分支型室速的导管消融术ppt课件
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导管射频消融治疗 ppt课件
简介
• 心脏导管射频消融治疗
– 通过血管穿刺，将电极导管送 到心脏腔内特定部位，寻找心 脏的异常传导路径，或者异位 起搏点的位置，精细标测后放 电射频消融，达到治疗目的
– 射频电流对心肌局部造成损伤 非常局限，约3－4毫米直径范 围及深度，不会影响周围正常 心肌组织
手术过程（一）
建立手术路径
术后处理
• 术后监测患者心率、血压及其它生命体征。 • 术后动脉加压包扎6小时，卧床一天；静脉
包扎6～8小时后可下地活动，注意解除加 压包扎后的延迟出血。
• 房颤房扑消融术为静脉穿刺口，但术后常 规加压包扎6小时，制动12小时。
• 静脉补液500-1000ml。
术后并发症
• 低血压 • 严重心律失常 • 心包填塞 • 穿刺处出血及血肿 • 血栓形成
谢谢
• 进行穿刺点皮肤消毒，在穿刺点进行局部 麻醉；穿刺预定部位的静脉/动脉血管，建 立穿刺点到心腔通路导管路径
手术过程（二）
电生理检查
• 记录心脏不同部位的电波活动，进行适当 的电刺激诱发心律失常，对异常电波进行 分析，准确找到病灶
手术过程（三）
• 将射频消融电极准确送到病灶部位，发送 射频电流进行消融。阻断异常电波传播路 径，从而根治心率失常；
心脏导管射频消融治疗
北京医院起搏电生理室 刘俊鹏
背景
• 射频
– 一种频率达到每秒15万次的高频振动。 – 在高频振荡下，两电极之间的离子沿电力线方
向快速运动，由移动状态逐渐变为振动状态。 由于各种离子的大小、质量、电荷及移动速度 不同，离子相互磨擦并与其它微粒相碰撞而产 生生物热作用。
– 使病变部位升温，致使细胞内外水分蒸发、干 燥、固缩脱落以致无菌性坏死，从而达到治疗 的目的
导管射频消融治疗QCPPT课件
13
阵发性室上性心动过速
治疗方法 药物转复 电转复 导管射频消融
疗 效 易复发 易复发
根治
14
2、阜阳地区人口多，病人亦多，经 济落后，阜阳市其他医院尚未开展 导管射频消融术治疗阵发性室上性 心动过速。我院具有得天独厚的条 件，解除病人疾苦，减轻病人经济 负担。
15
3、我院开展导管射频消融治疗阵发 性室上性心动过速刚两年，取得了 许多宝贵经验，仍有许多不足之处。 部分医务人员及大部分病人知晓率 低，对此项治疗认识不足。2005年 至2006年两年治疗病例数和治愈率 如下：
是★
11 应用普通X线机 12 C形臂操作维护不当
13 意 外 停 电 14 导管选择不合适
现已不用普通X线机
常有人操作维护C形臂不当致机 器故障
完善设备可克服
根据不同病人能选择合适导管
临床验证 郭祥富
否
临床验证 郭祥富
是★
临床验证 王 红
否
临床验证 李华庆 24 否
根据以上分析，本小组成员进行深入 调查论证，找出以下五条要因： 1.术前准备不足； 2.电生理技术不熟练； 3. 消融导管定位不正确； 4. 术后监护不仔细； 5. C形臂操作维护不当。
32岁 主 管 护师 25岁 护 士
组员 组员
操作实施 操作实施
48小时 48小4时
二、选 题 理 由
5
1、导管射频消融术是利用射频电流产 生热能经导管消融,使心肌细胞凝固性 坏死而打断心脏异常通路,从而达到根 治阵发性室上性心动过速的目的。该 技术具有成功率高,并发症少,复发率低, 安全性高的特点。射频消融术(RFCA) 用于临床治疗心动过速已取得良好的 效果,已在临床广泛应用。
6
阵发性室上性心动过速
治疗方法 药物转复 电转复 导管射频消融
疗 效 易复发 易复发
根治
14
2、阜阳地区人口多，病人亦多，经 济落后，阜阳市其他医院尚未开展 导管射频消融术治疗阵发性室上性 心动过速。我院具有得天独厚的条 件，解除病人疾苦，减轻病人经济 负担。
15
