h进行肠内营养;B组48例,入院后或术后24～72 h进行肠内营养.并对胃出血及时治疗观察.结果:A组上消化道出血、院内感染、多脏器功能障碍(MODS)发生率低于B组,两组比较,有显著性差异(P＜0.01).结论:早期肠内营养能及早补充必要的营养物质,对维持机体代谢、保持组织器官的结构和功能、减轻继发性损伤有重要意义.早期肠内营养能明显降低上消化道出血发生率及院内感染发生率,值得临床推广应用.
【总页数】2页(P33,35)
【作者】汤九军
【作者单位】河南省濮阳市人民医院神经外科,河南濮阳,457000
【正文语种】中文
【中图分类】R651.1
【相关文献】
1.重度颅脑损伤患者早期肠内营养的探讨 [J], 毛洋明
2.早期序贯肠内营养治疗对重度颅脑损伤患者营养状况和预后的影响 [J], 张二辉;白奎;王玉珍;方树民
3.早期肠内营养对重度颅脑损伤患者治疗效果的影响 [J], 关远志
4.早期肠内营养对重度颅脑损伤患者重要性的观察 [J], 贺海燕
5.早期肠内营养支持对重度颅脑损伤患者肠道功能恢复和炎症反应的影响分析 [J], 吴石山
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56例重型颅脑损伤患者早期肠内营养支持的护理
中图分 类号 ： Ｒ ４ ７ ３ ． ６ ； Ｒ ６ ５ １ ． １ ５ 文献标识码 ： Ｂ 文章编号 ： １ ０ ０ ６— ０ ９ ７ ９ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ４ —０ １ ４ ３ —０ ２
重 型颅 脑外伤患者往往存在严重 的代谢反应 ， 包括 高能量 代谢 、 高分解代谢 和高血糖 等 ， 这些 因素 导致 患者 的营养状 况 很难 维持 ， 结果 出现蛋 白一热能不足 ， 免疫 功能下 降 ， 易 出现各 种并发症 。随着人们对 完全肠 外 营养 （ Ｐ Ｎ） 的不足 和肠 内营养 （ Ｅ Ｎ ） 优点的认识 ， 早期 Ｅ Ｎ作 为严 重创伤 的治疗手 段逐渐 被重 视Ｌ ｌ Ｊ 。若这是能 给予充 足的高 蛋 白营养物 质 ， 将 为应激 过后的 合成代谢增加储 备Ｌ ２ Ｊ ， 减少 并发症 的发 生 ， 可促进 神经 功 能的
Байду номын сангаас
及甘露醇 的使用 ， 使肠道 内的水分大 量流失而 引起便 秘 。本组 ３ 例及 时增加 液体的摄入 量 ， 配方 中加入果 汁和菜 汁 ， 予果 导 １ ＊ ｑ ｎ ， 必要时予开塞露 １ 只肛塞 ， 取得 了满意效果 。 ３ ． ３ 食物返流 ： 返 流是 胃内食 物 经贲 门、 食管， 口腔 流 出的现 象＿ ３ Ｊ 。对策 ： ①管饲前 吸痰 一次 ， 管饲 后 ３ ０分 钟不宜 吸痰 和搬 运患者和翻身 ， 防 止发生 呕吐 和误 吸。② 鼻饲 时 ， 在 病情 许可 的情况下 ， 床 头抬高 ３ ５ —４ ｏ ℃， 输 注完毕保 持该体位 ３ ０ 分 钟 以 上 。③采用持续滴 注方式 管饲 的患者 ， 应定 时抽 取 胃液 ， 了解 胃排空情况 ， 如残留量 ＞ｌ Ｏ ０ ｍ ｌ ， 提示有 胃留 ， 可减慢滴注速度或 暂停滴注 ， 并 加服 胃动力 药 ， 如 多潘立 酮 ｌ Ｏ ｍ ｇ ｉ ｒ ｄ ， 加斯 清 ｌ Ｏ ｍ ｇ 廿 ｄ等 ， 促进 胃排空 。④一 旦 出现返流 ， 应尽快 吸净 呼吸道及 鼻 腔 内返流物 ， 同时暂停 鼻饲 ， 记录返流量。 ３ ． ４ 误 吸： 误吸为 胃肠 内营 养最 危险 的并发 症 。