应激性心肌病心电图
应激性心肌病研究进展及法医学意义
应激性心肌病研究进展及法医学意义周小伟;王云云;Anandas S;袁如霞;李浩然;朱少华【摘要】应激性心肌病是一种由情绪或躯体应激诱发的非典型性心肌病，以左心室收缩功能障碍、影像学检查与心电图呈一过性改变为特点，严重者可发生猝死，其症状与急性心肌梗死相似，确切病理机制尚不清楚。
本文结合国内外文献对该病的临床表现、流行病学特征、心电图及影像学检查及实验室检查进行综述，以期为法医病理学诊断提供帮助。
%Stress cardiom yopathy is an atypical myocardial disease induced by em otional or physical stress, w ith the characteristic of left ventricular systolic dysfunction, transient im aging and electrocardio-gram (ECG ) changes. Sudden cardiac death can occur in severe cases. Clinical sym ptom s are likely to appear on acute myocardial infarction, but the exact pathological m echanism is unclear. In the present study, w e perform a system atic review of the literature on the clinical m anifestations, epidem iological characteristics, ECG , im aging and laboratory tests of stress cardiom yopathy, in order to provide the val-ues for forensic pathology diagnosis.【期刊名称】《法医学杂志》【年(卷),期】2015(000)005【总页数】4页(P377-380)【关键词】法医病理学;心肌疾病;综述文献类型;应激【作者】周小伟;王云云;Anandas S;袁如霞;李浩然;朱少华【作者单位】华中科技大学同济医学院法医学系，湖北武汉 430030;华中科技大学同济医学院法医学系，湖北武汉 430030;华中科技大学同济医学院法医学系，湖北武汉 430030;舟山市普陀东港医院司法鉴定所，浙江舟山 316000;华中科技大学同济医学院法医学系，湖北武汉430030;华中科技大学同济医学院法医学系，湖北武汉 430030【正文语种】中文【中图分类】DF795.1应激性心肌病是一种由情绪或躯体应激诱发的非典型性心肌病，临床上主要表现为一过性左心室功能不全，1991年由日本学者Dote等［1］首次报道，其发作时影像学特征表现为左心室收缩末期呈底部圆隆、颈部狭小，和日本古代渔民捕章鱼所使用的篓子形状较为类似，因此命名为章鱼篓心肌病（tako-tsubo cardiomyopathy，TTC）。
应激性心肌病诊治一例-从误诊到确诊的体会
应激性心肌病诊治一例—从误诊到确诊的体会
阴赪茜
首都医科大学附属北京安贞医院 ［摘要］要点 应激性心肌病极易被误诊为ＡＭＩ，特别在发病的初期，充分认识ＳＣＭ在临床工作中具有重要临床意义，应引起临床医生的高度重视。
［主诉］反复胸痛２周，加重１０小时。
［现病史］ ２周来无诱因、安静状态下反复出现胸痛憋气，向左背部放射，持续数分钟至１小时。