3、我院开展导管射频消融治疗阵发 性室上性心动过速刚两年，取得了 许多宝贵经验，仍有许多不足之处。 部分医务人员及大部分病人知晓率 低，对此项治疗认识不足。2005年 至2006年两年治疗病例数和治愈率 如下：
是★
11 应用普通X线机 12 C形臂操作维护不当
13 意 外 停 电 14 导管选择不合适
现已不用普通X线机
常有人操作维护C形臂不当致机 器故障
完善设备可克服
根据不同病人能选择合适导管
临床验证 郭祥富
否
临床验证 郭祥富
是★
临床验证 王 红
否
临床验证 李华庆 24 否
根据以上分析，本小组成员进行深入 调查论证，找出以下五条要因： 1.术前准备不足； 2.电生理技术不熟练； 3. 消融导管定位不正确； 4. 术后监护不仔细； 5. C形臂操作维护不当。
32岁 主 管 护师 25岁 护 士
组员 组员
操作实施 操作实施
48小时 48小4时
二、选 题 理 由
5
1、导管射频消融术是利用射频电流产 生热能经导管消融,使心肌细胞凝固性 坏死而打断心脏异常通路,从而达到根 治阵发性室上性心动过速的目的。该 技术具有成功率高,并发症少,复发率低, 安全性高的特点。射频消融术(RFCA) 用于临床治疗心动过速已取得良好的 效果,已在临床广泛应用。
6
内科学课件-心导管消融治疗
环绕二尖瓣环或其他电学屏障的折返性房性心动过速和心房扑动 一般多需三维标测系统辅助标测并结合拖带方法判断折返环的部 位，再根据具体情况制订消融径线进行消融。
自1998年发现肺静脉内的异位兴奋可以导致心房颤动以来，心 房颤动的消融治疗得到迅速发展。从初始的肺静脉局灶性消融经 过节段性肺静脉电隔离而发展为目前的左房线性消融等多种方法。
由于具有高频特性，不刺激神经、肌肉纤维，致心律失常作用轻， 无左心室功能受抑，因此不需在麻醉下进行。心脏组织一般在 40℃以下无明显损伤，40～49℃则有可逆性损伤，而高于70℃ 则可能发生坏死，温控导管电极（导管顶端带有热敏电阻）的问 世，可减少阻抗的增高和电极周围凝血块的形成，有助于控制损 伤范围的大小。因此，射频消融已取代直流电消融成为目前心律 失常导管消融的主流。
异位节律兴奋性增高或微折返导致的房性心动过速在标测时均表 现为局灶性。灶性房性心动过速多位于界嵴、房间隔、冠状静脉 窦、上腔静脉、肺静脉、左右心耳和二、三尖瓣环旁。导管消融 时寻找较体表P波起始点提前最多的位点进行消融。
大折返性房速和心房扑动是激动沿房内天然或后天形成的电学屏 障进行折返的心动过速。这种电学屏障可以是先天的，如瓣环、 大静脉入口等，也可以是后天因炎症、外科手术或消融后的瘢痕 所致。典型心房扑动是右心房内大折返性心动过速，折返激动依 赖于下腔静脉和三尖瓣环之间峡部的缓慢传导。
（三）冷冻消融
在射频电消融研发之时，就已有用冷冻方法来进行消融治疗的研 究，但因射频电消融的优点突出，冷冻消融未能成为主流，但它 还是有一定的优势。
冷冻消融在—30℃时可造成局部心肌组织的功能丧失，但损伤为 可逆性，在—50℃时损伤多不可逆，故对于消融靶点周围存在重 要组织时，如房室结双径路、希氏束旁旁道或冠状动静脉旁的靶 点（如心外膜旁道）可以考虑使用冷冻消融，在—-30℃时若慢 径或旁道功能丧失而靶点旁的希氏束或心脏血管（特别是冠状动 脉）未受损，则可以继续降低温度以造成不可逆损伤。
室上速射频消融PPT课件
33
窦性心动过速
❖
频率101－180次/分
❖
逐渐加快，逐渐减慢
❖
符合窦性心律标准
❖
常发生在高热、贫血、甲亢
感染、呼衰、 心衰、缺氧
❖
洋地黄、心律平、异搏定不能终止
❖
按压颈动脉窦使频率减慢，但不终
34
房性心动过速
❖
P波形态和窦性p波有差异
❖
p波在QRS波前
❖
II、III、aVF p波直立
❖
来自心房下部II、III、aVF p波倒置
28
非适应证
• WPW无心动过速，无症状 • 不适当窦速药物疗效好 • 频发早搏，症状不重，不影响工作，生活
和学习 • 心肌梗死后室速，发作时室率不快，药物