由于 昏迷患 者对食物 的耐受性 降低 ， 胃肠 蠕动 功能减 退 ， 使 胃排 空时 间延 缓， 造成 胃潴 留的几率增加 ， 此时如输 注速度过快 ， 体位不 当势 必造成误 吸， 一 旦发 生 可 引起 吸人 性肺 炎或 窒 息 。为 防止 误 吸， 管饲 时应抬高床头 ３ ０ ℃， 病情允许 时可采用 半卧位 ， 输 注速 度不 宜 过 快 ， 输注完毕后维持体位 ３ ０分 钟 ， 当 胃潴 留量 ＞ １ ５ ０ ， 应暂停输 注 ２ ｈ ， 如发 生误 吸 ， 患者 出现 呼吸 困难 等并 发症 ， 应立即停止 鼻饲 ， 取右 侧 卧位 ， 头部放 低 ， 吸除气 道 内吸 人物， 并抽 吸净 胃内容物 ， 防止进一步返流 。 ３ ． ５ 脱管 、 堵管： 多为 患 者烦 躁 时 自行拔 出或搬 运 患 者时 滑 脱， 护理 中应适 当使用约束带约 束躁动患者 的双上肢 。翻 身时 或外 出检查 时应妥 善 固定 好 胃管。 胃管 外端用别 针 固定 于病 人肩膀部位 的衣服 上 ， 防止 翻身不慎 拔 出 胃管 。鼻 饲给 药前 ， 药品应研 成粉末 状 ， 以防止颗粒过大堵管 。
重 型颅 脑外伤患者往往存在严重 的代谢反应 ， 包括 高能量 代谢 、 高分解代谢 和高血糖 等 ， 这些 因素 导致 患者 的营养状 况 很难 维持 ， 结果 出现蛋 白一热能不足 ， 免疫 功能下 降 ， 易 出现各 种并发症 。随着人们对 完全肠 外 营养 （ Ｐ Ｎ） 的不足 和肠 内营养 （ Ｅ Ｎ ） 优点的认识 ， 早期 Ｅ Ｎ作 为严 重创伤 的治疗手 段逐渐 被重 视Ｌ ｌ Ｊ 。若这是能 给予充 足的高 蛋 白营养物 质 ， 将 为应激 过后的 合成代谢增加储 备Ｌ ２ Ｊ ， 减少 并发症 的发 生 ， 可促进 神经 功 能的
Байду номын сангаас
及甘露醇 的使用 ， 使肠道 内的水分大 量流失而 引起便 秘 。本组 ３ 例及 时增加 液体的摄入 量 ， 配方 中加入果 汁和菜 汁 ， 予果 导 １ ＊ ｑ ｎ ， 必要时予开塞露 １ 只肛塞 ， 取得 了满意效果 。 ３ ． ３ 食物返流 ： 返 流是 胃内食 物 经贲 门、 食管， 口腔 流 出的现 象＿ ３ Ｊ 。对策 ： ①管饲前 吸痰 一次 ， 管饲 后 ３ ０分 钟不宜 吸痰 和搬 运患者和翻身 ， 防 止发生 呕吐 和误 吸。② 鼻饲 时 ， 在 病情 许可 的情况下 ， 床 头抬高 ３ ５ —４ ｏ ℃， 输 注完毕保 持该体位 ３ ０ 分 钟 以 上 。③采用持续滴 注方式 管饲 的患者 ， 应定 时抽 取 胃液 ， 了解 胃排空情况 ， 如残留量 ＞ｌ Ｏ ０ ｍ ｌ ， 提示有 胃留 ， 可减慢滴注速度或 暂停滴注 ， 并 加服 胃动力 药 ， 如 多潘立 酮 ｌ Ｏ ｍ ｇ ｉ ｒ ｄ ， 加斯 清 ｌ Ｏ ｍ ｇ 廿 ｄ等 ， 促进 胃排空 。④一 旦 出现返流 ， 应尽快 吸净 呼吸道及 鼻 腔 内返流物 ， 同时暂停 鼻饲 ， 记录返流量。 ３ ． ４ 误 吸： 误吸为 胃肠 内营 养最 危险 的并发 症 。由于 昏迷患 者对食物 的耐受性 降低 ， 胃肠 蠕动 功能减 退 ， 使 胃排 空时 间延 缓， 造成 胃潴 留的几率增加 ， 此时如输 注速度过快 ， 体位不 当势 必造成误 吸， 一 旦发 生 可 引起 吸人 性肺 炎或 窒 息 。为 防止 误 吸， 管饲 时应抬高床头 ３ ０ ℃， 病情允许 时可采用 半卧位 ， 输 注速 度不 宜 过 快 ， 输注完毕后维持体位 ３ ０分 钟 ， 当 胃潴 留量 ＞ １ ５ ０ ， 应暂停输 注 ２ ｈ ， 如发 生误 吸 ， 患者 出现 呼吸 困难 等并 发症 ， 应立即停止 鼻饲 ， 取右 侧 卧位 ， 头部放 低 ， 吸除气 道 内吸 人物， 并抽 吸净 胃内容物 ， 防止进一步返流 。 ３ ． ５ 脱管 、 堵管： 多为 患 者烦 躁 时 自行拔 出或搬 运 患 者时 滑 脱， 护理 中应适 当使用约束带约 束躁动患者 的双上肢 。翻 身时 或外 出检查 时应妥 善 固定 好 胃管。 胃管 外端用别 针 固定 于病 人肩膀部位 的衣服 上 ， 防止 翻身不慎 拔 出 胃管 。鼻 饲给 药前 ， 药品应研 成粉末 状 ， 以防止颗粒过大堵管 。
