台湾医院内部多部门协作的TW- DRGs付费模式
DRG在台湾医疗支付改革中的应用
1
台湾全民健康保险自1995年3月开办后…..
• 論量计酬(1995) • 小总额制
– 牙医总额控费(1998) – 中医总额控费(2000) – 基层医疗院所总额控费(2001)
• 論质计酬(2002) • 医院总额(2002) • 卓越计划(2004) • 2006年推行DRG支付制度
• 行政管理系统 1.信息系统的辅助 2.作业流程的检讨 3.质量指针的监测 4.疾病编码的质量 5.申报资料的分析
20
深入了解健保署DRGs案件审查重点
• 入院或主手术(处置)必要性 • 诊断与处置之适当性 • 诊断与处置编码之正确性 • 住院范围相关费用之转移 • 超过上限临界值(Outlier)案件医疗费用之适
门
第2步：迫使医院实施更规
诊
范化医疗行为
第3步：资源移转
分级医疗 分级转诊 提高经济性就诊障碍
20XX年的分配会变成如何?
认识拥有４个台湾第一的 高雄医学大学
台湾第一所私立医学院 台湾第一所私立医学院创设附属医院 南台湾第一大的医学教育与医疗体系 台湾第一：政府委托经营医院数量 最多医疗体系
36
护理
病患照护
医事单位 健保制度
14
健康保险支付（控费）方式对医院运营的影响
——支付方式对医疗行为及管理的影响
高
健保基金管理难度及风险
医院管理难度及 风险
医疗行为（过度/ 不足）
低
论量计酬 （按服务项 目付费）
论病例计酬 （按单病种
付费）
按服务单元 付费
总额预付
按DRG病种 付费
论人计酬 按人头付费
论期间 依特定期间支付 减少医疗服务 有效降低医疗 服务项目减少、荷兰
分论坛一 3 张碧玉 台湾医院内部多部门协作的TW- DRGs付费模式
4.藉由個案管理師 加強介入管理
發展前景
27
(個案占率)
28
以创造盈余和绩效
摘錄自鍾飲文院長；就任演講稿20150801
business, strategy, and finance acumen
-- Susan Colantuono
营运模式，策略执行和财务成效
因為要永續經營所以要有营运模式
7
藉由绩效管理引导策略执行
• If You Can’t Measure It, You Can’t Manage It – 效能(effectiveness)/成本效益→目標的達成程度→目的 – 效率(efficiency)/生產力→投入轉換成產出的過程→手段 • 資源分配要導入創新→BCG-like Matrix Model – 1.建立营运模式 – 2.設置執行策略 – 3.進行成效評估
服務 教學 研究
高雄醫學大學附設中和紀念醫院
Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital
台湾医院内部多部门协作的TW- DRGs付费模式
行政管理中心绩效室 张碧玉主任
張碧玉
学历:
•高雄医学大学公共卫生学研究所 医管组硕士
现任：
▲高雄医学大学附设中和纪念医院行政管理中心绩效室 主任 高雄医学大学医院发展研究中心绩效组组长 中央医管顾问公司 副主任 中华民国地区医院协会 主任秘书 高屏私立地区医院协会 主任秘书
2016高医疗体系
-- 黃尚志副院長 2016
3
高医成长里程碑
1957年(60床)
1970年(300床)
1977年(400床)
1986年(1,200床)
DRGs(医保支付方式介绍)
二、单病种的付费方式（项目付费） 三、DRGs的支付方式 四、多种支付方式并存
精品课件
再版修订的原则及方法
现行及未来《规范》的体例框架比较
2001版规范体例框架
项目编 项目名 项目内 除外内 计价单
码
称
涵
容
位
说明
2008版规范体例框架
项目 编码
精品课件
单病种管理
1、普外、眼科、妇产科、骨科、麻醉科、 病理科、手术室、计算机室、物价科等
–整理相关收费模板
2、奖惩制度细则在执行的同时下发
精品课件
单病种记账单
姓名
年龄
病历号
编号
诊断名称
√
1 单眼白内障类手术
2 单 眼 白 内 障 类 手 术 +单 眼 人 工 晶 体 植 入 术 3 单 眼 白 内 障 类 手 术 +双 眼 人 工 晶 体 植 入 术 4 双眼白内障类手术 5 双 眼 白 内 障 类 手 术 +单 眼 人 工 晶 体 植 入 术 6 双 眼 白 内 障 类 手 术 +双 眼 人 工 晶 体 植 入 术
3 2 拇 外 翻 （ 单 足 软 组 织 手 术 + 单 精足 骨品手 课术 ）件
备注
科别
