AVM_动静脉畸形
动静脉畸形（arterio-venousmalformation，AVM）
动静脉畸形（arterio-venousmalformation，AVM）【概述】动静脉畸形（arterio-venous malformation，AVM）为先天性脑血管畸形最常见的一种，可以发生于任何年龄，大多数（70%）40岁之前起病，85%发生于幕上，15%发生于幕下，绝大多数（95%以上）为单发，多发者可见于Rendau-Osier-Weber综合征和Wyburn-Mason综合征。
【病理】AVM是一种由供血动脉、动脉的分支、畸形血管团以及粗大的引流静脉组成的复杂异常血管团，病理上分为脑实质型、硬脑膜型以及混合型，以脑实质型最常见。
AVM可发生于中枢神经系统的任何部位，但常见于大脑中动脉分布的脑皮质内，亦可发生于侧脑室、硬脑膜、软脑膜、脑干和小脑。
AVM大小差异较大，小的仅数毫米，大者可以累积整个脑叶、一侧或双侧大脑半球。
【影像学表现】X线表现：脑血管造影是诊断AVM最可靠、最准确的方法，典型表现为：在动脉期可见粗细不等、迂曲的血管团，有时可表现为网状或血窦状，供血动脉多增粗，引流静脉早期出现。
AVM阴性者称为隐匿性AVM。
CT表现：平扫AVM常表现为边界不清的混杂密度病灶，其中可见点状、条状血管影或高密度钙化或低密度软化灶，周围脑实质常有脑沟增宽等脑萎缩表现。
增强扫描可见点状、条状血管强化影，少数病例平扫无异常，增强扫描才见显示。
MRI表现：AVM的血管成分在T1WI和T2WI均表现为低或无信号区域；AVM的回流静脉由于血流缓慢，T1WI为低信号，T2WI 为高信号；供血动脉表现为低或无信号区。
增强扫描能更清楚的显示血管，病变区内常见到新鲜或陈旧的局灶性出血信号，周围脑组织萎缩，其中可有长T2信号胶质增生，MRA能较好的显示AVM的供血动脉、异常血管团、引流静脉及静脉窦。
SWI对于低流速的静脉血管非常敏感，畸形血管团和引流静脉及出血呈低信号，供血动脉呈较高信号，而且显示的引流静脉较MRA更多、更清楚，对小AVM及合并血栓的AVM有独特优势。
脑血管畸形
附：正常灌注压突破综合征
由于脑动静脉畸形盗血，造成畸形周 围的正常脑供血不足，使脑组织慢性 缺血。因而这部分血管处于扩张状态， 丧失了自动调节能力。一旦动静脉畸 形被切除，或其主要输入动脉被闭塞， 原来被动静脉畸形盗血的血液重新流 入慢性扩张的血管，一高流量注入微 循环，是病理性扩张的血管不能耐受 这种改变，导致血管源性水肿，毛细 血管破裂，脑实质出血 ❤
护 理 措 施
术前护理
心理护理
术前准备 病情观察及护理（血压、癫痫、头痛）等
护 理 措 施
术后护理： • 体位：全麻未清醒患者取侧卧位，意识清醒者抬 高床头15-30度，以利颅内静脉回流 • 病情观察及护理：神外术后常规护理 • 血压控制：术后估计有可能出现正常灌注压突破 现象危险者，可维持全身适度低血压4-7天 • 管道护理：引流管、尿管、cvc等 • 基础护理：口腔、会阴、皮肤等 • 营养和补液：流质--半流质--普食并静脉补液 • 用药护理：脑血管痉挛、抗生素、脱水药等 • 并发症的护理
脑动静脉畸形 （AVM)
神经外一科 汪亭
脑动静脉畸形定义
• 脑动静脉畸形是一种先天性局部脑血
管发生的变异，在病变部位脑动脉与脑静 脉之间缺乏毛细血管，致使动脉直接与静 脉相接，形成了脑动、静脉之间的短路， 产生一系列脑血流动力学上的紊乱
自发性蛛网膜下腔出血 发病年龄多在20～30岁 男性稍多于女性
脑AVM临床表现
AVM临床表现
出 血
癫 痫
头 痛
神经功能障 碍及其他症状
脑AVM临床表现
• 出血 最常见的首发症状
畸形血管破裂可致脑内、脑室内和蛛网膜 下腔出血，病人出现意识障碍、头痛、呕 吐等症状：少量出血时症状不明显
• 发生率：68% 死亡率第一次10%.第二次13%.第三次 20%
动静脉畸形
发生的原因：微导管注胶后粘管，无法拔出留于 体内；脑血管痉挛拔管困难；供血 动脉过于弯曲；导管质量问题
处理原则：可带管生存，但需长期抗凝
栓塞常见并发症的原因
（四）缺血： 因正常血管被误栓塞； 术中或术后血管痉挛等引起
（五）误栓： 正常动脉及引流静脉被误栓， 造成正常动脉供血区缺血及引 流不畅
射治疗
手术治疗
传统治疗方法：显微外科开颅 ➢ 适应症：适于畸形团较小或栓塞后变小的 ➢ 优点：可一次性彻底切除，同时清除血肿、
