十一、病历书写基本规范与管理制度

病历书写基本规范与管理制度

一、目的

为统一病历格式，规范书写要求，提高书写质量，提升医务人员业务素质，制定本制度。

二、适用范围

本制度适用于南京同仁医院各临床科室。

三、制度内容

（一）病历书写规范

1.病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》和江苏省卫生厅《病历书写规范》（2003年修订版）的相关规定，并在此基础上实施下列规范。

2.病历书写统一应用黑色签字笔，急诊病历和需要复写的资料也可以使用黑色圆珠笔。出现错字、错句，应在此上用双横线标示。上级医师审查修改下级医师病历时其修改内容和签名及日期用红笔。

3.所有医疗文书签名有效，不使用签章。

4.病历书写、记录按照规定的内容写，书写、记录者均应由相应的医务人员签署全名，字迹应清楚易于辨认。上级医师签名应在下级医师签名前斜杠的左侧。

5.实习医师、毕业后第一年住院医师，必须写住院病历，上级医师修改签字确认后可不再写入院记录，但必须写首次病

程录。执业医师写入院记录。

6.住院病历、入院记录24小时内完成。首次病程录6小时内完成。上级医师修改病历应在72小时内完成。首次主治医师查房记录48小时内完成，主任医师查房72小时完成。急危重患者病历立刻完成，因抢救延误者，必须在抢救结束后6小时内完成。

7.具备执业资格的进修医师由科室根据其实际工作能力，报医务部考核合格后认定病历书写资格和医嘱处方权。

8.病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文。简化字按照1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”规定执行。数字一律应用阿拉伯数字书写。

9.各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统一采用24小时制式。急诊、抢救等记录应记录到时、分。

10.药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。

11.度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压应用mmHg。

12.过敏药物在过敏栏内用红笔填写。如果病人认定无过敏史则填写“无”，如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写“不详”。

13.病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。

14. 疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。

15.根据要求实施知情同意手续时应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力或者因病无法履行签字时，由其法定代理人、或者近亲属、关系人签字，在其法定代理人、或者近亲属、关系人无法到达现场及时签字的情况下，可通过电话等便捷通讯工具与法定代理人或者近亲属、关系人取得联系，征求意见，并根据其答复的意愿执行。如果无法取得联系或者患者紧急抢救需要时可由院长或者授权处理医疗事务的业务副院长、医务部主任或副主任、总值班签字。

16.病历、记录、表格所有书写栏，有项必填。

17.表格病历必须是《病历书写规范》所列的专科、专病表格式病历。如需设计其他专科、专病表格式病历，必须符合本规范规定的内容，经主管卫生局审批，报卫生厅备案。

18.报告单分门别类按照时间顺序粘贴，呈叠瓦状整齐粘贴。

（二）病案管理制度

1.门（急）诊病历管理

1）门(急)诊病历实行病员负责保管制度。

2）门诊病历应明确告知病员保管须知或者注意事项。

3）病员住院时门诊病历应附住院病历之后，出院时连同出院小结交病员保管，住院病人死亡后其门诊病历应随同住院病历一并送病案室统一保管。

2.住院病案管理

1）病员住院期间病历由各科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失，不符合规定或未经批准住院病历不允许查询或者复印、复制。

2）病员出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，并通知家属办理结算手续。

3）出院病历在办理出院结算手续后病历及时送至病案室，病案室质量管理员对病历及时审查并通知相关人员根据规范及时改正后入库存档，原则上永久保存，至少不低于30年，教学需要、特殊情况、特殊保健对象病历和涉及重大医疗过失或者医疗事故处理终结后病历单列保存。

4）病员出院后收到的检验、检查报告由科室每周统一送病案室，由病案室按规定对号粘贴到病历中。

5)符合相关法律、法规和规章规定需要查询复印病历或复制病历资料时，现住院病历由医务部负责审核、复印和登记，出院病员病历由病案室负责审核、复印和登记，复印或复制的工本费由申请人按规定缴纳。

