应激性心肌病心电图特征及相关心律失常
(完整)详解临床常见心电图危急值识别
详解临床常见心电图危急值识别（完整版）心电图危急值是指危及生命的心电图表现，可导致严重的血流动力学异常甚至威胁患者生命，如果能及时识别诊断，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会.心电图医师对于心电图危急值要及时反馈给临床医师，临床医师也应了解和熟知;急诊科、重症医学科医师尤其要掌握好这一快速、安全、经济的检查手段，做到及时识别和诊断，以实施紧急合理的救治。
故此好医生为您报道本条医学新闻对每位临床医师都尤为重要，现就临床常见心电图危急值报告范围做一详细阐述.一、心脏停搏心脏停搏（又称全心停搏）是指心脏射血功能的突然终止，大动脉搏动与心音消失，重要器官严重缺血、缺氧，可导致死亡.引起心脏停搏最常见的原因是快速室性心律失常（室速、室颤、室扑），其次为缓慢性心律失常或心室停搏，较少见的为无脉电活动。
心脏停搏的临床表现有：（1）心音消失；(2）大动脉搏动触不到、血压测不出;（3）心脏停搏5～10 s，患者发生晕厥;心脏停搏15~20 s，发生意识丧失、或伴有短阵抽搐,抽搐常为全身性，持续时间长短不一;（4）呼吸断续，叹息样，继之呼吸停止，多在停搏后20~30 s；(5)瞳孔散大，多在停搏后30~60s出现，1~2 min 后瞳孔固定，随之各种深浅反射消失。
临床根据心脏停搏后的心电图变化,将心脏停搏分为三型：（1）心室颤动（心脏不能搏血）；（2)电—机械分离（心肌已无收缩能力)；（3）心室停搏（心肌完全失去电活动能力，心电图呈一直线）（见图1~3)。
心脏停搏的心电图表现为一段较长时间内无P-QRS—T波群,其长间期与正常窦性的PP间期之间无倍数关系，长间歇后可见交界性、室性逸搏或逸搏心律。
注意事项：诊断心电机械分离或心脏停搏不能仅凭心电图，必须同时有体检依据.装有起搏器的心脏停搏患者,心电图仍表现为起搏信号，要特别注意识别.二、急性心肌缺血、损伤、梗死1、急性心肌缺血心电图特征急性心肌缺血时ST段呈水平型、下斜型、下垂型及J点型压低，ST段压低≥0.10 mv，持续时间1 min 以上，ST段压低出现在两个或两个以上相邻的导联，ST段压低可以单独发生、也可同时伴有QRS波群、T 波或U波的改变，如T波对称倒置等（见图 4)。
应激性心肌病研究进展及法医学意义
应激性心肌病研究进展及法医学意义周小伟;王云云;Anandas S;袁如霞;李浩然;朱少华【摘要】应激性心肌病是一种由情绪或躯体应激诱发的非典型性心肌病，以左心室收缩功能障碍、影像学检查与心电图呈一过性改变为特点，严重者可发生猝死，其症状与急性心肌梗死相似，确切病理机制尚不清楚。
本文结合国内外文献对该病的临床表现、流行病学特征、心电图及影像学检查及实验室检查进行综述，以期为法医病理学诊断提供帮助。
%Stress cardiom yopathy is an atypical myocardial disease induced by em otional or physical stress, w ith the characteristic of left ventricular systolic dysfunction, transient im aging and electrocardio-gram (ECG ) changes. Sudden cardiac death can occur in severe cases. Clinical sym ptom s are likely to appear on acute myocardial infarction, but the exact pathological m echanism is unclear. In the present study, w e perform a system atic review of the literature on the clinical m anifestations, epidem iological characteristics, ECG , im aging and laboratory tests of stress cardiom yopathy, in order to provide the val-ues for forensic pathology diagnosis.