当天再次发作，１小时后缓解，为进一步诊治以ＡＣＳ收入院
应激性心肌病诊治一例-从误诊到确诊的体会
作者：阴赪茜
作者单位：首都医科大学附属北京安贞医院
引用本文格式：阴赪茜应激性心肌病诊治一例-从误诊到确诊的体会[会议论文] 2013。
应激性心肌病
病生学机制----动脉粥样斑块破裂
儿茶酚胺导致冠状动脉小血管收缩和全身血压 升高，可诱发罪犯血管上的斑块破裂，继发血 栓形成，随后血栓自溶，早期即出现血管再通， 但体内仍存在心肌损伤和微量心肌酶的释放
斑块形成及破裂
病生学机制----雌激素水平减低
在14项关于应激性心肌病的研究中，绝经期妇女占 88.85％，平均年龄58～77岁。在动物研究中发现由应 激导致的高雌二醇水平可引发左室功能障碍。雌激素通 过抑制交感神经活性导致微血管功能不良，此外，雌激 素还可以降低冠状动脉内皮系统的一氧化氮生成，影响 微血管的反应能力。雌激素水平下降使绝经期妇女的心 脏对儿茶酚胺的敏感性过度增强，从而产生一系列儿茶 酚胺介导的心肌毒性作用，但也有学者反对这种说法。 总之，雌激素水平下降在应激性心肌病的发病中起着重 要作用，可能是发病的环节之一
实验室检查----心电图特征
实验室检查----心电图特征
后期心电图改变：
实验室检查----超声心动图检查
有10项研究显示，大部分患者有明显的左室功能减低， 室壁运动障碍，左室射血分数(LVEF)值为20％～49％。 但数天至数周后，所有患者左室功能均有明显改善， LVEF值升至60％～76％。Wittstein等研究发现：发病 早期(住院第1天)，左室平 均LVEF为20％(15％～30％)， 常表现为基底部收缩功能良好，心室中部中至重度受损， 心尖部运动消失或呈现反向运动。在住院的第3～7天， 左室射血分数逐渐恢复，住院第4天时，平均恢复至45 ％，心尖部运动明显恢复但仍然较弱。发病21d后， LVEF恢复至60％，室壁运动恢复至正常
实验室检查----心脏标志物测定
大部分患者有肌钙蛋白和CK-MB的升高， 分别占86.2％和73.9％，但通常仅为轻度 升高。Wittstein等在研究发现：肌钙蛋白I 峰值水平只是中度升高(平均0· 1 8 ng／ml， 正常值<0.06 ng／m1)，有2例患者无肌钙 蛋白I增高；肌酸激酶峰值133 U／L(正常 值<170 U／L)；肌酸激酶同工酶M B平均 值10ng／ml(正常值<7ng／m1)
心肌炎、心肌病、心包炎心电图改变
• 1980年
•
将原发性心肌病定义更新为“原因不明的心
肌疾病”。同时，将原发性心肌病分成。
• 1995年
•
将心肌病定义为“与心脏功能相关的心肌疾
病”。同时，原发性心肌病又增加了“致心律失
常性右室心肌病”和“未分类心肌病”两个类型
个别病例还伴有段 弓背向上型抬高 以及的动态改变
心电图
扩张型心肌病
6低电压
广泛的心肌细胞退
行性变、坏死、 纤维化以及心肌 细胞消失，因而 心室激动时产生 的电位明显减小 。
心电图 7波相对增大
扩张型心肌病
肥厚型心肌病
• 肥厚型心肌病是以心肌不对称性肥厚为特 征的心肌病变，通常累及左心室和室间隔
应激性心肌病心电图
• 类似急性心肌梗死（发病 4~24h）
• 急性期，绝大多数患者胸前 导联出现段抬高，幅度2~3 ，最高可达6.44以上；
• 50%左右的患者在急性和亚 急性期(2~18d)T波逐渐变为 倒置，当心电图出现深的、 倒置性的T波是患者恢复期 心电图的特征性表现；
应激性心肌病心电图
• 根据左心室流出道有无梗阻分为梗阻性和 非梗阻性肥厚型心肌病。