定额（元） 1944.00 3714.00 6431.00 3714.00 4661.00 6431.00 4791.00 4791.00 8674.00 8028.00 4828.00 5914.00 3100.00 3875.00 3875.00 4814.00 4814.00 4814.00 4814.00 5250.00 4619.00 4619.00 4619.00 4619.00 4619.00 4619.00 4619.00 4619.00 4626.00 3521.00 6094.00 4626.00 5564.00
郑贵真-台湾DRGs的应用20181220(书面)
台湾DRGs的应用及經驗分享郑贵真博士山东省医师协会20181220郑贵真博士现职：.台湾病历资讯管理学会名誉理事长.卫生福利部彰化医院顾问.社团法人安泰医院顾问.广州中医药大学台湾校友会理事.台湾长期照护管理学会理事.台湾健康促进暨照护学会理事.台湾健康资讯管理学会理事郑贵真博士学历：.中正大学资讯管理研究所博士班.福建中医药大学中医学系本科生.广州中医药大学中医针灸推拿学院博士.中正大学资讯管理研究所硕士.中台科技大学护理系学士郑贵真博士⏹经历：⏹台湾病历资讯管理学会理事长（2015.4.18-2018.4.14）⏹台湾病历资讯管理学会常务理事（1998.4.18-2015.4.17）⏹嘉义吴凤科技大学长期照护系系主任（2015.10.1-2017.7.31）⏹嘉义吴凤科技大学幼儿保育系兼任助理教授（2005.9.1-2015.9.30）⏹高雄辅英科技大学健康产业管理系兼任助理教授（2018.2-2018.7）⏹嘉义圣马尔定医院健保申保组组长（1989.4.1-2014.4.10）⏹林口长庚医学中心医技部技术员（1980.11.10-1989.2.28）⏹国民健康署癌症登记种子师资（1998.7.1-2006.7.31）⏹台湾癌症登记学会常务理事&理事（2006.11.27-2015.10.30）大綱⏹台湾DRGs支付制度⏹台灣DRGs的应用支付制度疾病分类医疗资讯管理医疗品质管理⏹DRGs的实例分享台湾DRGs支付制度医疗费用管控？医疗品质管控？什么是DRGs支付制度？诊断关联群(DRG；Diagnosis Related Groups)支付制度是以住院病患的诊断、手术或处置、年龄、性别、有无合并症或并发症及出院状况等条件，分成不同的群组，同时依各群组医疗资源使用的情形，于事前订定各群组的包裹支付点数。
台湾DRGs的目的DRGs希望能利用财务诱因，引导医疗服务提供者：⏹发展临床路径⏹加强管理机制⏹提升医疗照护品质及效率中国DRGs改革目标⏹控制不合理医药费用，优化医疗服务价格结构⏹驱动成本核算发展，提高医院精细化管理⏹利用DRG支付制度优势，实现医改的其他目标⏹妥善面对非预期结果，加强政策调控与监管⏹资料来源：中國北京DRG收付費大會-国家卫生计生委卫生发展研究中心名誉主任、中国卫生经济学会副会长⏹兼秘书长张振忠发言2017/9/14DRGs的影响⏹DRG在协订的总额并不会因此增加或减少，在财务的考量介入其影响:人球：当医疗成本大于DRG的支付，复杂病人不得收治品质：为了利润可能节省成本，如减少检查或处置，而降低医疗品质。
台湾地区检验项目医保支付政策及启示
理投保单位及保险医疗服务机构对 保险 人 理 赔 产 生 争 议 的 案 件。此 外 ,也 设 立 了 医 疗 保 险 费 用 协 定 委 员 会 以 及 精 算 小 组 ,主 要 协 商 、分 配 医疗费用及精算保险费率。
法 》规 定 ,保 险 对 象 除 受 刑 人 、失 踪 1.2 支 付 制 度
和 药 物 的 给 付 项 目 及 支 付 标 准 ,保 险 人 需 要 先 办 理 医 疗 科 技 评 估 ,并
行 政 当 局 和 被 保 险 人 三 方 承 担 。 其 微 观 管 控 上 ,逐 渐 趋 向 于 提 升 医 疗
主管机构是卫生福利部下设的健保 服务效 率 与 品 质 的 政 策 改 革 方 向
(如 论 病 计 酬 、住 院 诊 断 关 联 群 (Tw-DRGs)支 付 、论 质 计 酬 等 ), 并在平常医疗管理工作中 加 强 医 疗 费 用 审 查 ,依 据 医 疗 费 用 发 生 状 况 ,启 动 专 案 审 查 及 稽 核 等 。 [2] 2004 年 7 月 ,台 湾 地 区 引 入 了 RBRVS 制 度 (Resource—BasedRelativeValueScales,以 资 源 为 基 础 的 相 对 值 表 ),希 望 能 借 此 反 映 医 疗 服 务 成 本 投 入 量 ,构 建 公 平 支 付 体 系。相对点 数 主 要 反 映 各 项 服 务 成 本 量 ,医 疗 资 源 耗 用 愈 多 的 项 目 ,其 设 定 的 相 对 点 数 也 就 愈 高 , 而点数的合理性也会依各 界 建 议 不 定 期 协 商 调 整 。 [3]
