子宫颈鳞状细胞癌的癌前病变诊断和鉴别诊断
宫颈癌诊断治疗标准
宫颈癌规范化诊治指南一诊治流程：二诊断依据1 高危因素1）首要病因：人乳头瘤病毒（HPV）感染是子宫颈癌及癌前病变的首要因素。
2）相关高危因素：过早性生活、多个性伙伴、多产、性伴侣的性行为混乱，吸烟、社会经济地位低下、营养不良等。
2 症状接触性阴道出血，不规则阴道出血或绝经后阴道出血白带增多。
3 体征视诊观察宫颈肿瘤的位置、范围、形状、体积及与周围组织的关系。
触诊了解阴道旁、宫颈旁及子宫旁有无浸润，肿瘤与盆壁关系，子宫骶骨韧带、子宫直肠窝、直肠本身及周围情况等。
3 辅助检查1）宫颈TCT检查用于子宫颈癌前病变（宫颈上皮内瘤变，CIN）和子宫颈癌的筛查。
2）组织学检查CIN和子宫颈癌的诊断均应有活体组织学检查证实。
对于多次咬取活检不能确诊，需切取较深部组织或宫颈锥形切除送病理活检。
3）腔镜检查（a）阴道镜：对子宫颈癌前病变、早期子宫颈癌的发现、确定病变部位有重要作用，可提高活检的阳性率。
（b）膀胱镜、直肠镜：临床可疑膀胱或直肠受侵者应行相应腔镜检查。
4）影像学检查影像学检查在子宫颈癌诊断中的价值主要是对肿瘤转移、侵犯范围和程度的了解（包括评价肿瘤局部侵犯的范围，淋巴结转移及远处器官转移等），以指导临床决策并观察疗效。
用于子宫颈癌的影像检查方法包括：（a）腹盆腔超声：包括经腹部及经阴道（或直肠）超声。
（b）腹盆腔CT：CT检查可以客观评价宫颈病变与周围结构（膀胱、直肠等）的关系，以及淋巴结是否有转移，同时观察腹盆腔其它器官是否有转移。
（c）盆腔MRI：软组织分辨率高，是显示宫颈病变最佳的影像学方法，可以明确地分辨病变与周围的结构，明确病变与直肠、膀胱、阴道等的关系。
（d）胸片或胸部CT：主要目的是为了排除肺转移。
（e）骨扫描：仅用于怀疑有骨转移的患者。
5）肿瘤标志物检查SCC：宫颈鳞状细胞癌的重要标志物，主要协助诊断，对治疗的疗效评价、病情监测和随访具有重要作用。
三子宫颈癌分期我科目前采用的是国际妇产科联盟（FIGO）2009年会议修改的子宫颈癌临床分期标准。
子宫颈鳞状细胞肿瘤癌前病变和早期癌病理简介
子宫颈鳞状细胞癌癌前病变和早期癌病理简介东南大学中大医院病理科浙江温岭市第一人民医院病理科（317500）张建民1．子宫颈鳞状上皮肿瘤的发生与发展1．1 子宫颈鳞状上皮肿瘤的组织发生学（the histogenesis of cervical squamous neoplasia）CIN和浸润性癌发生于子宫颈的转化带（移行带）。
转化带开始由柱状上皮覆盖，由于暴露于阴道的酸性环境等，引起贮备细胞增生并导致鳞化。
如果在这个生理过程的早期，上皮遇到由性交带来的致癌质且对之敏感的话，则原本良性的过程可沿“恶性”的道路发展到CIN，甚至最终形成浸润癌。
现尚不清楚化生过程中那个阶段，变化着的上皮对致癌质的影响不再敏感，但似乎很可能是成熟的鳞化上皮、原本（起始）的柱状上皮和鳞状上皮能抵抗可引起突变的变化，而正经历活跃化生的上皮能因之向恶性转化。
现一般认为细胞的恶性转化是逐步的，每个步骤可能都有其特殊的始动和促进因子。
至于致癌质和敏感细胞之间的相互作用，引起细胞蛋白合成和细胞更新率的改变而导致恶性变的细节方面，以及是单个细胞系的改变还是一区细胞改变等，目前仍不很清楚，正在深入研究之中。
当前子宫颈癌的组织发生学方面的理论和观念可大致归结如下：①始动因子作用于一区（field）细胞。
②在受过始动因子作用的敏感区中，促进因子转化单个细胞。
③受到致癌作用的细胞发生增殖，并逃脱局部控制机制，形成不典型细胞克隆。
④如宿主的防御机制被克服，不典型细胞取代邻近的正常细胞，因而病变区域扩大。
⑤与此同时，或许因新的更不典型的细胞克隆出现，形态学异常的程度加大。
⑥在上皮内肿瘤区的一点或几点，同时克隆出有进一步突变并能突破基底膜的细胞，形成微浸润癌。
⑦微浸润癌如不被机体的防御机制摧毁，则获得转移潜能并形成Ib期癌。
1．2 子宫颈鳞状上皮肿瘤的发展过程（the natural history of cervical squamous neoplasia）研究子宫颈鳞状上皮肿瘤的发展过程困难很多，如对癌前病变的分类存在不同的系统，许多研究的连起点和终点不一致，许多研究的随访时间不够，而且由于使用活检可能影响病变的进程，所以许多研究仅使用细胞学方法等，因而这方面可靠的信息不是很多。
