应激性心肌病诊断
应激性心肌病诊治一例-从误诊到确诊的体会
应激性心肌病诊治一例—从误诊到确诊的体会
阴赪茜
首都医科大学附属北京安贞医院 ［摘要］要点 应激性心肌病极易被误诊为ＡＭＩ，特别在发病的初期，充分认识ＳＣＭ在临床工作中具有重要临床意义，应引起临床医生的高度重视。
［主诉］反复胸痛２周，加重１０小时。
［现病史］ ２周来无诱因、安静状态下反复出现胸痛憋气，向左背部放射，持续数分钟至１小时。
当天再次发作，１小时后缓解，为进一步诊治以ＡＣＳ收入院
应激性心肌病诊治一例-从误诊到确诊的体会
作者：阴赪茜
作者单位：首都医科大学附属北京安贞医院
引用本文格式：阴赪茜应激性心肌病诊治一例-从误诊到确诊的体会[会议论文] 2013。
应激性心肌病
病生学机制----动脉粥样斑块破裂
儿茶酚胺导致冠状动脉小血管收缩和全身血压 升高，可诱发罪犯血管上的斑块破裂，继发血 栓形成，随后血栓自溶，早期即出现血管再通， 但体内仍存在心肌损伤和微量心肌酶的释放
斑块形成及破裂
病生学机制----雌激素水平减低
在14项关于应激性心肌病的研究中，绝经期妇女占 88.85％，平均年龄58～77岁。在动物研究中发现由应 激导致的高雌二醇水平可引发左室功能障碍。雌激素通 过抑制交感神经活性导致微血管功能不良，此外，雌激 素还可以降低冠状动脉内皮系统的一氧化氮生成，影响 微血管的反应能力。雌激素水平下降使绝经期妇女的心 脏对儿茶酚胺的敏感性过度增强，从而产生一系列儿茶 酚胺介导的心肌毒性作用，但也有学者反对这种说法。 总之，雌激素水平下降在应激性心肌病的发病中起着重 要作用，可能是发病的环节之一
实验室检查----心电图特征
实验室检查----心电图特征
后期心电图改变：
实验室检查----超声心动图检查
有10项研究显示，大部分患者有明显的左室功能减低， 室壁运动障碍，左室射血分数(LVEF)值为20％～49％。 但数天至数周后，所有患者左室功能均有明显改善， LVEF值升至60％～76％。Wittstein等研究发现：发病 早期(住院第1天)，左室平 均LVEF为20％(15％～30％)， 常表现为基底部收缩功能良好，心室中部中至重度受损， 心尖部运动消失或呈现反向运动。在住院的第3～7天， 左室射血分数逐渐恢复，住院第4天时，平均恢复至45 ％，心尖部运动明显恢复但仍然较弱。发病21d后， LVEF恢复至60％，室壁运动恢复至正常
实验室检查----心脏标志物测定
大部分患者有肌钙蛋白和CK-MB的升高， 分别占86.2％和73.9％，但通常仅为轻度 升高。Wittstein等在研究发现：肌钙蛋白I 峰值水平只是中度升高(平均0· 1 8 ng／ml， 正常值<0.06 ng／m1)，有2例患者无肌钙 蛋白I增高；肌酸激酶峰值133 U／L(正常 值<170 U／L)；肌酸激酶同工酶M B平均 值10ng／ml(正常值<7ng／m1)
应激性心肌病
出现类似急性冠脉综合征的剧烈胸痛、胸骨后压榨
感、呼吸困难和晕厥，部分患者以心力衰竭为首发症 状
4.辅助检查
心电图特点
急性期多数患者心电图出现胸前导联ST段抬高、QT间期延长，部分可出现病理 性Q波，恢复期常有T波倒置 ST段抬高可维持数小时，病理性Q波可完全恢复，T波倒置常持续数月之久，数 月后心电图可完全恢复正常
作用 ➤发病过程中有大量儿茶酚胺释放，因此应避免使用儿茶酚胺类药物和β受体激 动剂 ➤避免使用硝酸酯类药物 ➤可根据经验使用利尿剂 ➤严重血流动力学障碍：可使用机械循环辅助装置
