高血压病的合理用药

高血压病的合理用药摘要：高血压是一种最常见的心血管疾病，不仅发病率高，而且可引起严重的心、脑、肾并发症。

长期有效控制血压在目标水，威少脑出血或腎、心功能丧失发生率，减轻靶器损害，降低高血压的其它的并发症的发生率和死亡率，提高患者的生活质量是治疗高血压的主要目的。

药物治疗是高血压主要的治疗方法，大多数的高血压病人需要长期服药治疗，而相当多的病人需终身服药，所以导致高血压病人合理用药有重要意义。

关键词：高血压；抗压药；降压作用高血压病分三期。

第一期，血压达确诊高血压水平，临床无心、脑、肾损害征象。

第二期，血压达确诊高血压水平，并有下列一项者。

1、体检x线、心电图或超声心动图，显示左心室扩大。

2、眼底检查，眼底动脉普遍或局部狭窄。

3、蛋白尿或血浆肌酐浓度轻度增高。

第三期，血压达确诊高血压水平，并有下列一项者。

1、脑出血或高血压脑病。

2、心力衰竭。

3、肾功能衰竭。

4、眼底出血或渗出，伴或不伴有视神经乳头水肿。

5、心绞痛、心肌梗塞、脑血栓形成。

高血压典型症状1头晕。

2头痛。

3烦躁、心悸、失眠。

4注意力不集中，记忆力减退。

5肢体麻木。

6出血。

高血压临床分型按起病缓急和病程进展，可分为缓进型和急进型，以缓进型多见。

1.缓进型高血压1.1早期表现：早期多无症状，偶尔体检时发现血压增高，或在精神紧张，情绪激动或劳累后感头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力、注意力不集中等症。

1.2脑部表现：头痛、头晕常见。

多由于情绪激动，过度疲劳，气候变化或停用降压药而诱发。

血压急骤升高。

剧烈头痛、视力障碍、恶心、呕吐、抽搐、昏迷、一过性偏瘫、失语等。

1.3心脏表现：早期，心功能代偿，症状不明显，后期，心功能失代偿，发生心力衰竭。

1.4肾脏表现：长期高血压致肾小动脉硬化。

肾功能减退时，可引起夜尿，多尿、尿中含蛋白、管型及红细胞。

尿浓缩功能低下，酚红排泄及尿素廓清障碍。

出现氮质血症及尿毒症。

1.5动脉改变。

1.6眼底改变。

2急进型高血压也称恶性高血压，占高血压病的1%，可由缓进型突然转变而来，也可起病。

恶性高血压可发生在任何年龄，但以30-40岁为最多见。

血压明显升高，舒张压多在17.3Kpa（130mmHg）以上，有乏力，口渴、多尿等症状。

视力迅速减退，眼底有视网膜出血及渗出，常有双侧视神经乳头水肿。

迅速出现蛋白尿，血尿及肾功能不全。

也可发生心力衰竭，高血压脑病和高血压危象，病程进展迅速多死于尿毒症。

高皿压的诊断标准和分级1诊断标准在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。

患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。

2血压水平的定义和分级级别收缩压/舒张压正常血压：<120mmH和<80mmhg正常高值：120~139mmHg和/或 80~89mmhg高血压：≥140mmHg和/或≥90mmHg1级高血压（轻度）：140~159mmHg和/或90~99mmHg2级高血压（中度）：160~179mmHg和/或100~109mmHg3级高血压（重度）：≥180mmHg和/或≥110mmHg单纯收缩期高血压：≥140mmHg和<90mmhg高血压的治疗1 原发性高血压的治疗1.1 缓进型高血压。

可采取阶梯治疗方案：一级，单独用药，可选用噻嗪类利尿剂或β受体阻滞剂，从小剂量开始增加剂量至疗效满意或出现不良反应为止。

二级，两种药合用，噻嗪类利尿剂与甲基多巴或哌唑嗪合用，如无效可换用卡托普利或依那普利。

三级，三种药合用，利尿剂+β受体阻滞剂+扩血管药或转化酶抑制药。

四级，四种药合用，在三级用药基础上合用卡托普利或依那普利，近年来对以上方法有不同意见，主要因为久用利尿剂，可增髙血脂、血糖，使冠心病的危险增加。

目前，专家们倾向于用无代谢副作用，无中枢神经抑制，即作用于周围血管又能逆转左室肥厚的钙拮抗剂、α受体阻滞剂、转化酶抑制剂（ACEI）作为首选药物而提出新的阶梯治疗方案：-级，心痛定、卡托普利或呢睡嗪的任何一种；二级，心痛定+心得安；三级，在二级的基础上+利尿剂；四级，在三级的基础上+可乐定或长压定。

然而有人对长期使用拮抗剂提出质疑，对初始药物治疗高血压，国际采用的顺序为，利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、a受体阻滞剂。

