老年人急性心肌梗死的分析

老年人急性心肌梗死的分析
急性心肌梗死(AMI)是冠状动脉急骤、持久缺血、缺氧导致心肌坏死，是冠心病分类中最严重的临床类型，它发病急，预后差，可发生于任何年龄，不同年龄段的临床表现各有特点。

老年急性心肌梗死一般指65岁以上心肌梗死患者，老年人心肌梗死症状不典型，临床叙述不准确，合并症多，临床极易误诊，延误早期溶栓及急诊PCI，严重影响疗效及预后。

我国已逐渐步入老龄化社会,老年人越来越多,因此探讨老年人急性心肌梗死的特点，总结经验，减少并发症，降低死亡率，提高患者的生活质量，减少社会和家庭负担，具有十分重要的意义。

心肌梗死，为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。

临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。

基本病因是在多种冠心病危险因素如吸烟、高血压、高脂血症及糖尿病等对于冠脉长期的损伤作用下，冠状动脉粥样硬化斑块形成，而在某些诱因（饱餐、重体力活动、情绪激动、休克、脱水、出血、心脏介入术及外科手术等）下，冠脉中不稳定粥样斑块突然出现破溃，内皮损伤，血管深层胶原纤维暴露，从而促进血小板黏附、活化、聚集。

同时释放或激活某些介质，如TXA2、5－HT、ADP、PAF、凝血酶、组织因子和氧介导自由基。

这些介质进一步激活血小板并启动内、外源凝血系统，使血小板聚集、纤维蛋白沉积并网织红、白细胞，形成血栓；且TXA2、5－HT、PAF、凝血酶在内皮损伤处有收缩血管作用，而前列环素（PGI2）、组织血纤维蛋白溶酶原活化剂（tPA）和内源性舒张因子（EDRF）在损伤部位的相对缺乏也导致血栓形成和血管收缩。

以上一系列病理变化使冠脉管腔在固定狭窄的基础上发生机械性堵塞，从而导致急性心梗。

急性心梗诊断标准：①持续性缺血性胸痛＞30 min，舌下含服硝酸甘油不能缓解；无痛性患者有符合AMI的心电图及心肌酶学的动态变化特征；②心电图中连续两个导联ＳＴ段抬高，肢体导联≥0.1 ｍＶ，胸导联≥0.3 ｍＶ，或连续两个导联ＳＴ段压低≥0.2 ｍＶ；③动态观察过程中血清中心肌酶升高。

急性心梗大多数患者以胸痛为首发症状,疼痛时间长,含硝酸甘油不能缓解,结合典型心电图改变及血清心肌酶谱变化诊断不难。

很多患者在急性心梗前多无前驱症状,只有少数患者在发病前几天突然发生心绞痛,或原有的心绞痛发作的更频繁,疼痛较前加重，药物不能缓解。

然而临床上老年患者急性心梗以无痛或胸痛不典型起病者较多，所以心电图和心肌酶谱的检查尤为重要。

1 老年急性心肌梗死患者的特点
1.1 老年人急性心梗患者男性发病率明显高于女性。

这一现象可能与男性吸烟、肥胖、高血压、高血脂等危险因素的比例明显高于女性相关。

1.2 老年急性心梗危险因素中有高血压、糖尿病、吸烟、血脂异常、肥胖等，上述因素均可导致动脉硬化,后者也是急性心梗重要病理基础,老年急性心梗患者中高血压发生率最高,其次为糖尿病，其中高血压患者脉压增宽又是老年急性心梗的特点,其主要发病基础系老年人大动脉顺应性减退,大动脉中层弹性纤维减少,
胶原纤维增多,动脉中层钙化沉着及内膜粥样硬化,使得大动脉弹性降低,动脉缓冲能力下降。

左室收缩压力传至大动脉系统,使收缩压升高,舒张时大动脉又无足够弹性回缩,故舒张压不高,脉压增宽。

因此,应积极宣传,有效控制高血压、糖尿病、调脂、戒烟,降低老年急性心梗发病率。

1.3 大部分老年人急性心梗发病时无明显诱因。

这一点与休息或睡眠（特别是清晨时段）时交感神经兴奋性增高,交感性心脏神经引起冠脉痉挛而致心肌缺血有关。

且休息及睡眠状态时机体血流变得缓慢，血液相对处于高凝状态，血小板容易聚集也致血栓易于形成。

1.4 老年急性心梗以多支病变为主,所以缺血范围广泛,心肌重构明显。

大规模的临床试验已证实，病变累及冠状动脉支数是判断心梗患者预后一个独立危险因素。

非Q波急性心梗多见,也是老年性急性心梗一个特点。

1.5 老年急性心梗临床表现首发症状不典型, 无痛性心肌梗死发生率随年龄增加而增加，在我国老年无痛性心梗占老年人心梗总数的1/4～1/3,且随着年龄增长而胸痛减少。

其原因可能为:①老年人神经系统功能衰退,痛觉迟钝,痛阈升高;
②老年患者冠状动脉狭窄形成缓慢,已有侧支循环广泛建立, 冠脉对缺血有一定的适应状态,心肌逐渐缺血缺氧,向血中释放致痛物质少,不足以引起疼痛;③有时冠状动脉突然闭塞,使缺血坏死心肌来不及释放足量的代谢产物刺激神经末梢引起疼痛;④心脏神经传入纤维感受器位于心脏后下壁表面,当心脏后下壁心肌梗死时神经受坏死心肌刺激,产生以腹痛为主的症状，如以腹痛伴胃肠道反应恶心、呕吐、消化道、胆道症状出现被误诊急性胃肠炎、胆囊炎;⑤急性心梗大面积梗死,心排血量下降,导致周围循环衰竭,脑动脉供血不足(心脑综合征),从而掩盖急性心梗的典型症状,而以休克周围循环衰竭、晕厥失语及肢体活动障碍为主要表现。

鉴于老年人的心梗症状往往不典型，就十分有必要动态观察心电图及酶系变化,从而提高老年急性心梗诊断率；⑥并发症多、病死率高、预后不良也是老年急性心梗的特点, 急性心梗急性期最常见并发症以充血性心力衰竭和心律失常多见，其次为心源性休克、心脏破裂。

老年心肌梗死病死率高达２４％～３４％，死亡原因以休克占首位，其次是心衰、猝死、心脏破裂，其原因为老年人心、脑、肺、肾等重要器官贮备功能下降,容易受各种因素影响而诱发重要器官并发症。

预后不良因素：①年龄越大，死亡率越高；②复发次数越多，病死率越高；③心外并发症多，病死率高，如肺部感染、消化道出血、糖尿病等都可成为致死原因。

2 老年急性心梗治疗体会
急性心梗的治疗原则是：尽快恢复心肌的血液灌注，以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大及缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。

老年人急性心梗的治疗也不例外。

目前再灌注心肌治疗的手段主要有：①溶栓治疗；②介入治疗（PCI）；③紧急主动脉－冠状动脉旁路移植术（CABG）。

目前已有部分医院尝试院前溶栓，是值得开展并推广的。

我国自1984 年开展PCI以来取得迅速发展，其对冠心病的治疗价值及与药物治疗或CABG疗效的比较已经过多个随机临床试验所证实。

老年急性心梗治疗重
在预防, 应进一步普及心脑血管疾病的预防保健及基本知识在社区特别是乡村基层区域的宣传教育工作，并去除多种危险因素,及早进行诊断与治疗,改善心肌供血、保护缺血心肌,减少梗死面积,挽救濒死心肌,保护重要器官功能,提高抢救成功率,降低死亡率。