咳嗽的诊断与治疗
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咳嗽的诊断与治疗指南培训
病史
• 慢性支气管炎常咳白色粘痰、并以冬春季咳嗽为主 • 痰中带血或咯血，需考虑结核、支气管扩张、肺癌 • 有过敏性疾病史和家族史者注意排除过敏性鼻炎和哮喘 • 伴随鼻塞、流涕、喷嚏、鼻后滴流感、咽后粘液附着感，应首先
考虑上气道咳嗽综合征（UACS） • 伴随反酸、嗳气、胸骨后烧灼感或餐后咳嗽加重者应考虑胃食管
反流性咳嗽
体格检查
• 体型、鼻、咽、喉、气管、肺部等，双肺呼吸音级有无哮鸣音、 湿罗音、暴裂音
• 肥胖体型者应注意睡眠呼吸暂停（OCS）或胃食管反流（CER）合 并慢性咳嗽的可能
• 多数慢性咳嗽者无异常体征 • 体格检查闻及呼气期哮鸣音提示哮喘 • 肺底闻及Velcro罗音，应考虑间质性肺病 • 闻及吸气期哮鸣音需警惕中央型肺癌或支气管结核
• 治疗：1.病因治疗：对于非变应性鼻炎以及普通感冒，治疗首选第一代抗组 胺药和减充血剂，大多数患者在初始治疗后数天至2周内起效。变应性鼻炎 首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服第二代抗组胺药。慢性鼻窦炎：分泌物培养 以金葡菌或表匍菌、肺链为主，但多数情况下是定植菌，可能与急性发作相 关。细菌性鼻窦炎多为混合感染，抗感染是重要措施。急性发作不少于2周。 推荐鼻用激素治疗伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎，可避免不必要的手术。2.对症 治疗：生理盐水鼻腔冲洗、粘液溶解剂等。
• 慢性咳嗽：CVA、UACS、EB和GERC • 国内慢性咳嗽病因调查显示AC亦是慢性咳嗽病因 • 上述疾病约占慢性咳嗽病因的70%-95%.多数慢性咳嗽与感染无关，
故应避免滥用抗菌药物治疗。
UACS(PNDS)
• 由鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激 咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征称鼻后滴流综 合征。
咳嗽的发生机制
《咳嗽的诊断与治疗指南(2021)》解读PPT课件
02
03
咳嗽是常见症状
咳嗽是呼吸道疾病最常见 症状之一，几乎每个人都 曾经历过。
影响生活质量
长期或剧烈的咳嗽会严重 影响患者的生活质量，如 睡眠、工作、社交等。
潜在疾病表现
咳嗽可能是多种潜在疾病 的表现，如感冒、支气管 炎、哮喘、慢阻肺等。
指南制定目的与意义
规范诊疗行为
通过指南的制定和推广， 规范医务人员的诊疗行为 ，提高咳嗽的诊断和治疗 水平。
诊断流程与标准详细询问来自史包括咳嗽的持续时间、性质、伴随症状等。
全面体格检查
重点检查呼吸系统，包括呼吸频率、胸廓形 态、呼吸音等。
选择性辅助检查
根据病史和体格检查结果，选择合适的辅助 检查手段。
综合分析
结合患者病史、体格检查和辅助检查结果， 综合分析得出诊断结论。
03 咳嗽治疗原则与药物选择
治疗原则及目标设定
明确病因，针对性治疗
根据咳嗽的病因，选择相应的治疗方法，如抗感染治疗、抗过敏 治疗等。
缓解症状，改善生活质量
通过药物治疗和非药物治疗，缓解咳嗽症状，提高患者的生活质量 。
预防并发症，降低死亡率
积极治疗咳嗽，预防并发症的发生，降低患者的死亡率。
药物种类及作用机制
镇咳药
通过抑制咳嗽中枢或阻断咳嗽 反射弧中的某一环节而发挥镇 咳作用，如可待因、右美沙芬
等。
祛痰药
通过稀释痰液或液化粘痰，使 之易于咳出，如氨溴索、溴己
新等。
平喘药
通过缓解支气管平滑肌痉挛， 减轻气道阻力，从而缓解咳嗽 症状，如茶碱类药物、β2受
体激动剂等。
个体化治疗方案制定
根据患者年龄、性别、病 因等制定个体化治疗方案 。
对于慢性咳嗽患者，应注 重长期管理和综合治疗。
咳嗽的诊断和治疗【可编辑的PPT文档】
咳嗽的诊断和治疗
概况
咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。 呼吸专科：95% 普通内科：50%