【期刊名称】《法医学杂志》【年(卷),期】2015(000)005【总页数】4页(P377-380)【关键词】法医病理学;心肌疾病;综述文献类型;应激【作者】周小伟;王云云;Anandas S;袁如霞;李浩然;朱少华【作者单位】华中科技大学同济医学院法医学系，湖北武汉 430030;华中科技大学同济医学院法医学系，湖北武汉 430030;华中科技大学同济医学院法医学系，湖北武汉 430030;舟山市普陀东港医院司法鉴定所，浙江舟山 316000;华中科技大学同济医学院法医学系，湖北武汉430030;华中科技大学同济医学院法医学系，湖北武汉 430030【正文语种】中文【中图分类】DF795.1应激性心肌病是一种由情绪或躯体应激诱发的非典型性心肌病，临床上主要表现为一过性左心室功能不全，1991年由日本学者Dote等［1］首次报道，其发作时影像学特征表现为左心室收缩末期呈底部圆隆、颈部狭小，和日本古代渔民捕章鱼所使用的篓子形状较为类似，因此命名为章鱼篓心肌病（tako-tsubo cardiomyopathy，TTC）。
应激性心肌病临床特点及预后研究
72智慧健康Smart Healthcare2020年12月第6卷第36期No.36 Issue, Vol.6#December, 2020•健麼科半.w床慝学工a DOI:10.19335/ki.2096-1219.2020.36.036应激性心肌病临床特点及预后研究赵小燕\武利军2*(通信作者）(1.厦门大学附属中山医院急诊科，福建厦门361004; 2.中国人民解放军联勤保障部队第985医院心内科，山西太原030001)摘要：目的探讨应激性心肌病临床特点及预后。
方法回顾性分析我院2018年7月至2019年7月收治的50例应激 性心肌病患者作为研究组，选择同期50例心肌梗死的患者作为对照组，对比两组相关临床特点。
结果急性心肌梗死组 50M患者均出现异常改变，ST段抬高异常、T波异常、病理性Q波、QT间期延长均高于应激性心肌病组（尸<0.05),但总 异常数和应激性心肌病组无差异（尸>0.05)。
急性心肌梗死组50例患者均出现异常，其中左前降支狭窄32例（64.00%)，左回旋支狭窄23例（46.00%),右冠状动脉狭窄11例（22.00%)。
应激性心肌病组患者44例（88.00%)无异常，6例(12.00%)为轻度冠脉狭窄。
急性心肌梗死组死亡3例（6.00%),应激性心肌病组无死亡病例。
结论应激性心肌病虽然与心肌梗死存在一定的相似性，但具有自身的特点，心理应激因素是发病的重要诱发因素，临床诊断上需要在考虑心电 图的基础上借助超声心动图、冠脉造影早期明确，该病治疗效果较为明显，预后良好。
关键词：应激性心肌病；临床特点；预后本文引用格式：赵小燕，武利军.应激性心肌病临床特点及预后研究U].智慧健康，2020,6(36):72-73.Clinical Characteristics and Prognosis of Stress CardiomyopathyZ H A O Xiao-yan1,W U Li-j u n2*(1. Department of Emergency, Zhongshan Hospital of Xiamen University, Xiamen, Fujian, 361004; 2. Department ofCardiology, Joint Logistics Support Force No. 985 Hospital Of PLA, Taiyuan, Shanxi, 030001) ABSTRACT:Objective To exlpore clinical characteristics and prognosis of stress cardiomyopathy. MethodsReview and analyzed 50 cases stress cardiomyopathy