可预防发作
29
成功率
❖ 根据近年全国消融统计资料结果:房室 旁路成功率97.8%，复发率1.7%，并 发症1.0%；房室结双径路成功率 98.8%，复发率2.3%，并发症0.8%； 特发性室速成功率92.7%，复发率 5.4%，并发症0.8%。典型房扑成功率 90%以上,复发率10%以下;房速成功率 80%以上
❖当温度超过95°会引起血液凝固 ❖造成局部组织损伤而又不引起血液
凝固的温度窗（‘‘Working Lesion Zone’’）介于48°-90°
26
消融导管技术
大头远端电极 4mm和5mm的电极头
27
射频消融治疗范畴
❖ 房室结折返性心动过速 ❖ 房室折返性心动过速（预激综合征伴房颤前
传快室率） ❖ 房性心动过速 ❖ 峡部依赖性心房扑动 ❖ 不适当的窦性心动过速 ❖ 室性心动过速（频发室性早搏） ❖ 心房颤动
除哈市和大庆的医院外，就只有我院最早）
窦性心动过速
❖
频率101－180次/分
❖
逐渐加快，逐渐减慢
❖
符合窦性心律标准
❖
常发生在高热、贫血、甲亢
感染、呼衰、 心衰、缺氧
❖
洋地黄、心律平、异搏定不能终止
❖
按压颈动脉窦使频率减慢，但不终
34
房性心动过速
❖
P波形态和窦性p波有差异
❖
p波在QRS波前
❖
II、III、aVF p波直立
❖
来自心房下部II、III、aVF p波倒置
28
非适应证
• WPW无心动过速，无症状 • 不适当窦速药物疗效好 • 频发早搏，症状不重，不影响工作，生活
和学习 • 心肌梗死后室速，发作时室率不快，药物
可预防发作
29
成功率
❖ 根据近年全国消融统计资料结果:房室 旁路成功率97.8%，复发率1.7%，并 发症1.0%；房室结双径路成功率 98.8%，复发率2.3%，并发症0.8%； 特发性室速成功率92.7%，复发率 5.4%，并发症0.8%。典型房扑成功率 90%以上,复发率10%以下;房速成功率 80%以上
❖当温度超过95°会引起血液凝固 ❖造成局部组织损伤而又不引起血液
凝固的温度窗（‘‘Working Lesion Zone’’）介于48°-90°
26
消融导管技术
大头远端电极 4mm和5mm的电极头
27
射频消融治疗范畴
❖ 房室结折返性心动过速 ❖ 房室折返性心动过速（预激综合征伴房颤前
传快室率） ❖ 房性心动过速 ❖ 峡部依赖性心房扑动 ❖ 不适当的窦性心动过速 ❖ 室性心动过速（频发室性早搏） ❖ 心房颤动
除哈市和大庆的医院外，就只有我院最早）
室性心律失常的射频消融治疗培训课件
室性心律失常定位原理
分左右
02
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室性心律失常定位原理
定高低
初步定位病灶高低可根据下臂导联（II、III、aVF）的QRS主波方向 • 高位起源：II、III、aVF主波为正 • 底位起源：II、III、aVF主波为负 • 中部起源：II、III、aVF有正有负
03
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特发性室性心律失常诊断治疗
分支折返性室速（心脏正常传导系统参与）
• 左/右流出道室早/速
特
• 分支型室速
发 性
• 二尖瓣/三尖瓣室早/速
室 早
• His旁室早/速
/
速
• 心外膜室早/速
• 其它部位室早/速
03
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流出道室早/速的标测与消融
RVOT与LVOT定位对比
03
01
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室性心律失常的危害
为什么需要处理室性心律 失常？
心脏性猝死是最常见、最凶险的死因
01
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心律失常的危害