子宫颈高级别鳞状上皮内病变的规范化处理及随访
子宫颈高级别鳞状上皮内病变的规范化处理及随访2012年，美国病理学会(CAP )和美国阴道镜及子宫颈病理学会(ASCCP )联合发表了肛门下生殖道HPV相关鳞状细胞病变的命名标准化方案(The Lower Anoge nital Squamous Termi no logy Standardization Projec廿or HPV-Associated Lesions , LAST ), 推荐采用〃鳞状上皮内病变〃来命名，并且根据相关病变不同的生物学行为将其分为两级低级别鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion丄SIL )和高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion , HSIL )。
2014 年,WHO 女性生殖系统肿瘤分类(4版)中，在子宫颈鳞状细胞癌前病变中采用了这一命名方案。
子宫颈HSIL指的是：如果不治疗，该鳞状上皮内病变有明显进展为子宫颈浸润性癌的风险，包括：CIN2、CIN 3、中/ 重度游离鳞状上皮不典型性增生以及原位癌，属于子宫颈癌前病变范畴。
随着我国子宫颈癌筛查项目的不断推广和深入，作为子宫颈癌二级预防中的重要组成部分——宫颈HSIL诊治已经成为业界持续关注热点。
我国二孩政策的开放，女性生育年龄推后等社会现象，则给子宫颈HSIL 的治疗带来了新的挑战。
随之而出现了较多的治疗不足和(或)过度治疗及手术所致的各种近期、远期并发症，并给后续的随访、妊娠、分娩安全带来较大隐患和风险。
因此，规范化基础上的个体化治疗，成为当前亟需解决的问题。
1子宫颈HSIL的规范化处理1.1规范化处理方案文献表明子宫颈HSIL如果不予治疗，大约31 % ~ 50%患者可在30年内进展为癌，经常规治疗后，其癌变风险（子宫颈或阴道）降至0.7%。
目前无法从个体角度来判断某个HSIL 患者是否会进展，或者何时会进展为浸润性病变，且部分患者还可能已经存在隐匿性子宫颈癌，因此对于绝大多数HSIL需要进行手术治疗，少数特殊情况或时期（如年轻或妊娠期妇女）可给予短期密切随访。
宫颈癌与癌前病变规范化诊疗的指南(试行)
宫颈癌及癌前病变规化诊疗指南（试行）1 围本文规了宫颈癌的规化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。
适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对宫颈癌的诊断和治疗。
2 术语和定义下列术语和定义适用于本标准。
宫颈癌前病变是指宫颈上皮瘤变（CIN），是一组病变的统称，包括宫颈不典型增生和原位癌，为宫颈浸润癌的癌前期病变。
此类病变仍限于宫颈上皮层，未穿透基底膜，无间质浸润。
宫颈浸润癌是指肿瘤病变穿透宫颈基底膜，发生间质浸润。
3 缩略语下列缩略语适用于本标准。
3.1 CA125 （carcinoma antigen）癌抗原1253.2 CEA （carcinoembryonic antigen）癌胚抗原3.3 CIN （cervical intraepithelial neoplasia）宫颈上皮瘤变3.4 CTV （clinical target volume）临床靶区3.5 FIGO （International Federation of Gynecology and Obstetrics）国际妇产科联盟3.6 LEEP （Loop Electro-surgical Excisional Procedure）宫颈环形电切术3.7 PTV （planning target volume）计划靶区3.8 SCC （squamous cell carcinoma antigen）鳞状细胞癌抗原4 诊治流程图5 诊断依据5.1 病因人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌及癌前病变的首要因素。