重症颅脑损伤昏迷患者胃肠内营养支持探讨及护理
量及性状 ， 做好记录 ， 持肛 门及肛周皮肤的清洁。 并 保
４ ４ 便秘 护理
２ ２２ 以水解蛋 白等成分组成 的肠 内营养剂 ： ．． 经少量消化 过 程便 可吸收 ， 白普 素 （ ｅｔ一２０ Ｌ ） 由乳清 蛋 白（ ｅ 如 Ｐ ｐｉ ０ ０ Ｆ 是 Ｗｈｙ
２ ２ １ 由结晶氨基酸等组成的肠 内营养 制剂 ： ． ． 不需经 消化便 可吸收。如爱伦多 （ Ｌ～ｔｎ １ 中 的氮 源使用 Ｌ型结 晶氨基 Ｅ ｅｔ ） ａ 酸， 热能 以糊精 为来源 ， 电解质 、 含 微量元素和维生素 ， 并含有
补 给 必 需 脂 肪 酸所 需 的 最 小 限 量 的脂 质 。
肠 取出大便 ， 同时增加营养液中纤 维素含量 ， 当增加 温开水 适
部位的损伤 ， 患者伤后大多数处于 昏迷状 态 ， 出现多种并发 易
道， 要素饮食采用滴 注法 ， 间断分 次或持 续 ２ ｈ滴人 ， 天更 ４ 每
换滴注管。 ４ 胃肠 内营养并发症预见性护理 ４ １ 食物返流的护理 ： ． 昏迷患者 出现食 物返流易引起 吸人性 肺炎 ， 甚至窒 息。因患者 均有 不 同程 度缺 氧 ， 胃肠 道 黏膜 缺
一
９ 。插管深度 ５ ６ ｃ 最好选择一次性硅胶 １ 胃管 。 ０， ５— ５ ｍ， ２号
例， 弥漫性 脑轴 索伤 ３例 ，１ ８例行 开颅术 ， ２例保 守治疗 ， 其 中， 例行 Ｐ Ｇ管 胃造瘘术 。我科 自２ ０ Ｅ ０４年 一２０ ０ ７年对 ２ ０例
重症颅脑损伤 昏迷 患者及 时实施 胃肠 内营养支持 ， 持和改 保
芽糖糊精为基本成分 的平衡液体 ， 透量 （ ４ ０—８０ ｍｏ 渗 压） ７ ５ｍ ｌ ／
Ｌ 适用于 胃肠道消化 、 ， 吸收功能不 良者 。 ２ ２ ３ 以完 全 蛋 白组 成 的肠 内营养 剂 ： 经消 化过程 后 吸 ． ． 需 收。如安 素 （ ｎｕｅ 和 能全 素 （ ｕｒ ｏ ） Ｅ ｓｒ） Ｎ ｔｓｎ 即属此类 。溶 液 的 ｉ 渗透 压 ） 较低 （ ３ ０ ｍ ｌＬ 。适用 于 胃肠道 功能 正常 约 ２ｍ ｏ ） ／ 者… 。
重度颅脑损伤患者早期肠内营养的护理
【１ Ｌ ｅＤ ， ｉ ＫＤ ｔ ｔ ｇｐｓ ａａ ｄｐｅｓ ｎｉ ｈｎｓ ｏ ｎ［． １ 】 ｅ Ｔ Ｙ ｐＳ ．ｅｅｉ ｔ ｔｌ ｅｒｓｉ Ｃ ｉｅｅｗ ｍｅ Ｊ ｃｎ ｏ ｎ ｏ ｎ ］
良情绪 ， 及时采取全方位的护理干预 。
参 考文献
Ｂ Ｊ ｓｃ ｉｒ ，９ ８ １２ ５ ：３ — ３ ． ｒ Ｐｙｈａ ｙ １９ ，７ （ ）４ ２ ４ ７ ｔ
［】 Ｚ ｉＫ ｗｔ Ｐ Ｍｏｅ Ｔ Ｓ ｒｅｉｇ ｆ ｏｔａｔｍ ｎ ａ ｃｍ ｎｔ ７ ｅ ｏ ｉ ， ｉｔ Ｈ． ｃｅｎｎ ｏ ｐ ｓ ｒ ｚ ｒ ｐ ｕ ｉ ｏ ｍｕ ｉ ｙ
ｓｍ ｌ［ ．ａ Ｐｙｈａｒ １９ ４ （ ）８ ． ａ ｐｅＪＣ ｎＪ ｓｃｉｔ， ９５，ｏ ２ ：０ ］ 【】 Ｈ ｂａ ｓ Ｅ， ｉｅｃ Ｉ Ａ ｉ ｅ ａ．Ｄｅｒｓｉｎ ｒｖｌｎｅ ａｄ ８ ｏｆｉｅ Ｓ Ｒｔｒ ， ｖｎ Ｔ，ｌ １ ｌ ｔ ｐ ｓ ｐ ａ ｃ ｅ ｏ ｅ ｅ ｎ
■ 蹿 园