在应用时应以个体化用药为治疗原则。

1.2 急进型高血压。

治疗措施与用药和缓进型第三期相仿，如血压持续不降，出现肾功能衰竭，可选用甲基多巴、可乐宁等，不宜使血压下降过快。

对于有靶器官损害的急进型高血压，需在症状出现后1小时内降压，对于无祀器官损害的急进型高血压，允许在24小时内使血压降低。

如情况不明，应按有靶器官损害的情况处理。

在迅速降压的同时，应防止血压降的过低。

一般根据治疗前血压水平，使收缩压下降6.67~10.7kPa，舒张压下降6.67kpa为宜，并不要求吧血压降至正常水平。

1.3 高血压急症。

（1）恶性高血压，治疗首选卡托普利、硝苯地平，也可选用甲基多巴。

应在24小时内将血压逐渐降至22.2/14.7kPa水平。

如伴有急慢性肾功能不全者，应将血压逐渐降至21.44/13.4kPa水平较为理想。

（2）高血压脑病，首选硝苯地平、卡托普利。

一般讲血压迅速降至 2l.44A3.4kPa左右为宜。

此外，肾炎或子痫并发高血压脑病，应首选卡托普利或肼屈嗪。

甲基多巴影响意识水平，β受体阻滞剂减少脑血流量，故已被禁用。

（3）颅内出血，急性期时，如收缩压大于28.181JV舒张压大于 13.3kPa时应考虑使用降压药物。

首选卡托普利或硝苯地平，同时用脱水剂降低颅内压。

（4）急性冠状动脉功能不全，发病时血压可进一步升髙，必须在30物内将也压降至正常水平。

目前多以硝苯地平、硝普钠或可乐宁为首选。

也可用硝酸甘油静滴，禁用肼屈嗪。

（5）急性左心衰竭：应将血压迅速降至正常水平。

以减轻左心室负荷。

首选硝普钠，因降压迅速，减轻左心后负荷而改善新功能。

也可用卡拓普利、硝苯啶或可乐宁，与快速利尿剂合用效果更好。

忌用柳氨苄心定和肼屈嗪，前者因负性肌力作用?后者反射性增快心率和使心排血量增加，二者都会加重心肌损害。

（6）主动脉夹层血肿的治疗，此病死亡率高，故应迅速降压。

一般要求收缩压降至13.4~16.08kPa，可通过降低心排血量和心收缩力达到目的，因此应选具有负性肌力作用的药物，首选β受体阻滞剂，但禁用肼屈嗪。

2 继发性高血压的治疗合理选用利尿剂，当肌酐清除率在10毫升/分钟以上时，利尿剂可选用噻嗪类，当肌酐清除率低于30毫升/分钟时，应用櫸利尿剂，其剂量决定于髙血压及肾功能损害的程度，常用剂量为40-80毫克，每日2次，根据需要逐步调整。

氮质血症者禁用保钾性利尿剂，由于利尿剂对代谢的不利影响，因此目前已很少单独作为一线药物应用。

较为理想的降压利尿剂是吲达帕胺，该药物不属于噻嗓类利尿剂，兼有转括抗剂作用与利尿作用，对代谢影响小〇网。

如利尿后仍不能降压应使用降压药物：（1）钙捨抗剂，此类药物对容量及钠负荷的病例更为有效，能降低外周阻力，不影响心排血量，有利尿作用，对肾实质性高血压是有益的。

常用药物：硝苯地平10毫克，每日3 次，尼群地平10毫克，每日3次。

（2）β受体阻滞剂，慢性肾脏病患者对此药耐受量好，对肾素增高型高血压更为适宜，对伴有心绞痛或脑血管病变患者疗效显著。

但应注意其不良反应。

常用药物有普萘洛尔、醋丁洛尔等。

⑶血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），此药能扩张出球小动脉，可保护肾小球的功能，因此普遍用于本病的早期治疗，常用卡托普利 12.5-25毫克，每日3次，依那普利5~10毫克，每日2次。

（4）其他，还可应用哌唑嗪、肼屈嗪及长压啶等，其中长压啶对顽固性肾实质性高血压效果良好。

3 高血压合并其他疾病的合理用药高血压合并心绞痛，常用钙抬抗剂或β受体阻滞剂，两药均有降压并缓解心绞痛的作用，可联用。

但长期应用心得安会增高甘油三脂及降低高密度脂蛋白，不利于动脉硬化。

高血压伴心力衰竭，不宜用利血平，因其能抑制心肌并能引起心律失常。

心得安能使心衰加重，故禁用。

降低前负荷的药物均可选用髙血压合并肾功能不良者，宜选用不降低肾血流量的药物，如甲基多巴、哌唑嗪、钙拮抗剂、转化酶抑制剂等，也可选用强利尿剂，如速尿。

有脑卒中的高血压患者，忌用中枢性降压药物。

急进型、恶性高血压危相可采用三药联合治疗方案。

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