病例： 26岁女性以心悸，易疲劳以及心功能低下入院；心脏彩超显示 扩张性心肌病及LVEF：43%； 心脏监示：２４小时有２５０００到 ５６０００个室性早搏。室性早搏起源于右室流出道间隔部的室性早 搏(左束支传导阻滞 , inferior axis)。
分左右
02
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室性心律失常定位原理
定高低
初步定位病灶高低可根据下臂导联（II、III、aVF）的QRS主波方向 • 高位起源：II、III、aVF主波为正 • 底位起源：II、III、aVF主波为负 • 中部起源：II、III、aVF有正有负
03
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特发性室性心律失常诊断治疗
分支折返性室速（心脏正常传导系统参与）
• 左/右流出道室早/速
特
• 分支型室速
发 性
• 二尖瓣/三尖瓣室早/速
室 早
• His旁室早/速
/
速
• 心外膜室早/速
• 其它部位室早/速
03
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流出道室早/速的标测与消融
RVOT与LVOT定位对比
03
01
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室性心律失常的危害
为什么需要处理室性心律 失常？
心脏性猝死是最常见、最凶险的死因
01
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心律失常的危害
病例： 26岁女性以心悸，易疲劳以及心功能低下入院；心脏彩超显示 扩张性心肌病及LVEF：43%； 心脏监示：２４小时有２５０００到 ５６０００个室性早搏。室性早搏起源于右室流出道间隔部的室性早 搏(左束支传导阻滞 , inferior axis)。
心脏射频消融术精品PPT课件
• 3、术前停用抗心律失常药物至少1周。 • 4、观察足背动脉搏动情况。 • 5、建立静脉通路:为病人在左侧肢体建立静脉留置
通路,以便在术中维持静脉通路和随时注射药物.
• 6、术前排空大小便，更换手术衣服，平车送导管室
术后评估
• 1、了解手术情况：手术方式、术中出血、 抗凝药物用量、术中出入量的情况等
常见并发症的观察
• 1、血管的并发症：多由于穿刺技术、拔管技术 止血不当等引起的。
• （1）假性动脉瘤：发现为搏动性包块（血肿） ，听诊收缩期血管杂音。
• （2）动静脉瘘：局部包块不明显，可否闻及血 管杂音。
• （3）局部出血：压迫不当或肢体过度活动所致 ，一般发生较早，发现后再次压迫包扎止血。
• （4） 动脉血栓的形成：穿刺部位血管因导管或 导丝损伤血管壁，或局部斑块被导管或导管丝 触及而脱落导致血栓栓塞，或因压迫过紧时间 过长形成血栓，患者肢体疼痛、发麻，动脉搏 动减弱或者消失，超声检查有助于诊断
射频消融的适应症
• 房室折返型心动过速 （预激综合征）
• 房室结折返型心动过 速
• 心房扑动（房扑） • 房性心动过速（房速
） • 室性期前收缩（早搏
） • 室性心动过速（室速
） • 心房颤动(房颤)
常用穿刺部位
• 穿刺右股静脉，经过下腔 静脉：用来放HRA，HBE ，RV等导管
• 穿刺左锁骨下静脉，经 过上腔静脉——用来放 CS导管;
• 3、有无射频消融术治疗的禁忌症： 血栓、出血性疾病
• 4、青霉素、碘皮试有无过敏
术前干预措施
• 1、向患者及家属介绍手术的目的、简要过程，注意 事项及可能的并发症，消除疑虑。
• 2、手术当天选择低脂、易消化、清淡饮食,术前2小 时进食，吃五成饱,按医嘱照常服药.训练床上大小 便，术前留置导尿管。
通路,以便在术中维持静脉通路和随时注射药物.