软化灶
介入栓塞治疗
➢ 适用于畸形团较大的 ➢ 位于功能区的 ➢ 不适宜手术的 ➢ 减少术后并发症 ➢ 为手术做准备
栓塞治疗目的
❖ 完全栓塞治愈AVM ❖ 部分栓塞使病灶缩小，以利于手术切除
术中观察与护理
（1）心电监护、静脉通路、留置尿管
（2）全身肝素化
（3）严密观察血压
（4）术中出血应立即用等量的鱼精蛋白中 和肝素
术后护理
➢ 术后平卧24小时，严密观察生命体征、瞳 孔、意识的变化
➢ 术后控制性降低血压。大的AVM栓塞治疗 后常需控制性降低血压，让血压保持在一 定范围内
术后护理
➢ 穿刺部位加压包扎，沙袋压迫8小时，穿刺 侧下肢制动，以免穿刺点出血形成血肿， 观察下肢皮肤颜色，温度，足背动脉搏动 情况
➢ 防止血管痉挛，给予尼莫同静脉泵入
术后特殊护理
➢ 注意观察生命体征：出现意识障碍、偏瘫、 失语等症状，需警惕颅内有活动性出血的可 能，应及时报告医生及时处理
➢ 术前如有癫痫，术后应继续抗癫痫治疗
谢谢
常脑血管，其内部动脉与静脉之间无毛细 血管网，形成直接沟通的数量不等的瘘道
流行病学
➢ AVM占脑血管畸形的 50％ ➢ 症状性AVM的年出血率 4％
脑动静脉畸形分级标准
脑动静脉畸形分级标准
脑动静脉畸形（Arteriovenous Malformation，A VM）是一种罕见的脑血管疾病，它是由于脑动脉和静脉之间的异常连接而导致的。
A VM的严重程度不同，需要进行分级以便进行诊断和治疗。
目前，脑动静脉畸形的分级标准主要有两种，分别是Spetzler-Martin分级和Lund-Johansson分级。
1. Spetzler-Martin分级
Spetzler-Martin分级是目前最常用的A VM分级标准，它将A VM分为四个等级，分别是：
等级I：A VM直径小于10mm，且无明显症状。
等级II：A VM直径在10-25mm之间，可能有轻微症状，如头痛、视力模糊等。
等级III：A VM直径在25-50mm之间，可能出现中度症状，如癫痫、失语等。
等级IV：A VM直径大于50mm，可能出现严重症状，如脑出血、昏迷等。
2. Lund-Johansson分级
Lund-Johansson分级是另一种A VM分级标准，它将A VM分为三个等级，分别是：
等级I：A VM直径小于2mm，且与周围结构无明显联系。
等级II：A VM直径在2-10mm之间，与周围结构有联系，但无明显症状。
等级III：A VM直径大于10mm，且有明显症状，如头痛、癫痫等。
需要注意的是，不同的分级标准适用于不同的患者和情况，医生应根据患者的具体情况选择合适的分级标准。
幕上动静脉畸形的手术治疗
幕上动静脉畸形的手术治疗发表时间：2018-09-06T11:11:36.177Z 来源：《中国误诊学杂志》2018年7月21期作者：马占杰[导读] 脑动静脉畸形（arterio-venous malformation，A VM）是脑血管畸形中最常见的一种类型，是胚胎时期脑血管发育异常而形成的。
内蒙古自治区扎兰屯人民医院 162650摘要：脑动静脉畸形（arterio-venous malformation，AVM）是脑血管畸形中最常见的一种类型，是胚胎时期脑血管发育异常而形成的。
脑动静脉畸形在大小、形态和组织结构上可谓千变万化。
典型的AVM在形态学上由供血动脉、异常血管团（巢）和引流静脉三部分组成；有些是动脉直接与静脉沟通（瘘型），在瘘口处血管异常扩张成瘤样。
幕上动静脉畸形就是其中的一种。
本文旨在幕上动静脉畸形的手术治疗。
关键词：幕上动静脉畸形；动静脉畸形脑动静脉畸形（arterio-venous malformation，AVM）是脑血管畸形中最常见的一种类型，是胚胎时期脑血管发育异常而形成的。
脑动静脉畸形在大小、形态和组织结构上可谓千变万化。
典型的AVM在形态学上由供血动脉、异常血管团（巢）和引流静脉三部分组成；有些是动脉直接与静脉沟通（瘘型），在瘘口处血管异常扩张成瘤样。
小的AVM可以在脑血管造影中不显影，大的可涉及整个大脑半球。
供血动脉可为一根也可是多根；引流静脉可一根或多根，向浅表静脉窦引流和（或）深静脉引流。
有些血管团致密；有些则血管团弥散，异常血管间夹杂较多脑组织。
幕上动静脉畸形就是其中的一种。
[1]1 资料与方法1.1一般资料选取我院2015年1月～2018年1月收治的幕上动静脉畸形的手术患者30例。