Abstract Thepaperintroducedthesystem,paymentpolicyandpaymentmechanismofMedicarepaymentsystem inNationalHealthInsuranceSysteminTaiwan.TheMedicarepaymentpolicyoflaboratoryitemswasanalyzedfromthe aspectsofpaymentprinciple,systemstandard,paymentrange,formationmechanism,etc.Theenlightenmentincluded thesustainablelegislativesecuritysystem,scientificpaymenttoimprovetheperformanceofmedicalservices,buildinga technicalevaluationsystemtoassistdecision-making,delicacymanagementtoensurethebenefitofspecialpopulation.
第二章Tw-DRGs分类架构及原则
第二章Tw-DRGs分類架構及原則一、Tw-DRG之診斷及處置代碼，以ICD-9-CM 2001年版為基礎。
二、名詞定義(一)主診斷(Principal Diagnosis)：經研判後，被確定為引起病人此次住院醫療主要原因，引起病人此次住院醫療之多重診斷，得擇取醫療資源耗用高者為主要診斷，住院中產生之併發症或住院中管理不當產生之危害不得為主要診斷。
(二)開刀房手術或處置(Operating Room Procedure)：依附表9.1.2所列項目認定。
(三)合併症或併發症(Comorbidity & Complication) 之認定條件如附表9.1.4。
三、除PRE MDC 外，MDC1至MDC24之各Tw-DRG，其主診斷須為該Tw-DRG所屬MDC主診斷範圍，如附表9.1.3四、T w-DRG之編審依序，以PRE MDC優先，其次為MDC24，再次為MDC1-MDC23，惟PRE MDC中之Tw-DRG48201、48202、48301、48302等4項，若同時符合MDC1至MDC24之Tw-DRG條件者，得以權重高者認定。
五、在同一MDC中Tw-DRG之認定順序：(一)外科系Tw-DRG1.有OR PROCEDURE，且OR PROCEDURE與主診斷相關之Tw-DRG。
2.有OR PROCEDURE，但OR PROCEDURE與主診斷不相關之Tw-DRG。
3.其他。
(二)內科系Tw-DRG。
(三)前述(一)各點及(二)中，複合條件者較其中單一或部分條件者優先；其他若出現符合二個以上Tw-DRG條件者，Tw-DRG編審結果得以權重高者申報，若其中任一項無權重者，以該個案點數除以全國平均點數，所得值大於等於其他Tw-DRG權重者，歸類於無權重之Tw-DRG，若屬二個以上無權重DRG者依附表9.1.11流程圖順序認定，核實申報費用；所得值小於其他Tw-DRG權重者，歸類於該有權重之Tw-DRG。
浅谈美国的DRG给付制度
2009年从今年九月开始，台湾的住院健保给付即将进入DRG时代。
虽然DRG只是全民健保局多种给付制度当中的一种，而且也将与其他住院医疗的现行给付制度(如医院总额支付制度)结合实施，这项新制度势必对住院医疗服务产生一定程度的冲击，对医院与病人都将有不小的影响。
台湾所使用的台湾版DRG(Tw-DRG制度)是以美国的DRG为基础，再加以本土化而来的。
我还没有机会去了解Tw-DRG的内容，不过倒是可以稍微谈谈美国DRG的由来、定价方式与影响。
DRG的基本概念—事前订定的支付制度「诊断相关群」(Diagnosis Related Groups, DRGs)支付制度是Medicare在1983年开始实施的一种事前订定的给付制度(prospective payment system, PPS)，在当时这是一种相当具有革命性的新支付方式。
所谓「事前订定」，是指费用支付者(此处是指Medicare)对于某类的住院服务，将会依照在实际服务之前就订好的金额去给付。
在这之前，Medicare是采用事后根据成本的给付方式(retrospective cost-based payment)，这种方式基本上Medicare会先依照每项医疗服务的暂付价格，乘以医院的服务量，定期支付各医院一笔暂付额。