高危因素：过早性生活、多个性伙伴、多产、丈夫婚外性行为、阴茎癌等因素有关，其他因素如社会经济条件较差、营养不良、吸烟等。
5.2 症状癌前病变及宫颈癌早期可无任何症状。
常见的症状为接触性阴道出血，异常白带如血性白带、白带增多, 不规则阴道出血或绝经后阴道出血。
5.3 体征5.3.1 视诊应在充足照明条件下进行，直接观察外阴和通过阴道窥器观察阴道及宫颈。
宫颈癌前病变及宫颈癌的诊治详解
林 容
宫颈癌前病变：子宫颈上皮内瘤变（CIN） 是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈 病变，常发生于25-35岁妇女。大部分低级 别CIN可自然消退，但高级别CIN具有癌变 潜能，可能发展为浸润癌，被视为癌前病 变。 自20世纪50年代以来，由于子宫颈细胞学 筛查的普遍应用，使子宫颈癌和癌前病变 得以早期发现和治疗，子宫颈癌的发病率 和死亡率已有明显下降。
子宫颈癌的治疗
IB1, IIA（<4cm）期 广泛子宫切除术及盆腔淋巴结切除术 ±腹主动脉淋巴结取样术。术后采用同步放 化疗，可减少盆腔复发，提高生存率。要 求保留生育功能者，且宫颈肿瘤直径不超 过2cm，可选择广泛宫颈切除加盆腔淋巴结 切除术±腹主动脉淋巴结取样术。
子宫颈癌的治疗
IB2、IIA（>4cm）期 同步放化疗；广泛子宫切除和盆腔淋 巴清扫、腹主动脉淋巴结取样、术后个体 化辅助治疗；新辅助化疗后广泛子宫切除 术和盆腔淋巴结切除及腹主动脉淋巴结取 样术、术后个体化治疗。 IIB及IIB期以上 同步放化疗。
病因
HPV感染 目前已知HPV共有120多个型别，30余种与生 殖道感染有关，其中10余种与CIN和子宫颈癌发病密切相 关。根据不同型别与癌发生危险性高低分为高危型和低危 型2种。
病因
性行为及分娩次数 多个性伴侣、初次性 生活＜16岁、早年分娩、多产和子宫颈癌 发生有关。 其他 与有阴茎癌、前列腺癌或其性伴侣 曾患子宫颈癌的高危男子性接触的妇女， 也易患子宫颈癌。吸烟可增加感染HPV效应 。
高危型 HPV DNA检测
相对于细胞学其敏感性较高，特异性较低。 可与细胞学检测联合应用于子宫颈癌筛查。 也可用于细胞学检测异常的分流，当细胞学为意 义未明的不典型鳞状细胞（ASCUS）时进行高危 型HPV DNA检测（我院HC-2，第二代杂交捕获法 ，可同时检测13种高危型HPV（ 16.18.31.33.35.39.45.51.52.56.58.59.68））， 阳性者行阴道镜检查，阴性者12个月后行细胞学 检测。
宫颈癌及癌前病变课件
早期宫颈癌治疗效果好，生存率 高，因此进行定期筛查和早期干 预非常重要。
宫颈癌病例的经验总结与教训反思
经验总结
早期发现、早期诊断、早期治疗是关键；手术治疗效果较好，放化疗对晚期患 者效果有限；靶向治疗可以提高患者生存率和生活质量。
教训反思
应该加强宫颈癌预防知识的宣传和教育，提高女性对自身健康的关注度和预防 意识；同时，需要加强医疗技术的研发和应用，提高宫颈癌的治疗效果和患者 的生存质量。
宫颈癌前病变的病理学特征
宫颈癌前病变的病理学特征主要包括 细胞核增大、深染、出现核仁、细胞 质边界不清等。
CIN的主要特征是上皮细胞层次增加， 出现异常分化现象；子宫颈不典型增 生的主要特征是细胞形态和组织结构 发生变化，出现异常分化现象。
宫颈癌前病变的诊断与治疗
宫颈癌前病变的诊断方法主要包括宫颈 细胞学检查、阴道镜检查和组织病理学
宫颈癌的治疗与康复
早期治疗
早期宫颈癌以手术治疗为 主，辅以放化疗等综合治 疗
晚期治疗
晚期宫颈癌以放化疗为主， 手术治疗为辅，同时加强 营养支持治疗
康复期护理
康复期患者应注意休息和 营养，定期进行复查，及 时发现复发和转移病灶
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癌的社会影响与公共生策
宫颈癌对女性健康的影响
宫颈癌对女性身心健康的影响
THANKS
感
宫颈癌是一种严重的妇科疾病，它会对女性的健康产生深远 的影响，包括身体、心理和社会方面的压力。
宫颈癌对女性生命的影响
宫颈癌如果不及时治疗，可能会对女性的生命产生威胁。