总结
➤几乎都为女性，应激发病
➤冠脉通畅，血流TIMI III级
➤心尖部呈室壁瘤样膨出，运动消失或矛盾运动 ∞心功能损伤重，表现为泵衰竭
3．雌激素水平athy在绝经后女性中发 病率增高的基础。 ➤血清中雌二醇水平增加能够减少精神应激诱导的心脏病理改变。
解剖变异
目前公认的是三种常见的和几种罕见的解剖变异
诊断标准
新的诊断标准有7项内容，包括解剖学特征、心电图改变、心脏生物标志物以及心肌功能障 碍的可逆性
∞心肌酶仅轻中度升高，与大面积急性心梗不符
∞急性期可死于泵衰竭 ➤存活者心室扩张能回缩，节段和整体收缩功能恢复
➤恢复时间为1-4周，多数为2周
➤血浆儿茶酚胺水平比大面积急性心梗高（3倍） ➤预后比大面积急性心梗好
ICU中的应激性心肌病
Belcourr等报道了31例因癫痫持续状态入住ICU的患者，其中18例患者出现了应 激性心肌病，发病率高达56%。另一个观察性研究显示，1314例入住ICU的重症 患者中20例并发应激性心肌病，发病率为1.5%。日本联合数据库就3719例诊断 为应激性心肌病的患者进行研究分析证实，慢性疾病（如：慢性肺部疾病、消化 系统溃疡、甲状腺功能亢进、风湿病、精神疾病）、急性内科疾病（例如，脓毒
应激性心肌病的诊断分析
１ ０例 ， 龄 ３ ～ １岁 ， 均 ５ 年 ０７ 平 ５岁 ， 无 高 血 压 、 尿 病 及 心 均 糖
脏瓣 膜病 史 。
特征 为一 过 性 心尖 部 呈气球 样 急 性扩 张 型心 肌 病 ， 的 心室 它
扩大 及 异常 室壁 运 动具 有 可逆 性 ， 预后 良好 。本病 患 者发 病
１临 床 资 料 １Ｉ对 象 ．
【 编 号】 １ ７ － ２ ０ ２ ０ ）３ ｂ － ４ － ２ 文章 ６ ３ ７ １ （０ ９ ０ （ ）１ １ ０
１ ． ２诊 断
上述 １ ２例 患者 入 院 时依 其症 状 、 征 以及心 电图改 变 ， 体
开 始 时 ８例诊 断 为冠 心 病 ， 至 ６例 考 虑为 急 性心 肌 梗死 ， 甚 ３
例 诊 断为 扩 张 型心 肌 病 ， １例 考虑 为 急 性 心肌 炎 。 与其 他 心 脏 病 不 同的是 这 １ ２例 患者 的症 状 、 体征 、 电 图 以及 酶学 变 心 化 数 天 内很 快 恢 复 正常 ， 经 超 声 心 动 图 、 状 动 脉 造 影及 又 冠 左 心室 造 影确 诊 为应 激性 心 肌病 。
介 导 的 心 肌 顿 抑 可 能 是 其 重 要 的 病 理 生 理 基 础 ： ｔｔｎ Ｗｉｓ ｉ ｔｅ
例 ， 伴“ 且 冠状 Ｔ波 ” ４例 ， 合并 异 常 Ｑ波 １例 ， 纯 Ｔ波倒 置 单 ４例 ． 阵发性 房 颤 １ ， ～ ｃ延 长 ４例 。 述 心 电图变 化 除 Ｔ 例 ＱＴ 上 波恢 复较 慢 外 多在 １个月 内恢 复 正常 ， 与文 献报 道 的相 似ｌ ｌ ＿ 。 １１ ．． 肌酶 学 改 变 多 为轻 至 中度 升 高 ， 急性 心 肌梗 死 的 ３心 与
应激性心肌病诊断标准
应激性心肌病诊断标准
应激性心肌病（SCD）是一种常见的心脏病，在发作的情况下可能会导致心脏痉挛，休克或死亡。
诊断SCD需要经过多方面的检查，而诊断标准则是其中不可或缺的部分。
应激性心肌病的诊断标准包括心电图（ECG），超声心动图（ultrasound），实验室检查，肌钙蛋白（CK-MB）测定，全血细胞（CBC）分析和荧光原位杂交（FISH）。
