护理文书质量考核标准
不符合要求扣1分/次
2、执行医嘱及时、准确、执行者签全名
5
一项不符合要求扣1分
3、药物试验结果、特殊药品、贵重药品、输血或血制品医嘱单及护理记录单均双签名
5
未双签名扣2分
4、同一患者进行两种以上药物过敏试验时，必须分开时间执行；试验结果阳性必须有标识（床头卡、病历牌、体温单）
5
一项不符合要求扣1分
护理文书质量考核标准（合格率≥95%）
项目
考核内容
分值
扣分标准
护理记录单25分
1、楣栏项目填写齐全，记录使用蓝黑墨水笔签名，字迹清晰、不潦草，不代签名，严禁涂改刮擦；书写过程中出现错字，用同色笔在错字上划双横线(注明日期、时间、签名）
5
不符合要求扣2分次
2、记录内容客观、真实、完整，按照分级护理要求，根据患者病情及医嘱要求及时准确、动态的反应病情变化
5
不符合要求扣2分/次
3、护理记录要体现专科性个性化护理，严禁提前或延迟记录
5
未体现专科化护理扣3分，延迟或提前记录均不得分
4、带教老师应及时审阅修改护生书写的护理文书，并签全名
5
不符合要求扣2分/次
5、根据医嘱及病情需要，规范记录出入量，并签全名
5
一项不符合要求扣1分/次
医嘱单50分
1、楣栏项目齐全，执行医嘱及时准确，有时间落差，字迹清晰
5、医嘱查对登记本、输血登记本、输血标本采集双人核对记录本护士登记签名
5
一项不符合要求扣1分
6、有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案，并严格执行，护士及时观察、了解患者用药及治疗反应，并记录
5
一项不符合要求扣2分/项
7、非抢救情况下严禁执行口头医嘱，在抢救患者执行口头医嘱时、对模糊不清、有疑问的医嘱须反复核对无误后方可执行
5
一项不符合要求扣1分/次
3、住院期间如转入、转出、手术、分娩、死亡、出院等内容，在40℃－42℃之间，以24小时制记录
5
一项不符合要求扣1分/次
4、入院后测量血压和体重的频率按医嘱开具时间执行，无医嘱每周记录1次；并按要求执行发热患者的体温监测
5
一项不符合要求1分/次
10
一项不符合要求不得分
8、科室每月对医嘱执行情况，定期检查、总结分析、对存在问题及时反馈并提出整改措施
10
未督查扣5分，未总结分析扣5分
体温单25分
1、楣栏项目齐全，页面整齐、清洁无涂改刮擦；绘制点圆线直、粗细适中；结果绘制在相应时间格内
10
一项不符合要求扣1分
2、每页第1日填写月、日，其余6天只填写日；跨越新年度应有年月日
护理文书书写质量考核标准
时间具体到分钟。
2、患者特殊用药后有观察记录。
护理 3、准确记录各种引流液的色、质、量和管道通畅情况。
记录 4、准确记录出入量、有小结和24h总结，汇总无误
单 5、输血（血型、血液成分、量、时间，过程观察）有记录，执行护士双
签名。
6、发生突发事件(猝死、自杀、坠床、跌倒、输液或输血反应、烫伤等)
有记录及总结。
术期 记录
2、术前、中、后及出院根据病人病情动态进行评估，责任护士签全名。
单 3、跌倒/坠床及压疮评分与入院评估单吻合。
输血 监测 单
1、项目填写齐全、正确、无漏项，双人核对，记录输血起止时间，执行 护士双签名。 2、输血过程中严密观察病人生命体征并记录，有交接护士签名及不良反 应记录。
分值
扣分标准
一份不符合要求扣1分 100分 提前记录扣3分
无记录扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣3分
无记录扣2分 不符合要求一次扣2分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣2分
不符合要求一次扣1分
不符合要求一次扣2分
不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣2分
单 记3、录医正嘱确每，班阳查性对标，记护明士显长。每周组织总查对，查对有记录，签名符合要求
住院
。1、书写规范，眉栏、项目填写齐全、正确、无漏项，页面清洁整齐，无 涂改