唯一的症状或伴随症状 呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现 不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的10％－38％ 美国估计每年有2千4百万人次就诊
咳嗽：临床上常见的问题
• 病因多样性（复杂的神经通路） • 症状的非特异性 • 常规的临床检查：通常无法明确病因 • 需要更多的重视：病因诊断和针对性
治疗
咳嗽对病人的影响
• 烦扰的症状 • 就医的常见原因 • 影响工作（开会等） 、学习和日常生活 • 可导致严重的并发症
咳嗽对病人的影响
98%
57% 55% 45% 45% 45% 43% 42% 39%
不舒服 疲劳 不自在感失眠生活方式 肌肉骨 声音嘶哑多汗 尿失禁 改变 骼疼痛
患者常常因为咳嗽的并发症而就医！
慢性咳嗽的原因
慢性咳嗽原因较多通常可分为两 类:一类为初查X线胸片有明确病 变者，如肺炎、肺结核、肺癌等。 另一类为X线胸片无明显异常， 以咳嗽为主或惟一症状者，即通 常所说的不明原因慢性咳嗽(简 称慢性咳嗽)。
慢性咳嗽的原因
咳嗽变异性哮喘（CVA） 鼻后滴流综合征（PNDs） 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 胃食管反流性咳嗽（GERC） 其他：慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内
传
传出疑 核 出
传出
传出 后疑核
咳嗽反射的解剖学基础
咳嗽感受器
喉部和气管支气管,横膈，胸膜, 食管 快适应感受器,无髓鞘C纤维
支气管粘膜下腺体
传入冲动
同侧交感神经 舌神经喉神经,膈神经
“咳嗽中枢”
传入纤维于脊髓整合,传导至大脑延髓
概况
咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。 呼吸专科：95% 普通内科：50%
唯一的症状或伴随症状 呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现 不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的10％－38％ 美国估计每年有2千4百万人次就诊
咳嗽：临床上常见的问题
• 病因多样性（复杂的神经通路） • 症状的非特异性 • 常规的临床检查：通常无法明确病因 • 需要更多的重视：病因诊断和针对性
治疗
咳嗽对病人的影响
• 烦扰的症状 • 就医的常见原因 • 影响工作（开会等） 、学习和日常生活 • 可导致严重的并发症
咳嗽对病人的影响
98%
57% 55% 45% 45% 45% 43% 42% 39%
不舒服 疲劳 不自在感失眠生活方式 肌肉骨 声音嘶哑多汗 尿失禁 改变 骼疼痛
患者常常因为咳嗽的并发症而就医！
慢性咳嗽的原因
慢性咳嗽原因较多通常可分为两 类:一类为初查X线胸片有明确病 变者，如肺炎、肺结核、肺癌等。 另一类为X线胸片无明显异常， 以咳嗽为主或惟一症状者，即通 常所说的不明原因慢性咳嗽(简 称慢性咳嗽)。
慢性咳嗽的原因
咳嗽变异性哮喘（CVA） 鼻后滴流综合征（PNDs） 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 胃食管反流性咳嗽（GERC） 其他：慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内
传
传出疑 核 出
传出
传出 后疑核
咳嗽反射的解剖学基础
咳嗽感受器
喉部和气管支气管,横膈，胸膜, 食管 快适应感受器,无髓鞘C纤维
支气管粘膜下腺体
传入冲动
同侧交感神经 舌神经喉神经,膈神经
“咳嗽中枢”
传入纤维于脊髓整合,传导至大脑延髓
咳嗽的诊断和治疗
・６５４・咳嗽的诊断和治疗贺正一：首先我们先从咳嗽的分类和原因开始。
咳嗽通常按时问分为３类：急性咳嗽时间＜３周，亚急性咳嗽３—８周，慢性咳嗽Ｉ＞８周。
咳嗽是由多种原因所致，并非单一原因，所以治疗咳嗽的关键在于病因治疗，咳嗽消失是治疗成功的标志。
在咳嗽诊断方面我们应该注意以下几点：１．持续时间：急性发病的咳嗽，伴有鼻炎、咽痛、发热，一般是上呼吸道病毒感染的前驱症状。