心电图（ECG）是检测应激性心肌病的经典检查方法，可以诊断SCD的标志性心律不齐，如心动过速、室性早搏、室性期前早搏，以及室性期前停搏等。
ECG测量中还可以看到ST段变化，ST段低表明血管通畅，可以指导治疗。
超声心动图（ultrasound）能够精确的表示心脏的各种结构，可以捕捉任何可能的异常，从而可以帮助诊断应激性心肌病。
实验室检查也是诊断SCD的重要环节，检查包括肌钙蛋白
（CK-MB），这是一种表示心肌损伤的指标，可以用来诊断有无应激性心肌病。
而全血细胞（CBC）分析则可以检测出细胞的异常，进一步判断SCD的存在与否。
另外，荧光原位杂交（FISH）是一种诊断SCD的有效方法，可以有效的检测血清中脂肪酸的水平，以及心肌细胞的活性，可以帮助医生准确的判断是否存在应激性心肌病。
总之，确诊SCD的诊断标准必须有ECG，ultrasound，CBC，CK-MB 和FISH等多个检查项目，有了这些检查结果，医生就能够确定SCD
的存在或不存在。
虽然SCD依然是一个难以治疗的疾病，但是准确的诊断是治疗之路的第一步，希望能够及早检测出来，减轻病人的痛苦，提高治疗效果。
应激性心肌病临床研究
应激性心肌病临床研究应激性心肌病（stress-induced cardiomyopathy，缩写为SIC）是一种近年来被广泛关注的临床疾病，也称为Takotsubo心肌病（Takotsubo cardiomyopathy）。
该病的主要特征是由精神或身体应激刺激引起的急性心肌收缩功能障碍，表现为心尖部室壁运动障碍，左心室舒张功能正常或轻度受损，旋转型或双凸型室壁显著瘤样膨胀，类似于章鱼罐（Takotsubo）的形状，因此得名Takotsubo心肌病。
SIC的发病机制尚不完全清楚，目前主要有以下几个假说：1.自主神经系统失调假说：SIC病人自主神经系统的交感神经兴奋状态明显增加，同时副交感神经系统对交感神经的压抑作用降低，导致心脏肌肉张力失衡，从而引起心肌收缩功能障碍。
2.心肌细胞直接神经介导假说：SIC病人体内大量的肾上腺素和去甲肾上腺素可直接作用于心肌细胞和内皮细胞，引起心肌细胞收缩的钙离子失衡和内皮细胞NO（一氧化氮）生物合成的减少，从而导致心室壁的收缩功能障碍。
3.心肌代谢失调、缺血假说：由于应激刺激的影响，SIC病人体内的血液流动速度减慢，导致心肌代谢失调，从而引起心肌收缩功能的障碍和缺血。
SIC的临床症状表现多样，最常见的症状为类似心梗的剧烈胸痛，但不同于心梗的是，SIC的心肌梗塞面积较小，深部或传导组织损伤较少。
其次是血压过高或过低、心率异常、呼吸困难等，严重者还可能出现心肌梗死休克等危及生命的并发症。
目前，对SIC的诊断主要采用美国心脏病学会（American Heart Association，AHA）提出的诊断标准，包括以下四个条件：1.表现为急性冠状动脉综合征状；2.无冠状动脉狭窄或仅有非重要性狭窄；3.出现心室壁运动异常，可为局限性或弥漫性；4.通过心脏超声和心电图等检查排除其他心肌疾病。
SIC的治疗主要包括对基础疾病治疗、纠正代谢紊乱、控制心血管风险因素、保持水电解质平衡和控制症状等方面。
应激性心肌病的诊断与治疗
