老年人需求问卷调查
老年人需求问卷调查
1.您的性别是？ [单选题] *
○男
○女
2.您的年龄是？ [单选题] *
○≤60
○60-70岁
○71-80岁
○81-90岁
○90岁以上
3.您的户籍是？ [单选题] *
○本地户籍
○非本地户籍
4.您的文化程度是？ [单选题] *
○不识字
○小学及以下
○初中
○中专及高中
○大专
○本科及以上
5.离、退休之前您的职业是： [单选题] *
○党政机关公务员
○个体、私营业主
○工人、商业、服务人员
○文化教育工作者
○科技、医疗卫生工作者
○其他 _________________
6.您目前的婚姻状况： [单选题] *
○已婚
○未婚
○离异
○分居
○丧偶
7．您目前的居住情况 [单选题] *
○独居
○老年夫妇同住
○与子女同住
○与子女和孙辈同住
○其他 _________________
8.您现在的主要生活来源：【多选题】 [多选题] *□离退休养老金
□积蓄投资收入
□劳务工作收入
□配偶供给
□子女供养
□最低生活保障补助
9.现在您主要由谁来料理日常生活： [单选题] *○自己
○配偶
○子女(包括女婿、儿媳、孙辈)
○其他亲友
○保姆或钟点工
○养老院服务
10.您家中的日常饮食情况？ [单选题] *
○自己/配偶在家中制作
○子女亲属提供
○外边餐馆用餐/外卖
○专职保姆
11.您家中每日饮食开支是？ [单选题] *
○≤30元
○30-60元
○60-100元
○≥100元
12.您家中的清洁主要靠什么完成？ [单选题] *○自己/配偶打扫
○子女亲属打扫
○请专业家政人员打扫
13.清洁的频率为？ [单选题] *
○1日1次
○2-3天1次
○每周1次
○其他 _________________
14.您的身体状况如何： [单选题] *
○平素体健
○亚健康状态
○患有慢性疾病(不影响生活质量)
○患有慢性疾病(对于生活质量影响较大)
15.目前您是否有以下疾病的困扰？【多选题】 [多选题] *
□心脑血管疾病
□糖尿病
□高血压病
□慢性胃肠道疾病
□慢性传染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)
□风湿性关节炎
□骨质疏松
□眼部疾病
□肿瘤
□无疾病/其它 _________________
16.在目前的状况下，您是否需要慢性病护理服务？ [单选题] *○是
○否
17.在目前的状况下，您是否需要康复护理服务? [单选题] *
○是
○否
18.在目前的状况下，您是否需要长期卧床护理服务? [单选题] *
○是
○否
19.下列日常生活事件中，请您根据近1个月的情况，请问哪些不能自己独自完成？【多选题】 [多选题] *
□吃饭穿衣
□上下床
□上厕所
□室内走动
□洗澡
□上下楼
□都能独自完成
20.您有没有了解过商业的养老机构？ [单选题] *
○是
○否
21.请问您没有享受社区养护服务的原因是什么？【多选题】 [多选题] *
□有自理能力，不需要
□有子女悉心陪护
□社区护理服务费用支付能力不足
□护工数量不足
□对护工素质和护理水平存在质疑
□在老年人社会福利机构里养老
□不了解这方面的服务
□社区无这些服务
22.如您在社区接受养老服务，请问您优先考虑的服务是？【多选题】 [多选题] *□医疗保健(如社区健康宣讲、义诊等)
□心理卫生疏导(专业的心理咨询师定期提供一定的咨询服务)
□生活照料(如家政服务等)
□老年营养餐服务
□文娱活动(组织一些中小型的娱乐项目)
□其它
23.如果您在社区享受一些服务项目，哪个消费水准您能接受？ [单选题] *
○500元以下/月
○500-1000元/月
○1000-1500元/月
○1500-2000元/月
○2000元以上/月
24.请问您在医疗护理方面的支付方式主要来自于？ [单选题] *
