DRGs与临床路径简介
疾病诊断相关组-预付费制(DRGs-PPS)与临床路径的关系
疾病诊断相关组-预付费制（DRGs-PPS）与临床路径的关系摘要：DRGs是根据患者的年龄、性别、主要诊断、合并症、并发症、手术操作、住院天数等因素，将临床特点相同或相近的患者分到同一个 DRG 组中。
美国在此基础上，创立了一种新的付费方式----预付费制（PPS，prospective payment syetem），将传统的后付费制度改为定额预付费制度。
临床路径是指医生、护士和其他专业人员（医技、药学等部门）共同针对某一疾病、手术或操作，以循证医学为基础、以提高医疗质量、控制医疗风险和提高医疗资源利用效率为目的，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以达到规范医疗服务行为、减少资源浪费、使患者获得适宜的医疗、护理服务的目的。
本文拟就疾病诊断相关组-预付费制（DRGs-PPS）与临床路径的关系进行综述。
关键词：疾病诊断相关组-预付费制DRGs-PPS；临床路径Clinical Pathway；医保支付paymentThe Relationship Between DRGs-PPS and Clinical PathwayAccording to the age，gender，main diagnosis，complications，operation，length of stay and other factors of patients，the patients with the same or similar clinical characteristics were divided into the same DRG group. On this basis，the United States has created a new payment method - PPS（prospective payment system），which changes the traditional post payment system to the prospective payment syetem.Clinical pathway refers to a standardized and procedural diagnosis and treatment plan formulated by doctors，nurses and other professionals （medical technology，pharmacy and other departments）for a disease，operation or operation，based on evidence-based medicine，with the purpose of improving medical quality，controlling medical risks and improving the utilization efficiency of medical resources，and with strict work order and accurate time requirements，so as to achieve the goal of regulation The purpose of standardizing medical service behavior，reducing waste of resources，and making patients obtain appropriate medical and nursing services.This paper reviews the relationship between DRGs- PPS and clinical pathway.从20世纪70年代开始，卫生资源的紧缺及医疗费用的高速增长成为全球性问题，许多国家开始寻求控制费用过快增长的方法。
临床路径与DRGs
急性乳腺炎临床路径标准住院流程
（十一）变异及原因分析 1.有影响手术的其他疾病，需要进行相关的诊断
和治疗，住院时间延长。 2.出现新发脓肿，需要继续治疗，将延长住院时
间，增加治疗费用。 3.未形成脓肿患者，不进入本路径。
临床路径的变异
定义：是指患者在接受诊疗服务的过 程中，出现偏离临床路径程序或在根 据临床路径接受诊疗过程中出现偏差 的现象。
• 实施临床路径符合DRGs的要求。
开展临床路径预期效果
