循证医学如何定位

大， 决定循证医学能否真正做到依据足够的现有最 好的证据做出科学的决策， 因为如果将某些重要的 证据排除在外， 有可能在证据不完整的情况下做出 错误的决策。 !% 数据是不是证据： 数据 （ */2/ ） 是人们通过测 量、 观察、 询问、 答卷、 查阅资料等方式收集到的各种 各样的信息， 以文字、 数字、 图表、 数据库、 照片、 录 音、 录像等方式为载体。数据可以保存、 分析、 评价， 是证据重要的组成部分之一。 $% 经验是不是证据： 从古至今， 经验一直是临 床医学发展的重要支柱， 教科书上的许多结论来自 于经验， 医疗技术精湛的医生都具备丰富的临床经 验。但对于经验是不是证据人们有不同的看法。 有人认为经验不是证据， 理由是经验并不是用 现代科学方法， 采用严谨的科研设计， 在足够的数据 基础上采用科学的统计分析方法获得的结论， 没有 足够的科学的数据支持经验的科学性。 有人认为经验是证据， 但经验作为证据， 其质量 是非常差的， 对于科学的决策价值有限。因而， 有人 将经验作为质量最差的一类证据列入证据的分级。 我们提出的观点是， 经验是证据组成中重要的 一部分， 仅就经验而言， 很难确认其科学性高低。经 验中有些是非常重要的证据， 其科学性是非常好的， 远远优于数据 （ 如对刘海若的临床治疗采用专家经 验为主的方法获得非常成功的结果） ； 但也有许多 经验的科学性并不好， 对决策的参考价值不大， 甚至 导致错误的决策。因此， 经验的科学性以及经验作 为证据的价值不能简单地与数据放在一起评价， 经 验作为证据的优劣应该有独立的分级评价体系。 &% 人们的意愿是不是证据： 循证医学强调在现 有最好证据的基础上做出科学决策， 而决策时人们 的意愿在某些情况下起着非常重要的作用。如患者 及其亲属的意愿对于决定是否采用某种治疗方案非 常重要； 保险公司的意愿 （ 通常为公司的保险政策 导向） 对于疾病诊断、 治疗和预防的决策产生影响； 政府的意愿 （ 卫生政策） 对于卫生决策产生重要的 影响。因此， 个人、 团体、 政府等的意愿应该作为证 据的一部分， 参加最终的决策。个人、 团体、 政府等 的意愿可以通过调查获得， 可以用定性或定量方法 收集资料， 作为证据的一部分。 以上的例子说明， 个人和某些集团的意愿应该 是证据的一部分， 在决策时产生影响。 3% 伦理是不是证据： 伦理是不是证据的评价依 据主要看伦理问题是否参与决策。在医学决策的某
万方数据 "%%%*$ 北京大学第三医院临床流行病学研究中心 作者单位：
・ !4$$・
中华医学杂志 $##3 年 !! 月 !5 日第 63 卷第 $$ 期7 8/29 :’* ; <=)+/，8>(’1.’? !5 ， $##3 ， @>9 63 ，8>% $$
人类历史发展的过程中， 新思想的出现影响社会发 展的方 向 和 进 程。例 如， 共产主义思想的兴起对 !"# 年来世界历史的进程产生了重大的影响； 法西 斯主义的兴起与第二次世界大战密切相关； 伊斯兰 极端主义思想的出现对当今世界的发展方向产生了 重大的影响……。 $% 人们对思想的态度、 理解、 解释和应用各不 相同： 循证医学作为一种新出现的思想， 人们对它的 态度、 理解、 解释和应用各异， 提出了各种版本的循 证医学， 每一种循证医学的版本都试图对医学的发 展产生影响。 &% 思想的特点： 思想具有改变社会发展的进程 和方向的能力。同样， 在学科发展的过程中， 在方法 学发展的过程中， 新思想的出现也可以对学科的发 展、 方法学发展产生重大的影响， 循证医学具有这样 的特征。 思想的另一个特征是， 思想有好坏之分， 正确的 思想推动社会进步， 错误的思想阻碍社会进步。因 此， 对于各种思想要具体分析的评价， 不能不加分 析， 统统拿来付诸实践。 四、 医学发展的主流始终是 “ 循证” 的 在医学发展过程中， 人们进行着各种不同的探 索， 有成功的经验， 也有失败的教训， 医学在总结这 些经验教训的过程中不断发展。