每家医院在年度结束后，向主办Medicare 的Centers for Medicare and Medicaid Services(CMS)缴交一份详细的医院成本报表。
CMS会去审核各家医院所提供的成本报表是否合理，如果通过审核，CMS便会根据各医院当年度的实际成本，并考虑一定比例的利润去决定每一家医院服务的实际价格，若某家医院最终的服务价格高于其暂付价，CMS会弥补不足的金额给该医院；如果某家医院最后价格低于其暂付价，CMS再向医院追回其多付的金额。
另外，在1983年以前，Medicare也会补助或支付医院大部分硬件费用(capital payment，金额大概略少于医院的资本投资贷款利息与硬件折旧费)，以及支付给教学医院训练住院医师的费用。
TWDRG简介与病历书写
MDC 5、8、12、13、14 (循環、骨骼肌肉、妊娠生產、男性 及女性生殖)
18.00%
46.60%
10.97%
第3年 (暫定)
MDC 2、3、6、7、9、10 (眼、耳鼻喉、消化、肝膽胰臟、骨 骼肌肉、內分泌)
14.30%
60.90%
10.26%
第4年 (暫定)
MDC PRE、4、11、17、23、24呼 吸系統、腎尿道、骨髓、影響健康狀
1.主要診斷選取及ICD-9-CM編碼要正確，方能歸 到適當DRGs，及得到適當的給付。
TW-DRG簡介與病歷書寫
陳紫玲
相關資料
何謂DRGREMD 1017項DRG(3.2版)
界定在
住院 案件
C
DRG 分類系統
MDC
(Major Diagnostic Categories)
DRG1 RW1 ✓周延互斥
Relative Weight
DRG2 RW2 DRG3
器官手術
骨折性質 (開收性及閉鎖性骨折)
7 14 髖及股骨手術、足部手術'、手或腕手術
骨折性質(上下肢無顯著差 異)
8
16 下肢及肱骨手術
骨折性質+部位(肩、上肢) 2 6 主要肩肘關節手術、其他肩肘或上肢手術
安胎(切帳申報) 多胞胎(新生兒處理費另計)
9
9 自然產、剖腹產
總計
57 107
8
Tw-DRGs案件專業審查重點
現行 再分 DRG 類碼
重點項目
數數
單/雙側
7
18
水晶體手術、股及腹股溝疝氣手術 、疝氣手 術 乳房原位癌全切除術
多條血管數
5
11
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病人權益 (equity)
經營效率 (cost)
让数字发现问题
KPI構面 醫療效率構面
醫療品質構面
KPI指標 1.CD區件數占率 2.申報比值 3.CMI值 4.住院天數
定義 CD區件數/總件數 支付點數/實際醫療點數 總疾病權重/住院人次 總住院人日/住院人次
每個利害關係人都有各自必須扮演的角色
12
DRG支付定額+ 超過部分X0.8
D
重点在个案管理与资源利用的适当性
治療耗用的資源成本會直接影響醫院經營成效 使醫院有強烈的誘因去管控成本 費用解釋能力有限 重點在個案管理與資源利用的適當性
贏得每一個個案的利潤 可能會失去未來的利益
3个挑战
醫療品質 (quality)
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藉由绩效管理引导策略执行
• If You Can’t Measure It, You Can’t Manage It – 效能(effectiveness)/成本效益→目標的達成程度→目的 – 效率(efficiency)/生產力→投入轉換成產出的過程→手段 • 資源分配要導入創新→BCG-like Matrix Model – 1.建立营运模式 – 2.設置執行策略 – 3.進行成效評估
多部门协作下的TW- DRGs案件执行成效
平均值25% (閾值<25%)
平均值1.16 (閾值1.16)
绩效管理（回馈与评估）与医院运营之结合
建立即時性指標管理系統_3道防線
损益分析→KPI監測→PF獎勵
平均值1.19 (閾值>1.23)
平均值3.9 (閾值<3.9)
多部门协作的TW DRGs决战点
1. 臨床科科會：每月科會中報告統計分析及各區間損益分析，並進行C區、D區個案逐案討論。 2. 行政協調會議：Tw-DRGs執行小組每月不定期召開會議，檢討Tw-DRGs執行成效及疑義個案。 3. 首長會議：提案，陳報至首長會議討論決議。 4. 院務會議：公布Tw-DRGs案件執行成效、臨床路徑執行例數、KPI指標達成率。 5. 科經營晨會：檢討各科臨床路徑及KPI指標執行成效。
提供全人照護、培育優秀人才 成為民眾最信賴之醫學中心