慢性咳嗽，没有其他明显症状，胸部ｘ线无特殊阴影，常见原因为咳嗽变异型哮喘、上呼吸道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽。
２．是干咳还是湿性咳嗽：不伴有咳痰的咳嗽为干咳，多是由于咽喉部、胸膜病变所致。
支气管肿瘤可以主要表现为干咳，应特别注意。
有时老人、女性有痰不易咳出或被吞咽。
要认真分析。
干咳的音调一般较有痰的液性咳嗽要高。
３．痰的外观：咳脓性痰提示气道感染，没有气道感染而痰中嗜酸粒细胞增多时也可表现为黄色。
咳大量（１００ｍｌ／ｄ以上）浆液性痰者称为支气管黏液溢。
多见于支气管哮喘、肺泡细胞癌或为特发性。
黏液痰常是气道长期受刺激的结果。
有的患者常把鼻液（咽喉鼻漏）或唾液误认为是痰，应特别注意。
４．有无伴随症状：伴有上呼吸道症状如咽痛、音哑、鼻塞，常见于普通感冒。
伴胸痛可见于自发性气胸、胸膜炎等。
伴发热见于肺部感染、严重急性呼吸综合征（ｓＡＲｓ）等。
伴喘鸣或呼吸困难常见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病急性发作、支气管扩张合并感染、肺水肿等。
伴心脏杂音见于充血性心功能不全，胸部叩诊鼓音见于气胸，胸部叩诊浊音见于胸膜炎。
５．临床检查：①胸部ｘ线：注意有无肺部炎症、气胸、胸腔积液及心脏外形的变化。
②血液、血清学检查：常规做白细胞计数及分类，必要时做嗜酸粒细胞直接计数，血清ｃ反应蛋白，血清冷凝集试验，支原体、衣原体及军团菌抗体等。
③支气管镜检查：怀疑是支气管肺癌或气管异物等引起的咳嗽时应考虑做气管镜检查。
④肺功能检查：通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。
咳嗽的诊断与治疗指南
2）支气管激发试验阳性，或PEF平均变异率＞10%；或支气管舒张试验阳性； 3）抗哮喘治疗有效。 •治疗：同典型哮喘。 推荐使用吸入糖皮质激素和支气管舒张剂的复方制剂（1B），疗程8周以上，部分长期治疗。 必要时短期口服糖皮质激素（10~20mg/d，3~5d）（2C）。 •预后
UACS/上气道咳嗽综合征
•一部分慢性咳嗽患者进行全面检查、治疗后，病因仍无法明确。又称为特发性咳嗽。 •由于这些患者普遍存在咳嗽高敏感性，又称为慢性咳嗽高敏综合征（CHS）。 •以中年女性多见，常以上感为起病首发因素，主要表现为慢性刺激性干咳，伴咽痒或异 物感，对油烟、灰尘、异味、冷空气敏感，有时讲话及紧张亦会引起咳嗽。 •诊断原则：必须经过系统的病因检查，排除已知的慢性咳嗽病因，方可考虑。 •常规治疗无效，以降低咳嗽敏感性为目的。药物治疗：如加巴喷丁、巴氯芬、卡马西平 等。非药物治疗：咳嗽抑制性治疗。
慢性咳嗽病因诊断流程
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Thank You !
•由各种上呼吸道疾病引起的咳嗽综合征。其基础病以鼻炎、鼻窦炎为主，还与慢性咽喉炎、慢性扁桃体 炎等咽喉部疾病有关。 •PNDS/鼻后滴流综合征：由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器， 导致以咳嗽为主要变现的临床综合征。 •临床表现：除咳嗽、咳痰外，随潜在疾病不同而有较大差异，且缺少特异性。 •诊断标准（2C）：1）发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少；
EB/嗜酸性粒细胞性支气管炎
既往有接触面粉、异氰酸和氯氨等引起EB的报道（2C），因此诊断EB时要考虑职业因素。 EB的诊断必须结合病史、诱导痰（或BALF）嗜酸粒细胞计数、气道反应性测定和激素治疗有效等综合判 断（1B）。 •诊断标准：1）慢性咳嗽，表现为刺激性干咳或咳少量黏痰；
UACS/上气道咳嗽综合征
•一部分慢性咳嗽患者进行全面检查、治疗后，病因仍无法明确。又称为特发性咳嗽。 •由于这些患者普遍存在咳嗽高敏感性，又称为慢性咳嗽高敏综合征（CHS）。 •以中年女性多见，常以上感为起病首发因素，主要表现为慢性刺激性干咳，伴咽痒或异 物感，对油烟、灰尘、异味、冷空气敏感，有时讲话及紧张亦会引起咳嗽。 •诊断原则：必须经过系统的病因检查，排除已知的慢性咳嗽病因，方可考虑。 •常规治疗无效，以降低咳嗽敏感性为目的。药物治疗：如加巴喷丁、巴氯芬、卡马西平 等。非药物治疗：咳嗽抑制性治疗。