• 6、术前排空大小便，更换手术衣服，平车送导管室
术后评估
• 1、了解手术情况：手术方式、术中出血、 抗凝药物用量、术中出入量的情况等
常见并发症的观察
• 1、血管的并发症：多由于穿刺技术、拔管技术 止血不当等引起的。
• （1）假性动脉瘤：发现为搏动性包块（血肿） ，听诊收缩期血管杂音。
• （2）动静脉瘘：局部包块不明显，可否闻及血 管杂音。
• （3）局部出血：压迫不当或肢体过度活动所致 ，一般发生较早，发现后再次压迫包扎止血。
• （4） 动脉血栓的形成：穿刺部位血管因导管或 导丝损伤血管壁，或局部斑块被导管或导管丝 触及而脱落导致血栓栓塞，或因压迫过紧时间 过长形成血栓，患者肢体疼痛、发麻，动脉搏 动减弱或者消失，超声检查有助于诊断
射频消融的适应症
• 房室折返型心动过速 （预激综合征）
• 房室结折返型心动过 速
• 心房扑动（房扑） • 房性心动过速（房速
） • 室性期前收缩（早搏
） • 室性心动过速（室速
） • 心房颤动(房颤)
常用穿刺部位
• 穿刺右股静脉，经过下腔 静脉：用来放HRA，HBE ，RV等导管
• 穿刺左锁骨下静脉，经 过上腔静脉——用来放 CS导管;
• 3、有无射频消融术治疗的禁忌症： 血栓、出血性疾病
• 4、青霉素、碘皮试有无过敏
术前干预措施
• 1、向患者及家属介绍手术的目的、简要过程，注意 事项及可能的并发症，消除疑虑。
• 2、手术当天选择低脂、易消化、清淡饮食,术前2小 时进食，吃五成饱,按医嘱照常服药.训练床上大小 便，术前留置导尿管。
流出道室性早搏导管射频消融治疗ppt课件
04
导管射频消融治疗的效果和预后
导管射频消融治疗的效果
导管射频消融治疗是目前治疗流 出道室性早搏的有效方法之一， 其治疗效果主要取决于早搏的起
源和病灶情况。
对于起源于肺动脉瓣环或其附近 的早搏，导管射频消融治疗的成 功率较高，可达90%以上，且复
发率较低。
对于起源于其他部位的早搏，如 主动脉瓣环、二尖瓣环等，导管 射频消融治疗的成功率略低，但
导管射频消融治疗的过程
导管插入
通过股静脉或颈静脉将导管送 入心脏，并使用X线或超声心 动图进行定位。
消融治疗
将射频能量传递到导致心律失 常的心肌细胞上，消除异常电 信号。
术前准备
进行详细的病史询问、体格检 查和实验室检查，确定适应症 和排除禁忌症。
电生理检查
进行电生理检查以确定心律失 常的起源和机制。
引发其他心律失常
流出道室性早搏可能引发其他严重心律失常，如室性心动过速、室 颤等，危及生命。
流出道室性早搏的诊断方法
心电图检查
心电图是诊断流出道室性早搏的 主要方法，可以记录心脏电活动
的变化。
动态心电图监测
通过动态心电图监测可以发现更多 、更隐蔽的流出道室性早搏，有助 于早期诊断。
心内电生理检查
心内电生理检查是诊断和治疗心律 失常的金标准，可以明确心律失常 的类型和发生机制。
通过导管射频消融治疗，可以有效改 善患者症状，降低并发症风险，提高 生活质量。
导管射频消融治疗流出道室性早搏具 有创伤小、恢复快、疗效显著等优点 。
02
流出道室性早搏的成因和影响
流出道室性早搏的成因
心脏传导系统异常
流出道室性早搏可能是由 于心脏传导系统异常引起 的，如心肌梗死、心肌炎 等。
《导管射频消融术》课件
导管插入可能导致血管内壁损伤，可能导 致血栓形成。处理方法包括使用抗凝药物 和溶栓治疗。
感染
心脏事件
手术部位可能发生感染。处理方法包括使 用抗生素和局部清洁护理。
导管射频消融可能引起心律失常或心脏骤 停等心脏事件。处理方法包括心电监测、 及时治疗心律失常和使用抗凝药物。
