三级质控四级网络模式简介

5、质控中心保证针对质控的所有培训、会议 均为精简且必须，感谢各部门、科室的大 力帮助及配合！
业做于细，成于严 行精于思，毁于随
【Ａ】符合“Ｂ”，并
科室按照文件要求遴选2015科级质控员
科室质控员按照要求履职
科级质控员按照培训和文件要求， 对医院十八个本进行管理，并组织 每月科室的质量与安全活动，如实 记录在《医院质量管理与持续改进 记录本》中。
科室患者健康教育
多学科联合会诊
科室业务学习
年终质量管理 成果展示
四级网络
科室质管 小组每月
自控
-科室质量与安全持续 改进记录本
药医技质 管员定期
互控
-综合目标（下页截图） -质量控制专员管理办法 -质量控制专员评价标准 -职能部门评价院级质管员打分表 -月度联合检查问题反馈单
实例二 院领导联合检查
（加强控制级检查力度）
2014年院领导联合检查工作布置
2014年院领导联合检查工作反馈
2．有多部门质量管理协调机制。
3．运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安
全工作实施监控，有相应措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与 质量与安全管理的医院文化。
实例一 质控中心工作
（控制级，建立四级网络）
杨美功 满意度调查
（二）“三级质管”由谁组成？
• 决策级
• 明确院长是医院质 量管理第一责任人
• 分管医疗的副院长 为副主任
• 委员可聘请有丰富 经验的医学专家、 教授，以及机关部 门负责人担任
• 控制级
• 医院职能部门
• 各个质量管理委员 会
• 执行级
• 科室质量与安全管 理小组
• 由科主任、护士长 与具备资质的人员 组成，负责本科室 医疗质量与安全管 理
考核方案。 3．对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。 4．定期分析医疗质量评价工作的结果。 5．有履行指导、检查、考核的工作记录。
4．1．1．2
职能部门履行指导、检
查、考核、评价和监督 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能。
1．有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工
作履行审核、评价、监督职能。
控制级
各质量专业委员会、各行 政职能部门 环节工作改良
跨部门流程再造
评审标准
评审要点
4．1．1 有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患 者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科 室质量管理第一责任人的管理职责。
（一）什么叫“三级质管”？
决策级：负责确定组织的目标、纲领和实施方案，进行宏观控制， 一般是指医院质量与安全管理委员会
控制级：是把决策层制定的方针、政策贯彻到各个职能部门的工作中， 对日常工作进行组织、管理和协调，一般是指各个质量管理委员会
执行级：是在决策层的领导和管理层的协调下，把组织目标转化为 具体行动，一般是指科室质量与安全管理小组和各委员会下设办公室
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有由院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会，统一领导
决策级
决策级
负责确定组织的目标、纲领和实施方案，进行宏观控制， 一般是指医院质量与安全管理委员会 • 明确院长是医院质量管理第一责任人 • 分管医疗的副院长为副主任 • 委员可聘请有丰富经验的医学专家、教授， • 以及机关部门负责人担任
院级质管员2 院级质管员3
每月5号左右
临床：确定本月质管主题， 开会； 质管、职能部门、院级质管员：联合检查
月度工作计划
每月25号左右 职能部门：做下个月检查方案（后图） 质管：编辑出版简报、与绩效对接
每月15号左右 临床：针对检查结果整改落实 职能部门：公示上月、整理本月检查结果 质管：接受异议、复核
综合目标一等奖科室
强调说明
1、请科主任重视护士长、质控员承担的工作 2、院级质控员参与检查时请予以时间上的
大力支持 （每季度一次，历时两天） 3、请质控员认真履职，工作公开、公平、
严谨、透明，并做好传帮带工作
93
强调说明
4、职能部门针对质控员表现客观打分 质控员根据职能部门培训情况客观评价
第二步 构建推广阶段
质管方向
质管+院感+医疗器械 医务+输血+药学 门诊+医技+总务
质管员分方向检查思路简介(药医技互控)
质管组别
院级质管员27人 每组9人，同一方向
半年一轮换
内科检查组 外科检查组
门诊医技检查组
每检查组成员=质管+院感+医疗器械+医务+输血+药学+门诊Ｃ”，并 1．各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录。 2．院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。 2．医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。
