排卵障碍型异常子宫出血--程节春

⑴.止血 3.治疗
②.刮宫 ③.Leabharlann 助治疗ⅳ.口服复方避孕药⑵.调整月经周期
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AUB-O治疗
• ⑴.止血
• ⑵.调整月经周期
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止血
• 止血有3种方法： 1.性激素治疗、 2.刮宫、 3.辅助治疗
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性激素治疗
• 有4种方法： ①子宫内膜脱落法； ②子宫内膜修复法； ③子宫内膜萎缩法； ④复方短效口服避孕药。
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低剂量即炔雌醇≤35ug的复方口服避孕药常见1级使用情况（14条）： 1.年龄从月经初潮至40岁； 2.体质指数小于30Kg/m2； 3.良性乳腺疾病，乳腺癌家族史； 4.良性卵巢肿瘤（包括卵巢囊肿）； 5.子宫肌瘤； 6.盆腔炎性疾病； 7.子宫内膜异位症； 8.严重痛经； 9.宫外孕史； 10.静脉曲张； 11.甲状腺疾病（包括单纯性甲状腺肿、甲亢、甲减等）； 12.结核病； 13.妊娠滋养细胞疾病，； 14.抑郁性疾病。这些都是1级避孕药适用的常见情况，也就是说使用时没有任 何限制。
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• 使用子宫内膜脱落法后，子宫内膜脱落非常完全， 正因非常完全，可能会导致血红蛋白下降20g～ 30g/L。 故使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成 严重的贫血，所以说用药前查血常规是很有必要的。 使用孕激素，最好使用黄体酮注射液，因肌注的黄 体酮入血比较稳定，而口服的黄体酮有肝首过效应， 血药浓度不如肌注黄体酮稳定。
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• 为了方便大家理解，有学者把孕激素分为三大类：
1.口服的孕激素：黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等； 2.复方短效口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是 是以孕激素活性为最强，其孕激素的活性是雌激素活 性的十几倍，所以换一个角度来看，也可以把它看成 是高效的孕激素，因此也可以用来调整月经周期； 3.LNG-IUS即曼月乐环：它所含的为左炔诺孕酮，也是 一种高效孕激素，所以也可以治疗无排卵性异常子宫 出血，保护子宫内膜。
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AUB-O诊断
筛查潜在的凝血异常的线索，询问病史，有异常，血液科会诊？
（1）初潮起月经过多 （2）既往有产后出血；外科手术后出血；牙科操作相关的出血 （3）每月1～2次瘀伤；每月1～2次鼻出血；经常牙龈出血
有出血倾向家族史
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• 1.概述
• 2.诊断
ⅰ.子宫内膜脱落法 ⅱ.子宫内膜修复法 ①.性激素治疗 ⅲ.子宫内膜萎缩法
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2. 刮宫术
2009年功血指南刮宫的指征是： • 年龄大于40岁， • 内膜厚度>12mm， • 异常子宫出血病程超过半年以上可考虑诊刮或宫腔镜下刮宫；
• • • •
2014年我国AUB-O指南诊刮标准： 年龄大于45岁； 长期不规则子宫出血； 伴有子宫内膜癌高危因素，如高血压、肥胖、糖尿病等； B超提示子宫内膜过度增厚，回声不均匀且药物治疗效果不显著 的建议行诊刮术。
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不建议用妇康片调整月经周期！因为: 1.调整月经周期往往要服药半年到一年； 2.炔诺酮（妇康片）是含有雄激素活性的孕 激素，长期服用妇康片对肝功能的损害比 较大； 3.长期服用有患代谢性疾病如糖尿病、高血 脂、高血压等的风险。
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谢谢！
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对比两个诊刮术指征，新的指南建议：没有 明显器质性病变，先用性激素治疗；如果高度怀 疑子宫内膜病变，才建议去做诊刮术。
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3.辅助治疗
使用氨甲环酸，丙酸睾酮，纠正贫血等。 氨甲环酸：国外产后出血一线药，2～4g/d 丙酸睾酮:减少盆腔充血，增加子宫张力
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• 止血总结：
• 当血红蛋白大于80g/L：使用子宫内膜脱落法；当血红蛋白 小于80g/L时，青春期患者使用子宫内膜修复法或者复方短 效口服避孕药；更年期患者使用子宫内膜萎缩法或复方短效 口服避孕药。 • 肌注黄体酮时出血减少？停止？停药出血7天内就干净了？ 如用黄体酮后，血量仍较多或撤药出血超过10天，则需考虑 子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。 • 如患者肌注黄体酮后血少或者停止了，撤药出血7天之内干 净，待血干净后，超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态 是否规则。如此时子宫内膜比较薄，则进入第二步调经。
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AUB不足
• 包括所有的AUB病因，如甲状腺功能减退、 肝病、SLE都全身性疾病。
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AUB-O定义
• AUB-O排卵障碍型异常子宫出血：女性下 丘脑-垂体-卵巢轴（生殖内分泌轴）功能失 调，导致异常子宫出血。需要排除妊娠、 性发育异常、下生殖道及子宫异常，还要 排除泌尿道、肛门、直肠的出血。它包括 稀发排卵、无排卵、诊断明确的黄体功能 不全、黄体萎缩不全（子宫内膜不规则脱 落）及排卵期出血。
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• 更年期AUB-O---子宫内膜萎缩法
• 高效合成的孕激素可使子宫内膜萎缩，从而达到止 血目的；也可以使用复方短效口服避孕药。 • 指南明确指出，止血和调整月经周期时，对于更年 期无排卵性异常子宫出血患者也可以使用复方短效 口服避孕药，前提是排除心血管性疾病及血栓的高 危因素，不吸烟的患者。
A 子宫腺肌症 adenomyosis
O 排卵障碍 ovulatory dysfunct
E 内膜病变 endometrial I 医源性 iatrogenic
L 子宫肌瘤
leiomyoma
M 子宫内膜恶变及不典型增生 Malignancy and hyperplasia
N 未归类 not yet classified
Fertil Steril. 2011;95(7):2204-8, 2208.e1-3.