1.2方法1.2.1术前评估大多数脑叶AVM是可切除的，有些AVM手术简单，术后不遗留任何并发症；而有些则手术难度大，风险高，还可能出现并发症，甚或死亡。
如前所述，Spetzler Martin的分级系统可以作为判断手术难易程度的指标之一，也可作为预期治疗结果的参数。
脑动静脉畸形(1)
A：终末动脉供血； B：穿支动脉供血：“梳状表现”； C：正常脑供血动脉。
脑动脉与畸形血管团的关系
A：终末动脉供血； B：穿支动脉供血； C：正常脑供血动脉。
供血动脉的分布规律
➢浅部病变和深部病变的皮质+皮质下型，主 要由皮质动脉供血，而非穿支动脉供血。
➢皮质下+室管膜下型则正好相反。 ➢脑池AVM，尤其是Galen畸形一般由皮质
增加年龄，幕下深部定位，深静脉引流及相关动脉瘤。未经 治疗的AVM每年出血风险为2-4%。
发病与风险因素(Natural History)
.独立危险因素：年龄增加，初始出血 表现，脑深部定位和专属的深静脉 引流。
.再次出血占案件总数的34%。 .每次出血时，50%有发生神经系统疾
病的严重危险 ·每次出血死亡率5-10%
间质细胞增殖所致; g .动脉瘤---约占1/5-1/4,(1)与AVM血流有关的动脉瘤,可发
生在脑底动脉环近侧或畸形血管团附近;(2)与AVM血流无 关的动脉瘤;(3)假性动脉瘤:见于出血的AVM中.
引流静脉的结构成分
按引流静脉支数分类：
➢ 单支静脉引流:主要引流方式； ➢ 多支静脉引流： 从畸形团出来时1支，分成2-3支，入相同或不同的静脉窦； 从畸形团出来时数支，分别入不同的静脉窦。
b. 皮质下+室管膜下
⑸脑池（蛛网膜下隙）
动静脉畸形PPT演示课件
肢体远端缺血
动静脉畸形可能盗取远 端肢体的血液，导致远
端肢体缺血。
心力衰竭
长期动静脉畸形可能导 致心脏负荷加重，引发
心力衰竭。
04
动静脉畸形的诊断方法
影像学检查
X线检查
MRI检查
可显示骨骼变化，如骨肥厚、增长和 变形等，明确动静脉畸形的部位和范 围。
对于软组织动静脉畸形显示效果较好 ，可明确病变的形态、大小和范围。
患肢皮温升高
动静脉畸形使得患肢血流 量增加，皮温升高。
体征
局部搏动性肿块
动静脉畸形部位可触及搏动的肿 块，与心脏搏动一致。
震颤
在动静脉畸形部位，可触及震颤。
杂音
使用听诊器在动静脉畸形部位可闻 及连续性血管杂音。
并发症
出血
动静脉畸形可能导致血 管破裂，引发出血。
血栓形成
动静脉畸形部位的血流 异常，容易形成血栓。
保持清洁
保持患者皮肤清洁干燥，避免感染，定期更换敷料和消毒。
心理护理
给予患者心理支持和鼓励，减轻焦虑和恐惧情绪，提高治疗信心 。
患者教育
疾病知识普及
01
向患者及其家属普及动静脉畸形的相关知识，包括病因、症状
、治疗方法和预后等。
生活方式指导
02
指导患者保持健康的生活方式，如均衡饮食、适量运动、避免
吸烟和饮酒等。
预防措施
遗传咨询
对于家族中有动静脉畸形病史的人群，建议进行遗传咨询和评估 ，了解相关风险。
避免外伤
避免头部、面部等部位的剧烈外伤，降低动静脉畸形的发生风险。
生活方式调整
保持健康的生活方式，包括均衡饮食、适量运动、避免吸烟和饮酒 等，有助于降低血管疾病的发生风险。
动静脉畸形 ppt课件
动静脉畸形
头痛
多为颅内出血的结果，有些病人在出
血前有持续性或反复发作性头痛。
可能与供血动脉、引流静脉以及窦的 扩张有关，或因AVM出血引起。
神 经 外 科
动静脉畸形
神经功 能障碍
脑内血肿可致急性偏瘫；
AVM增大的团块效应可出现进行性神经 功能缺损：运动、感觉、视野以及语言功 能障碍。
神 经 外 科
动静脉畸形
左颞枕叶AVM
神 经 外 科
动静脉畸形
右枕动静脉畸形
神 经 外 科
动静脉畸形
DSA：诊断AVM的金标准，静脉显影早，可见畸形血管团，供应动
脉增粗，引流静脉早期出现，还能反映其血流动力学特点，如高流 量动静脉瘘、脑盗血及病灶内或其他部位可能合并的动脉瘤等。
神 经 外 科
额叶后部AVM
右顶枕AVM
动静脉畸形 右顶部小AVM
神 经 外 科
动静脉畸形 左顶叶动静脉畸形并出血
神 经 外 科
动静脉畸形
治疗前如何来评估病变风险？
一般使用Spetzler-Martin分级法
神 经 外 科
动静脉畸形
Spetzler-Martin 分级法
畸形血管特征
计分
AVM大小
<3cm
1
3-6cm
2
>6cm
3
AVM部位