○自费
○医保
○其他方式 _________________
25.请问您的医保类型是? [单选题] *
○无
○基本医疗保险（城镇医保/新农合）
○商业保险
○其他社会医疗保险
○公费医疗
○不清楚
26.您觉得老年人的长期照护费用应该由哪些渠道解决(除医院就诊或住院)？ [多选题] *
□老年人自己支付
□子女支付
□政府提供
□家庭和政府共同分担
27.您方便参加社区活动的时间有哪些：【多选题】 [多选题] *
□早晨
□上午
□下午
□晚上
□周末
□没有时间/不方便参加
28.您的兴趣爱好是：【多选题】 [多选题] *
□棋牌
□舞蹈
□唱歌
□书画
□乐器
□运动
□散步
□其他 _________________
29 您通常进行什么社交活动： [多选题] *
□喝茶
□和家人邻居聊天
□在家看电视
□打牌或者搓麻将
□探亲戚
□其他 _________________
30.目前您感到比较困扰的问题是：【多选题】 [多选题] *
□经济压力
□住房困难
□自己身体疾病方面
□和子女关系
□起居生活无人照料
□家务家事繁重
□娱乐文化活动太少，常感觉寂寞无聊
□常为后代事情担心
□其他 _________________
31.您希望社区/物业能为您提供哪些服务：【多选题】 [多选题] *□养生保健服务、健康检查咨询
□康复护理
□定期探访、志愿者陪伴谈心
□家电维修/义剪
□文化体育娱乐活动(琴棋书画、歌曲舞蹈)
□老年人权益保护法律咨询服务(遗嘱等)
□水电气物业费代缴
□超市、菜场代购代买
32.如果以上服务是付费的，您愿意付费购买服务么？ [单选题] *○愿意
○不愿意
33.您觉得本社区最需要改善的地方是？ [填空题]
_________________________________
34.本社区最值得您自豪的地方是： [填空题]
_________________________________
35.如果社区为老年人开展服务，您有什么其他建议吗? [填空题] _________________________________。
老年人居住需求调查问卷
05
调查结论和建议
调查结论
老年人的居住需求差异 较大，个性化需求较高 。
01
02
老年人对居住环境的卫 生、安全、舒适和便利 性有较高要求。
03
04
老年人的健康状况和家 庭情况是影响居住需求 的重要因素。
老年人对社区服务和社 交活动也有一定的期望 和要求。
建议和展望
针对老年人的不同需求，提供多样化的 居住选择。
02
调查内容和问题设计
居住基本情况
总结词：了解老年人的居住现状和基本 情况
居住地段和城市分布 居住面积和房间数量
详细描述
老年人的居住类型（如独立住宅、公寓 、养老院等）
居住环境需求
详细描述
对室内空气质量、 采光、隔音等方面 的期望
总结词：掌握老年 人对居住环境的要 求和期望
对小区绿化、公共 设施、周边配套设 施的要求
老年人居住需求 调查容和问题设计 • 调查方法和实施计划 • 数据分析和结果呈现 • 调查结论和建议 • 参考文献和附录
01
调查背景和目的
调查背景
随着人口老龄化趋势加剧，老年人居住需求问题日益凸显。 了解老年人的居住需求对于政府制定相关政策、规划老年住 宅以及设计适老化住宅都具有重要意义。
老年人是一个特殊的群体，他们的身体状况、生活经历和价 值观等方面都与年轻人存在差异。因此，需要深入了解老年 人的居住需求，以便为他们提供更好的居住环境和设施。
调查目的
通过对老年人的居住需求进行调查，了解老年人在住宅类型、居住环境、配套设施 和服务等方面的需求。
分析不同年龄段、性别、健康状况和收入水平的老年人在居住需求方面的差异，为 政府制定更加精准的老年住宅政策提供依据。
老年人居家护理服务需求调查问卷
