高危药品管理 PPT

2.静脉用肾上腺素能受体拮抗剂（如：普奈洛尔、美托洛尔、 拉贝洛尔）
3.麻醉剂 全身、吸入或静脉给药（如：二异丙酚、氯胺酮 4.静脉用抗心律失常药 5.抗凝血药（抗血栓药），包括：华法林、低分子肝素、普
通肝素、磺达肝素、凝血酶抑制剂（如：阿加曲班、来匹 卢定、比伐卢定）、溶栓剂（如：阿替普酶、瑞替普酶、 替奈普酶）、糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（如：依替巴肽） 6.心脏停跳液 7.化疗药物，注射剂或口服剂
美国医疗安全协会(ISMP)给出定义:高危药物（highalert medication），亦称为高警讯药物，即指若使用 不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物。
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高危药品概念 高危药品的范围 高危药品的危害性 高危药品的管理
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高危药品的目录不是一成不变的，根据ADR情况做调整 2001年：美国医疗安全协会（ISMP）最先确定的前5位高危
高危药品管理
高危药品的概念 高危药品的范围 高危药品的危害性 高危药品的管理
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1 高危药品概念的首次提出
1995-1996：美国医疗安全协会（ISMP）调研最可能给患者带来伤害 的药物，结果表明多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起 的,首次提到高危药品，但当时未明确具体的药品目录。
2001年：美国医疗安全协会（ISMP）明确高危药品的概念，最先确定 的前5位高危药物分别是：
事后不久，该院又发一起CTX过量事件，患者发生严重 的心脏损害，美媒体持续报道两起事件，随后的三年中28 次出现在头版，社会影响巨大。
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回顾分析
事故原因
医嘱错误和未实行双人核对
治疗方案表述混乱 医嘱系统没有最大剂量核查功能
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Case4 灭菌注射用水
500mL的灭菌注射用水误当作500mL的生理盐水 静脉输注，当意识到错误时（发现病人出现血 尿），约400ml已经进入体内。病人发生肾功能损 害，肌酐浓度从90 μmol/L 上升到 400 μmol/L， 送入ICU抢救。
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2008年美国医疗安全协会公布的前13位高危药物
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2012年5月，中国药学会医院药学专业委员会 参照美国ISMP公布的高危药品目录
A级(14类）是高危药品管理的最高级别，是指使用频率高 ，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，须重点 管理和监护。如肾上腺素、普萘洛尔、胰岛素等。
B级（14类）：使用频率较高，一旦用药错误，会给患者 造成严重伤害，伤害的风险等级较A级低。如抗血栓药、 注射用化疗药等。
乳腺癌患者，是一个I期临床治疗方案试验，环磷酰胺 的剂量是1.0g/m2，每天一次，连续4天，总剂量4g/m2，治 疗19天后，患者死亡。
几个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现医嘱录 错为“4g/m2×4天”。
该药常规剂量是成人单药0.5-1.0g/m2,iv,qw,连用2次， 休1-2w重复。
胰岛素 安眠药及麻醉剂 注射用浓氯化钾或磷酸钾 静脉用抗凝药（肝素） 高浓度氯化钠注射液（>0.9％）
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2 我国高危药品概念的提出
北京协和医院药剂科李大魁教授在国内首次引入提 出“高危药品”概念，但具体定义还不统一，主要有以 下：
高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体 的药品。
高危药品即药物本身毒性大，不良反应严重，或因 使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药品。
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回顾分析
1 病房药品的摆放混乱无序,在紧急情况或繁忙情况下易抓错。 2 护士在执行医嘱时未严格双人核对 3 建议：
灭菌注射用水标签上做“警告”： 灭菌注射用水， 仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注。 除手术室外尽量不要在病房中储备大容量灭菌注射用水
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某大学生流感样症状， 急诊时给与异丙嗪注射液
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回顾分析
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Case2 : 10%KCL误为50%葡萄糖致人死亡
某三甲医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人 时误将10%KCL当成高糖给患者静脉注射，造成患者 死亡。
回顾分析 1 两个药品的摆放位置相邻，无醒目标志。 2 急诊抢救患者时比较繁忙，未双人复核。
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Case3:大剂量环磷酰胺致死事件
药物分别是： 胰岛素 安眠药及麻醉剂 注射用浓氯化钾或磷酸钾 静脉用抗凝药（肝素） 高浓度氯化钠注射液（>0.9％） 2003年：美国医疗安全协会（ISMP）公布了包含19类及14
项特定药物的高危药物目录，并逐年更新。
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2008年美国医疗安全协会最新修订的高危药品 目录
1.静脉用肾上腺素能受体激动剂（如：肾上腺素、去氧肾上 腺素、去甲肾上腺素）
患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护 士“可能出错了”，护士安慰她没事，离开了房间 。患者发现胳膊和手指变紫 、起泡。住院30天， 患指逐渐变黑，萎缩，最终，拇指和食指被截肢。
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大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
8. 20%以上浓度葡萄糖注射液 9. 腹膜透析液或血透析液 10. 硬膜外或鞘内给药剂 11. 口服降糖药 12. 影响肌收缩力药物，静脉给药（如：地高辛、米力农） 13. 脂质体剂型（如两性霉素B脂质体） 14. 中等作用强度镇静剂，静脉给药（如：咪达唑仑） 15. 中等作用强度镇静剂，小儿口服（如：水合氯醛） 16. 阿片类麻醉剂，静脉、经皮给药或口服（包括溶液剂、 即释和缓控释剂型） 17. 骨骼肌松弛剂（琥珀酰胆碱，罗库溴铵，维库溴铵） 18. 静脉放射性造影剂 19. 全胃肠外营养
C级（8类）：使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造 成伤害，伤害的风险等级较B级低。如口服降糖药、口服 化疗药等。
A级高危药品
B级高危药品
C级高危药品
高危药品概念 高危药品的范围 高危药品的危害性 高的几个典型案例
Case 1 硫唑嘌呤事件
2003年，某三甲医院门诊药房在发放硫唑嘌呤片 （依木兰）时，处方是硫唑嘌呤100mg qd,因依木兰 剂量由50mg增加为100mg, 药房发药人员未留意，仍 瞩其每天服用1次，每次2片，患者实际服用为200mg, 1月后患者出现再生障碍性贫血，住院，患者大闹医 院，要求赔偿。 最终，当事药师被迫辞职，医院赔偿4万余元。