6)实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员需要

时经医疗组长以及质量管理职能部门签字可以借阅病案，实习医护人员无权单独借阅病案，大数量（10份以上）借阅病案以及科研需要借阅病案，须经科主任和医务部批准。

7)严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。

8)病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。

9)借阅病案均应办理严格登记手续，病案借出后一律要在病案架上使用示踪卡，病案归还时应认真检查是否损坏、缺页、篡改等情况，并及时归档，整个借阅过程录入计算机管理系统。

3.病案回收

1）每个工作日的14：00－17：00签收病历。

2）住院病历暂时由各病区护士长指定护士送至病案室，以后根据情况再做相应调整。各病区护士将送至病案室的病历做好登记，送至病案室后由病案室人员做核对签名。

3)普通病人出院，医生在前一天开“明日出院”医嘱，病历在病人办理出院手续后当天送至病案室；特殊病人（临时出院、当天死亡等）病历在病人办理出院手续后当天送至病案室；遇十一、春节等长假在十月四号、年初四将病历送至病案室。

4)部分病历病理报告、化验检查报告等，归档时仍未能回报者，亦应先将病历收回，并在登记本上做好登记，报告回报

后送往病案室，由病案管理人员负责粘贴。

5）超过时限未能回收的病历进行未回收病历登记，丢失病历按照住院病历质量评定标准评定为丙级病历；超过时限（＜5份）汇报科主任进行相应处理，（≥5份）院周会通报批评。

4.病案借阅

1）病历属于医院的特殊档案材料，实行封闭式管理模式。

2）针对上述3/(3)：普通病人病历，临床医生若需要修改，在病案送至病案室1周内到病案室修改，超过1周病历录入计算机后，属归档病历，不得再修改；特殊病人病历可借回病区进行修改和讨论，5天后必须归还至病案室。

3）借出借阅病案均需填写《住院病历借出登记》，医务部、医保办、物价办借阅的病历应在检查完毕后当日归还。借出病案1周内必须归还，如需再次使用，应再办理续借手续。

4）患者无权借阅及携带本人病历。

5）其他医疗机构无权借阅医院病历。

6）允许借调适用的范围：

（1）再次入院病人的病案调用。

（2）临床病例讨论会、病理讨论会、死亡讨论会、尸体病理检查等的调用。

（3）医院领导对医疗事故、差错检查及其他有关问题的处理调用病案。

（4）科学研究、临床教学的调用。

（5）医疗单位以外的因公临时性调阅。

7）借阅使用程序

（1）再入院病案需入院病案首页，要管床医生亲自借阅，加盖再入院章。

（2）其他4种情况需持有医务部的证明。

（3）对借阅的病历应妥善保管，严令禁止涂改、拆散、丢失、转借他人、带离院外、复印或者复制，如出现此类情况，经核实后将依法追究当事人责任，并予以相应处罚。

5.病历复印

1）根据《医疗机构病历管理规定》制定本制度：

2）第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：

（一）患者本人或其代理人。

（二）死亡患者近亲属或其代理人。

（三）保险机构。

第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料。患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第十四条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构

应当加盖证明印记，病案室经手人员填写《复印记录一览表》备案。

3）住院病历因复印需要带离病区或诊室的，应当由部门相关工作人员负责携带和保管，并将复印申请人带至复印地点。复印时，申请人必须在场。严禁将病历资料交给患者或其代理人或其他非本院医务人员。如患者或代理人自己携带病历资料要求复印时，病案室有权拒绝复印，并将病历资料扣留，情节严重者追究相关人员责任。

4）所有要求复印的人员需填写《病案复印（复制）申请表》。

5）发生医疗纠纷事故争议时的封存病历复印执行《医疗事故处理条例》中相关规定。

6）复印地点：病案室

四、本规定解释权归医务部。

五、本规定自签发之日起执行，此前相关文件同时废止。