老年人居家护理服务需求调查问卷尊敬的受访者您好，感谢您抽出宝贵的时间参与本次老年人居家护理服务需求调查问卷。
本次调查旨在了解老年人对居家护理服务的需求和期望，以便提供更合适的服务和支持。
请您根据个人实际情况，真实填写以下问题，我们将严格保密您的个人信息和答案。
1. 请问您的性别是？A. 男性B. 女性2. 请问您的年龄段是？A. 60岁以下B. 60-70岁C. 70-80岁D. 80岁以上3. 您是否在居家中需要护理服务？A. 是B. 否4. 如果您需要护理服务，请问您需要的护理服务类型是哪些？（可多选）A. 生活起居照料（如洗澡、穿衣、进食等）B. 医疗照护（如注射、换药、测量体温等）C. 康复训练（如物理治疗、康复指导等）D. 心理支持（如陪伴、倾听、心理疏导等）E. 健康咨询（如健康教育、病情解读等）F. 其他（请具体说明）：____________________5. 如果您需要护理服务，您的家庭是否雇佣过护工或居家护理机构为您提供服务？A. 是B. 否6. 如果您曾雇佣过护工或居家护理机构，您对他们的服务是否满意？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意7. 您认为现有的居家护理服务是否足够满足您的需求？A. 非常满足B. 满足C. 一般D. 不满意E. 非常不满意8. 您更倾向于哪种方式的居家护理服务？A. 护工上门提供服务B. 居家护理机构派遣服务人员C. 互联网医疗平台远程提供服务D. 其他（请具体说明）：____________________9. 您认为需要改进或增加的居家护理服务内容有哪些？ ____________________10. 您对居家护理服务的价格是否满意？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意11. 您是否愿意推荐居家护理服务给其他需要的老年人？A. 是B. 否12. 您愿意支付额外费用以获得更优质的居家护理服务吗？A. 是B. 否13. 您对居家护理服务中的隐私保护是否关注？A. 非常关注B. 关注C. 一般D. 不关注E. 非常不关注谢谢您的参与！您的真实回答将为我们改进和提供更好的服务提供有力的参考。
老年人衣基本需求(衣食住行)问卷调查表
20、您对现在生活的总体满意程度： ①非常满意 ②比较满意 ③一般 ④不太满意 ⑤非常不满意
21 、 如 果 您 可 以 改 变 现 在 的 生 活 ， 那 么 您 最 希 望 改 变 的 是 （请自填）
二、对心理需求的自我评价（所有的题目，除注明“请自填”外，都是选择合适对象在格子 里打勾）
种
类
比非
非比
一较常
常较
符符
不不
般符符
合合
合合
1、想吃饱、穿暖
2、想吃好、穿好，有良好的生活环境
3、想结婚或和伴侣有性生活
4、希望有条理、不混乱、和平安定、有民主气氛
5、希望避开情绪的痛苦
6、希望避开可能贬低自己或使自己陷入羞辱、失败的困境
7、希望得到或付出友情，有知心朋友
8、希望得到他人的支持（帮助、保护、喜欢、指导、规劝、
4、婚姻状况 已婚 B、未婚 C、离婚 D、其它
5、您的子女数 A、1 B、2
C、3
D、其它
6、政治面貌 A、党员 B、无党派人士
7、您现在的状态 退休在家 B、退商在家 C、退后返聘 D、其它
8、您现在的居住情况 A、与子女同住 B、与子女分开住 C、与老伴一起住 D、其它
9、您的经济来源（多选） A、退休工资 B、养老金 C、儿女 D、其它（①劳动所得 ②离退休工资③养老保险 ④ 子女供养 ⑤社会救济 ） 10、您的平时娱乐方式（多选） A、自娱自乐 B、与人同乐 C、其它
原谅、安慰等）
9、渴望参加某个团体或组织
