原发性和继发性肺结核病比较表
病理学教学第十七章 传染病
❖ 痢疾杆菌为革兰阴性菌，依据其抗原结构不同分为四种， 即福氏 菌、鲍氏菌、宋氏菌
❖ 和志贺菌。我国主要是福氏和宋氏痢疾杆菌。细菌性痢疾患者和 带菌者是本病的传染源。痢疾杆菌随粪便排出后，直接或间接（ 苍蝇为媒介）污染水源、食物、日常生活用品等，经消化系统传 染给健康人群。痢疾杆菌经口进入胃，大部分被胃酸杀灭，仅少 部分进入肠道，是否发病，主要取决于机体的抵抗力的强弱、细 菌数量的多少和毒力的大小。当受凉、暴饮、暴食等诱因使机体 抵抗力降低时即可致病。
▪ 继发性肺结核病时，机体对结核分支杆菌已产生一定的免疫 力，故病变一般易局限，肺门淋巴结一般不受累；很少发生 血道播散，病程长、病情时好时坏。原发性和继发性肺结核 的比较（表10-1）。
三、创伤愈合
❖ （二）继发性肺结核病 ▪ 1. 局灶型肺结核 ▪ 此型是继发性肺结核病的早期改变，病变位于肺尖部，尤以 右肺尖常见，X线检查，肺尖部有单个或多个境界清楚的结节 状阴影，直径大小为0.5cm-1cm。病变以增生为主，中央可有 干酪样坏死，周围有纤维性包裹。 ▪ 2. 浸润性肺结核 ▪ 是临床上最常见的类型，多由局灶型肺结核发展而来。结核 菌多在潜伏下来的肺尖病灶处重新繁殖，或通过支气管播散 的结果。
一、概述
（二）基本病理变化
❖ 1.以渗出为主的病变
▪ 当侵入机体的细菌数量多、毒力强、机体的免疫力低下和变态反应比 较强时，常以渗出性病变为主，多发生在结核病的早期或病变恶化进 展时。好发于肺、浆膜、滑膜、脑膜等部位。
▪ 组织学观察：小血管扩张充血，有浆液、纤维素渗出，早期有嗜中性 粒细胞浸润，很快被巨噬细胞所取代，严重时还可有大量红细胞漏出 。
三、创伤愈合
❖ （二）继发性肺结核病
▪ 3. 慢性纤维空洞型肺结核
肺结核
肺结核结核分枝杆菌人肺结核90%以上为人型结核分枝杆菌，少数为牛型和非洲型二、特点：1.多形性：典型是细长稍弯曲两端圆形杆菌2.抗酸性：抗酸染色红色（一般细菌无抗酸性，可鉴别分支杆菌和其他菌属）3.生长缓慢：增代时间14~20小时，需氧菌，5%~10%CO2 环境能刺激其生长；适宜生长温度为37℃4.抵抗力强：煮沸100℃5分钟可杀死。
常用杀菌剂中70%酒精最佳，一般杀菌时间为2分钟5.菌体结构复杂结核分支杆菌的患者才有传染性）二、传播途径主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核分枝杆菌的微滴排到空气中而传播。
飞沫传播是肺结核最重要的传播途径三、易感人群婴幼儿细胞免疫系统不完善，老年人、HIV 感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者等免疫力低下者患者排出结核分枝杆菌量的多少、空间含结核分枝杆菌微滴的密度及通风情况、接触的密切程度和时间长短以及个体免疫力的状况。
五、化学治疗对结核病传染性的影响接受化学治疗后肺结核患者痰中的结核分枝杆菌呈对数减少结核病传染源中危害最严重的是那些未被发现和未给予治疗管理或治疗不合理的涂片阳性患者。