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提升经营管理绩效，奠定永续发展基石
强化营运管理，发展核心业务 以创造盈余和绩效
摘錄自鍾飲文院長；就任演講稿20150801
business, strategy, and finance acumen
-- Susan Colantuono
营运模式，策略执行和财务成效 因為要永續經營所以要有营运模式
2010.01.01
第一階段 25%
2014.07.01
第二階段 20%
2016.3 (暫緩實施中)
第三~五階段 55%
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结论_透过优化组合展现管理成效
經營貢獻 (損益率)
BCG-like Matrix Model
服務 教學 研究
高雄醫學大學附設中和紀念醫院
Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital
台湾医院内部多部门协作的TW- DRGs付费模式
張碧玉
学历:
•高雄医学大学公共卫生学研究所 医管组硕士
现任：
▲高雄医学大学附设中和纪念医院行政管理中心绩效室 主任
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整体策略_行云流水的效益
病人
（1）明確醫療動線 （2）減少無效等候
團隊
（1）精實作業流程 （2）促進團隊合作。
醫院
（1）維護醫療品質 （2）降低成本浪費。
建立适当的管理机制 經營貢獻 BCG-like Matrix Model
(損益率)
1.標竿學習
3.加強CEA分析
2.個案數多 優先標準化
4.重症患者會 集中在醫學中心
發展前景 (1個7 案占率)
介入管理机制并进行费用分析
急診臨床系統
急診待床→(1)留觀24 小時(2)14天內再入院
住院前管理系統
(1) 入院前的門診檢 驗檢查(2)手術及檢查
處置排程
以病人為中心 1.即早釐清是否為DRG個案 2.作業流程的標準化→臨床路徑 3.關鍵流程的即時分析→減少浪費
作業流程改善
(1)個管(2)護理(3) 醫事排檢
成效分析
(1)quality(2)equity (3)cost
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为何医院内部多部门协同合作困难度高？
流程不 對
優先順 序不同
權責不清
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整理数字，清理资料，持续改善，落实执行 _
作業流程改善
療效資料透明化
臨床路徑
即時監控機制
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精实作业流程_今办明出
1.提供預約明日出院勾選選項 2.查詢預計待出院許可名單 3.病情突發時取消其隔日的出院安排 4.AM8:00確認當日出院名單 5.AM 10:00前完成出院手續 6.AM 10:00前完成病床清理
为沟通提供数据依据→资料探勘分析原因 →PDCA→建立模组
4:30PM
8AM
8:30AM
9AM
10AM
11AM4PM
醫師
開立預約出院醫囑 (出院帶藥、診斷書、 出聯單
書記:預辦出
護理人員：先完成給藥及
護站3.理病情有變化院價時()退→藥取、消批 其隔日的出書院記：安護執理排行電出腦院作許業可作業
8
得到比較好的臨床效益 實際節省醫療成本
9
如何提升TW-DRGs管理成效
10
Tw-DRGs 支付制度
11
Tw-DRGs支付制度
費用下限臨界點
醫療費用>健保給付點數
費用上限臨界點
核實申報
定額申報
A
B
C
相對權重 x 標準給付額 x (1+基本診療 加成+兒童加成+CMI加成+山地離島醫 院加成)
出院 病人
辦理出院，病人至藥 局領藥及入出院服務 中心辦理出院手續
迎接新病患
離院/至出院準備中心( 未來)等待家屬(目前先 在“家屬會客室”等待家 屬)
簽床 中心
配床→通知入院→新病人報到
非第一刀當天住院當日手術
与关键利害关系人先沟通
1.維護醫療品質 2.控制醫療成本
運作模式
1.虧損(CD區)件數占率 2.比值 3.CMI值 4.住院天數
高雄医学大学医院发展研究中心绩效组组长 中央医管顾问公司 副主任 中华民国地区医院协会 主任秘书 高屏私立地区医院协会 主任秘书
2016高医疗体系
-- 黃尚志副院長 2016 3
高医成长里程碑
1957年(60床)1970年(300床) 1977年(400床) 1986年(1,200床)
2003年(1,668床)