10、希望比周围的人强，获得成功，取得成绩 11、希望得到他人的理解和尊重，对自己的事情有发言权 和决定权 12、想控制别人，使他人接受自己的建议、说服和命令等 13、希望获得科学文化知识 14、希望改善文化娱乐生活，使生活更丰富多彩，提高自 己的精神境界和品德修养 15、渴望身体强健或没有疾病 16、乐意帮助他人，为他人做好事 17、渴望作贡献，显示自己的存在 18、渴望为国家和社会贡献自己的全部力量 19、其他（1）（如有，请自填） 20、其他（2）（如有，请自填） 21、其他（2）（如有，请自填） 22、其他（2）（如有，请自填）
老年人金融需求调查问卷题目及答案解析
老年人金融需求调查问卷题目及答案解析一、问卷题目设计1、您的年龄是？A 60 65 岁B 66 70 岁C 71 75 岁D 75 岁以上2、您的月收入大致是？A 2000 元以下B 2001 3000 元C 3001 4000 元D 4001 元以上3、您的主要收入来源是？A 退休金B 子女赡养费C 投资收益D 其他（请注明）4、您是否有储蓄习惯？A 有，且定期储蓄B 有，但不定期储蓄C 没有储蓄习惯5、您储蓄的主要目的是？A 养老B 应对突发情况C 为子女储备D 其他（请注明）6、您是否有投资理财经验？A 有，且经验丰富B 有，但经验较少C 没有投资理财经验7、您选择的投资理财方式主要是？A 银行存款B 基金C 股票D 保险E 其他（请注明）8、您在投资理财时最关注的因素是？A 收益B 风险C 流动性D 操作便捷性9、您是否了解金融诈骗相关知识？A 非常了解B 了解一些C 不太了解D 完全不了解10、您是否曾经遭遇过金融诈骗？A 是B 否11、如果有金融机构向您推荐新的金融产品，您会？A 很感兴趣，愿意了解B 先观望，看看别人的反馈C 不太相信，拒绝了解12、您认为金融机构的服务质量对您的金融需求满足程度影响大吗？A 影响很大B 有一定影响C 影响不大13、您希望金融机构为老年人提供哪些特殊服务？A 专门的咨询窗口B 简化业务办理流程C 开展金融知识讲座D 其他（请注明）二、答案解析1、对于“您的年龄是？”这个问题，通过不同年龄段的选择，可以了解老年人的具体年龄分布，为后续的分析提供基础。
比如，如果调查结果显示大部分受访者集中在 60 65 岁，那么在设计金融产品和服务时，可以更多地考虑这一年龄段的特点和需求。
2、“您的月收入大致是？”此问题有助于了解老年人的经济状况。
收入水平较低的老年人可能更注重储蓄的安全性和稳定性，而收入较高的老年人可能有更多的资金用于投资理财，追求更高的收益。
3、“您的主要收入来源是？”了解老年人的收入来源，对于金融机构制定个性化的金融服务方案具有重要意义。
社区老年人需求调查问卷
XX社区老年人需求调查问卷亲爱的居民朋友：大家好！我们是XX社区服务中心的工作人员，为了更加全面的了解居民老年人领域的需求，便于开展服务工作，XX社区服务中心将在社区进行老年人领域的服务需求调研。
希望通过了解你的真实情况，为你们提供更好的服务。
您只需根据自己的实际情况，在每个问题所给出的选项中勾选（”√”）出合适答案或在横线上填写相关内容。
非常感谢您的配合！1、您是否为本地居民？A 是B 否2、您的身体状况？A健康B一般C不好3、您居住的情况？A独居B夫妻相伴C与子女居住D身体不好由保姆照顾E其他4、来深圳主要做些什么？A有自己的职业B照看孙子孙女等孙辈群体C健康原因需要子女照顾D享受退休生活5、现阶段，您觉得和家人相处得怎么样？A很好，十分融合B一般C不是很好D很差6、您的邻里关系怎么样？A大多数邻居都很关心您B有些邻居很关心您C遇到困难可能稍微关心D相互之间从不关心，只是点头之交7、您空闲的时候会做些什么事情？A打牌B跳广场舞C看电视/睡觉D去爬山E其他8、如果本社区开展一些活动，您是否愿意参加？A非常愿意B愿意C一般D不愿意E非常不愿意9、如果XX社区开展以下活动，您更愿意参加以下哪些？