原发病灶原发综合征肺结核病主要的免疫保护机制是细胞免疫1890年Koch观察到，将结核分枝杆菌皮下注射到未感染的豚鼠，10-14日后局部皮肤红肿、溃烂，形成深的溃疡，不愈合，最后豚鼠因结核分枝杆菌播散到全身而死亡。
而对3-6周前受少量结核分枝杆菌感染和结核菌素皮肤试验阳转的动物，给予同等剂量的结核分枝杆菌皮下注射，2-3日后局部出现红肿，形成表浅溃烂，继之较快愈合，无淋巴结肿大，无播散和死亡。
这种机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象称为Koch现象。
三、继发性肺结核继发性结核病的发病，目前认为有两种方式：原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病，此为内源性复发受到结核分枝杆菌的再感染而发病，称为外源性重染干酪样坏死结核病的病理过程特点是破坏与修复常同时进行病理学病理变化转归消失或仅留下少许纤维索条增生病变或较小干酪样病变在化学治疗下也可吸收缩小逐渐纤维化，或纤维组织增生将病变包围，形成散在的小硬结灶。
肺结核临床分型及分期
肺结核临床分型及分期是中医助理医师考试要求掌握的内容，医学教育搜集整理相关内容供大家参考。
（一）分型由于肺结核有不同的病理改变与X线表现，1978年全国结核病防治会议将肺结核分为以下五大类型。
1.原发型肺结核（Ⅰ型）原发型肺结核是指初次感染结核菌引起的疾病，包括原发综合征和支气管淋巴结核。
人体抵抗力低时，结核菌被吸入到肺部形成局限性支气管肺炎，称为原发病灶。
结核菌经淋巴管到达肺门淋巴结而引起淋巴管炎和淋巴结炎。
肺的原发病灶、淋巴管炎和局部淋巴结炎三者构成原发综合征。
多见于儿童及人烟稀少地区的成年人，发病率低，临床症状轻，预后良好。
绝大多数病灶被吸收、液化或钙化，偶可形成干酪样坏死，出现空洞，造成结核播散。
少数肺门淋巴结结核经久不愈，甚至扩展至附近淋巴结，称为支气管淋巴结结核。
X线检查在肺部有原发灶，相应的淋巴管增粗及肺门淋巴结肿大。
机体初次受到结核菌的感染而发生的病变，是肺结核中最轻的一种。
2.血行播散型肺结核（Ⅱ型）包括：①急性粟粒型肺结核：是结核菌一次或短时间进入血液循环引起的，可以是全身播散或仅局限于肺内。
全身中毒症状重，可有高热、呼吸困难等，可并发结核性脑膜炎。
X线显示两肺均匀一致的粟粒状阴影。
早期透视不明显，不易及时诊断。
②亚急性或慢性血行播散型肺结核：在机体具有一定免疫力的基础上，由于少量结核菌多次侵入血循环引起。
临床症状具有反复性和阶段性特点，病情发展较慢。
X线表现为大小不等、新旧不一的病灶，分布不均，多在两肺上、中野。
3.浸润型肺结核（Ⅲ型）浸润型肺结核是临床上最常见的一种类型，成人肺结核以此型居多，约占肺结核的80%.感染来源主要是过去经血行播散潜伏在肺内的结核菌，重新生长繁殖（内源性感染）；其次是与排菌患者接触密切，再次发生感染（外源性感染），临床症状因病灶性质、范围及机体的反应性有所不同。
一般在初期时，中毒症状多不明显；如果病变进展，可有发热、盗汗、消瘦、胸痛、咳嗽、咳痰甚至咯血等症状。
人卫七版教材病理习题集(第十四、十五、十六、十七章)
第十四章共同点是均属于中枢神经系统感染性疾病。