慢性咳嗽病因诊断流程
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•由各种上呼吸道疾病引起的咳嗽综合征。其基础病以鼻炎、鼻窦炎为主，还与慢性咽喉炎、慢性扁桃体 炎等咽喉部疾病有关。 •PNDS/鼻后滴流综合征：由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器， 导致以咳嗽为主要变现的临床综合征。 •临床表现：除咳嗽、咳痰外，随潜在疾病不同而有较大差异，且缺少特异性。 •诊断标准（2C）：1）发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少；
EB/嗜酸性粒细胞性支气管炎
既往有接触面粉、异氰酸和氯氨等引起EB的报道（2C），因此诊断EB时要考虑职业因素。 EB的诊断必须结合病史、诱导痰（或BALF）嗜酸粒细胞计数、气道反应性测定和激素治疗有效等综合判 断（1B）。 •诊断标准：1）慢性咳嗽，表现为刺激性干咳或咳少量黏痰；
咳嗽的鉴别诊断PPT
04
咳嗽的治疗方法
对症治疗
止咳药
使用止咳药物来缓解咳嗽 症状，如非处方药中的右 美沙芬、愈创甘油醚等。
抗组胺药
对于由过敏引起的咳嗽， 可以使用抗组胺药物来缓 解症状，如苯海拉明、氯 苯那敏等。
镇咳药
通过抑制咳嗽中枢来减轻 咳嗽症状，如可待因、吗 啡等，但这类药物需谨慎 使用，避免成瘾。
对因治疗
合理饮食、适量运动、保证充足睡眠，提高 自身免疫力。
接种疫苗
根据医生建议接种流感疫苗等，预防呼吸道 疾病。
护理方法
多喝水
保持咽喉湿润，缓解咳 嗽症状。
调整睡姿
睡觉时可将头部垫高， 有助于减轻咳嗽。
药物治疗
在医生指导下使用止咳 药、消炎药等。
饮食调理
避免刺激性食物，多吃 润肺止咳的食物如梨、
百合等。
咳嗽的鉴别诊断
汇报人：可编辑 2024-01-11
目 录
• 咳嗽的概述 • 咳嗽的诊断方法 • 咳嗽的鉴别诊断 • 咳嗽的治疗方法 • 咳嗽的预防与护理
01
咳嗽的概述
咳嗽的定义
01
咳嗽是一种常见的呼吸道症状， 通过咳嗽可以清除呼吸道内的异 物和分泌物，保持呼吸道通畅。
02
咳嗽通常是由呼吸道受到刺激引 起的，刺激因素包括感染、过敏 、烟雾等。
抗生素
对于由感染引起的咳嗽，应根据 病原体类型选择合适的抗生素进 行治疗，如青霉素、头孢菌素等
。
抗病毒药物
对于由病毒感染引起的咳嗽，可以 使用抗病毒药物进行治疗，如奥司 他韦、扎那米韦等。
抗结核药
对于由结核分枝杆菌引起的咳嗽， 应使用抗结核药物进行治疗，如异 烟肼、利福平等。
其他治疗方法
吸入疗法
咳嗽的鉴别诊断-
34
诊断标准
慢性咳嗽。 肺通气功能正常, 气道高反应性检测阴性。 具有下列指征之一: ①过敏物质接触史。②皮肤点刺试验
（skin prick test，SPT）阳性。③血清总 IgE或特异性IgE增高。④咳嗽敏感性增高。 排除CVA、EB.PNDs等原因引起的慢性咳嗽。 抗组胺药物和(或) 糖皮质激素治疗有效。
12
常见病因
呼吸道疾病 呼吸道受压 胸膜疾病 心脏疾病 中枢性因素
13
咳嗽的分类和病因 按时间分为3类: 急性咳嗽: < 3 周。 亚急性咳嗽: 3 ～8 周。 慢性咳嗽: > 8周。
14
急性咳嗽 1. 最常见的病因－－－普通感冒 2. 其他: 急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏
性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气 管哮喘(简称哮喘) 等。
38
治疗 合理的生活习惯和体格锻炼 抗感染 免疫调节剂 维生素和微量元素
39
支气管哮喘（单独讲授）
40
支气管异物
异物进入支气管而引起咳嗽、 喘息 、呼吸窘迫等症状。
41
诊断标准
突然出现咳、喘、呼吸窘迫、一过性屏气 。 呼吸窘迫呈多变性 局部呼吸音降低或消失, 闻及异物“拍击
声”。 影象学检查发现局部肺气肿或肺不张或异 物或支气管扩张或纵隔摆动征的征象。 纤维支气管镜检查发现异物。
100%
22
支气管激发试验
1. 气道反应性: 指气道对各种物理、化学药物或 生物因子刺的收缩反应，气道反应性增高是支 气管哮喘的重要特征。