A上门探访B生活照料C老年人兴趣班(手工) D健身E休闲娱乐F健康类服务G游玩H其他10、健康是老年人经常关注的焦点，您对下面的什么健康活动比较感兴趣？A社区健康讲座B社区常规体检（测血压、体重等等）C社区义诊活动D其他11、您一般在什么时间段有时间？A上午（工作日）B下午（工作日）C晚上（工作日）D上午（星期天）E下午（星期天）F晚上（星期天）G没有特别要求12、您对社区服务中心开展老年活动还有什么好的意见和建议？_____________________________________________________________________。
老年人照护需求调查问卷
老年人照护需求调查问卷尊敬的老年朋友们：您好！为了更好地了解老年人对照护服务的需求，提高老年人的生活质量，我们特地开展了本次调查。
您的回答将对我们制定相关政策和提供更好的服务具有重要的参考价值。
请您放心，本次调查不涉及个人隐私信息，所有数据仅用于统计和分析目的。
感谢您的支持和配合！一、个人基本信息1、您的性别是？A 男B 女2、您的年龄是？A 60 65 岁B 66 70 岁C 71 75 岁D 76 80 岁E 80 岁以上3、您目前的居住状况是？A 与配偶同住B 与子女同住C 独居D 住在养老院4、您的身体状况如何？A 健康，能自理B 有慢性疾病，但能自理C 需要他人协助才能完成日常生活D 完全不能自理二、日常生活照护需求1、您在日常生活中，如穿衣、洗漱、进食等方面，是否需要他人的帮助？A 完全不需要B 偶尔需要C 经常需要D 总是需要2、您是否需要有人帮助您打扫房间、洗衣做饭等家务？A 完全不需要B 偶尔需要C 经常需要D 总是需要3、对于购物、买药等外出活动，您是否需要他人陪同？A 完全不需要B 偶尔需要C 经常需要D 总是需要三、医疗照护需求1、您是否定期进行身体检查？A 是，每年一次B 是，每半年一次C 不定期D 从不2、当您身体不适时，通常会选择？A 自行买药治疗B 去社区卫生服务中心就诊C 去综合性医院就诊D 在家休息等待康复3、您是否需要有人陪同您去医院看病？A 完全不需要B 偶尔需要C 经常需要D 总是需要4、对于康复护理服务，如按摩、理疗等，您的需求程度如何？A 非常需要B 比较需要C 不太需要D 完全不需要四、心理照护需求1、您是否经常感到孤独？A 从不B 偶尔C 经常D 总是2、您是否希望有人能陪您聊天、解闷？A 非常希望B 比较希望C 无所谓D 不希望3、当您遇到心理困扰时，您通常会？A 自我调节B 与家人朋友倾诉C 寻求专业心理咨询帮助D 默默忍受五、社交活动需求1、您是否经常参加社交活动，如老年聚会、社区活动等？A 经常参加B 偶尔参加C 很少参加D 从不参加2、您对参加兴趣小组活动（如书法、绘画、舞蹈等）的兴趣如何？A 非常感兴趣B 比较感兴趣C 不太感兴趣D 完全不感兴趣3、您是否希望社区或相关机构组织更多的社交活动？A 非常希望B 比较希望C 无所谓D 不希望六、照护费用支付能力1、您的主要经济来源是？A 退休金B 子女赡养费C 个人积蓄D 其他（请注明）＿____2、对于照护服务的费用，您的支付能力如何？A 完全能够承担B 部分能够承担C 承担有困难D 完全无法承担七、对现有照护服务的满意度1、您是否接受过照护服务（包括居家照护、社区照护、机构照护等）？A 是B 否（若选“否”，请直接回答第 3 题）2、对于您所接受过的照护服务，您的满意度如何？A 非常满意B 比较满意C 不太满意D 非常不满意3、如果您对照护服务不满意，主要原因是？A 服务质量差B 服务内容不满足需求C 服务人员态度不好D 费用过高E 其他（请注明）＿____八、对未来照护服务的期望1、您希望未来的照护服务能够提供哪些方面的改进？A 提高服务质量B 增加服务内容C 降低服务费用D 加强服务人员培训E 其他（请注明）＿____2、您认为理想的照护模式是？A 居家照护B 社区照护C 机构照护D 多种模式结合再次感谢您抽出时间填写这份问卷！您的意见和建议对我们非常重要，我们将根据您的反馈努力改进和完善老年人照护服务，让您的晚年生活更加幸福、安康！祝您身体健康，生活愉快！调查单位：＿____调查时间：＿____。