论述1.试述流行性乙型脑炎的基本病变（P310）答：病变以大脑皮质，基底核和视上核最为严重，小脑皮质，丘脑和桥脑次之，脊髓病变最轻。
肉眼：软脑膜充血水肿，脑回变宽，脑沟窄而浅。
切面脑组织充血水肿，严重者脑实质有散在点状出血，可见粟粒或针尖大小的半透明软化灶，境界清楚，弥散分布或聚集成群。
镜下：①血管改变和炎症反应：脑实质血管高度扩张充血，有时可见小灶性出血。
浸润的炎细胞以淋巴细胞，单核细胞核浆细胞为主。
炎细胞浸润多以变性坏死的神经元为中心或围绕血管周围间隙形成淋巴细胞套。
②神经细胞变性坏死：神经细胞肿胀尼氏体消失，胞质内出现空泡，核偏位等。
重者神经细胞可发生核固缩，核溶解。
可见卫星现象和嗜神经细胞现象。
③软化灶形成：严重时，可发生灶性神经组织的液化性坏死，形成质地疏松，染色较淡的镂空筛网状病灶。
④胶质细胞增生：形成小胶质细胞结节。
2.试述流行性脑脊髓膜炎的病理变化及分期（P308）答：①上呼吸道感染期：病变主要为粘膜充血水肿，少量中性粒细胞浸润和分泌物增多②败血症期：大部分病人的皮肤，黏膜出现瘀点，患者可有高热头痛呕吐及外周血中性粒细胞增高等表现。
③脑膜炎症期：特征性病变为脑脊髓膜的代脓性炎症肉眼：脑脊膜血管高度扩张充血，蛛网膜下腔充满灰黄色脓性渗出物。
并伴有不同程度的脑室扩张。
镜下：蛛网膜血管高度扩张充血，蛛网膜下腔增宽，其中见大量中性粒细胞，浆液及纤维素渗出和少量淋巴细胞单核细胞浸润，临近脑皮质可有轻度水肿。
以坏死为主的病变：在结合杆菌数量多，毒力强，集体抵抗力低或变态反应强时，出现以坏死为主的病变。
第十五章简答题：1肠伤寒与肠结核均有溃疡形成，两者病变有何不同？.①肠伤寒：肠伤寒时，坏死肠黏膜脱落后形成溃疡。
溃疡边缘隆起，底部不平。
在集合淋巴小结发生的溃疡，其长轴与肠的长轴平行。
溃疡一般深及黏膜下层，坏死严重者可深达肌层及浆膜层，伸直穿孔②肠结核时的溃疡：结核杆菌侵入肠壁淋巴组织，形成结核结节，以后结节逐渐融合并发生干酪样坏死，破溃后形成溃疡。
呼吸系统疾病分类和鉴别诊断
急性粟粒型肺结核平片
急 性 粟 粒 型 肺 结 核 CT
2、亚急性或慢性 血行播散型肺结核（subacute or
chronic hematogenous disseminated pulmonary
tuberculosis)
• 系少量结核杆菌在较长时间内多次 进入血流播散至肺部所致。
影像学表现
X线表现
• 病灶大小、密度、分布不一致，即 “三不均匀”。
CT表现
• 同X线表现，“三不均”。 • 分布以中、上野为多； • 密度高，内可有钙化。
慢 性 血 播 片
亚急性血行播散性肺结核CT
三、继发性肺结核
(secondary pulmonary tuberculosis )
• 是肺结核中最常见的类型，成人多见。 • 病理特征：急性渗出，并杂有增殖、纤
损毁肺平片
四、结核性胸膜炎 （tuberculosis pleuritis)
• 病灶直接侵及或TB菌经淋巴逆流 致。临床分为干性及渗出性结核 性胸膜炎。
1、结核性干性胸膜炎
• 系指不产生明显渗液或仅有少量纤 维渗出的胸膜炎，早期X线可无异常 表现，