患者 护理 评估 单及 告知 书跟 踪单
2、病人基本情况评估及时，与患者实际符合。 3、跌倒/坠床评估单评估及时，与患者实际相符，按要求动态评估。压 疮评估单评估及时，与患者实际相符，按要求动态评估。 4、及时告知相关项目，有护士及家属签名。
护理文书质量评价标准
态、术前准备，有无特殊病情变化
。手术后重点记录麻醉方式、手术
名称、患者返回病室时间、麻醉清
10
醒状态、生命体征、伤口、术后体
位、引流、术后医嘱执行、护理需
护理 求等情况
40分 6、出入量记录计算、记录准确（每
班小结24小时总结出入量），与体
3
温单相关内容保持一致
0.5分/ 处/项 做不到不得分
7、输血制品记录输注前实施护理告
护理文书质量评价标准
科室：
检查人：
时间：
项目
评价标准
标准分
扣分标准
存在问题
扣分
1、医嘱处理及时、准确
医嘱单、 及时、正确
3、医嘱班班复核、每日总核对、每 周大查对一次，符合要求，有记录
5
未正确签署执行日期、 时间、执行者1分每项
10
10
未核对的每次扣5分，无 记录的每次2分
10
其他 25分
2、护理文书按时记录，无涂改，字 迹清秀
10
3、护理文书分类归档
5
总分
注：每次现场至少查看5份病历。
做不到不得分 做不到不得分 2分/ 处/项 2分/ 处/项 1分/ 处/项 100分
1、入院时测量身高、血压和体重并
记录，住院期间血压和体重根据患
2
者病情和医嘱测量并记录
2、新入院每天测体温、脉搏两次，
连续3天，无异常后改为每日08:00
2
测体温、脉搏一次
3、体温37.5℃及以上者、危重、术
各项活动表述不正确1分
后病员每日测体温、脉搏四次，直 体温单 至体温恢复正常3天后改为每日一
2
/项，记录不规范的1分/
项
护理文书质量考评标准
18、出入量记录不准确或计算有误
护理 19、有病情变化无及时的客观病情记录；护理措施及效果与实际不符 记录单 20、未体现专科特点，护理评估不全面
25分 21、未使用医学术语或用词不当，出现错别字
22、有病危医嘱，但无记录
23、护士长对危重、手术患者观察无记录
24、输血单、输血记录不完善
25、临床路径表楣栏缺项；执行医嘱、护理措施落实未签名及执行时 临床 间；有变异未注明原因及未及时退出路径 路径单 10分 26、未及时进入护理临床路径；病历无路径标识、无月总结
27、临床路径登记本缺项、漏项
质控 5分
28、质控小组未及时进行质控活动、评价、记录
备注 5分
29、用笔颜色错误，楣栏缺项、错误 30、有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等 31、未签全名或字迹潦草
不及格科室：
合格率：
医嘱单 5、未正确签署执行日期、时间、执行者；执行不及时 10分 6、皮试无结果，无执行时间、无双人核对签名
入院护 7、填写不全、遗漏、各种风险评估单评估不全面
理评估 记录单
8、各种风险评估单动态评价不及时、漏项
20分 9、护理计划制定不及时、不完整；未满足患者的个性化需求
10、清点过程无二人核对、围手术记录单交接时间不相符、漏记
护理文书质量考评结果统计
项目 分值
质量标准
问题统计（频次）
1、漏记录体温、脉搏、呼吸、大便次数，药物过敏名称转页未记录； 入院当日及其后缺血压、体重记录
体温单 2、每页、物理降温无降温标志，连线不正确
4、“请假”、“外出”病人无记录或记录不正确
术前护 11、麻醉、手术、病人离室前无三方核对单（含术中输血核对） 理评估 单、手 12、术毕患者生命体征记录与麻醉记录单末次数值不一致 术护理 13、手术标本送检无记录 记录单
护理文书书写质量考核标准
护理文书书写质量考核标准
护理文书书写质量考核标准通常包括以下几个方面：
1. 笔迹清楚：护理文书书写应该字迹清晰，易于阅读和理解。
如果护士的字迹模糊，
可能导致其他人无法正确理解文书内容，造成误解和错误判断。
2. 用词准确：护理文书应使用正确的医学术语和护理术语，确保文书准确无误。
如果
使用词语不当或表达含糊，可能引起对患者情况的误解，增加医疗风险。