宫颈癌的公共卫生政策与预防控制措施
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宫颈癌筛查政策 定期进行宫颈癌筛查是预防和控制宫颈癌的重要 措施，许多国家和地区都建立了宫颈癌筛查政策。
宫颈癌及癌前病变
21-29岁女性的筛查
（1）细胞学和HRHPV共同检测每 5年 30-65 岁女性的筛查 1次。（优先）
（2）单独细胞学检查 每3年1次。
研究表明，共同 共同检测方案的优势 检测方案可以增加 CINIII的检出率并减 少宫颈癌的发生， 增加宫颈原位腺癌 和浸润性宫颈腺癌 的检出率。
（1）研究表明，3年 间期 5年？ 筛查1次的妇女比 5 年筛查1次的妇女患 宫颈癌的危险度仅 稍微下降（分为为 0.39%、0.61%）， 但阴道镜评估的次 数却明显增加。
辅助检查
4.肿瘤标志物检查 ： 辅助检查
SCC-Ag（鳞状 上皮细胞癌抗原） 是宫颈鳞状细胞癌 的重要标志物，血 清 SCC-Ag水平超 过1.5ng/ml 被视为 异常
1.CIN：CINI、CINII 、CINIII
2.宫颈癌分期目前采 用的是国际妇产科 联盟（FIGO）2009 年会议修改的宫颈 癌临床分期标准。 临床分期需要 2 名 副高以上职称妇科 医师决定，分期一 旦确定, 治疗后不能
有常规筛查史的 65岁以上女性患 何时停止筛查 CINII和（或） CINIII的概率非常低 。因此对有常规筛 查阴性结果史和过 去20年无CINII及以 上病史的65岁以上 妇女应停止进行宫 颈癌筛查。
常规筛查阴性的 定义：在停止筛查 前10年中，有3次连
同于未接种疫苗患 者。 HPV疫苗对未来筛查的影响
CIN I级
（1）观察 阴道镜检查满意（ 见到完整转化区，宫颈 鳞柱交界未内移至颈管 内）者可观察； 阴道镜检查不满意 者应作颈管内膜刮术（ ECC），排除颈管内病 变。 （2）随访 6 个月后复查宫颈涂 片细胞学。如无异常， 一年以后再次复查细胞 学。如细胞学结果 >ASCUS 需要阴道镜
早期诊断宫颈上皮内病变及宫颈鳞癌的标记物——Ki-67
早期诊断宫颈上皮内病变及宫颈鳞癌的标记物——Ｋｉ－67目的：探讨宫颈上皮内病变及宫颈鳞癌的标记物——Ki-67的表达及意义。
方法：应用免疫组化S-P法检测14例宫颈鳞癌、77例宫颈上皮内病变、23例正常宫颈组织中Ki-67的表达水平，并加以分析。
结果：①Ki-67阳性表达率在宫颈鳞癌中最高(100％)，宫颈上皮内病变次之(93.33％～100％)，正常宫颈组最低(39.13％)。
宫颈上皮内病变及宫颈鳞癌与正常组比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。
②从正常宫颈组织、宫颈上皮内病变到宫颈鳞癌，Ki-67的表达强度逐渐增强，两者呈正相关(r=0.770 8)。
结论：Ki-67参与宫颈上皮内病变、宫颈鳞癌的发生。
作为早期诊断宫颈上皮内病变及宫颈鳞癌的标记物, Ki-67的检测可提高宫頸鳞癌的早期诊断率。
[Abstract] Objective: To investigate the expression and significance of Ki-67——a marker of the cervical intraepithelial neoplasia and cervical squamous carcinoma. Methods: Immunohistochemical S-P assay was used to detect the expression of Ki-67 in 14 cases cervical squamous carcinoma and 77 cases cervical intraepithelial neoplasia and 23 cases normal cervix. Results: ①The positive expression rates of Ki-67 in cervical squamous carcinoma, cervical intraepithelial neoplasia and normal cervix were 100%, 93.33%～100% and 39.13% respectively, and it showed a significant difference compared with normal cervix group(P＜0.01).