• 晚期可有胸膜增厚的表现。CT和 MRI能敏感显示胸水或肥厚的胸膜 影。
• 干酪型肺炎 为大量结核杆菌侵入而迅速 引起的干酪样坏死型肺炎。常见于机体 抵抗力极差，对TB菌高度过敏者。
• X线表现为肺叶或肺段的实变，密度较高， 轮廓模糊，高KV摄片显示多发虫蚀状空 洞。应与大叶性肺炎鉴别。有时还可见 两肺分散的小叶性致密影与大叶性病灶 并存。
• 空洞为主型：以纤维厚壁空洞、广泛的 纤维性变及支气管播散病灶组成病变的 主体，且广泛纤维化可引起代偿性肺气 肿，支扩等。肺门牵拉上提，肺纹理呈 垂柳样改变。患侧肋间隙变窄，纵隔牵 拉向患侧移位。
概述肺结核病肺外结核病
一、概述 二、肺结核病 三、肺外结核病
一、概述
（一）概念
结核病是由结核杆菌引起的一种常见的慢性
特殊性传染病
所有器官均可被累及，以肺多见。
病理特征：结核结节形成伴有不同程度的干
酪样坏死。
流行情况 全球现有结核病人两千万 每年3月24日是防治世界结核病日 结核病的发病与社会、经济、营养条件
有关
再感染灶：肺内的病变常开始于肺尖
①内源性再感染学说：
A、潜伏病灶
C、肺外
B、未愈合之原发灶
②外源性再感染学说：
3.继发性肺TB的特点
（1）病变多从肺尖开始
（2）病变以干酪样坏死为主， 伴有
增生性病变
（3）蔓延以支气管播散为主 （4）病程长，时好时坏，波浪起伏
4.继发性肺结核的类型
（1） 局灶型肺结核
（4）干酪性肺炎
①原因：发生在机体免疫力极低，对结核菌的 变态反应过高的病人，可由浸润型肺结核恶化 进展而来，或由急、慢性空洞内的细菌经支气 管播散所致
② 病理变化 肉眼：肺叶肿大变实，切面呈黄色干酪样 （大叶性、小叶性）， 可有急性空洞 镜下：渗出性病变+ 广泛的干酪样坏死 抗酸染色（+）
干酪性肺炎
第二次：
TB+致敏淋巴细胞→细胞分裂、增殖，
并产生下列因子
1. 各种淋巴因子（ MCF 、 MIF 、 MAF 、
聚集因子）→限制TB扩散。
2. 激活巨噬细胞，使其体积 ↑ ，伪足形成
活跃，溶酶体增多，细胞内 PH 下降等
→TB水解、消化和杀灭。
3.其他的淋巴因子：
TB生长抑制因子→抑制TB繁殖
3.急性肺粟粒性结核病
① 常是全身粟粒性结核病的一部分。 ② 病理变化 肉眼：双肺充血，重量增加，切面暗红，密 布灰白或灰黄色粟粒大小的结节状病灶，微
肺结核的影像学表现知识归纳
肺结核的影像学表现知识归纳(1)原发性肺结核(Ⅰ型) 又名原发综合征多见于儿童和青少年，少数为成人。
X线表现：原发性肺结核的典型表现有三个X线征。
①原发浸润：肺近胸膜处原发病灶，多位于中上肺野，其它肺野则少见。
为局限性斑片状阴影，中央较浓密，周边较淡而模糊，当周边炎症吸收后则边缘略清晰;②淋巴管炎：从原发病灶向肺门走行的条索状阴影，不规则，此阴影仅一过性出现，一般不易见到;③肺门、纵隔淋巴结肿大：结核菌沿淋巴管引流至肺门和纵隔淋巴结，引起肺和纵隔淋巴结肿大。
表现为肺门增大或纵隔边缘肿大淋巴结突向肺野。
增大的淋巴结有时可压迫支气管，引起相应肺叶的不张。
原发病灶经治疗后易于吸收，少数原发病灶可以干酪样变形成空洞。
但淋巴结炎常伴不同程度的干酪样坏死，愈合较慢，愈合后可残留钙化。
当原发病灶吸收后，原发性肺结核则表现为胸内或纵隔内淋巴结结核。