3. 内容完整：护理文书应该包含所有必要的信息，如患者基本信息、诊断和治疗过程、护理措施和效果评估等。
如果关键信息丢失或遗漏，可能对患者的治疗和照顾产生不
良影响。
4. 时间和日期记录准确：护理文书中的时间和日期记录应该准确无误，确保患者的诊
疗和护理过程能够时序清楚地展现。
如果时间和日期记录错误，可能导致医疗过程中
的混乱和不连贯。
5. 书写规范：护理文书应符合规范的书写格式，如标题、段落、标点符号等。
良好的
书写规范可以提高文书的整体质量，使读者更容易理解和接受文书内容。
6. 私密信息保护：护理文书中的个人隐私和敏感信息应得到保护，不得泄露给未经授
权的人员。
护士在书写文书时应遵守相关的法律和伦理规范，确保患者的隐私权利得
到尊重。
以上是一般情况下用于考核护理文书书写质量的标准，具体可能会根据不同的医疗机
构和护理岗位的要求有所变化。
护理文书书写质量考核评分标准
6.皮试结果、出入量等准确填写到相应栏目中。
一项不符合要求扣1分:
1.随机抽查3份病历，危重、一级、二级护理各一份。无危重患者查一级两份。
2.提前书写护理记录：将未观察、未实施的护理内容写在护理记录单上为零容忍项目，扣20分。
3.
医嘱单
10分
1.按时、按要求执行医嘱，有执业资格的护士签名及执行时间（ST医嘱在规定时间内执行）。
4.突发事件（呼吸心跳骤停、自杀、坠床、跌倒、烫伤等）有护理记录。
5.按医嘱要求及时、详细规范记录出入量。
6.抢救患者应在班内或抢救结束6小时内据实补记抢救护理记录。
7.危重患者每班至少记录一次；有仪器连续监测的患者，每小时记录监测数据不少于1次，有病情变化随时记录。
5.
护理评估单
10分
1.患者入院后12小时内完成各评估单填写。(2分)记录与医疗相关内容一致，不漏项；护理问题与病情相吻合。
10分
1.患者入院12小时内完成护理相关纸质病历填写。
2.按规范进行相关指导和风险告知并签署文书，无漏项。
3.患者转交接记录单填写完整，无错漏。
原因
分析
（P）
护士长： 年 月 日
整改
措施
落实
（D）
检查
(C)
效果
评价（A）
已整改□：Leabharlann 未整改□：护士长： 年 月 日
效果
评价
已整改□：
未整改□：
护理部质控督查： 年 月 日
2.跌倒、坠床、管道滑脱高风险患者每天评估记录一次，一般患者每周至少有评估及防范措施记录一次，病情变化者随时评估记录。
护理文书书写质量考核评分标准
抽查3分记录单
血液净化患者护理记录
100分
1．详细记录患者入宝时间、方式
2．测量并记录生命体征，特殊临床表现，皮肤情况
3．记录透析开始与结束时间，有符号及文字说明
4．提前书写记录 （扣11分）
5．观察并记录透析过程中出现的反应、处理及效果评价
查看2份转交接单无转科患者，改好查相应分数入院患者评估单
手术清点记录
100分
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等 （漏1项扣5分）
2，手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡同护士签全名
归档的各种护理记录包括：1.护理记录单2.入院评估单
3.住院或专科患者评估护理计划单
护
理
记
录
单
30分
1。适用范罔：①病重、病危患者；②病情发生变化、需要监护的；③突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）；④术后观察。（属于适用范围的4种情况未启用记录不得分）
2。每天7：00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上 （2分）
15.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）应记录事情发生的经过：开始时间、发生的事情、地点、与之有关的人员，医务人员
抽查2份护理记录重点查看病危、病重患
者，无病危、病重者查看
入院患者评估单
项目
标准
分值
考核标准
备注