②The expression intensity order of Ki-67 was normal cervix, cervical intraepithelial neoplasia and cervical squamous carcinoma from down to up，and they were in a positive correlation(r=0.770 8). Conclusion: Ki-67involves in the occurrence of cervical intraepithelial neoplasia and cervical squamous carcinoma. As a marker of early diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia and cervical squamous carcinoma, the determination of Ki-67 could enhance the early diagnosis rate.[Key words] Ki-67; Early diagnosis; Cervical intraepithelial neoplasia; Cervical squamous carcinoma宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，在全球妇女恶性肿瘤中排第二位，极大地威胁着妇女健康，早期诊断和早期治疗能降低其死亡率。
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子宫颈鳞状细胞癌的癌前病变诊断和鉴别诊断
宫颈鳞癌的癌前病变与HPV感染关系密切，因之现发病率相当高，正确的病理诊断是合适的临床处理的前题。
宫颈鳞癌的癌前病变有多种分类方法，病理改变为一谱系，因而在病理诊断、分级和鉴别诊断方面难免有一些灰区，只有对之具备较充分的知识，才能对这类非常常见的疾病做出较好的病理诊断。
1、癌前病变的分类（classification of premalignant lesions）
子宫颈鳞状上皮有恶性潜能的改变为癌前病变，近几十年大多数病理学家使用异型增生和原位癌（dysplasia and carcinoma in situ，CIS）系统或子宫颈上皮内肿瘤（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）系统，对这类癌前鳞状上皮病变进行分类。
近10年又出现仅用鳞状上皮内病变（squamous intraepithelial lesions，SIL）来命名宫颈癌前病变，并分为低级别和高级别两类的Bethesda系统。
2003年WHO 分类中子宫颈癌前病变采用的名称是宫颈上皮内肿瘤（cervical intraepithelial neoplasia），将异型增生/原位癌和鳞状上皮内病变置于同义语中。
目前是异型增生/原位癌、CIN 和SIL这三种系统同时并存，病理医师可各取所需，但一致认为与HPV关系密切（表1）。
现美国较多采用SIL系统，国内也有些医院开始使用，然而SIL还包括了除CIN以外的
其他病变（表2和3），因此不应将SIL与CIN完全等同，特别是低级别病变。
表1 HPV相关宫颈上皮内病变的分类名称
HPV危险范畴
不同分类系统比较二级别CIN
异型增生-原位癌
SIL
外生性湿疣
低危
——
——
低级别SIL
鳞状细胞乳头状瘤
低危
——
——
低级别SIL
扁平型湿疣低危和高危——
——
低级别SIL
CIN 1
低危和高危低级别CIN 轻度异型增生低级别SIL
CIN 2
高危
高级别CIN 中度异型增生高级别SIL
CIN 3
高危
高级别CIN
重度异型增生和原位癌高级别SIL。