2. 方法: 先测FEV1.0值，尔后通过雾化吸入刺激 剂（组胺或乙酰甲胆碱），由低浓度、低剂量 开始逐渐增加吸入浓度和剂量，直至FEV1.0 较基础值降低≥20%时终止。试前24h停用支 气管扩张药。
诊断标准
慢性咳嗽。 肺通气功能正常, 气道高反应性检测阴性。 具有下列指征之一: ①过敏物质接触史。②皮肤点刺试验
（skin prick test，SPT）阳性。③血清总 IgE或特异性IgE增高。④咳嗽敏感性增高。 排除CVA、EB.PNDs等原因引起的慢性咳嗽。 抗组胺药物和(或) 糖皮质激素治疗有效。
12
常见病因
呼吸道疾病 呼吸道受压 胸膜疾病 心脏疾病 中枢性因素
13
咳嗽的分类和病因 按时间分为3类: 急性咳嗽: < 3 周。 亚急性咳嗽: 3 ～8 周。 慢性咳嗽: > 8周。
14
急性咳嗽 1. 最常见的病因－－－普通感冒 2. 其他: 急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏
性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气 管哮喘(简称哮喘) 等。
38
治疗 合理的生活习惯和体格锻炼 抗感染 免疫调节剂 维生素和微量元素
39
支气管哮喘（单独讲授）
40
支气管异物
异物进入支气管而引起咳嗽、 喘息 、呼吸窘迫等症状。
41
诊断标准
突然出现咳、喘、呼吸窘迫、一过性屏气 。 呼吸窘迫呈多变性 局部呼吸音降低或消失, 闻及异物“拍击
声”。 影象学检查发现局部肺气肿或肺不张或异 物或支气管扩张或纵隔摆动征的征象。 纤维支气管镜检查发现异物。
100%
22
支气管激发试验
1. 气道反应性: 指气道对各种物理、化学药物或 生物因子刺的收缩反应，气道反应性增高是支 气管哮喘的重要特征。
2. 方法: 先测FEV1.0值，尔后通过雾化吸入刺激 剂（组胺或乙酰甲胆碱），由低浓度、低剂量 开始逐渐增加吸入浓度和剂量，直至FEV1.0 较基础值降低≥20%时终止。试前24h停用支 气管扩张药。
儿科慢性咳嗽的诊断与治疗
其他少见原因探讨
先天性呼吸道疾病
如先天性喉喘鸣、先天性气管软化等，需根据具 体病情制定相应的治疗方案。
胃食管反流
对于胃食管反流引起的咳嗽，可采用体位治疗、 饮食调整、药物治疗等方法进行干预。
异物吸入
对于异物吸入引起的咳嗽，应尽快行支气管镜检 查并取出异物。
心因性咳嗽
对于心因性咳嗽的患儿，应进行心理疏导和治疗 ，消除患儿的心理障碍。
支气管舒张剂选用时机和剂量调整策略
01
02
03
选用时机
在患儿出现喘息、气急等 支气管痉挛症状时，可考 虑使用支气管舒张剂。
剂量调整
根据患儿症状严重程度、 年龄等因素，调整支气管 舒张剂的剂量，以达到最 佳疗效。
注意联合用药
在使用支气管舒张剂时， 可考虑联合使用其他药物 ，如糖皮质激素等，以增 强疗效。
儿科慢性咳嗽的诊断与治疗
演讲人:
日期：
目录
CONTENCT
• 慢性咳嗽概述 • 诊断方法与标准 • 常见原因分析及治疗策略 • 药物治疗原则及注意事项 • 非药物治疗方法介绍 • 随访监测和效果评价
01
慢性咳嗽概述
定义与发病机制
定义
慢性咳嗽通常指咳嗽症状持续8周以上，且X线胸片无明显肺疾病 证据的咳嗽。
02
诊断方法与标准
病史采集与体格检查
病史采集
详细询问咳嗽的性质、时间、伴 随症状，了解既往病史、家族史 等。
体格检查
观察患儿的生长发育情况，检查 咽部、肺部等，注意有无异常体 征。
实验室检查项目选择
01
02
03
04
血常规
了解白细胞计数及分类，判断 是否存在感染。
痰液检查
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（解剖学定位）
系统评价慢性咳嗽，提供一个框架兼顾引起咳嗽的肺内与肺 外的潜在性原因（病因学治疗）
咳嗽的诊断
• 咳嗽（特别是慢性咳嗽）的解剖学诊断程序是目前诊 断慢性咳嗽的最有效方法，可以确定 70% ~ 95%的咳 嗽病因
• 病因诊断及针对病因治疗有效率达到 84% ～ 98%
诊断程序由几个部分组成
病史询问（1）
• 详细询问病史，可对80％左右的咳嗽作出病因诊断。在询 问病史时，应注意以下几个主要方面： •咳嗽的性质 •咳嗽的音色 •咳嗽的节律 •咳嗽的时间 •发作性特征及诱发因素 •体位影响 •伴随症状及全身状态