• 部分病例主要表现为心尖部肥厚(左室向心 性肥厚)，称为心尖肥厚型心肌病。
肥厚型心肌病心电图
1异常
肥厚型心肌病心电图
2.心室肥大 左室肥大最为多见，有时为双侧心室肥
大，右室增大不明显。
3.异常Q波
肥厚型心肌病心电图
在Ⅱ、Ⅲ、导联 及左心前导联出现 异常Q波。
，偶因心肌坏死形成异常的Q波。
5.心律失常 常见为过早搏动、窦性心动过速、阵
发性心动过速，偶有心房扑动、心房颤动 出现。
带你了解常见心肌病的心电图表现
带你了解常见心肌病的心电图表现心肌病是指心肌结构和功能异常的一组心肌疾病，由多种原因引起心脏机械和电活动的异常，表现为心室不适当的肥厚或扩张，如心室扩张或肥厚、心律失常、心力衰竭等。
心肌病的诊断主要依靠症状和影像学检查，心电图有时也可表现出特征性改变。
本文主要介绍几种常见心肌病的心电图表现。
一肥厚型心肌病（HCM）肥厚型心肌病（HCM）是一种原因不明的心肌疾病，特征为心室壁呈不对称性肥厚，常侵及室间隔，心室内腔变小，左室血液充盈受阻，左室舒张期顺应性下降。
根据左室流出道有无梗阻，HCM分为梗阻性及非梗阻性，可能与遗传等有关。
HCM有猝死风险，是运动性猝死的常见原因之一。
室间隔HCM心电图特征·左室高电压或左室肥厚表现；· T波倒置，可有ST压低/抬高；·深而窄的Q波；·心腔小，室壁厚，高电压；· T波正负双向；·胸导联R波递增不良或骤变。
图1. HCM心电图。
心尖HCM心电图特征·胸导联电压异常增高，呈现R V4>R V5>R V6；· V3~V5呈巨大的非对称性倒置的T波，深度>1.0 mV，倒置的程度T V4>T V5>T V3，ST段下移，以V3~V5导联显著；· V3导联呈Rs型；·胸前导联无Q波；·约93%的HCM心尖室壁瘤患者心电图示V4~V6导联ST段抬高（图2）。
图2. 心尖室壁瘤患者心电图V4~V6导联。
心电图示QRS波时限增宽，V1导联呈R型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，SⅢ>SⅡ，心电轴左偏-54°；RV1～V3明显增高伴ST段压低、T波深倒置，SV5、SV6明显增深，酷似右心室肥大，实为室间隔肥厚。
超声心动图示：左房左室增大，室间隔及左室前侧壁增厚，前间隔最厚处约21mm 心电图诊断：窦性心律，一度房室传导阻滞，左前分支阻滞，室间隔肥厚（酷似右心室肥大心电图改变）二扩张型心肌病（DCM）1994年，Momiyama提出DCM心电图三联征具有较高的特异性，对于诊断DCM有重要的价值。
应激性心肌病
出现类似急性冠脉综合征的剧烈胸痛、胸骨后压榨
感、呼吸困难和晕厥，部分患者以心力衰竭为首发症 状
4.辅助检查
心电图特点
急性期多数患者心电图出现胸前导联ST段抬高、QT间期延长，部分可出现病理 性Q波，恢复期常有T波倒置 ST段抬高可维持数小时，病理性Q波可完全恢复，T波倒置常持续数月之久，数 月后心电图可完全恢复正常
作用 ➤发病过程中有大量儿茶酚胺释放，因此应避免使用儿茶酚胺类药物和β受体激 动剂 ➤避免使用硝酸酯类药物 ➤可根据经验使用利尿剂 ➤严重血流动力学障碍：可使用机械循环辅助装置
总结
➤几乎都为女性，应激发病
➤冠脉通畅，血流TIMI III级
➤心尖部呈室壁瘤样膨出，运动消失或矛盾运动 ∞心功能损伤重，表现为泵衰竭
3．雌激素水平athy在绝经后女性中发 病率增高的基础。 ➤血清中雌二醇水平增加能够减少精神应激诱导的心脏病理改变。
解剖变异
目前公认的是三种常见的和几种罕见的解剖变异
诊断标准
新的诊断标准有7项内容，包括解剖学特征、心电图改变、心脏生物标志物以及心肌功能障 碍的可逆性