patients admitted to our hospital from July 2018 to July 2019 as study group, and 50 cases myocardial infarction patients during the same period as control group. Compared clinical characteristics of two groups. Results All 50 cases in AMI group had abnormal changes, abnormal ST segment elevation, abnormal T wave, pathological Q wave and QT interval prolongation in AMI group was higher than stress cardiomyopathy group (P<0.05),there was no difference in total variation constant and stress cardiomyopathy group (F>0.05). In acute myocardial infarction group, there were 50 abnormal cases, including 32 cases of left anterior descending artery stenosis (64.00%), 23 cases of left circumflex artery stenosis (46.00%), and 11 cases of right coronary artery stenosis (22.00%). In stress cardiomyopathy group, 44 cases (88.00%) were normal, 6 cases (12.00%) were mild coronary stenosis, 3 cases (6.00%) died in acute myocardial infarction group and no death in stress cardiomyopathy group. Conclusion Stress cardiomyopathy is similar to myocardial infarction, it has its own characteristics. Psychological stress factor is an important inducing factor of the disease. Clinical diagnosis should be based on consideration of ECG, echocardiography and coronary angiography, which can achieve good treatment effect and prognosis.KEY WORDS: Stress cardiomyopathy; Clinical features; Prognosis〇引言应激性心肌病是由躯体应激、心理应激等因素导致 的心肌损害，多见于绝经后女性，临床主要表现为胸闷、胸痛、呼吸困难等，可以伴有相应的生物标志物及心电 图检查的异常[1]。
心肌炎、心肌病、心包炎心电图改变
• 1980年
•
将原发性心肌病定义更新为“原因不明的心
肌疾病”。同时，将原发性心肌病分成。
• 1995年
•
将心肌病定义为“与心脏功能相关的心肌疾
病”。同时，原发性心肌病又增加了“致心律失
常性右室心肌病”和“未分类心肌病”两个类型
个别病例还伴有段 弓背向上型抬高 以及的动态改变
心电图
扩张型心肌病
6低电压
广泛的心肌细胞退
行性变、坏死、 纤维化以及心肌 细胞消失，因而 心室激动时产生 的电位明显减小 。
心电图 7波相对增大
扩张型心肌病
肥厚型心肌病
• 肥厚型心肌病是以心肌不对称性肥厚为特 征的心肌病变，通常累及左心室和室间隔
应激性心肌病心电图