应激性心肌病的诊断与治疗王洪静;袁晓利;孙洪昌;高志刚【摘要】@@ 急性扩张性心肌病临床上较为少见,但是经常会引起危及生命的心血管事件.其临床表现多样,包括心源性休克、室性心律失常、类似急性心肌梗死的胸痛,早期诊断时应该注意除外一些潜在的、可逆转的病因,包括心脏毒性物质,如大量酒精、可卡因、抗逆转录病毒制剂;营养缺乏(维生素B1、硒、肉碱);内分泌紊乱(甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进);莱姆心肌炎(Lyme carditis);超敏性反应(hypersensitivity reactions);围生期疾病;以及心动过速所致的心肌病等.近年有人发现一种可能不同于以上情况的急性扩张性心肌病,即应激性心肌病(stress cardiomyopathy)[1].【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2010(025)015【总页数】2页(P1372-1373)【关键词】心肌疾病;应激;心肌梗死;肌钙蛋白【作者】王洪静;袁晓利;孙洪昌;高志刚【作者单位】齐齐哈尔医学院附属第五医院,大庆油田总医院集团龙南医院循环内科,黑龙江,大庆,163453;齐齐哈尔医学院附属第五医院,大庆油田总医院集团龙南医院循环内科,黑龙江,大庆,163453;齐齐哈尔医学院附属第五医院,大庆油田总医院集团龙南医院循环内科,黑龙江,大庆,163453;齐齐哈尔医学院附属第五医院,大庆油田总医院集团龙南医院循环内科,黑龙江,大庆,163453【正文语种】中文【中图分类】R542.2急性扩张性心肌病临床上较为少见,但是经常会引起危及生命的心血管事件。
其临床表现多样,包括心源性休克、室性心律失常、类似急性心肌梗死的胸痛,早期诊断时应该注意除外一些潜在的、可逆转的病因,包括心脏毒性物质,如大量酒精、可卡因、抗逆转录病毒制剂;营养缺乏(维生素 B1、硒、肉碱);内分泌紊乱(甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进);莱姆心肌炎(Lyme carditis);超敏性反应(hypersensitivity reactions);围生期疾病;以及心动过速所致的心肌病等。
应激性心肌病
03 心肌酶学改变
心肌酶谱可能升高，但通常不 如急性心肌梗死显著。
0 左心室功能障碍 4左心室造影或超声心动图可显
示左心室中部和心尖部呈气球 样隆起，心室收缩功能降低。
诊断标准
典型的临床表现
包括胸痛、心电图异常和心肌酶学改变等 。
明确的应激因素
如严重的精神刺激、身体创伤或手术等。
影像学证据
左心室造影或超声心动图显示左心室气球 样变。
轻肌肉紧张。
心理干预
心理评估
对患者进行心理评估，了解其心理状 态和需求，及时发现并处理心理问题 。
心理疏导
采用心理疏导技巧，帮助患者缓解焦 虑、抑郁等负面情绪，提高应对能力 。
家庭支持
鼓励家庭成员参与患者的康复过程， 提供情感支持和生活照顾。
社会资源利用
引导患者利用社会资源，如参加心脏 病患者康复俱乐部等，与病友交流经 验，互相鼓励支持。
探索新的治疗方法
在明确发病机制的基础上，积极探索新的治疗方法，如药物治疗、介 入治疗、基因治疗等，以期提高患者的治疗效果和生活质量。
谢谢您的聆听
THANKS
精神心理因素
如焦虑、抑郁等精神心理疾病，或长期处 于高压力状态。
心血管疾病史
有心血管疾病史的患者，在应激情况下更 容易发生应激性心肌病。
03
应激性心肌病的临床表现与诊断
临床表现
01 胸痛或胸闷