断学 习心理学 、 社会学等新 知识 、 新技术 ， 不断提 高 自身素质 ， 提高专业水平 。积极探讨产后抑郁症 的诱 发因素 ， 及时观察病 情， 了解产妇 的情况 ， 发现高危因素 ， 多途径 、 分阶段 、 有针对性 地采 取全方位 的护理干 预 ， 提供 多方面信 息和指导 ， 使初产 妇 保持 良好 的精神和心理状态 ， 以保 证母婴健 康 ， 效预 防产 后 有
ｍａｅ［ ． ｄＪ ｕｔ ９ ４ １ １８ ：７ ． ｔ ｒ］ ｂ ｓ １９ ，６ （ ）４ ３ ｔ Ｊ Ｍｅ ，
【］ Ｂ ｃ ＴＰｅｉｔ ｓ ｏ ｏｔａｔｍ ｅ ｒｓｉ 【．ｕｓ ｇ Ｒ ｓａｃ ， ６ ｅｋ Ｃ ．ｒｄｃ ｒ ｆｐｓ ｒ ｏ ｐ ｕ ｄ ｐｅｓ ｎ ＪＮ ｒｉ ｅｅｒｈ ｏ ］ ｎ ２ ０ ，０ ５ ：７ ． ０ ２ ５ （ ）２ ５
良情绪 ， 及时采取全方位的护理干预 。
参 考文献
Ｂ Ｊ ｓｃ ｉｒ ，９ ８ １２ ５ ：３ — ３ ． ｒ Ｐｙｈａ ｙ １９ ，７ （ ）４ ２ ４ ７ ｔ
［】 Ｚ ｉＫ ｗｔ Ｐ Ｍｏｅ Ｔ Ｓ ｒｅｉｇ ｆ ｏｔａｔｍ ｎ ａ ｃｍ ｎｔ ７ ｅ ｏ ｉ ， ｉｔ Ｈ． ｃｅｎｎ ｏ ｐ ｓ ｒ ｚ ｒ ｐ ｕ ｉ ｏ ｍｕ ｉ ｙ
ｓｍ ｌ［ ．ａ Ｐｙｈａｒ １９ ４ （ ）８ ． ａ ｐｅＪＣ ｎＪ ｓｃｉｔ， ９５，ｏ ２ ：０ ］ 【】 Ｈ ｂａ ｓ Ｅ， ｉｅｃ Ｉ Ａ ｉ ｅ ａ．Ｄｅｒｓｉｎ ｒｖｌｎｅ ａｄ ８ ｏｆｉｅ Ｓ Ｒｔｒ ， ｖｎ Ｔ，ｌ １ ｌ ｔ ｐ ｓ ｐ ａ ｃ ｅ ｏ ｅ ｅ ｎ
■ 蹿 园
断学 习心理学 、 社会学等新 知识 、 新技术 ， 不断提 高 自身素质 ， 提高专业水平 。积极探讨产后抑郁症 的诱 发因素 ， 及时观察病 情， 了解产妇 的情况 ， 发现高危因素 ， 多途径 、 分阶段 、 有针对性 地采 取全方位 的护理干 预 ， 提供 多方面信 息和指导 ， 使初产 妇 保持 良好 的精神和心理状态 ， 以保 证母婴健 康 ， 效预 防产 后 有
ｍａｅ［ ． ｄＪ ｕｔ ９ ４ １ １８ ：７ ． ｔ ｒ］ ｂ ｓ １９ ，６ （ ）４ ３ ｔ Ｊ Ｍｅ ，
【］ Ｂ ｃ ＴＰｅｉｔ ｓ ｏ ｏｔａｔｍ ｅ ｒｓｉ 【．ｕｓ ｇ Ｒ ｓａｃ ， ６ ｅｋ Ｃ ．ｒｄｃ ｒ ｆｐｓ ｒ ｏ ｐ ｕ ｄ ｐｅｓ ｎ ＪＮ ｒｉ ｅｅｒｈ ｏ ］ ｎ ２ ０ ，０ ５ ：７ ． ０ ２ ５ （ ）２ ５
重度颅脑损伤患者肠内营养支持的临床观察
２２ 实验 室检 查 ．
影 响机 体 各器 官 和 系统 的 功能 ， 加致 残 率 和病 死 率 ． 此 增 因 选 择合 理 的营养支 持方 式 至关 重要 【 １ 】 。合理 的营养 支持 是保 证 重型 颅脑 损伤患 者改 善 负氮 平衡 ，增 进机 体免 疫 功能 ， 促
进患 者康 复 的基 础闭 ０６年 ５月～ ０８年 ９月我 院对 脑外 。２ ０ ２０
（ 稿 日期 ：０ ９ ０ — ５ 收 ２０—９ １）
１ ２巾■医药异报 Ｃ ＩＡ Ｍ Ｄ Ｃ ＬＨ Ｒ Ｌ ９ Ｈ Ｎ Ｅ ＩＡ Ｅ Ａ Ｄ
其 中主要 为 胃肠 道并 发症 （４例 ） 患 者有 不 同程 度 的腹胀 、 ２ ， 腹泻 ， 经调 整 营养 液 的速 度 、 温度 ， 状逐 渐 缓解 ； 械 性并 症 机 发 症 ３例 ， 生脱管 、 管。 由于采取 有针对性 的措 施 ． 发 堵 无一例
因并发 症发 生死 亡 。
重 度颅 脑损 伤 患者 早 期 给予 Ｅ Ｎ支 持 ， 是安 全 、 效 、 有 符 合 生理 性 的供养 途径 ， 脑损 伤急 性期 患 者 的肠 道 结构 和形 颅 态 出 现变 化 ， 易导 致肠 源 性感 染 ， 早期 肠 内营养 可 减轻 肠 而 道 变化闻 。早期 单纯 肠 内营养 可维 持 内脏血 流 的稳 定及 胃肠