• 类似急性心肌梗死（发病 4~24h）
• 急性期，绝大多数患者胸前 导联出现段抬高，幅度2~3 ，最高可达6.44以上；
• 50%左右的患者在急性和亚 急性期(2~18d)T波逐渐变为 倒置，当心电图出现深的、 倒置性的T波是患者恢复期 心电图的特征性表现；
应激性心肌病心电图
• 根据左心室流出道有无梗阻分为梗阻性和 非梗阻性肥厚型心肌病。
• 部分病例主要表现为心尖部肥厚(左室向心 性肥厚)，称为心尖肥厚型心肌病。
肥厚型心肌病心电图
1异常
肥厚型心肌病心电图
2.心室肥大 左室肥大最为多见，有时为双侧心室肥
大，右室增大不明显。
3.异常Q波
肥厚型心肌病心电图
在Ⅱ、Ⅲ、导联 及左心前导联出现 异常Q波。
，偶因心肌坏死形成异常的Q波。
5.心律失常 常见为过早搏动、窦性心动过速、阵
发性心动过速，偶有心房扑动、心房颤动 出现。
带你了解常见心肌病的心电图表现
带你了解常见心肌病的心电图表现心肌病是指心肌结构和功能异常的一组心肌疾病，由多种原因引起心脏机械和电活动的异常，表现为心室不适当的肥厚或扩张，如心室扩张或肥厚、心律失常、心力衰竭等。
心肌病的诊断主要依靠症状和影像学检查，心电图有时也可表现出特征性改变。
本文主要介绍几种常见心肌病的心电图表现。
一肥厚型心肌病（HCM）肥厚型心肌病（HCM）是一种原因不明的心肌疾病，特征为心室壁呈不对称性肥厚，常侵及室间隔，心室内腔变小，左室血液充盈受阻，左室舒张期顺应性下降。
根据左室流出道有无梗阻，HCM分为梗阻性及非梗阻性，可能与遗传等有关。
HCM有猝死风险，是运动性猝死的常见原因之一。
室间隔HCM心电图特征·左室高电压或左室肥厚表现；· T波倒置，可有ST压低/抬高；·深而窄的Q波；·心腔小，室壁厚，高电压；· T波正负双向；·胸导联R波递增不良或骤变。
图1. HCM心电图。
心尖HCM心电图特征·胸导联电压异常增高，呈现R V4>R V5>R V6；· V3~V5呈巨大的非对称性倒置的T波，深度>1.0 mV，倒置的程度T V4>T V5>T V3，ST段下移，以V3~V5导联显著；· V3导联呈Rs型；·胸前导联无Q波；·约93%的HCM心尖室壁瘤患者心电图示V4~V6导联ST段抬高（图2）。
图2. 心尖室壁瘤患者心电图V4~V6导联。
心电图示QRS波时限增宽，V1导联呈R型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，SⅢ>SⅡ，心电轴左偏-54°；RV1～V3明显增高伴ST段压低、T波深倒置，SV5、SV6明显增深，酷似右心室肥大，实为室间隔肥厚。
超声心动图示：左房左室增大，室间隔及左室前侧壁增厚，前间隔最厚处约21mm 心电图诊断：窦性心律，一度房室传导阻滞，左前分支阻滞，室间隔肥厚（酷似右心室肥大心电图改变）二扩张型心肌病（DCM）1994年，Momiyama提出DCM心电图三联征具有较高的特异性，对于诊断DCM有重要的价值。
应激性心肌病
出现类似急性冠脉综合征的剧烈胸痛、胸骨后压榨
感、呼吸困难和晕厥，部分患者以心力衰竭为首发症 状
4.辅助检查
心电图特点
急性期多数患者心电图出现胸前导联ST段抬高、QT间期延长，部分可出现病理 性Q波，恢复期常有T波倒置 ST段抬高可维持数小时，病理性Q波可完全恢复，T波倒置常持续数月之久，数 月后心电图可完全恢复正常
作用 ➤发病过程中有大量儿茶酚胺释放，因此应避免使用儿茶酚胺类药物和β受体激 动剂 ➤避免使用硝酸酯类药物 ➤可根据经验使用利尿剂 ➤严重血流动力学障碍：可使用机械循环辅助装置
总结
➤几乎都为女性，应激发病
➤冠脉通畅，血流TIMI III级
➤心尖部呈室壁瘤样膨出，运动消失或矛盾运动 ∞心功能损伤重，表现为泵衰竭
3．雌激素水平athy在绝经后女性中发 病率增高的基础。 ➤血清中雌二醇水平增加能够减少精神应激诱导的心脏病理改变。
解剖变异
目前公认的是三种常见的和几种罕见的解剖变异
诊断标准
新的诊断标准有7项内容，包括解剖学特征、心电图改变、心脏生物标志物以及心肌功能障 碍的可逆性
∞心肌酶仅轻中度升高，与大面积急性心梗不符
∞急性期可死于泵衰竭 ➤存活者心室扩张能回缩，节段和整体收缩功能恢复
