压力性损伤 PPT课件

进一步描述（补充说明）：
此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同
鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因 此第三阶段压疮可能是表浅溃疡
相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形 成非常深的溃疡
骨头或肌腱不可触及或无外露
全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道
分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险： 13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。
项目
感觉
1分
完全受限
2分
非常受限
3分
轻度受限
4分
未受损
潮湿
持续潮湿 潮湿
有时潮湿 很少潮湿
活动力
限制卧床 可以坐椅 偶尔行走 经常行走
移动力 营养
完全无法移 动
非常差
严重受限 可能不足
•皮温
•水肿
•受检组织相对于周围组织硬度的改变。（SOE=B； SOR=）
4 由于并非总能在颜色较深的皮肤上发现红斑，所以对于 肤色较深者来说，局限热感，水肿，受检组织相对于周 围组织硬度的改变（如硬结/硬化）是早期压疮所致皮损 的重要指标。
5 对易于发生体液移动和/或表现出局部/全身水肿的患 者，在皮肤-器械接触区域进行更为频繁的皮肤评估（每 天二次以上）。（SOE=C；SOR= ）
2 使用指压法或透明压板法，来评估皮肤是否可变白。 （SOE=C；SOR=）
•指压法——将一根手指压在红斑区域共三秒，移开手 指后，评估皮肤变白情况；
•透明压板法——使用一个透明板，向红斑区域施以均 匀压力，受压期间可见透明压板之下的皮肤有变白现象。
3 对肤色较深的患者进行皮肤评估时，要优先评估：
压力性损伤定义 压力性损伤分期 压力性损伤的预防 压力性损伤的处理
压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下 的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整 皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由 于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力 导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受 到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况 的影响。
进一步描述（补充说明）
在肤色较深的个体中， 深部组织损伤可能难以 检测。
此期伤口可能迅速发展， 暴漏组织损伤的实际程 度或可能自行缓解而不 出现组织缺失。
大部分的专家也认为该 期损伤不可用于描述血 管性、外伤性、神经性 伤口和皮肤。
压力性损伤风险评估！
研究表明，应用压疮危险因素评估量表是简 便的最具预测能力的方法。目前临床上较为 常用的压疮评估量表有Braden量表、 Norton量表（老年人）和Waterlow量表 （成人和矫形外科）等
或更多
20%
偏瘦/偏胖
标准体重+10%~20%
水肿
皮肤增厚变粗糙
干燥
皮肤类型
皮下有过多的液体 积聚
表皮水分丢失增 加且角质增多
皮肤缺乏水分或 油脂，有明显褶 皱、皮屑或痒痕
4分 无受损 很少潮湿 经常行走 不受限
标准
正常
无论怎样进行风险评估的结 构化处理，临床判断都是最重 要的。
1 尽快进行结构化风险评估（不超过入院后8小时），以 鉴别有压疮风险患者。（SOE=C；SOR=）
使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高压疮预防 措施的强度和有效性。（推荐意见=A）
与其他量表相比，Braden量表能提供较均衡的敏感性和 特异性，是一种较好的风险预测工具。（推荐意见=A）
Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮风险因 素评估，需要结合其他评估方法。（推荐意见=A）
剪切力危害大！
这是一个病因性描述。由于诊断或治疗需要使用相
关器械导致的压力损伤，通常这种损伤的形状和器械一
致。此类损伤可以使用压力性损伤分期系统进行分期。
1期 2期 3期 4期 不可分期 Unstageable 深部组织损伤（ Deep Tissue Injury）
1期压力性损伤
轻度受限 足够
未受限 非常好
摩擦力和剪 有问题 切力
有潜在问题 无明显问题
评分内容 感觉 潮湿 活动度
活动能力
1分 完全受损 持续潮湿 卧床不起 完全不能
2分 非常受损 经常潮湿 局限于椅 非常受限
3分 轻微受损 偶尔潮湿 偶尔行走 轻微受限
摩擦力和剪切 力
有
潜在危险
无
肥胖
消瘦
体形/身高 超过标准体重的30% 低于标准体重
进一步描述（补充说明）： 第四阶段的压疮因解剖位置不
同而各异 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因
无皮下组织，此阶段压疮可能 是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和/或支持结 构（例如筋膜、肌腱或关节囊） 可以直接看见或触及骨头/肌 腱
全层组织缺失
溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、 绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳 色、褐色或黑色）
进一步描述（补充说明）：
只有去除足够多的腐肉或焦痂， 暴露出伤口床的底部，才能准 确评估压疮的真正深度、确定 分期
足跟处稳定的焦痂（干的、黏 附紧密的、完整但没有发红或 者波动感）可以作为人体自然 的（生物学的）覆盖而不被去 除
深部组织损伤 （ Deep tissue injury)
皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤 完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致 充血的水疱。 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有 疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰 冷。
疱
进一步描述（补充说明）：
表现为发亮的或干燥的表 浅溃疡
无腐肉或瘀伤（bruising)
此阶段不能描述为皮肤撕 裂伤、胶带损伤、会阴皮 炎、浸渍或者表皮剥脱
瘀伤表明有可疑的深部组 织损伤
全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未
外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道
在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性 红斑。
深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能 与周围组织不同。
进一步描述（补充说明）：
受损部位与周围相邻组 织比较，有疼痛、硬块、 表面变软、发热或者冰 凉。
此阶段对于肤色较深的 个体可能难以鉴别。
可表明“处于危险状 态”。真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水