• 促进新医改。 • 让各级领导，医务人员接受新理念。 • 提高医疗机构的竞争力，规范医务人员的执业行
为，促使医疗质量、医疗安全的提升。 • 目的：平均住院日下降，诊疗环境改善，控制不
合理医疗费用，患者满意度升高，医院总收入升 高。 • 保护医务人员，保障医院的社会信誉，同时达到 令政府满意的目的。
2.逐步增加临床路径管理专业和病种数。各医院要 在现有临床路径管理工作基础上，力争将各专业 常见疾病均纳入临床路径管理。
到2015年末应当达到
（1）三级综合医院不少于15个专业60个病种开展临床路径管理，至少包 括心血管介入、神经血管介入、骨关节植入治疗和肿瘤性疾病等病种；
（2）三级专科医院不少于10个病种开展临床路径管理，应当包括各专科 主要病种；
• 对病种住院天数、费用、医疗技术质量、 医护人员的医德医风、服务态度、对病人 合法权益的尊重和治疗费用等全方位的控 制和管理,是患者对医疗服务的期望。
临床路径医疗质量管理模式
• 是根据某种疾病制定的医护人员认可的诊疗模 式, 病人由住院一开始到出院都依据此标准模式 接受治疗。
• 标准模式详细地规定了入院指导与评估、诊断 性检查、处置、治疗、药物、会诊、营养、病 人卫生教育、活动、治疗后康复情形以及出院 计划等。
DRGs与临床路径
市卫计委用DRG对质量的评价
维度
能力
指标
DRGs数量
总权重 综合医院每床位权重 病例组合指数(CMI)值
评价内容
治疗病例所覆盖疾病类型 的范围 住院服务总产出 每床位的住院服务产出
治疗病例的技术难度水平
效率 安全
费用消耗指数 时间消耗指数 低风险组死亡率
精品课件
治疗同类疾病所花费的费 用
治疗同类疾病所花费的时 间
精品课件
三、安全指标 导致住院死亡发生的原因大致可以分为两类 ，一是疾病本身很严重，难以救治，二是临床 过程发生了失误和偏差。所谓“低风险组”是 疾病本身导致死亡的可能性极低的病例类型。 如果“低风险组”的病例发生了死亡，表示临 床过程有差错的可能性很大。
精品课件
四、综合评价
综合在“医疗能力”、“医疗服务效率”和“ 医疗安全”三方面的表现，根据各指标权重，最终 得出各家医院在医疗服务方面的综合绩效总分值。 靠前的体现了他们这些机构在致力于提高医疗技术 水平，促进学科发展，保障医疗质量与安全的同时 ，积极提高医疗资源的使用效率，为更多的患者提 供了高质量的医疗服务。
（1）采用医院专家共同研究制定的最佳处理方式， 增加患者医疗的一致性。 （2）能够快速识别预期结果与实际结果的差异，为 医疗护理工作提供持续质量改进的机会。 （3）医务人员可根据标准的临床治疗或处理的顺序 开展工作，缩短平均住院天数。 （4）可以作为医疗质量，医疗水平评价的工具，有
精品课件
2、病例组合指数（标化CMI）： 某个医院的病例组合指数（CMI）值=该医院
的总权重数/该医院的总病例数。可见，CMI值是这 个医院的例均权重。CMI值只跟这个医院收治的病 例类型有关。换言之，如果这个病例收治的权重高 的病例较多，CMI值就较大。权重一般是反映不同 病例类型之间在治疗成本上的差别。病情越复杂， 治疗成本往往越高。为此，CMI值高通常被认为是 这个医院收治病例的评价难度较大的表现。
DRGs、单病种付费与临床路径三者的关系和区别
DRGs-PPS、单病种付费与临床路径三者的关系和区别一、DRGs-PPS、单病种付费与临床路径概念单病种通常是指单一的疾病，不伴合并症和伴随病。
DRGs是一个诊断相关组合，考虑到了疾病的复杂性，可以简单理解为是单病种的升级。
单病种和DRGs都是确定病种或病组，而临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式和制定详细的诊疗计划，规范医师的诊疗行为，三者是有差异的。
1、DRGs-PPS诊断相关组-预付费制度（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System，简称DRGs-PPS），是指在DRGs分组的基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。
通俗地讲，DRGs-PPS是医疗保险机构就病组付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构按照该病组的预付费标准向医院支付费用，超出标准部分的费用由医院承担（或者由医院与医疗保险机构按约定比例共同承担），结余部分可留用的一种付费制度。