风险评估与预防措施
术前评估
对患者的身体状况、病史和用药情况进行全 面评估，以确定手术风险。
手术过程
导管插入
在X光或超声引导下，将导管经血管插入到 病灶部位。
射频消融
通过导管将射频能量传递到病灶，使病灶组 织产生热凝固坏死。
电生理检查
进行电生理检查，以确定病灶的性质和位置 。
效果评估
消融完成后，评估治疗效果，确保达到预期 效果。
术后护理与注意事项
术后监测
密切监测患者的生命体征和病情变化 。
技术特点与优势
技术特点
导管射频消融术具有微创、安全、有效等特点，通过导管进行操作，避免了传统 手术开刀带来的创伤和风险，同时具有恢复快、并发症少等优势。
优势
导管射频消融术在治疗肿瘤疾病方面具有创伤小、疗效确切、复发率低等优势， 对于不能手术或不愿接受手术的患者提供了有效的治疗选择。此外，该技术在治 疗心律失常方面也具有显著疗效，能够显著改善患者的生活质量。
03
导管射频消融术的操作 流程
术前准备
患者评估
对患者的病情、病史进行全面 评估，确定手术适应症和禁忌
症。
设备准备
准备导管射频消融所需的设备 ，包括导管、电极、射频发生 器等。
患者知情同意
向患者及家属详细介绍手术过 程、风险及注意事项，确保患 者充分了解并签署知情同意书 。
室速诊断及射频消融治疗讲解学习47页PPT
过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
室速诊断及射频消融治疗讲 解学习
26、机遇对于有准备的头脑有特别的 亲和力 。 27、自信是人格的核心。
28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
室速诊断及射频消融治疗讲 解学习
26、机遇对于有准备的头脑有特别的 亲和力 。 27、自信是人格的核心。
28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。
导管消融治疗快速性心律失常PPT课件
室性心动过速(VT)
• 特发性室性心动过速：特发性左室速 （ILVT)、右室流出道室速(RVOT VT)、 左室流出道室速（LVOT VT）； • 心梗后室速； • 心肌病室速: 例如ARVD或ARVC、扩张 型心肌病等多伴发的室速，一般不进行 消融；
器质性心脏病室速
• 相对于特发性室速的单纯和低风险，器质 性室速的临床表现更为多样，致命性更高， 消融疗效相对较差。 • 需强调，目前ICD加药物治疗对所有血流动 力学不稳定的器质性室速均应当治疗首选， 而导管消融更多的是以减少发作、改善症 状为主要目标，或是在无法或不能耐受ICD 治疗时的次选方法。
• 男，35岁。DCM，伴晕厥史。EPS诱发2种VTs。
LBBB型BBR-VT
RBBB型BBR-VT
特殊病例：与ICD电极插入点相关 的心肌病VT
• 男，24岁。家族性HCM晚期全心扩大，心衰，因多形性 VT伴晕厥植入双腔ICD； • 1年后发生无休止右室VT，形态与心室起搏时一致，药物 及DC无效；BP50/30mmHg～0mmHg；LVED 75mm； LVEF 22％；
（2）缺血性VT： 目前心梗后单形性VT消融状况
例数 Kim 21 Borggrefe 104 Stevenson 52 Wilber 12 Rothman 35 Callans 66 合计 362 即刻成功率 81% 75% 71% 57% 86% 71% 57-86% 复发率 45% 30% 33% 11% 9% NA 并发症 4.8% 5.0% 5.0% － 17% 4.1%