神
经
外 科
右枕顶动静脉畸形栓塞前后
动静脉畸形
额叶后部脑动静脉畸形治疗前后
神 经 外 科
动静脉畸形
右枕叶动静脉畸形栓塞术前后
神 经 外 科
动静脉畸形
3、立体定向放射治疗（r刀）：放射治疗可使AVM的病变区形成血
动静脉畸形护理查房
武进人民医院神经外科 顾凌燕
主要内容
2、病例导入
1、相关知识
脑血管畸形
3、护理措施
4.健康教育
一
疾病描述
颅内和椎管内血管畸形属先天性中枢神经 系统血管发育异常，可分为五种类型：①动静 脉畸形(AVM)；②海绵状血管瘤；③毛细血管 扩张；④静脉畸形；⑤静脉曲张。在上述五类 血管畸形中以动静脉畸形最常见，占颅内幕上 血管畸形的62．7％．占幕下血管畸形的42．7 ％。
电解质紊乱
目标
电解质平衡
措施 告知患者使用大剂量脱水剂的不良后果，指 导其饮食中增加K、Na的摄入，同时告知其含K 、Na食物的种类 告知患者监测电解质的原因，得到患者的配合 并告知其结果，同时告知其低K、低Na的临床 变现及不良后果 3. 遵医嘱 予口服补K、Na 4. 必要时静脉补 K、Na同时注意控制输液速
五 诊断检查
1．头颅CT 经加强扫描AVM表现为混杂密度区， 大脑半球中线结构无移位。在急性出血期，CT 可以确定出血的部位及程度。 2．头颅MRI 因病变内高速血流表现为流空现 象，另外，MRI能显示良好的病变与脑解剖关 系，为切除AVM选择手术入路提供依据。 3．脑血管造影 是确诊本病的必须手段。 4．电图检脑查 患侧大脑半球病变区及其周围 可出现慢波或棘波。
生命体征的改变
目标
维持生命体征的平稳，发现病情变化及时通知医生
措施
术后安置于NICU严密观察生命体征、意识、瞳孔的变化及肢 体活动的情况，尤其是血压的观察与控制尤为重要。如有异 常及时汇报医生遵医嘱予处理。待平稳后迁出至普通病房 术后估计有可能出现“正常灌注压突破现象”危险者，可维 持全身适度低血压4～7天，以避免术后严重脑水肿或脑出血 遵医嘱按时使用脱水剂 为了防止血管痉挛遵医嘱予使用尼莫同，此应根据血压来进 行调节，同时注意观察有无不良反应 发生病情变化立即通知医生，配合医生进行抢救
外周动静脉畸形 疗效评价标准 上海九院
外周动静脉畸形疗效评价标准上海九院外周动静脉畸形疗效评价标准在上海九院外周动静脉畸形（Peripheral Arteriovenous Malformation，简称PAVM）是一种罕见的血管发育异常疾病，其病因至今尚不明确。
若未得到及时有效的治疗，会给患者带来严重的生理和心理困扰，甚至会造成严重的并发症。
上海九院作为国内知名的医疗机构之一，一直以来都在外周动静脉畸形的诊疗中积极探索，不断提升治疗效果，制定了一套严谨的疗效评价标准，为患者的康复之路提供了重要的参考。
一、外周动静脉畸形的治疗方法在谈及外周动静脉畸形的疗效评价标准之前，首先需要了解该疾病的治疗方法。
目前，外周动静脉畸形的治疗方法主要包括手术治疗、内科药物治疗、介入治疗等多种方式。
针对不同病情和患者的个体差异，医生会根据具体情况选择最合适的治疗方法，以期取得最佳的疗效。
二、上海九院对外周动静脉畸形疗效的评价标准作为一家综合性医院，上海九院在外周动静脉畸形的治疗中，对疗效的评价标准非常严格。
在术前评估中，医生会全面了解患者的病情、病史以及身体状况，制定个性化的治疗方案。
而在治疗过程中，医生会实时监测患者的病情变化，随时调整治疗方案，以确保患者获得最佳的治疗效果。
术后的随访和复查也是十分重要的环节，通过对患者的康复情况进行跟踪观察，为进一步改善治疗方案提供参考。
三、疗效评价标准的内容上海九院对外周动静脉畸形的疗效评价标准主要包括以下几个方面：1. 疼痛缓解程度：疼痛是患者最为关注的问题之一，治疗后，疼痛的缓解程度直接关系到患者的生活质量。
2. 畸形部位的改善情况：治疗后，畸形部位是否有所改善，如肿胀减轻、皮肤颜色恢复正常等。
3. 术后并发症发生情况：治疗后，是否出现了术后并发症，如感染、出血等。
4. 生活质量改善程度：治疗后，患者的生活质量是否有所改善，如能否正常行走、工作等。
5. 随访情况：术后的随访情况也是疗效评价的重要内容，通过对患者的长期随访，可以了解到治疗效果的持续性和稳定性。
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Treatment