2、单病种付费单病种付费是对某一单纯性疾病（不包括合并症、并发症，仅针对单一、独立的疾病）治疗全过程的成本进行测算，并制定出相应的付费标准，医院按此付费标准向属于该单病种的患者收取费用的一种方法。
单病种付费两种模式比较3、临床路径临床路径（Clinical Pathway，简称CP）是针对某个诊断明确的疾病或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，以便于医务人员有计划地执行治疗方案，减少临床治疗过程中的变数，保证治疗方案顺利实施为原则，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。
临床路径不是静态不变的，而是随着循证医学证据的积累、卫生技术发展与应用的推广、医疗需求的提升、诊疗行为的规范等而不断完善的。
二、DRGs-PPS、单病种付费异同DRGs-PPS与单病种付费作为两种不同的付费模式，两者之间必然存在一定的差异，但也不乏一些共同点，具体如下：DRGs-PPS与单病种付费共同点DRGs-PPS与单病种付费差异三、临床路径与“DRGs-PPS”、“单病种付费”关系回顾历史，临床路径的发展与支付制度改革密切相关，支付制度的变革促使医疗机构推行临床路径以改善内部管理，而临床路径的实施既保障了医院能够在新的政策环境下保持受益，又保证了治疗效果，从而有效地缓冲了政策变革带来的震荡。
胥雪冬-DRG与临床路径
DRG 与临床路径北京大学第三医院胥雪冬2020年6月临床路径的起源和发展三院特色的临床路径管理经验DRGs 与临床路径DRGs 管理的思考◆将临床过程相近、资源消耗相当的病例组成若干组别，组与组间制定不同权重反映各组特征。
◆为解决不同医疗服务提供者之间收治病人的数量和类型不同以至于难以之间比较的难题。
病例组合（case-mix ）概念诞生◆1967年，第一代DRGs 系统正式由美国耶鲁大学Robert B.Fetter 及其团队开发◆进行不同服务提供机构之间同质病例服务绩效的比较临床路径的起源和发展第一代DRGs 系统（Diagnosis Related Groups )正式开发DRGs-PPS 在美国应用◆美国政府为提高卫生资源利用效率，对老年医疗保险（Medicare ）和贫困医疗补助（Medicaid ）实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System ，DRGs-PPS ）。
◆同一种DRGs 病人均按同样的标准付费，与医院实际服务成本无关。
医院承担更多经济风险，只有当所提供服务花费成本低于DRGs-PPS 标准时，医院才能盈利。
◆存在为降低成本而忽略医疗质量和安全的风险临床路径的起源和发展◆美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（the New England Medical Center,NEMC ）的护士Karen Zander 和助手们运用护理程序与路径概念，尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院急救护理。
◆结果缩短住院天数，节约护理费用，又达预期治疗效果。
◆该模式受美国医学界重视，纷纷效仿并不断发展，逐渐成为即能贯彻持续质量改进（CQI ），又能节约资源的治疗标准化模式，被称临床路径（Clinical Pathways ）。
临床路径应运而生临床路径的起源和发展世界各国应用临床路径◆第一波即美国于1984年开始在临床上探索临床路径的应用，继之澳大利亚和英国在1989年启用临床路径；◆九十年代中期西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉伯等；◆之后有比利时、日本、新加坡、德国；南韩和厄瓜多尔。
临床路径概述
临床路径概述一、临床路径的产生背景临床路径(CIiniCalpathway,CP)是一组人员共同针对某一病种的治疗、护理、康复、检测等所制定的一个最适当的，能够被大部分患者所接受的照护计划。
是既能降低单病种平均住院日和医疗费用，又能达到预期治疗效果的诊疗标准。
与传统管理模式相比，在提高医疗护理质量的同时，还提高了团队协作，增加了患者本人的参与，使医疗护理更加合理化、人性化，是目前许多发达国家普遍使用的医疗工具。
20世纪80年代后期，美国政府为了遏制医疗费用不合理增长，提高卫生资源利用率，医疗保险支付由传统的后付制改为按疾病诊断相关组支付(DRGs)。