常伴随强烈的情绪刺激或身体 应激，症状与急性心肌梗死相 似。
02 心电图异常
可能出现ST段抬高或T波倒置等 心电图改变。
心脏神经官能症也可出现胸痛、胸闷等症状，但通常无明 确的心电图和心肌酶学改变，且症状多与情绪变化有关。
04
应激性心肌病的治疗与预防
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• 应激性心肌病又称心尖球形综合征或心碎综合征，目前尚无准确 的发病率统计数据。该病好发于绝经期后女性人群，大约占所有 急性冠脉综合征（ACS）患者的1%~2%，约占女性ACS的6%。妇女 占总发病的 82%~100% ，平均发病年龄为 62 岁至 75 岁，有报道可 见于10岁至91岁人群。
临床进程
• 该病院内死亡率为1%~3%。左室功能恢复快，住院期间往往仅需 要支持治疗。绝大多数左室功能的恢复在 1~3 个月，少数住院期 间可完全恢复。并发症较少见，但少数也可发生血流动力学稳定、 房性室性心律失常、心力衰竭及心源性休克。少数患者因心尖部 及室间隔中部活动异常出现流出道梗阻。最主要死因是心源性休 克和体循环栓塞。
• 复发数据相对缺乏，首次发作后数年内再发的概率为2%~10%， 理论上服用β受体阻滞剂可降低复发率。
临床表现：
• 大多数临床表现类似于ACS ，例如缺血样胸痛及心电图变化；严 重精神刺激见于所有报道病例的 27% 左右，例如家族成员或宠物 的死亡及激烈的争论等。2004年日本地震中发生的“ACS”实际上有 一半是应激性心肌病，其中38% 应激性心肌病伴发重症内外科疾 病。
• 心电图 患者常有心电图异常表现。90%患者前壁心电图出现异常， 但 ST 段抬高幅度低于 STEMI ；发病 24 小时至 48 小时内常出现深倒 置对称的 T波，QT间期延长；1/3患者出现前间隔短暂性Q波；尚 无可靠的心电图标准区别应激性心肌病与 STEMI 。大多数患者的 心电图表现是短暂的，数月内完全恢复。 •
应激性心肌病治疗
• 目前尚无临床试验指导下的标准治疗方案，以对症支持为主。 • • 1 、去除诱发因素（急性感染或身体应激事件），治疗原发病 （嗜铬性细胞瘤、上消化道出血、脑血管意外等）； • 2 、急性期主要针对充血性心衰治疗，严重血流动力学障碍需要 用升压药物或主动脉内气囊反搏辅助； • 3、建议长期应用ACEI或ARB类药物以及β受体阻滞剂； • 4、严重左室功能障碍者考虑华法林抗凝治疗。 •
• 心肌酶学 Troponin或CK-MB轻度升高，升高幅度与室壁异常活动 的幅度不成比例。
• 心导管检查 大部分患者冠脉造影结果阴性或轻度冠状动脉粥样 硬化，左室造影可见节段性室壁运动异常，超过单一冠脉供血范 围，最常见的是心尖部室壁运动异常，少部分表现为左室中部节 段性运动异常。左室运动异常有很多种，可表现为心尖部左室中 部异常、室间隔中部或基底部异常等。 •
• 磁共振 体现为心尖部的ห้องสมุดไป่ตู้形表现，收缩、舒张功能明显异常； 也可提示室间隔运动异常，而收缩期心尖部无异常。 •
• 应激性心肌病患者的左室运动障碍绝大部分以心尖部的运动异常 为主，梅奥诊所给出的诊断标准是：
• ①一过性心尖部及局部室壁活动异常，超过单一冠状动脉供血范 围； • ②无冠状动脉狭窄或急性斑块破裂证据； • ③心电图改变（胸前导联 ST 段抬高和 / 或 T 波倒置）或 Troponin 升 高。