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几个词语
•
厚薄
快速 天然 假排卵
均匀
完全 有效 假月经
规则
同步 低剂量（缺什么，补什么） 假绝经
• • •
•
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几个短语
• • • • • • 雌激素突破性出血 雌激素撤退性出血 孕激素突破性出血 孕激素撤退性出血 子宫内膜脱落法 子宫内膜修复法 子宫内膜萎缩法 短效复方口服避孕药
2007年FIGO 发表了 “正常和异常子宫出血相关术语”共识
2011年FIGO又发表了“育龄期非妊娠妇女AUB病因新
分类PALM-COEIN系统” 2014年我国启用AUB分类系统，适用于青春期、更年期
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2011年6月正式发布 AUB PALM-COEIN
P 息肉 polyp C 凝血功能障碍 coagulopathy
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废用“功血”
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废用“功血”
世界范围内不同地区定义不同，或者说 定义混乱，而且在国外很多都是家庭医生， 全职医生，并不是专职内分泌医生， 所以 2011年FIGO制定了异常子宫出血的分类。
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废用“功血”
我国“功血”诊断亦有瑕疵，如48岁妇女，
既 往月经规律，近半年月经不调，B超提示浆膜下 肌瘤，约2cm。 子宫肌瘤？ 功血？ AUB-O AUB-L
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废用“功血”
• 不同地区，不同水平的医院可能因为所用诊断 检查的资源和条件不同，因而对“功血”的定 义存在较大差异，导致其内涵产生差异，诊断 不确切、治疗效果不一致。如血常规检查正常， 血小板未见异常，按“功血”予性激素治疗， 无效果，转大医院：血小板无力症！ • 不主张用“功血”来进行研究、总结及发表文 章 （中国医学科学院 北京协和医院 田秦杰教授）
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• 1.概述
• 2.诊断
ⅰ.子宫内膜脱落法 ①性激素治疗 ⅱ.子宫内膜修复法 ⅲ.子宫内膜萎缩法 ⅳ.口服复方避孕药
⑴止血 3.治疗
②刮宫 ③辅助治疗
⑵调整月经周期
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AUB-O诊断
• AUB-O的诊断并不困难，根据病史，如年 龄、月经不规则（阴道不规则出血）、妇 科检查及血常规、B超等辅助检查不难做出 诊断。
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子宫内膜修复法
• 青春期无排卵性异常子宫出血的患者可使用子宫内膜 修复法，使用雌激素。 • 大剂量雌激素可迅速促进子宫内膜生长，短期内修复 创面而止血。 • 12或者18片 ？ • 最后还是要用孕激素撤退出血的。
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• 青春期无排卵性异常子宫出血患者也可以使用复方 短效口服避孕药---子宫内膜萎缩法 • 避孕药用于止血时最大剂量3片即可，加大剂量止血 效果不明显而且副作用增加。如果用到3片仍然不能 很好止血，就要高度考虑是否存在器质性病变；
排卵障碍型异常子宫出血 abnormal uterine bleeding-O
AUB-O
安徽省铜陵市人民医院妇产科 程节春
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• 1.概述
• 2.诊断
ⅰ.子宫内膜脱落法 ①性激素治疗 ⅱ.子宫内膜修复法 ⅲ.子宫内膜萎缩法 ⅳ.口服复方避孕药
⑴止血 3.治疗
②刮宫 ③辅助治疗
⑵调整月经周期
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月经特点:
• • • • • 1.月经中期有排卵； 2.经期3～7天； 3.周期21～35天； 4.经量20～60ml； 5.频率，即相邻两次周期相差＜7天
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异常子宫出血（ AUB ）定义
是妇科常见症状和体征， 作为总的术 语，是指与正常月经的周期频率、规律性、 经期长度、经期出血量任何1项不符的、源 自子宫腔的异常出血。 是指真正的“月经 不调”， 不包括来自外阴、阴道、宫颈、 泌尿道、 肛门及直肠的出血， 也不包括妊 娠和产褥相关的出血。
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剂量与时间
使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：黄体酮200~300mg/d, 甲羟孕酮5~10mg/d，地屈孕酮10 ~20mg/d； 使用孕激素的时间：如每月使用孕激素7天内膜癌发生几率3~5%， 10天发生几率2%，大于12天发生几率为0,可以看出补充孕激素， 不仅剂量要给足，使用时间也必须达到，才能充分预防子宫内膜癌 的发生。
• 注意避孕药的使用分级
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• 世界卫生组织WHO关于低剂量即炔雌醇≤35ug的复 方口服避孕药使用方法分级，分为4级： • 1级，使用这种避孕方法没有任何的限制； • 2级，使用这种避孕方法益处大于风险； • 3级，使用这种避孕方法风险大于益处； • 4级，使用这种避孕方法存在不可接受的健康风险 。