发现时患者的病情、处理及报告经过及效果 （2分）
护理文件书写质量考核标准
护理文件书写质量考核标准护理文件书写质量考核标准在护理文件书写方面，我们有以下质量标准：1.个人信息填写正确、完整：包括姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后或产后天数、页码。
2.相应栏内填写准确：包括入院、手术、分娩、转科、出院、死亡及时间。
同时准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量。
当日6PM以后入院的病人可不填大便次数。
3.体温记录要求：新入院、转入、手术后、体温≥37.5°C三日内每天绘制四次体温，正常体温一级护理每天绘制2次，二、三级每天绘制1次。
体温≥39°C,4小时记录1次体温，物理降温、脉搏短绌按要求记录。
绘图点线清晰，规范、对时准确，成页及时打印。
医嘱单1.个人信息填写正确、完整：包括姓名、住院病历号、科别、病室、床号、页码、日期、时间。
2.要求画红线：转科、手术后、产后医嘱按要求画红线，皮试结果及时记录并签名。
3.成页及时打印，质控护士签名字迹清楚，无涂改，日期规范。
住院患者首次护理评估单1.个人信息填写正确、完整：包括科别、床号、住院病历号、姓名、性别。
2.各“口”填写准确：资料收集属实，自理能力评估为部分或不能自理的需行ADL评分。
在“其他”栏内填写：意外事件危险因素评分、ADL评分、难免压疮评分、院外带入导管、肠(尿)道造口、急救120送入院、无名氏。
3.在4小时内完成并打印，护士书写签名正规，患者家属代签注明关系，写清评估具体时间。
护理记录单1.正确选择记录单：①告病重、病危者；②病情发生变化，需要监护者；③需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者。
2.规范填写，日期、时间完整、准确、无错别字，应用医学术语；按要求改错，每面护理记录不能>3处，签改错者姓名；成页及时打印并签名，不能代签名。
以上是我们护理文件书写的质量标准，希望每位护士都能严格遵守，提高护理质量。
3.生命体征观察记录必须及时、准确，次数应与医嘱相符。
护理文书书写考核标准
护理文书书写考核标准护理文书是护理工作中必不可少的一项内容，对于护理人员的书写能力有着较高的要求。
以下是护理文书书写考核标准：1. 符合规范要求：护理文书的书写必须符合规范要求，包括字迹清晰、工整、无涂改、无错别字等。
书写时应使用规范的医学术语和符号，简洁明了，不含有个人情感色彩。
2. 精确完整：护理文书应精确完整地记录护理过程、护理措施和效果等重要内容。
需要包括病人个人基本信息、入院情况、体征观察、护理措施和用药情况等，对于护理过程中的重要信息，如病情变化和突发事件等也要详细记录。
3. 规范格式：护理文书应按照规定的格式进行书写，如入院记录、护理评估、护理计划、护理记录、出院记录等，每种文书都有其特定的格式和内容要求。
护理人员应熟悉各种文书的格式和要求，按照要求填写，不得随意改变格式或漏填重要信息。
4. 逻辑清晰：护理文书的书写应该有条理，逻辑清晰。
各项内容之间应有明确的顺序和联系，不能出现跳跃式、杂乱无章的情况。
在书写时要注意梳理思路，先后有序地书写各项信息，确保护理文书的可读性和逻辑性。
5. 客观准确：护理文书的书写应客观准确，避免主观意见和个人情感的插入。
对于护理过程中观察到的事实和病人的反应，应真实地记录下来，不得歪曲事实和掺杂主观评价。
同时，对于病人的个人隐私信息，也要严格保密，不得泄露。
6. 及时回顾和修改：护理人员应及时回顾护理文书的记录，确保书写的内容和时效的准确性。
发现错误或遗漏的地方应及时修改补充，以免影响病人的护理质量和医疗安全。
7. 文字清晰易懂：护理文书的书写应选择规范正确、文字清晰易懂的语言。
对于病人不易理解的专业术语，应加以解释说明，使病人和其他医护人员容易理解其意义。
护理文书的书写考核标准是对护理人员书写能力的要求，只有具备良好的书写能力，才能有效记录和传递病人的护理信息，确保护理工作的质量和安全。