・
医护 论 坛 ・
２０ １第 卷 ３ ０ 年 月 ７第 期 １
重 度颅脑 损伤 患者 肠 内营 养支 持 的 临床 观 察
朱利 微 ， 配权 ， 周 赵庆 伟 ， 岩 高 （ 齐 哈尔 医学院 附属第 五 医院大 庆龙 南 医院 。 齐 黑龙 江大 庆 １３ ５ ） ６４３
【 要】 摘 目的 ： 讨 重度颅 脑损 伤 患者早 期肠 内 营养支持 的方 法及 对 营养状 况 的影 响 。方法 ： １０例早 期应 用肠 内 探 对 ２ 营养 支持 的重 度颅 脑损伤 患者 的相 关指 标给 予监 测分 析 。结 果 ： 分别 在 １ ２周 后监 测患 者 的血 清清 蛋 白 （ Ｌ ） 血 、 Ａ Ｂ、 清前 清蛋 白（Ａ ）上 臂肌 围 （ Ｍ ）三头 肌皮褶 厚度 （Ｓ ） 相关指 标 ， ＰＢ、 Ａ Ｃ、 ＴＦ等 未见 明显异 常 。 结论 ： 期 营养 支持 能有 效 早 提高 患者 的营 养状 况 ， 有助 于病 情 的恢 复 ， 减少 并发 症 。 降低 病死 率 。
影 响机 体 各器 官 和 系统 的 功能 ， 加致 残 率 和病 死 率 ． 此 增 因 选 择合 理 的营养支 持方 式 至关 重要 【 １ 】 。合理 的营养 支持 是保 证 重型 颅脑 损伤患 者改 善 负氮 平衡 ，增 进机 体免 疫 功能 ， 促
进患 者康 复 的基 础闭 ０６年 ５月～ ０８年 ９月我 院对 脑外 。２ ０ ２０
（ 稿 日期 ：０ ９ ０ — ５ 收 ２０—９ １）
１ ２巾■医药异报 Ｃ ＩＡ Ｍ Ｄ Ｃ ＬＨ Ｒ Ｌ ９ Ｈ Ｎ Ｅ ＩＡ Ｅ Ａ Ｄ
其 中主要 为 胃肠 道并 发症 （４例 ） 患 者有 不 同程 度 的腹胀 、 ２ ， 腹泻 ， 经调 整 营养 液 的速 度 、 温度 ， 状逐 渐 缓解 ； 械 性并 症 机 发 症 ３例 ， 生脱管 、 管。 由于采取 有针对性 的措 施 ． 发 堵 无一例
因并发 症发 生死 亡 。
重 度颅 脑损 伤 患者 早 期 给予 Ｅ Ｎ支 持 ， 是安 全 、 效 、 有 符 合 生理 性 的供养 途径 ， 脑损 伤急 性期 患 者 的肠 道 结构 和形 颅 态 出 现变 化 ， 易导 致肠 源 性感 染 ， 早期 肠 内营养 可 减轻 肠 而 道 变化闻 。早期 单纯 肠 内营养 可维 持 内脏血 流 的稳 定及 胃肠
・
医护 论 坛 ・
２０ １第 卷 ３ ０ 年 月 ７第 期 １
重 度颅脑 损伤 患者 肠 内营 养支 持 的 临床 观 察
朱利 微 ， 配权 ， 周 赵庆 伟 ， 岩 高 （ 齐 哈尔 医学院 附属第 五 医院大 庆龙 南 医院 。 齐 黑龙 江大 庆 １３ ５ ） ６４３
【 要】 摘 目的 ： 讨 重度颅 脑损 伤 患者早 期肠 内 营养支持 的方 法及 对 营养状 况 的影 响 。方法 ： １０例早 期应 用肠 内 探 对 ２ 营养 支持 的重 度颅 脑损伤 患者 的相 关指 标给 予监 测分 析 。结 果 ： 分别 在 １ ２周 后监 测患 者 的血 清清 蛋 白 （ Ｌ ） 血 、 Ａ Ｂ、 清前 清蛋 白（Ａ ）上 臂肌 围 （ Ｍ ）三头 肌皮褶 厚度 （Ｓ ） 相关指 标 ， ＰＢ、 Ａ Ｃ、 ＴＦ等 未见 明显异 常 。 结论 ： 期 营养 支持 能有 效 早 提高 患者 的营 养状 况 ， 有助 于病 情 的恢 复 ， 减少 并发 症 。 降低 病死 率 。
肠内营养与肠外营养支持对重型颅脑损伤患者手术预后的影响_徐慧玲