∞心肌酶仅轻中度升高，与大面积急性心梗不符
∞急性期可死于泵衰竭 ➤存活者心室扩张能回缩，节段和整体收缩功能恢复
➤恢复时间为1-4周，多数为2周
➤血浆儿茶酚胺水平比大面积急性心梗高（3倍） ➤预后比大面积急性心梗好
ICU中的应激性心肌病
Belcourr等报道了31例因癫痫持续状态入住ICU的患者，其中18例患者出现了应 激性心肌病，发病率高达56%。另一个观察性研究显示，1314例入住ICU的重症 患者中20例并发应激性心肌病，发病率为1.5%。日本联合数据库就3719例诊断 为应激性心肌病的患者进行研究分析证实，慢性疾病（如：慢性肺部疾病、消化 系统溃疡、甲状腺功能亢进、风湿病、精神疾病）、急性内科疾病（例如，脓毒
应激性心肌病诊断标准
应激性心肌病诊断标准
应激性心肌病（SCD）是一种常见的心脏病，在发作的情况下可能会导致心脏痉挛，休克或死亡。
诊断SCD需要经过多方面的检查，而诊断标准则是其中不可或缺的部分。
应激性心肌病的诊断标准包括心电图（ECG），超声心动图（ultrasound），实验室检查，肌钙蛋白（CK-MB）测定，全血细胞（CBC）分析和荧光原位杂交（FISH）。
心电图（ECG）是检测应激性心肌病的经典检查方法，可以诊断SCD的标志性心律不齐，如心动过速、室性早搏、室性期前早搏，以及室性期前停搏等。
ECG测量中还可以看到ST段变化，ST段低表明血管通畅，可以指导治疗。
超声心动图（ultrasound）能够精确的表示心脏的各种结构，可以捕捉任何可能的异常，从而可以帮助诊断应激性心肌病。
实验室检查也是诊断SCD的重要环节，检查包括肌钙蛋白
（CK-MB），这是一种表示心肌损伤的指标，可以用来诊断有无应激性心肌病。
而全血细胞（CBC）分析则可以检测出细胞的异常，进一步判断SCD的存在与否。
另外，荧光原位杂交（FISH）是一种诊断SCD的有效方法，可以有效的检测血清中脂肪酸的水平，以及心肌细胞的活性，可以帮助医生准确的判断是否存在应激性心肌病。
总之，确诊SCD的诊断标准必须有ECG，ultrasound，CBC，CK-MB 和FISH等多个检查项目，有了这些检查结果，医生就能够确定SCD
的存在或不存在。
虽然SCD依然是一个难以治疗的疾病，但是准确的诊断是治疗之路的第一步，希望能够及早检测出来，减轻病人的痛苦，提高治疗效果。
应激性心肌病心电图
临床心电学杂志２００７年１０月第１６卷第５期应激性心肌病（ｓｔｒｅｓｓｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ）是一种由精神刺激所诱发的左心室功能不全、影像学与心电图呈一过性改变的一组症候群，表现为发病初患者胸骨后疼痛，左心室造影及超声均有左心室心尖和前壁下段运动减弱或消失，基底部心肌运动代偿性增强，左心室心尖呈球囊状的特殊心肌运动不协调改变；左室平均射血分数降低，而冠状动脉造影正常。
心电图出现ＳＴ段抬高、病理性Ｑ波等异常变化，一些患者还伴有心肌酶学升高。
该病２００６年ＷＨＯ心肌病指南中单独分为一种特殊的心肌病。
１．应激性心肌病流行病学最近一项荟萃分析［１］总结了ＭＥＤＬＩＮＥ（从１９６６年到２００５年８月）和ＥＭＢＡＳＥ（从１９８０到２００５年８月）发表的关于应激性心肌病１４个研究小组的文献，研究小组包括日本、美国、西班牙等国家，各研究组病例９￣８８例，共２８６例患者，其中女性患者高达２５４例，占入组总人数的８８．８％，年龄１０￣９１岁，平均年龄５８￣７７岁，＜５０岁的患者仅占２．７％（１．２％￣６．２％），提示该病好发于老年绝经期后的女性［２］。