• conservative • closing of feeder arteries • excision • endovascular • radiotherapy
Conservative treatment
• control of epilepsy • control of hypertension • life-stylures hemorrhage deficit
Hemorrhage
• history of sudden headache • age usually 25 – 35 years • hemorrhage less severe than SAH • no vasospasm • risk 2 – 3 % per year
Seizures
• often focal, but may generalize • often better after operation
Neurological deficit
• due to ischaemia of surrounding brain • develops with increasing age • especially in large AVM’s
Diagnosis
• history and neurological examination • CT-scan • MRI and MRA • angiography
Evaluation
• size • draining veins • (deep) arterial feeders • localization in brain • associated aneurysms • define bleeding source
Closing feeder arteries
• reduction in blood flow • short lived effect • collaterals will develop • no risk reduction!
Excision
depends on
• size • localisation • number of feeders • venous drainage • ± 75% can be excised • only 100% effective treatment!
Operative technique
• BP < 100 mm Hg • moderate cooling • start on the arterial side! • observe natural shape of AVM • occlusion of veins as last step • keep BP low post op. • keep patient sedated 24 – 48 hours
Problems
• oedema • seizures • perfusion pressure breakthrough • re-bleed (only if excision incomplete!)
Example #1
Example #2
What to do?
Arteriovenous malformation of the brain
Diagnosis and treatment
Development
• 3rd week of pregnancy • primitive vessels do not develop into normal vasculature • formation of an arteriovenous shunt
Endovascular
• balloon occlusion • occlusion of the nidus • identify bleeding source • only indicated if 100% elimination • may be combined with surgical treatment
Radiotherapy
• causes hyperplasia of intima • secondary thrombosis • for deep-seated AVM’s < 3 cm • occlusion rate 80% • effect after two years • life-long follow-up necessary?