淋巴结内部干酪灶可破溃至血管和支气管产生血行或支气管播散。
CT表现：CT扫描可更清晰发现肺门及纵隔淋巴结增大.显示其形态、大小、边缘轮廓和密度等.对隆突下淋巴结增大，X线片不易显示，而CT可以清晰显示。
同时CT可早期发现原发灶内的干酪样坏死，表现为病灶中心相对低密度区。
(2)血行播散型肺结核(Ⅱ型)此型为结核菌经血行播散的结核.由于结核菌的毒力不同，菌的数量以及机体免疫功能状况等因素，可分为急性、亚急性及慢性血行播散型肺结核。
X线表现：①急性血行播散型肺结核又称急件粟粒型肺结核：表现两肺弥漫性粟粒状阴影。
粟粒大小为1mm～2mm，边缘清晰。
粟粒影像特点主要为三均匀，即分布均匀、大小均匀和密度均匀。
②亚急性血行播散型肺结核：病灶多见于两肺上、中肺野，粟粒状阴影大小不一、密度不均、分布不均;病灶可融合，或增殖硬结和钙化，也可纤维化呈索条阴影，甚至部分病灶可形成空洞透亮区;同时，常伴两下肺透过度增高的代偿性肺气肿，双膈降低，心影垂直，上可见胸膜增厚与粘连;③慢性血行播散型肺结核：病变类似于亚急性血行播散型肺结核表现，只是大部分病变呈增殖性改变，病灶边缘基本清晰，纤维索条状影更明显.或者病灶钙化更多见，胸膜增厚和粘连更显著等。
肺结核的影像诊断与鉴别诊断Microsoft PowerPoint 演示文稿
4.慢性纤维空洞：慢性空洞长期存在，外层纤 慢性纤维空洞：慢性空洞长期存在， 慢性纤维空洞 维薄膜逐渐增厚，伴周围肺组织纤维化牵拉， 维薄膜逐渐增厚，伴周围肺组织纤维化牵拉，使洞的 形态不规则。（ ）：病灶多样 以纤维空洞为主， 。（图 病灶多样， 形态不规则。（图）：病灶多样，以纤维空洞为主， 右上肺多个形态不规则的慢性纤维空洞，内有小液平， 右上肺多个形态不规则的慢性纤维空洞，内有小液平， 下方支气管播散性病灶。 下方支气管播散性病灶。左上肺野有纤维钙化和增殖 性病灶并有小空洞。 性病灶并有小空洞
五型结核
原发性肺结核
• 包括原发综合征和胸内淋巴结结核。 包括原发综合征和胸内淋巴结结核。 • 多见于儿童及青少年，尤以 岁以下为多见。 多见于儿童及青少年，尤以3岁以下为多见 岁以下为多见。 • 主要临床症状：发烧、咳嗽、气急、盗汗、消瘦。但症状 主要临床症状：发烧、咳嗽、气急、盗汗、消瘦。 和体征无特征性。 和体征无特征性。
空洞类型
• 1.厚壁空洞：大多见于增殖干酪或纤维干酪的早期坏 厚壁空洞： 厚壁空洞 死溶解阶段。壁厚、边缘不规则。 线表现为边缘清 死溶解阶段。壁厚、边缘不规则。X线表现为边缘清 楚的致密阴影中央有一壁较厚且不甚规则的空洞。液 楚的致密阴影中央有一壁较厚且不甚规则的空洞。 平少见。 平少见。
2. 薄壁空洞：早期空洞壁较厚、边缘不规则。随 薄壁空洞：早期空洞壁较厚、边缘不规则。 着干酪物质大部溶解排出，厚壁变薄而较为光整， 着干酪物质大部溶解排出，厚壁变薄而较为光整，形 成较为常见的薄壁（壁厚2－ 成较为常见的薄壁（壁厚 －3mm）空洞。空洞呈圆 ）空洞。 形或椭圆形，内层较为光滑.可见支气管通入腔内 可见支气管通入腔内， 形或椭圆形，内层较为光滑 可见支气管通入腔内， 周围有结核灶。 周围有结核灶。