第二步
实施阶段
• 现阶段
第三步
2013.04 2013.12 2014.01 2014.02
第一步 准备阶段
《科室质量与安全持续改进记录本》 （临床分册、医技分册）
《山东省千佛山医院质量控制专员管理办法》 《山东省千佛山医院质量控制专员评价标准》 《综合目标修订》
《科室检查反馈通知单》 《反馈职能部门通知单》 《院级质管员评价职能部门》 《职能部门评价院级质管员》 《检查考核标准》
《关于印发2007年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院质量管理年活动方案的 通知》卫医发[2007] 84号
《医院管理学》人民卫生出版社
质量控制中心
•不重复： 质控中心：发现问题→反映问题→追踪问题的解决情况； 解决问题→相应的职能处室负责；
•不冲突： 职能处室各司其职，负责各自所辖范围的质量控制、制定质控标准、与临床 科室发生直接关系（培训、管理、考核等）；
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7月份人 员安排
每月检查时间、科室安排一览表
十八个本征求 意见稿
-职能部门制定细则1.2 -科室反馈整改通知单 -院级质管员评价职能 部门打分表
职能部门 定期联合
巡检
“四级网络”配套政策及工作抓手
质量控制 中心抽查
督导
-抽查督导反馈通知单 -科室签订综合目标 -质管简报、公示
4．1．1．3 科主任是科室质量与安 全管理第一责任人，负 责组织落实质量与安全 管理及持续改进相关任 务。
【Ｃ】 1．有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。 2．有科室质量与安全管理工作计划并实施。 3．有科室质量与安全工作制度并落实。 4．有科室质量与安全管理的各项工作记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进 措施。 2．对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。 3．能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。
不良事件管理 护理质管
我院质管现状
许冬梅
全面负责质管工作，制定年度工作计划、 协调需多部门联合解决的问题
李永刚 简报、绩效对接
质管主题统计 医技质管
赵瑞萍 临床质管
分析、反馈问题 培训、技能考核 集团及合作医院
不良事件调查与分析贯穿始终
质管中心六抓手
针对科室—
综合目标、质管本
•相辅相承： 督导→发现问题、促使解决； 协调→涉及多部门的问题，组织协调会； 上传下达→迟迟无法解决的问题或困难问题，提交医院办公会——桥梁；
（三）各级别应该干什么？
决策级
医院质量与安全委员会 与质量安全与控制相关
的重大决策
三级质管
执行级
科室质量与安全管理小组 科主任、护士长、质量控
制专员队伍组成
针对行政—
联合例查、简报
抓手 问题
针对服务 —
满意度调查
针对全院 —
不良事件
质量控制 中心抽查
督导
构建四级网络
职能部门 定期联合
巡检
四级网络
科室质管 小组每月
自控
药医技质 管员定期
互控
准备阶段
• 相关文件 • 配套政策 • 评分办法 • 奖惩措施出台
第一步
“四级网络”模式构建思路
构建推广阶段
•职能部门培训 •院科两级质管员培训 •考核、遴选
2014下半年会议--讨论通过2015年全年质量管理主题（决策级）
控制级
控制级
是把决策层制定的方针、政策贯彻到各个职能部门的工作中， 对日常工作进行组织、管理和协调。 • 一般是指各个质量管理委员会、各个职能部门 • 要求各委员会每年度至少召开两次质量与安全会议
【Ｃ】 1．各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。 2．根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与
【Ｃ】 1．院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调各相
关委员会工作。 2．各相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、
药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理 委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。 3．各委员会有明确的职责与人员组成。 4．有人体器官移植资质的医院，应设立独立的人体器官移植技术临 床应用与伦理委员会。
4．1．1．1 有健全的质量 管理体系，院 长是第一责任 人。
【Ｃ】 1．医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、
质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。 2．有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第