医院出于自身效益考虑，将临床路径应用于护理管理，作为缩短住院日的手段。
1985年美国新英格兰医疗中心(NeWEnglandMedicalCenter)率先实施临床路径，并证实成功降低了高涨的医疗费用。
临床路径由此受到美国医学界的重视并不断发展，逐渐成为既能贯彻医院质量管理标准，又能节约资源的医疗标准化模式。
二、临床路径的目的及作用虽然实施临床路径的初衷是为了适应医疗保险支付制度的变革，但随着临床路径的不断发展，其目的逐渐外延，作用不断扩展，目前已经成为一种有效的医院质量管理工具和疾病诊疗及评估标准。
从各地对临床路径的应用来看，临床路径有以下目的：寻找符合成本-效益的最佳治疗护理模式；缩短患者住院天数；将诊疗、护理标准化；可确定病种的标准住院天数和检查项目；提高服务质量和患者满意度;协调各部门通过临床路径保持一致性提高效率；降低医疗成本和住院费用。
临床路径对于医疗、护理和患者都会产生有利的作用。
对于医务人员来说，由于有了统一的临床路径，医务人员通过有计划的标准医疗和护理，从而减轻医生、护士的工作量，并且可以减少出现失误；可以明确医生、护士以及相关人员的责任；如果治疗或护理偏离标准易于发现，并且可以及早处理；由于各种处理措施是依据临床路径制定的，可以使医务人员在医疗、护理过程中的协调性增强。
临床路径与DRGs管理制度
临床路径与DRGs管理制度一、制度简介本规章制度旨在规范和优化医院临床路径与DRGs（诊断相关分组）管理工作，提高医疗服务的质量和效率，实现资源的合理配置和管理。
医院管理负责人应引导和监督全院医务人员依照本制度执行工作。
二、临床路径管理1. 临床路径的定义临床路径是一条患者从入院到出院的预定的疾病诊疗过程，包含诊断、治疗、护理和病愈的全过程。
医院各科室应订立并执行相应的临床路径。
2. 临床路径的订立和审批2.1 临床路径的订立应由医院科室以科室为单位进行，并由科室负责人牵头，医务部门进行审核。
2.2 临床路径的订立应充分考虑医疗科学发展，临床实践经验以及患者的个体差别。
2.3 新订立或修改的临床路径应及时报送医务部门审批，并在医院内部进行公示。
3. 临床路径的执行3.1 医务人员应依照临床路径规定的诊疗流程进行工作，确保临床路径的顺利实施。
3.2 患者在入院前，应向其及家属认真介绍所执行的临床路径，并签署知情同意书。
3.3 医务人员应做好临床记录，包含医疗行为、察看结果、治疗效果等，确保临床路径的连续性。
3.4 对于未能依照临床路径执行的情况，医务人员应及时记录原因并向上级报告。
4. 临床路径管理的评价和改进4.1 医院应建立评价临床路径管理的考核指标和评价体系，并定期进行评价和反馈。
4.2 依据评价结果，医院应及时进行改进，优化临床路径管理，提高医疗质量和效率。
三、DRGs管理1. DRGs的定义DRGs是一种将患者依照诊断、治疗、病愈和资源消耗等因素进行分类和计价的管理方法。
医院应将患者依照DRGs进行分组，为医院管理、医患协作和资源调配供应依据。
2. DRGs管理的目标2.1 提高医疗服务的质量和效率，优化资源的利用和配置。
2.2 实现医院收入和本钱的合理管理和掌控。
3. DRGs管理的实施3.1 医院应建立DRGs管理的组织架构和工作流程，并明确相关人员的职责和权限。
3.2 医务部门应负责DRGs管理的协调和引导，各科室应搭配医务部门的工作，供应相关数据。
DRGs与临床路径
DRGs与临床路径1. 引言1. 背景介绍：医疗服务的成本管理和质量控制是现代医院管理中重要的任务之一。
2. 目标说明：为了提高效率、降低费用并改善患者护理，许多国家引入了诊断相关分组（Diagnosis Related Groups, DRGs）以及临床路径作为有效工具。
2. DRGs简介1. 定义：DRG是根据相似性原则将类似类型的患者归纳到同一个支付分类下，并对该分类进行统一付款。
2. 发展历程：a) 美国Medicare系统首次引入DRGs；b) 其他国家如加拿大、德国等也逐渐采用这种方法。
3．使用DRGs的优势1．资源利用合理化:通过对不同治疗方案和流程进行评价，可以更好地配置人力物力资源。
2．减少浪费:由于按固定金额结算，在此基础上实施节约型手术或药品可使得差额收益最大化。
4.DRGs在中国应用情况１ .发展背景:a ) 我们目前还没有全面推行DRGs的医疗保险支付制度。
b ) 但是，国内一些地区和机构已经开始尝试使用DRGs进行费用控制。
２ .应用案例:a) 某省级公立综合性医院引入了DRG系统并取得显著成效；b) 另外一个城市的社会福利中心也在实施临床路径管理，并通过与政府部门协商达到共识。