老年人群调查问卷模板
尊敬的老年朋友们：您好！为了更好地了解老年人的生活状况、需求及意愿，我们特制定这份调查问卷。
您的宝贵意见将有助于我们提供更优质的服务，促进社会对老年人群的关注和支持。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 60-69岁B. 70-79岁C. 80岁以上3. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶4. 您的受教育程度：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专及以上5. 您的居住情况：B. 与配偶同住C. 与子女同住D. 与其他亲属同住二、生活状况6. 您的月收入水平：A. 2000元以下B. 2000-4000元C. 4000-6000元D. 6000元以上7. 您的支出主要在以下哪些领域（最多选择三个）：A. 食品B. 住房C. 医疗保健D. 交通通讯E. 教育培训F. 休闲娱乐G. 其他（请说明）8. 您觉得自己目前的身体健康状况怎么样？A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差三、养老需求9. 您的主要生活来源：A. 子女赡养B. 养老金C. 其他（请说明）10. 您对目前的社区养老服务有什么看法？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意11. 您希望社区提供哪些服务设施？A. 医疗保健B. 文体活动场所C. 娱乐设施D. 老年大学E. 其他（请说明）12. 您希望社区组织哪些类型的活动？A. 文艺演出B. 体育锻炼C. 休闲旅游D. 健康讲座E. 其他（请说明）13. 您对社区养老服务人员应具备哪些基本技能？A. 医疗保健知识B. 心理咨询能力C. 社交沟通技巧D. 日常生活照料E. 其他（请说明）四、精神需求14. 您的精神需求有哪些？A. 社交需求B. 学习需求C. 休闲需求D. 心理需求E. 其他（请说明）15. 您希望社区如何帮助您解决精神需求？A. 举办讲座、培训等活动B. 建立社区互助小组C. 提供心理咨询D. 组织社交活动E. 其他（请说明）五、其他16. 您在养老服务方面遇到哪些问题？A. 服务质量不高B. 服务种类单一C. 服务人员不足D. 服务设施不完善E. 其他（请说明）17. 您对晚年生活最缺什么？A. 财务。
老年人需求调查问卷封面
老年人需求调查问卷封面
尊敬的老年朋友：
您好！为了更好地了解和满足老年人的需求，我们诚挚地邀请您参加本次老年人需求调查问卷。
本次调查的目的是为了更好地了解您的生活和健康状况，以及对社会服务和支持的需求，帮助我们改进和提供更适合老年人的服务和政策。
您的参与非常重要，您的意见和建议将对我们的研究和工作产生重要影响。
为了确保调查的准确性和保护您的隐私，我们将对您的个人信息进行保密处理，所有的问卷结果将只用于研究目的，并不会泄露给任何个人或机构。
请您在填写问卷之前，仔细阅读以下说明：
1. 本调查问卷共分为三个部分。
第一部分是关于您的个人信息，如姓名、年龄、性别等。
请您如实填写，以便我们更好地了解您的背景情况。
2. 第二部分是关于您的生活和健康状况的问题。
请您根据实际情况选择最符合您的选项或填写相关内容。
3. 第三部分是关于您对社会服务和支持的需求的问题。
请您根据您的真实需求选择最符合您的选项或填写相关内容。