部位
中枢神经系统 咳嗽感受器
外源性刺激 反应性
内源性刺激 激 鼻咽部 大、肿瘤 气道和肺 支气管炎*
咳嗽病因的解剖学 分类
病因
精神性（心因性） Gilles de la tourette综合征 吸烟、环境污染、职业接触、过敏原、异物、感染后高
鼻后滴漏*、胃食管反流*、误吸、胸膜心包炎、膈肌刺 鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、悬雍垂过大、扁桃体增
嗽。
急性＜3周、亚急性 3 ~ 8 周、慢性＞8周。
成人急性咳嗽的病因
常见原因 普通感冒
少见原因 肺炎
急性气管-支气管炎
充血性心衰
急性细菌性鼻窦炎
误吸综合症
百日咳
肺栓塞
COPD恶化
哮喘急性发作
变应性鼻炎
环境刺激性鼻炎
慢性咳嗽(顽咳)的定义
咳嗽症状持续3周以上 咳嗽是现有的唯一症状 无咯血，少痰或无痰 胸部放射影象无异常 无反复呼吸道感染疾病史。
咳嗽的诊断与治疗
浙 江 大学呼吸疾病研究所 浙江大学医学院附属第二咳嗽是呼吸系统疾病的主要和最常见的症状
咳嗽的解剖学基础
？
✓ 咳嗽感 受器
✓ 传入神 经
✓ 咳嗽中 枢
咳嗽反射
？ 咳嗽中枢
（延髓）
受体
①各类 刺激
清除
声门、横膈及 其他呼吸肌
④咳嗽
刺激 咳嗽
✓ 慢性支气管炎及COPD
慢性咳嗽最常见的病因
10% 6% 12%
鼻后滴漏综合征（ PNDs ） 支气管哮喘
29% PNDs+哮喘
慢支
18%
25%
胃食道反流
（GER）
其它
PND、CVA、GERD和慢支占慢性咳嗽 94－95% 单一病因占72%，二种病因占23%，三种病因占3%
1981年Irwin
慢性咳嗽病因分布
哮喘*、过敏性肺炎、气管支气管炎、COPD、肺炎、细
咳嗽并发症
剧烈咳嗽产生：
• 300mmHg以上的胸内压， • 高达28000cm/s或500里/小时（85％声速）的 气流
速率； • 收缩压达140 mmHg（胸部正压时为75 mmHg） ； • 能量可达1-25焦耳。
以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，泌
10% 28%
7%
14%
15%
26%
PNDs CVA GER EB Combined Unclear
广州呼研所钟南山，200
慢性咳嗽常见病因分类
(胸片正常和未服ACEI药者）
日期 姓名 PNDS% Asthma%
1981 Irwin 29
25
1990 Poe 11
33
1990 Irwin 41
24
咳嗽反射的解剖机制
气道受体
传入
舌咽N 迷走N 三叉N
传 入
延髓孤束核 咳嗽中枢
喉声 带肌
传出 喉上N
传
传出疑 核 出
支气管 平滑肌
传出迷走N
传出
呼吸肌 传出迷走N 膈 肌 传出 膈N
传出后疑核
咳嗽反射的解剖学基础
咳嗽感受器
喉部和气管支气管,横膈，胸膜, 食管 快适应感受器,无髓鞘C纤维
传入冲动 支气管粘膜下腺体
? Mor 34
25
GER% 10 6 21 20
EB As/CVA
PNDs
慢性咳嗽的病理机制
气道炎症的作用
诱发
气道粘 膜炎症
轴索反射
刺激
致敏咳嗽 感受器
GER
咳嗽
三、咳嗽的诊断与治 疗 Irwin 1977：
通过动物组织学及人体的临床观察报告前瞻性流行病学 研究
制定根据咳嗽反射的解剖机制来诊断处理慢性咳嗽的方法
了解患者：一般情况
• 性别：不同年龄用药剂量剂型不同，如儿童，老年人 • 年龄：如女性考虑妊娠（避免胎儿致畸），哺乳（避
免影响幼儿发育） • 职业：特殊职业人群如驾驶车船者、高空作业者
了解患者：既往疾病史
• 呼吸系统疾病：慢支、肺气肿、哮喘等 • 循环系统疾病：心衰、二尖瓣狭窄等 • 消化系统疾病：肝炎、溃疡病 • 泌尿系统疾病：肾炎等 • 其它疾病：青光眼等
同侧交感神经 舌神经喉神经,膈神经
“咳嗽中枢”
传入纤维于脊髓整合,传导至大脑延髓
传出冲动
膈 & 脊髓神经 喉返神经 迷走神经至支气管树
咳嗽效应器
呼气肌, 横膈, 喉, 支气管平滑肌
咳嗽过程图示
声音
千/ 6.秒0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0
空气体 积