5. 临床路径简介1. 定义：临床路径（Clinical Pathway）是指根据患者特定情况，在规定时间范围内明确阶段目标、任务及质量要求等内容，以提供高品质护理为导向而设计出来的工具。
2. 目标：a) 提供连续统一全面有效率服务；b) 实现多学科间沟通与配合；6．使用临床路径的优势１．改善治疗结果:减少低价值或无效干预,增加对有益干预策略;２．促进资源分配:可以更好地配置人力物力资源;7.DRGs与临床径联动模式DRGs作为付款方式和评估方法,可结合建设完整的临床路径,以达到提高医疗质量和降低费用。
8. 本文档涉及附件a) DRGs相关数据分析报告；b) 临床路径实施方案样例；9. 法律名词及注释1．DRG：Diagnosis Related Groups，即“与诊断有关的组别”，是一种按患者主要原因归类、计算并支付医院服务成本的方法。
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一、DRGs简介
图 1 各国 DRGs 研究进展
图 1 中黄色的是已经开始运作 DRGs 的，已趋成熟；蓝色的是已经在做，处于成长过程中的；红色的是开始在做；绿色的是准备做的。
从图中不难看出，进行 DRGs 研究的国家是很多的。
（三） DRGs 分组框架
DRGs 是由住院病例分为 25 个 MBC （ 主要诊断分类 ） ，再在 25 个 MBC 的基础上进行 DRGs 的分类。
它的分组指标包括疾病的首要诊断、手术种类、并发症和合并症、出院状况（是否死亡）、年龄、昏迷时间和新生儿的体重，根据这些指标把 MBC 分为了若干个 DRGs 组，这些组在各个国家分组的数量不一样，它可以作为质量控制、费用补偿，易于管理。
它依据资源消耗相近、临床特征相近进行分组。
具体可见图 2 所示。
图 2 DRGs 分组框架
根据发病器官、系统和病因结构先划分成 25 个诊断分类组，详见表 1 。
表 1 25 个诊断分类组
图 3 DRGs 的形成
图 3 是在 25 个诊断相关分类以后分成的 DRGs ，它有手术室手术及操作和非手术室手术和操作，以及手术的分级、肿瘤症状，最后要按照年龄、伴随症和合并症进行分组。
DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。
那么DRGs有哪些分组原则呢？
4. MCC （主要并发症 / 合并症）
对患者医疗资源消耗起到很大影响的并发症和合并症。
表 2 DRGs 分组情况
表 2 是 DRGs 的分组情况，美国 876 个，德国 986 个，法国 700 个，英国 583 个。
（六）应用效果
国外 20 余年的应用经验表明与现有的其他付费方式相比 DRGs 是一种相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法，既兼顾了政府、医院、患者等多方利益，又达到了医疗质量与费用的合理平衡。
它可以兼顾各方利益达到质量与费用的合理平衡。
1. 效果一
能够控制医疗费用的增长。
DRGs 不再根据医院的投入，而是按照医院收治的病例及其诊断制定相应的补偿标准，使政府对医疗费用的控制更为直接有效。
另一方面补偿标准的制定对医院起到了很好的约束作用，可以激励医院降低医疗成本从而节约卫生资源。
美国实施 DRGs 老年医疗保险住院总费用的增长速度从 1983 年的 18.5% ，降到 1990 年的 5.7%。
手术费的增长率从 1984 年的 14.5% 降到 1992 年的 6.6% ，平均住院天数从 1980 年的 10.4 天降到 1990 年的 8.7 天， 1995 年已缩短到 6.7 天。
2. 效果二
提高医院的管理水平。
DRGs 定额预付制的实施给医院管理带来了一场深刻的变革，促进了医疗质量、经济、信息等方面管理学科的发展，涌现了临床路径、战略成本管理、数字化医院等先进管理手段，并且为医院进行同行间的评价和内部的管理提供了有效的手段。
3. 效果三
增加患者满意度。
DRGs 对医疗费用的控制，减轻了患者的就医负担，医院服务效率与服务质量的提
二、临床路径
临床路径出台的背景是配合公立医院改革和医改的推进，目的是为了提高诊疗
效率，降低患者的医药费用。
那么到底临床路径是什么？它能起到什么作用？卫生部启动了临床路径的管理工作，在（ ）年成立了临床路径技术审核专家委员会
念、产生和发展历程、分组框架、分组原则、分组涉及的概念、应用效果以及。