您的意见和建议对我们改进服务和政策非常重要，我们将认真考虑并采纳适当的建议。
您的参与是完全自愿的，您可以随时选择退出调查。
如果您愿意参与调查，请您在填写问卷之前确认您已了解以上说明，并在问卷最后的签名处签名确认。
最后，我们再次感谢您的参与和支持！您的宝贵意见将帮助我们更好地关心和服务老年人群体，为您提供更好的生活和社会环境。
祝您身体健康，幸福安康！
调查团队敬上。
居家失能老年人长期护理需求调查问卷
居家失能老年人长期护理需求调查问卷尊敬的居家失能老年人和照顾者：我们在进行居家失能老年人长期护理需求调查，请您如实回答或填写相关答案，此项调查将为政府提供长期护理的政策支持和决策咨询，谢谢您的配合！一、一般资料1.性别？A.男B.女2.您的年龄？A.60-65岁B.66-70岁C.71-75岁D.76-80岁E.80岁以上3.您的文化程度？A.文盲B.小学C.初中D.中专E.高中F.大学及以上G.其他类型教育4.您的婚姻情况？A.老伴健在B.老伴过世或者离婚C.未婚5.您的医疗费用支付方式？A.公费医疗B.城镇职工医保C.城镇居民医保D.农村新型合作医E.商业保险F.自费6.您的每月收入？A.1000元以下B.1000-3000元C.3000-5000元D.5000-10000元E.10000元以上7.您的子女情况？A.有１个子女B.有２个以上子女C.无子女8.您目前的居住情况？A.与老伴单独居住B.与老伴、子女一起居住C.与子女居住D.独居E.其他9.目前照顾您的人？A.老伴B.子女或女婿、媳妇C.其他亲人D.保姆E.社区助老员F.第三方服务机构工作人员G.志愿者二、养老方式10.如果让您选择，您最愿意在哪里养老？A.自己家B.养老院C.日间照料中心D.社区卫生服务机构E.老年医院F.康复医院G.护理院11.您选择在家养老的最大原因？A.自己愿意B.家庭成员的意愿C.经济不宽裕D.对机构养老不信任E.其他12.您现在选择在家养老，最愿意哪类机构为您提供护理服务？A.社区日间照料中心B.养老院C.护理院D.医院E.社区卫生服务机构F.第三方服务机构13.您最愿意哪类人员为您提供护理服务？A.家人B.保姆C.卫技人员D.志愿者E.第三方服务机构工作人员F.社区日间照料中心工作人员14.您每月能承受的护理费用为？A.0-1000元B.1000-2000元C.2000-3000元D.3000-5000元E.5000元以上15.您是否接受有偿养老护理服务（选择A的直接跳至第17题）？A.是B.否16.您不能接受有偿养老服务的最大原因？A.经济不宽裕B.不认可保姆或者其他机构的服务质量C.认为费用应该由政府承担D.觉得家人的护理服务最好17.您对目前生活状态感到满意（选择A\B\C的直接跳至第19题）？A.非常满意B.满意C.—般D.不满意E.很不满意18.您认为生活不满意或很不满意的最大原因？A.经济不宽裕B.家庭成员的关爱不够C.照顾者的护理不到位D.疾病带来的痛苦E.与外界交流过少19.社区目前提供的免费送餐、打扫卫生等养老服务，您觉得满意吗？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.很不满意20.您目前在家养老遇到的最大困难？A.经济压力大B.发生急病或者病情加重C.照顾者很累D.地区医疗服务水平不能满足个人需求E.政府对养老支持力度不够F.其他三、生活护理21.您吃饭的时候，需要帮助您吃饭吗？A.很有需要B.需要C.偶尔需要E.完全不需要22.您起床的时候，需要帮助您起床、穿衣服吗？A.很有需要B.需要C.偶尔需要D.不需要E.完全不需要23.您清洁身体时候，需要帮助您洗脸、洗脚、洗澡吗？A.很有需要B.需要C.偶尔需要D.不需要E.完全不需要24.您解大便时候，需要帮助您便秘塞药、灌肠吗？A.很有需要B.需要C.偶尔需要D.不需要E.