素和电解质 等 混 合 液），与 肠 内 营 养 组 等 氮、等 热 量 供 给。２
【关 键 词 】 肠 内 营 养 ；肠 外 营 养 ；重 型 颅 脑 损 伤 术 后 ；临 床 观 察 【中 图 分 类 号 】 Ｒ６５１．１＋１ 【文 献 标 识 码 】 Ｂ 【文 章 编 号 】 １６７３－５１１０（２０１５）０９－００８６－０２
重型颅脑损伤是临床常见危重 症 疾 病 之 一，患 者 常 合 并 多器官功能衰竭，病死率较高［１］。 手 术 是 治 疗 重 型 颅 脑 损 伤 患者的有效方案［２］。但有研究提示，颅 脑 损 伤 术 后 患 者 由 于 存在不同 程 度 神 经 功 能 紊 乱 、意 识 障 碍 ，不 能 正 常 进 食［３］。 加之创伤后患者 出 现 脑 水 肿 反 应，机 体 呈 高 分 解 代 谢 状 况， 营养素需要量增多，而摄入量不足，无 法 满 足 机 体 营 养 需 求， 因此对患者手 术 预 后 及 康 复 产 生 负 面 影 响［４］。 采 取 早 期 营 养支持方案，可纠 正 患 者 机 体 营 养 失 衡 状 况，对 改 善 患 者 的 治疗效果及预后水平有积极意义。但临床上对营养支持方 案的选择尚且存在一定的争议，部分 观 点 认 为 采 取 早 期 肠 外 营 养 支 持 疗 效 显 著［５］，也 有 研 究 表 示 ，早 期 肠 内 营 养 支 持 是 科学、合理的营养支持方式，可降低 术 后 并 发 症，促 进 器 官 功 能康复。为探讨重型颅脑损伤患者手术后的有效营养支持 方案，我院将收治 的 ６０ 例 重 型 颅 脑 损 伤 术 后 患 者 进 行 了 随 机 对 照 研 究 ，现 整 理 报 告 如 下 。
此 类 心 律 失 常 的 发 生 ，减 研究表明，提前 率 相 同 室 早，起 源 左 心 室 早 搏 较 右 心 室
重型颅脑损伤患者早期肠内营养支持的护理
数据 通过Ｓ Ｓ １． Ｐ Ｓ６０ 处理 ，以ｔ 验进行 组间 比较 ， 以 检 尸＜Ｏ ５ ． 为差 ０ 异有统ห้องสมุดไป่ตู้学意义 。 ２结 果 ．
２１患者人 院时和术后２ 的营养状态 比较 ． 周
。
１ ． 内营养方法 ． １肠 ２
术后 ６ ２ｈ 鼻 空肠管置 于近端 空肠 以建立 肠 内营 养通道 ，营养 ￣ ４将 液采 用肠 内营养 混悬液 （ 力 ），应用肠 道营养 液输注 泵２ｈ 续 能全 ４持
下血肿２ 例 ，脑 内血肿 １例。排除脊柱 、胸 腹脏器复合伤 。 ８ ４
１ ． ２方法
１． ．３检测 指标 ２
① 评估 营养 状 态 ：记 录 患者 人 院时 及 术 后 １ ｄ 血 清 白 蛋 白 ４的 （Ｌ Ａ Ｂ）、三头肌 皮褶厚度 （ Ｓ ）、上臂肌 围 （ ＭＣ），②观 察 ＴＦ ＭＡ 患者的并发症 。 １ ． ３统计学处理
量 、胃肠道反应 ，监测血糖 、血尿 电解质水平 、肝肾功 能等变化 ，及 时评估患者营 养状 况 ，腹泻 时进 行常规检查和细菌培 养。
１ ．３消化道 并发症的预防 ．２ ２． 控 制营养液 的浓度 、速度 、温度 及输注量 ，由重力 泵经鼻肠 管缓
中 ，营养 不 良可 以导 致手术 并发症 以及 合并症增 多【 良好 的营养支 ３ 】 。 持 治疗 则可 以提 高手术 切 口的愈 合率 和缩短 愈合 时 间 ，改 善患者 的
重型颅 脑损伤 患者病情 严重 ，家属多存在 恐惧 、烦躁 心理 ，易丧 失治疗 信心 ，护士应做 好家属 的解 释和安抚 工作 ，主动 向其介绍肠 内 营养 的 目的及意义 ，取得 他们的配合和支持 ，提高救护效应口 】 。
１ ．２病情 监测 ．２ ２． 密 切 观察 患者 意 识状 态 、生命 体 征 、皮肤 弹性 、 出入量 、体质