1月后间断出现频发VPC，形态类似心室起搏，紧张、活动时 加重。心室输出由6V（阈值）降低至1V，VPC消失。
（2）心肌梗死后VT
难点：1，标测定位； 2，在梗死区域的穿透力
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Catheter Ablation of Fascicular Ventricular Tachycardia
分支型室速的鉴别诊断
（一）、与室上速的鉴别诊断：由于分支型室速QRS波较窄 （120 ms），对静注维拉帕米敏感，常发生于无器 质性心脏病人群，因此有时较难与阵发性室上速鉴别。 但细心观察12导联心电图若提示房室分离，则为室速。 部分年轻患者室速时存在明显且稳定的室房逆传，增 加了鉴别诊断的 难度。在电生理 检查时，快速的 心房刺激出现房 室分离，则可排 除室上速 （图4）。
分支型室速的导管消融术
（Catheter Ablation of Fascicular Ventricular Tachycardia）
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分支型室速的特征
1979年 Zipes等报道了第一例分支型室性心动过速（室速），心电 图特征是相对较窄的QRS波、呈RBBB型和电轴左偏。静注维拉帕米能 明显降低这类室速的频率，终止发作，即钙通道阻滞剂治疗有效是其显 著的特点，因此也称维拉帕米敏感性室速。分支型室速常见于15～40岁 无器质性心脏病的年轻患者，男性为主，占60～80％，常于运动中诱发； 为阵发性，部分病例呈持续性可导致心律失常性心肌病和心功能减退。 导管消融术可有效治愈此类心动过速。
（三）、与特发性二尖瓣环室速的鉴别诊断：心电图呈RBBB型 和电轴右偏。易与左前分支室速混淆。研究认为1/3的二尖 瓣环室速发作时，可记录到提前于QRS波的收缩前期电位。 程序刺激可诱发，提示折返机制。其中2例患者可被维拉帕 米终止 ，发作特点类似分支型室速。这种罕见的二尖瓣环 室速需要进一步定义，进而有助于与分支型室速的鉴别。
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分支型室速的电生理机制
室速或高频率起搏时，激动逆向传导夺获维拉帕米敏感区产生Pre-PP， 继续传导至低位折返点产生PP，因此Pre-PP在室速时提前于PP；在窦性 心律或者较低频率起搏时，激动则顺向缓慢传导夺获维拉帕米敏感区，此时 前向激动已经通过左后分支快速传导至低位折返点产生PP，可能逆传并部 分夺获缓慢传导区，因此 Pre-PP在V波之后或者隐藏在V波里面。这种快 传导的浦肯野纤维和缓慢传导的维拉帕米敏感区之间的紧密联系，为折返机 制形成提供了条件。室速时，折返环 的前传支通过特殊的维拉帕米敏感区， 由心室间隔的基底部向其心尖部传导， 引起Pre-PP。折返环的低位折返点位 于室间隔的下1／3处，室速激动在折 返点夺获快传导的浦肯野纤维，传导 至心室其它部位。前向激动传至后间 隔心肌，通过左后分支由间隔心尖部 至间隔基底部逆传，形成折返环的逆 传支。折返环的上折返点邻近于左束 支的主干（图3 ）。
期为18±6ms（室速周长的6±3％）。除了最早PP定位 消融位靶点外，可以通过拖带起搏消融靶点，评估消融成功
率可能性。通常可以在成功消融部位呈隐匿性拖带，起搏
后间期与室速周长的差值＜30ms。在PP记录部位远端进
行起搏时，刺激信号至QRS间期与室速时PP至QRS间期
相等，提示消融成功率较高 。 ppt课件.