完全不需要25.您外出散步、办事时候，需要帮助您出行吗？A.很有需要C.偶尔需要D.不需要E.完全不需要四、医疗护理26.您在家里时，需要帮助您测量血压血糖、告诉您如何服药、如何饮食等慢性病护理吗？A.很有需要B.需要C.偶尔需要D.不需要E.完全不需要27.您在家里时，需要帮助您翻身、拍背等长期卧床护理吗？A.很有需要B.需要C.偶尔需要D.不需要E.完全不需要28.您在家里时需要帮助您活动关节、训练肌力等康复护理吗？A.很有需要B.需要C.偶尔需要E.完全不需要29.您在家里时需要给您肌肉注射、伤口护理等专业医疗护理吗？A.很有需要B.需要C.偶尔需要D.不需要E.完全不需要30.您在家里时需要教您一些疾病预防知识吗？A.很有需要B.需要C.偶尔需要D.不需要E.完全不需要31.您在家里时需要给您针灸、按摩、艾灸等需要中医药护理吗？A.很有需要B.需要C.偶尔需要D.不需要E.完全不需要五、心理护理32.在您心情不好时，需要有人陪您聊天、情绪疏导吗？B.需要C.偶尔需要D.不需要E.完全不需要33.在您觉得得不到别人的认可、肯定时，您需要一些帮助您得到认可、肯定的训练吗？A.很有需要B.需要C.偶尔需要D.不需要E.完全不需要34.在一个人快要过世的几个月里，由专业人员提供缓解疾病的痛苦、心理的安慰等服务，您觉得有必要吗？A.很有必要B.必要C.一般D.没必要E.完全没必要六、照顾者护理技能培训35.对于照顾您的人，您觉得他有必要进行护理技能培训吗？A.很有必要B.必要C.一般D.没必要E.完全没必要36.您觉得照顾您的人需要学习哪些护理技能？（多选）A.用药指导B.生活护理C.饮食护理D.长期卧床护理E.相关疾病健康教育F.意外应对技能问卷到此结束！感谢您的参与！。
老年人实地调查问卷模板
一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女2. 您的年龄：- 60-65岁- 66-70岁- 71-75岁- 76-80岁- 80岁以上3. 您的居住地：- 城市居住- 乡镇居住- 农村居住4. 您的文化程度：- 小学及以下- 初中- 高中/中专- 大专及以上5. 您的主要收入来源：- 养老金- 子女赡养- 其他（请注明）：_______二、健康状况6. 您目前的主要健康问题：- 心脏病- 高血压- 糖尿病- 关节炎- 眼疾- 肺部疾病- 脑血管疾病- 其他（请注明）：_______7. 您是否定期进行健康检查？- 是- 否8. 您认为目前的医疗资源能满足您的需求吗？ - 能满足- 基本能满足- 差不多- 不能满足三、生活状况9. 您的居住条件：- 独立居住- 与子女同住- 与配偶同住- 与其他亲属同住- 寄宿制养老机构10. 您的月均收入约为：- 1000元以下- 1000-2000元- 2000-3000元- 3000-5000元- 5000元以上11. 您的日常生活主要依靠：- 自己- 子女- 配偶- 朋友- 社区服务12. 您是否有参加社区组织的活动？ - 经常参加- 偶尔参加- 很少参加- 从不参加四、社会支持与心理状态13. 您认为您的社交圈子：- 很大- 较大- 一般- 较小- 很小14. 您是否有感到孤独或被社会边缘化的情况？- 经常感到- 偶尔感到- 很少感到- 从未感到15. 您是否满意您目前的生活状态？- 非常满意- 比较满意- 一般- 不太满意- 非常不满意五、意见与建议16. 您认为目前政府和社会在关注老年人方面有哪些做得好的地方？ - 请列举：_______17. 您认为目前政府和社会在关注老年人方面有哪些不足之处？- 请列举：_______18. 您对改善老年人生活质量有哪些具体建议？- 请列举：_______19. 您还有什么其他想说的吗？- 请在此处留言：_______感谢您的参与！您的宝贵意见对我们非常重要。