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各项实验室检查变化趋势图
2、意识基本恢复 患者入院时为深度昏迷状态，7月1日左右意 识已基本恢复。 3、肢体活动能力增强 7月3日已能经口进食，7月9日在家人的 搀扶下已能下床适量活动，生活质量得到改善。
八、讨 论
1、 本案例中，5月24日是实验室检查的各项营 养指标变化的一个分水岭。
急性应激期后 合成代谢＞分解代谢
胃肠 耐受
咖啡色 胃液 200ml 消化道 出血停 止
营养评估
低钠血症、低 钙血症，高血 糖、低蛋白血 症、中度贫血
肠内、肠外营养供给量
蛋白质供 能量 给量（g） （kcal）
5.6~5.7
1440ml卡文、1000ml 5%葡萄糖注射 液、微量元素、水溶性和脂溶性维 34.0 生素
1250
5.8~5.12
年龄评分：0分 （年龄57岁）
总分值：6分
生化检查：总蛋白：43.4g/L 白蛋白：26.3g/L
三、营养支持时机
入院日期：2014.5.5 患者血压低，心率快，呼吸急促。 体温：37.3℃ 心率：120次/分 呼吸：26次/分 血压：70/45mmHg
酸碱度(T)：7.40（7.35~7.45）
2014~2396
7.3~7.8
————
7.9
高血糖、低蛋白血 症、肝功能异常
目标热量 2200
100
150
200
250
300
50
0
能量和蛋白质的供给量趋势图
5月 6日 5月 9日 5月 10 日 5月 12 日 5月 13 日 5月 22 日 5月 23 日 5月 26 日 5月 27 日 5月 28 日 5月 29 日 6月 11 日 6月 12 日 6月 15 日 6月 17 日 6月 18 日 6月 26 日 7月 2日
给营养吗
YES
四、营养评估
膳食史：平日饮食可，消化可，大便正常，无食物过敏史。
体格检查：发育正常，皮肤弹性可，体型正常。 胃肠道功能：5月6日引流出200ml咖啡色胃液。
生化检查：5月6日
钾：正常 钠：134mmol/L (137~147) 钙： 1.99mmol/L (2.08~2.8) 血糖：9.81mmol/L (3.89~6.11） 尿素： 8.56mmol/L (2.86~8.2) 肌酐：正常 血浆总蛋白： 50.9g/L (65~85) 血浆白蛋白： 27.0g/L (40~55) 血浆球蛋白：正常 前白蛋白： 正常 血红蛋白：88.0g/L (130~175) 淋巴细胞数：1.0g/L (1.1~3.2*109)
5月24日
急性应激期 分解代谢＞合成代谢 血管通透性增加 白蛋白基因表达下降
2、该案例为什么能取得较为满意的营养支持效果。
01 营养支持时机： 生命体征和血 流动力学稳定
02 肠内、外营 养的序贯支 持治疗
03 肠内营养支持 要充分考虑胃 肠道的耐受性
04 营养支持需要 医疗、护理和 营养多学科合 作
血氧饱和度：98.4%
给营养吗
NO
急性期诊疗措施 给予包扎止血 输血补液 呼吸插管、呼吸机辅助呼吸等抢救性的措施 手术: 2014.5.5 清创缝合术，骨牵引术。
5月6日： 体温：37.3℃ 心率：90次/分 血压：130/85mmHg 呼吸：18次/分 酸碱度（T）：7.40（7.35~7.45） 血氧饱和度：98.4%
————
11%~22% 100~200ml短肽型制剂，4 次/日，另补钠补钙；1440ml卡文、 40.2~61.2 1000ml 5%葡萄糖注射液、微量元素、 水溶性和脂溶性维生素
22%高蛋白全营养素200ml，4次/日； 1440ml卡文、1500ml 5%葡萄糖注射 71.8 液、微量元素、水溶性和脂溶性维 生素