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分支型室速的导管消融术—室速发作时
Pre-PP消融：3/4分支型室速患者在室速时可以记录到 Pre-PP，后者在最早PP记录部位近端较小区域内记录到， 代表激动从基底部缓慢传导至最早PP的心尖间隔部。室速 过程中，成功消融部位Pre-PP至QRS起始部的间期为 60±29ms（18±8％的室速周长）。成功消融后，在窦性 心律下位于QRS波之后。但在Pre-PP区域消融有导致房室 阻滞或左束支阻滞的风险。Pre-PP消融最好选择最远端的 Pre-PP，约在心尖部至室间隔的1/3部位，越靠近传导系统 近端，消融出现左束支阻滞的风险越高。消融过程中， Pre-PP和PP之间的间期延长，或者Pre-PP消失，提示折返 环阻滞，室速可终止。给予异丙肾上腺素未诱发室速，达到 消融终点。针对PP部位消融所需的消融次数明显低于 Pre-PP部位消融（4.7±1.8 vs 12.2±3.3，P＜0.05）。
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Catheter Ablation of Fascicular Ventricular Tachycardia
分支型室速的分类
左后分支室速：心电图呈RBBB型和电轴左偏或者极度右偏（图1）； 左前分支室速：心电图呈RBBB型和电轴右偏； 左室上间隔部室速：心电图呈窄QRS波和电轴不偏，但通常为RBBB型。 少数病例呈LBBB型，胸前导联的R波移行在V3和V4，而额面电轴正常。 90％分支型室速病例为左后分支型。
Catheter Ablation of Fascicular Ventricular Tachycardia
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分支型室速的鉴别诊断
（二）、与束支折返性心动过速的鉴别诊断：束支折返性心动过 速常见于前前于V波的His电位。分支型室速无此现 象。
（图1）
ppt课件C. atheter Ablation of Fascicular Ventricular Tachyc3ardia
分支型室速的电生理机制
以左后分支室速为例，电生理机制是室间隔局部存在缓慢传导区和左
后分支形成的的折返环（图2）。心动过速发作时，可在V波或QRS波之 前记录到2种明显的电位。一种是浦肯野电位（Purkinjepotential， PP）， 即P2；另一种是前浦肯野电位（pre-Purkinje potential，pre-PP）， 即 P1。PP和pre-PP距离V波起始部分别为5-25ms和30-70ms。PP是 左后分 支或者邻近于左后分支的浦肯野纤维激动，是室速时提前于V波的简短、 高频和锐利的电位。Pre-PP是室速时位于PP之前的较钝低频的电位。 对维拉帕米敏感，即维拉帕米敏感区。
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分支型室速的导管消融术
导管消融治疗是分支型室速的一线治疗 策略。导管消融治疗过程应根据患者室速发 作情况，选择不同的标测方法：
（一）、室速发作时的消融； （二）、窦性心律时的消融。
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分支型室速的导管消融术—室速发作时
PP消融：室速发作时，在室间隔后半部分2-3cm2区 域
可以标测到QRS波之前的PP，约在心尖部至基底部1/4至
1/3部位。PP代表折返环的低位折返点，标测到PP后可以
进行消融治疗。在室速时，标测到PP的区域较最早的心室
激动区域更接近于心室的基底部，后者是折返环的室间隔
部出口。因此，分支型室速最佳的消融点并不是室速时的
最早心室激动部位。成功消融部位的PP与QRS波起始的间