声门下压 力
0.1秒
① 详细询问病史，仔细作体格检查，按咳嗽反射传入支的解 剖部位，
考虑引起慢性咳嗽的常见原因； ② 胸部 X 线检查，为进一步检查提供线索； ③ 如果患者吸烟或服用ACEI，胸片正常采取戒烟或停用ACEI， 观察
4周； ④ 根据以上信息，选择进一步检查：
一切正常：肺功能+支气管激发试验 提示PNDs：鼻窦平片和过敏评价 还未确定病因：食道钡餐透视和/或 24 小时食道 PH 值测
CMH2O
50
气流流 40
速
30
20
10
0
吸气相
声门关闭
呼气相
(咳嗽发 生)
咳嗽的保护性作用
• 反射性保护作用 • 清除痰液和异物 • 保持气道洁而畅 • 阻止气道感染扩散
病理性咳嗽发病机制
• 咳嗽感受器受到过强机械、物理或化学刺激 • 咳嗽感受器敏感性增加 • 传道神经兴奋性增高 • 咳嗽中枢反应性增强 • 大脑皮层的控制性失衡（ ？）
98%
咳嗽与
不适
57% 55% 45% 45%
45% 43% 42%
39%
不舒服 疲劳 不自在感 失眠 生活方式 肌肉骨 声音嘶哑 多汗
改变
骼疼痛
尿失禁
患者常常因为咳嗽的并发症而就医
二、咳嗽的咳嗽的分类及病
因
急性咳嗽：咳嗽＜3周；慢性；
慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间≥3周，无明显肺
疾病证据的咳嗽称为慢性咳
慢性咳嗽
美国(1991年)有2400万咳嗽患者去内科门诊就医 不吸烟者慢性咳嗽发病率14－23％ 平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师 平均每个病人做过8.5次检查
成人慢性咳嗽的病因
✓ 支气管哮喘（CVA）和感染后支气管高反应 33%
✓ 后鼻道分泌物下滴综合症（ PNDS ） 28%
✓ 嗜酸粒细胞性支气管炎(EB) 10%~20%
系统评价慢性咳嗽，提供一个框架兼顾引起咳嗽的肺内与肺 外的潜在性原因（病因学治疗）
咳嗽的诊断
• 咳嗽（特别是慢性咳嗽）的解剖学诊断程序是目前诊 断慢性咳嗽的最有效方法，可以确定 70% ~ 95%的咳 嗽病因
• 病因诊断及针对病因治疗有效率达到 84% ～ 98%
诊断程序由几个部分组成
病史询问（1）
• 详细询问病史，可对80％左右的咳嗽作出病因诊断。在询 问病史时，应注意以下几个主要方面： •咳嗽的性质 •咳嗽的音色 •咳嗽的节律 •咳嗽的时间 •发作性特征及诱发因素 •体位影响 •伴随症状及全身状态
部位
中枢神经系统 咳嗽感受器
外源性刺激 反应性
内源性刺激 激 鼻咽部 大、肿瘤 气道和肺 支气管炎*
咳嗽病因的解剖学 分类
病因
精神性（心因性） Gilles de la tourette综合征 吸烟、环境污染、职业接触、过敏原、异物、感染后高
鼻后滴漏*、胃食管反流*、误吸、胸膜心包炎、膈肌刺 鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、悬雍垂过大、扁桃体增
嗽。
急性＜3周、亚急性 3 ~ 8 周、慢性＞8周。
成人急性咳嗽的病因
常见原因 普通感冒
少见原因 肺炎
急性气管-支气管炎
充血性心衰
急性细菌性鼻窦炎
误吸综合症
百日咳
肺栓塞
COPD恶化
哮喘急性发作
变应性鼻炎
环境刺激性鼻炎
慢性咳嗽(顽咳)的定义
咳嗽症状持续3周以上 咳嗽是现有的唯一症状 无咯血，少痰或无痰 胸部放射影象无异常 无反复呼吸道感染疾病史。
咳嗽的诊断与治疗
浙 江 大学呼吸疾病研究所 浙江大学医学院附属第二咳嗽是呼吸系统疾病的主要和最常见的症状
咳嗽的解剖学基础
？
✓ 咳嗽感 受器
✓ 传入神 经
✓ 咳嗽中 枢
咳嗽反射
？ 咳嗽中枢
（延髓）
受体
①各类 刺激
清除
声门、横膈及 其他呼吸肌
④咳嗽
刺激 咳嗽
✓ 慢性支气管炎及COPD
慢性咳嗽最常见的病因
10% 6% 12%
鼻后滴漏综合征（ PNDs ） 支气管哮喘
29% PNDs+哮喘
慢支
18%
25%
胃食道反流
（GER）
其它
PND、CVA、GERD和慢支占慢性咳嗽 94－95% 单一病因占72%，二种病因占23%，三种病因占3%
1981年Irwin
慢性咳嗽病因分布
哮喘*、过敏性肺炎、气管支气管炎、COPD、肺炎、细
咳嗽并发症
剧烈咳嗽产生：