1620
5.27~5.28 腹泻停止
————
56.4~67.6
1710~2210
5.29~6.11 无异常
高血糖、低 蛋白血症、 肝功能异常
90.7
2396
日期
胃肠 耐受
胃潴 留 200ml 无异 常
营养评估
肠内、肠外营养供给量
11%短肽型制剂100ml，4次/日， 管饲；1440ml卡文、1250ml5% 葡萄糖注射液 11~22%200ml短肽型制剂，4次/ 日，管饲；1440ml卡文、 1250ml5%葡萄糖注射液
重度颅脑损伤患者 肠内营养支持个案报道
新乡医学院第一附属医院营养科 冉君花
目 录
一、患者基本情况
二、营养支持依据 三、营养支持时机 四、营养评估结果 五、制订营养治疗计划 六、肠内外营养的序贯支持治疗过程 七、营养支持的效果与病情转归
八、讨论
一、患者基本情况
赵某某，男，59岁，身高175cm，体重正常（目测） 入院日期：2014.5.5
现病史：车祸致外伤后意识障碍4小时余。
临床诊断： 1、重度颅脑损伤 2、全身多处皮肤挫裂伤
二、营养支持的依据
2014.5.5
NRS2002
营养状态评分：3分（患者意识障碍，吞咽呛咳，完全 不能经口进食） 疾病严重程度评分：3分（重度颅脑损伤）
评估结果：患者消化道出血、低钠血症、低钙血症、低蛋白血症、高血糖、 中度贫血
五、营养支持治疗方案的制订
肠道功能的情况
休克？消化道出血？肠
梗阻？电解质紊乱？ ……
营养途径
静脉营养 肠内营养 静脉营养+肠内营养
肠内营养
种类：整蛋白？短肽？ 浓度：低→高 剂量：少→多
六、肠内外营养的序贯支持治疗过程
日期
蛋白质（g/L） 能量（*10kcaL）
七、营养支持的效果与病情转归
1、实验室各项检查指标均有明显好转
140
120 总蛋白（g/L） 白蛋白（g/L） 前白蛋白（*10g/L） 血红蛋白（g/L） 淋巴细胞数（*10^7/L）
100
80
60
40
20
0 5月6日 5月10日 5月13日 5月21日 5月24日 5月28日 6月6日 6月17日 6月24日
蛋白质供 给量（g）
40.8
能量 （kcal）
1421
6.12~6.13
————
6.14~6.17
高血糖、低蛋白血 症、肝功能异常
47.6~61.2
1593~1936
6.18~7.2
无异 常
无异 常 无异 常
高血糖、低蛋白血 症、肝功能异常
22%高蛋白全营养素200~300ml， 4次/日，管饲；1440ml卡文、 71.8 1250ml5%葡萄糖注射液 经口流质饮食，另加22%高蛋白 营养素200ml，3次/日；、 750ml5%葡萄糖注射液 出院，建议患者均衡饮食，全面 营养，适当增加肉蛋奶及豆制品 等高蛋白食物的摄入
多学科合作—以腹泻处理为例进行说明
腹 泻
医疗
细菌感染？ 菌群紊乱？ 低蛋白血症？ 肠道功能差？ 容易导致腹泻的 药物？
护理
营养液温度过低？ 腹部着凉？ 输注速度过快？
营养
制剂种类？ 渗透压？ 卫生？
谢谢大家！
欢迎大家多提宝贵意见.
1421~1936
5.13~5.22 无异常
————
2064
日期
胃肠耐受
营养评估
肠内、肠外营养供给量
蛋白质供 给量（g）
能量 （6 稀便/次， 2~3次
高血糖、低 蛋白血症、 中度贫血
10%低渗型匀浆200ml，4次/日， +20g谷氨酰胺/日+6g食盐/日， 45.2 管饲；1440ml卡文、1500ml 5%葡萄糖注射液 20% 200~300ml低渗型匀浆，4 次/日，管饲；1440ml卡文、 1250ml 5%葡萄糖注射液 22%高蛋白全营养素300ml，4 次/日，管饲；1440ml卡文、 1250ml 5%葡萄糖注射液