应激性心肌病诊断的主要依据：①发病年龄与性别：多发于老年绝经期后的女性，女性发病率是男性的６倍［４￣７］，晚近资料表明，女性发病率有进一步提高的趋势，可达男性的７倍［１］；②病史：发病前有强烈的心理或躯体应激状态；③症状：绝大多数患者出现类似急性心肌梗死的剧烈胸痛和呼吸困难；④辅助检查：心电图异常；超声心动图和左心室造影均提示一过性的室壁运动异常，左心室心尖部和前壁下段运动减弱或消失，基底部运动增强［３］，冠状动脉造影没有明显的固定狭窄；心肌酶学正常或轻度异常；⑤转归：心功能常在短时间内恢复，预后一般良好。
根据患者发作前的精神刺激因素、胸痛症状、心电图改变、典型的影像学改变、冠脉造影正常、酶学正常等可作出诊断。
有资料显示，应激性心肌病患者以急性心肌梗死诊断的收治率约占急性心肌梗死总收治率的１％，因此，其更需要与冠心病心肌梗死等疾病鉴别。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
4
诊 断 mayo标准
左室中部伴/不伴心尖部出现一过性运动减低，无 运动或矛盾运动，局部室壁运动异常超过单一冠 脉供血区以外的心肌，可有或没有应激因素
冠脉造影未提示阻塞性或急性冠脉破裂，老年患 者可同时存在轻度冠脉狭窄
新出现心电图异常（ST段抬高和/或T波倒置）或 肌钙蛋白轻中度增高
不存在心肌炎和嗜铬细胞瘤
2020/11/14
11
心电图鉴别诊断： 基于ST段抬高的鉴别诊断
2020/11/14
12
2020/11/14
13
心电图鉴别诊断： 基于T波倒置的鉴别诊断
2020/11/14
14
心电图鉴别诊断： 基于T波倒置的鉴别诊断
2020/11/14
15
心电图鉴别诊断： 基于QRS波群的鉴别诊断
低电压：200例患者：肢体及胸前全低电压 10.5%，肢体导联低电压23.5%，胸前导联低 电压26%
肌钙蛋白升高程度与室壁运动异常节段的 广泛程度不匹配,即肌钙蛋白升高幅度远远 低于室壁运动异常范围相匹配的肌钙蛋白 水平
2020/11/14
7
心电图诊断
2020/11/14
8
2020/11/14
9
心电图鉴别诊断： 基于ST段抬高的鉴别诊断
2020/11/14
10
心电图鉴别诊断： 基于ST段抬高的鉴别诊断
2020/11/14
5
诊断
在所有怀疑心源性胸痛患者，尤其绝经期 妇女，均应考虑应激性心肌病
对拟诊为急性心肌梗死的和广泛前壁T波倒 置的患者进行鉴别诊断时必须考虑
尤其是冠脉造影未显示有意义的冠脉狭窄
202பைடு நூலகம்/11/14
6
两个不匹配
肌钙蛋白升高程度与心电图ST段抬高的导 联范围不匹配,心电图抬高的范围广,但是肌 钙蛋白升高幅度远远低于预想的幅度
2020/11/14
2
2020/11/14
3
病因
精神应激：惊吓，恐吓，争吵，愤怒等 躯体应激：几乎所有重症内外科疾病 ICU的发病率28% 50%的严重浓毒血症并发累及左右室的应激
性心机病 神经内分泌瘤以及外源性儿茶酚胺的应用 严重脑血管事件，蛛血，脑外伤—神经源
性应激性心肌病
2020/11/14
应激性心肌病心电图
概念
应激性心肌病是指在严重精神或躯体应急（包括 疾病）下出现一过性左室功能障碍的疾病。1990 年sato首先报道 ，称为 Tako-Tsubo心肌病。
主要特征为一过性心尖部室壁运动异常，呈气球 样变，故也称心尖气球样变综合症。
有严重左室功能障碍但冠脉无严重病变，左室功 能障碍为可逆性，几天或几周恢复正常，预后一 般良好
Q波演变:多数患者复查可以显示Q波消失
2020/11/14
16
谢谢！
2020/11/14
17
谢谢