➤恢复时间为1-4周，多数为2周
➤血浆儿茶酚胺水平比大面积急性心梗高（3倍） ➤预后比大面积急性心梗好
ICU中的应激性心肌病
Belcourr等报道了31例因癫痫持续状态入住ICU的患者，其中18例患者出现了应 激性心肌病，发病率高达56%。另一个观察性研究显示，1314例入住ICU的重症 患者中20例并发应激性心肌病，发病率为1.5%。日本联合数据库就3719例诊断 为应激性心肌病的患者进行研究分析证实，慢性疾病（如：慢性肺部疾病、消化 系统溃疡、甲状腺功能亢进、风湿病、精神疾病）、急性内科疾病（例如，脓毒
应激性心肌病心电图
临床心电学杂志２００７年１０月第１６卷第５期应激性心肌病（ｓｔｒｅｓｓｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ）是一种由精神刺激所诱发的左心室功能不全、影像学与心电图呈一过性改变的一组症候群，表现为发病初患者胸骨后疼痛，左心室造影及超声均有左心室心尖和前壁下段运动减弱或消失，基底部心肌运动代偿性增强，左心室心尖呈球囊状的特殊心肌运动不协调改变；左室平均射血分数降低，而冠状动脉造影正常。
心电图出现ＳＴ段抬高、病理性Ｑ波等异常变化，一些患者还伴有心肌酶学升高。
该病２００６年ＷＨＯ心肌病指南中单独分为一种特殊的心肌病。
１．应激性心肌病流行病学最近一项荟萃分析［１］总结了ＭＥＤＬＩＮＥ（从１９６６年到２００５年８月）和ＥＭＢＡＳＥ（从１９８０到２００５年８月）发表的关于应激性心肌病１４个研究小组的文献，研究小组包括日本、美国、西班牙等国家，各研究组病例９￣８８例，共２８６例患者，其中女性患者高达２５４例，占入组总人数的８８．８％，年龄１０￣９１岁，平均年龄５８￣７７岁，＜５０岁的患者仅占２．７％（１．２％￣６．２％），提示该病好发于老年绝经期后的女性［２］。
应激性心肌病诊断的主要依据：①发病年龄与性别：多发于老年绝经期后的女性，女性发病率是男性的６倍［４￣７］，晚近资料表明，女性发病率有进一步提高的趋势，可达男性的７倍［１］；②病史：发病前有强烈的心理或躯体应激状态；③症状：绝大多数患者出现类似急性心肌梗死的剧烈胸痛和呼吸困难；④辅助检查：心电图异常；超声心动图和左心室造影均提示一过性的室壁运动异常，左心室心尖部和前壁下段运动减弱或消失，基底部运动增强［３］，冠状动脉造影没有明显的固定狭窄；心肌酶学正常或轻度异常；⑤转归：心功能常在短时间内恢复，预后一般良好。
根据患者发作前的精神刺激因素、胸痛症状、心电图改变、典型的影像学改变、冠脉造影正常、酶学正常等可作出诊断。
有资料显示，应激性心肌病患者以急性心肌梗死诊断的收治率约占急性心肌梗死总收治率的１％，因此，其更需要与冠心病心肌梗死等疾病鉴别。
心电图心率失常
窦性心动过缓 符合窦性心律条件 心率<60次/min
II
心率：43次/分
3、窦性心律不齐 （1）符合窦性心律条件 （2）同一导联中最长与最短P-P间期相差>0.12s
II
0.68s
1.12s
同一导联P-P间期相差：1.12-0.68 =0.44s
4、窦性静止 （1）符合窦性心律条件 （2）在规则的P-P间期中突然出现较长的P-P间期 (>1.5s) （3）长P-P间期与基本的窦性P-P间期之间无倍数关系
心 电 图 诊 断
心律失常 I 激动起源异常
一、心律失常分类
（一）自律性：
二、心肌电生理特性
0
+20
+40
-20
-40
-60
-80
-100
mV
0
1
2
3
4
（二）兴奋性： 心肌细胞受到刺激时产生兴奋的能力。
1、绝对不应期
绝对不应期
0
+20
+40
-20
概述：
期前收缩
心肌中存在着异位兴奋灶
神经功能性因素 多数患者尽管发作的诱因不一，但期前收缩的形态却相同，甚至多年反复检查心电图其形态不变，说明起自同一部位。可见在心肌中存在严格定位的异位兴奋灶。
期前收缩产生的原因
普遍认可的有以下三种，在具体病例中，可能由一种机理发生作用，也可能是两种或者三种同时起作用
室性早搏
04
05
01
03
02单源性室性早搏 Nhomakorabea多源性室性早搏
成对出现的室性早搏
02
心得安：
洋地黄类药物：
03
01