因此，护理人员应注重提高自身书写能力，不断完善护理文书的书写水平。
护理文书质量考核标准
6.护理文书书写要按规定的内容书写。实习护士、无证护士书写的内容应由本科执业护士审核后签全名。
7.首页有科室质控护士、责任护士签名，入院、出院或死亡时间与实际相符。
25分
1.护理病历资料不齐，每项扣5分。
2.记录有刮、擦、涂、改现象，出现错误时，纠错方法不正确，每处扣1分。
5.高危患者入院时无压疮的风险评估或预防压疮的护理措施欠缺每处扣2分。
6.对高危和特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者入院无坠床、跌倒风险评估并告知患者跌倒、坠床风险及防范措施；未依据患者病情、用药 变化做动态评估的，每处扣2分。
7.表述欠准确，语句欠通顺，字迹欠清晰，未使用通用简写，书写格式欠规范，每处扣0.5分。
4.记录的频次遵医嘱或视病情需要决定，病危患者至少每班记录一次，病重患者至少每日记录一次，患者存在两科间交接要求记录，手术患者术后生命体征监测结果，管道交接，伤口情况等相关病情需要记录，所有患者病情发生变化或意外情况随时记录。记录应准确、及时、简洁、客观、真实，体现专科护理特点、具备连续性和完整性。护士签字完整。
3.记录中只有主观判断缺乏客观体察记录；记录内容欠正确、真实，与患者病情不相符或自相矛盾；记录未体现病情的动态变化、专科护理特点；对患者病情评价欠及时，护理措施缺乏针对性、实效性、实施性，记录缺乏连续性、完整性；每处扣2分。
4.病危或病重患者，每班首次记录未在病情栏内分别注明危或重，每次扣0.5分。
15分
1.医嘱缺核对者签名，缺执行时间和签名，未依据患者病情、操作规程正确执行医嘱或医嘱执行不客观、不真实，每处扣2分。
2.交叉配血、输血液制品执行人栏无双人签名或与输血记录单记录不符，每处扣2分。
护理文书考核标准表
3分
1.用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐、不漏项。眉栏项目，填写正确、齐全、无涂改。
字迹不清晰扣1分；书写不整洁一处扣1分。
2分
2．术中植入物条形码黏贴整齐。
漏粘或错粘一处扣2分。
10分
3.器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。手术开始前、结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量，核对无误，并逐项准确填写，手术中追加的器械、敷料应及时记录。
体温单
20分
2分
1.眉栏要用黑碳素笔填写完整、清晰、规范。
一项不符合要求扣1分。
2分
2.体温、脉搏的符号及曲线绘制用红蓝色水笔，线条粗细适中，绘制美观。
一项不符合要求扣1分。
2分
3．正确填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡及日期等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
一项不符合要求扣0.5分。
违反书写原则一处扣2-5分。
13分
4.内容准确，病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果，及时根据时间顺序记录下来。手术病人应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室情况、伤口情况、引流情况等。详细记录患者出入量，各班小结及24小时总结的出入量（必要时由分量记录）需用红双线标识。
一处不符合要求扣2-5分。
2分
4.按时测量并绘制体温，正确使用降温、复试等符号。体温单与体温记录本相符。
一项不符合要求扣1分。
2分
5.正确绘制呼吸次数。
一项不符合要求扣1分。
2分
6.正确填写术后天数。
一项不符合要求扣1分。
2分
7.病人因特殊情况外出，可不测量和绘制体温、脉搏、呼吸，回院后的体温、脉搏与外出前不相连。