• 300mmHg以上的胸内压， • 高达28000cm/s或500里/小时（85％声速）的 气流
速率； • 收缩压达140 mmHg（胸部正压时为75 mmHg） ； • 能量可达1-25焦耳。
以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，泌
10% 28%
7%
14%
15%
26%
PNDs CVA GER EB Combined Unclear
广州呼研所钟南山，200
慢性咳嗽常见病因分类
(胸片正常和未服ACEI药者）
日期 姓名 PNDS% Asthma%
1981 Irwin 29
25
1990 Poe 11
33
1990 Irwin 41
24
咳嗽反射的解剖机制
气道受体
传入
舌咽N 迷走N 三叉N
传 入
延髓孤束核 咳嗽中枢
喉声 带肌
传出 喉上N
传
传出疑 核 出
支气管 平滑肌
传出迷走N
传出
呼吸肌 传出迷走N 膈 肌 传出 膈N
传出后疑核
咳嗽反射的解剖学基础
咳嗽感受器
喉部和气管支气管,横膈，胸膜, 食管 快适应感受器,无髓鞘C纤维
传入冲动 支气管粘膜下腺体
? Mor 34
25
GER% 10 6 21 20
EB As/CVA
PNDs
慢性咳嗽的病理机制
气道炎症的作用
诱发
气道粘 膜炎症
轴索反射
刺激
致敏咳嗽 感受器
GER
咳嗽
三、咳嗽的诊断与治 疗 Irwin 1977：
通过动物组织学及人体的临床观察报告前瞻性流行病学 研究
制定根据咳嗽反射的解剖机制来诊断处理慢性咳嗽的方法
了解患者：一般情况
• 性别：不同年龄用药剂量剂型不同，如儿童，老年人 • 年龄：如女性考虑妊娠（避免胎儿致畸），哺乳（避
免影响幼儿发育） • 职业：特殊职业人群如驾驶车船者、高空作业者
了解患者：既往疾病史
• 呼吸系统疾病：慢支、肺气肿、哮喘等 • 循环系统疾病：心衰、二尖瓣狭窄等 • 消化系统疾病：肝炎、溃疡病 • 泌尿系统疾病：肾炎等 • 其它疾病：青光眼等
同侧交感神经 舌神经喉神经,膈神经
“咳嗽中枢”
传入纤维于脊髓整合,传导至大脑延髓
传出冲动
膈 & 脊髓神经 喉返神经 迷走神经至支气管树
咳嗽效应器
呼气肌, 横膈, 喉, 支气管平滑肌
咳嗽过程图示
声音
千/ 6.秒0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0
空气体 积
声门下压 力
0.1秒
① 详细询问病史，仔细作体格检查，按咳嗽反射传入支的解 剖部位，
考虑引起慢性咳嗽的常见原因； ② 胸部 X 线检查，为进一步检查提供线索； ③ 如果患者吸烟或服用ACEI，胸片正常采取戒烟或停用ACEI， 观察
4周； ④ 根据以上信息，选择进一步检查：
一切正常：肺功能+支气管激发试验 提示PNDs：鼻窦平片和过敏评价 还未确定病因：食道钡餐透视和/或 24 小时食道 PH 值测
CMH2O
50
气流流 40
速
30
20
10
0
吸气相
声门关闭
呼气相
(咳嗽发 生)
咳嗽的保护性作用
• 反射性保护作用 • 清除痰液和异物 • 保持气道洁而畅 • 阻止气道感染扩散
病理性咳嗽发病机制
• 咳嗽感受器受到过强机械、物理或化学刺激 • 咳嗽感受器敏感性增加 • 传道神经兴奋性增高 • 咳嗽中枢反应性增强 • 大脑皮层的控制性失衡（ ？）
98%
咳嗽与
不适
57% 55% 45% 45%
45% 43% 42%
39%
不舒服 疲劳 不自在感 失眠 生活方式 肌肉骨 声音嘶哑 多汗
改变
骼疼痛
尿失禁
患者常常因为咳嗽的并发症而就医
二、咳嗽的咳嗽的分类及病
因
急性咳嗽：咳嗽＜3周；慢性；
慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间≥3周，无明显肺
疾病证据的咳嗽称为慢性咳
慢性咳嗽
美国(1991年)有2400万咳嗽患者去内科门诊就医 不吸烟者慢性咳嗽发病率14－23％ 平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师 平均每个病人做过8.5次检查
成人慢性咳嗽的病因
✓ 支气管哮喘（CVA）和感染后支气管高反应 33%
✓ 后鼻道分泌物下滴综合症（ PNDS ） 28%
✓ 嗜酸粒细胞性支气管炎(EB) 10%~20%