在这一过程中， 符 合科学规律的， 以证据为基础的， 依据科学的证据进 行客观评价的 “ 循证” 过程可以得到正确的的结果， 其发现的客观规律可以在医学实践中得到反复验 证。相反， 不符合科学规律的主观臆想只能得到不 正确的结果， 最终被医学发展的主流所抛弃。由此 可见， 符合认识客观规律的 “ 循证” 过程是医学发展 进步的主流， 无论是否提出循证医学的思想， “循 证” 这种朴素自然的过程贯穿医学发展的始终。 在循证医学出现早期， 有人提出： 过去的医学是 经验医学， 现在我们要搞循证医学， 把医学长期发展 的过程与循证医学对立起来， 这种观点和做法显然 不符合客观情况， 也不利于循证医学的发展。 五、 对循证医学的进一步认识 理解 循 证 医 学 应 从 其 原 始 出 处— — —’()*’+,’./0’* 1’*),)+’ 入手。这里有两点需要注意： ! 什么 是 “ ’()*’+,’” ； “ ./0’*” 背后隐藏着什么。 "在 （ 一） 对证据 （ ’()*’+,’） 的理解和认识 证据应具有客观性和真实性， 即证据应该是对 客观存在的真实的反映。证据的范围有多大， 决定 万方数据 循证医学涵盖的范围有多大； 证据的范围是否足够
中华医学杂志 !%%’ 年 "" 月 "? 日第 *’ 卷第 !! 期+ @3:A 8,/ B ;=.03，@<-,52,> "? ， !%%’ ， C<A *’ ，@<9 !!
・ "#!&如何定位？
赵一鸣 + + 编者按+ 近年来， 循证医学的概念已在我国迅速推广， 在医学界引起广泛关注。最近， 有不少作者对循 证医学的概念、 定义提出了自己的看法。赵一鸣教授的 “ 循证医学如何定位” 一文， 就对循证医学是一种思 想、 还是一门学科、 或者是一种方法提出了自己的看法。这是一件很好的事情。因为每一种新理念的出现， 人们对其态度、 理解、 分析和应用各异。结合我国的实际情况对循证医学的理解和认识上的探讨， 必将对循 证医学在我国的发展起到积极的作用。有这么多人提出不同的看法， 说明大家对循证医学在我国的发展十 分关心， 也说明了它的重要性。通过讨论， 可以澄清一些概念， 纠正一些不当的认识。读者不一定长篇大论， 但可以对某一观点发表自己的意见。通过争鸣， 各抒己见， 活跃学术气氛， 从而使大家对循证医学有更全面 正确的理解， 并能正确地应用到实践中去， 指导临床科学决策， 促进医学的发展。 + + 循证医学 （ ,-./,01,&234,/ 5,/.1.0,， 678 ） 自 "##! 年提出后， 在医学界引起关注， 许多以 “ 循证” 为标志的名词、 学术团体、 国际合作项目等相继出 现， 对循证医学有各种各样的理解和运用， 引起医学 界的关注和讨论。但是， 到目前为止， 循证医学应该 如何定位， 循证医学能否推动医学的发展， 循证医学 应该如何推动医学的发展等问题仍无明确的答案。 循证医学的定位不确定， 已经引起了一些误解和矛 盾， 其负面影响开始出现， 有可能阻碍循证医学的健 康发展， 甚至医学的健康发展。现仅从个人的角度 对循证医学的定位及其相关问题提出看法， 以期引 起医学界同行的关注和讨论， 希望通过对循证医学 定位问题的讨论， 进一步推动循证医学的发展。 一、 什么是循证医学 循证医学是中文翻译名词， 要理解循证医学， 应 看其原始的名称— — —,-./,01,&234,/ 5,/.1.0,， 直接 翻译成中文是 “ 以证据为基础的医学” 。对循证医 学比较早的一个解释是： 循证医学认为， 任何医疗决 策都应基于客观的临床科学依据， 即医生开处方、 专 家制订治疗指南、 临床研究和评价、 政府制订医疗卫 生政策都应根据现有最可靠的科学依据进行。我们 最近对循证医学的认识是： 循证医学强调依据现有 最好的证据做出科学的决策。 二、 循证医学的定位 循证医学如何定位？有人认为循证医学是一门 新的学科， 有人认为循证医学是一种新的方法学
中华医学杂志 699: 年 55 月 5; 日第 <: 卷第 66 期= >,43 ?$’ @ /1&(,，>0%$.+$2 5; ， 699: ， A03 <: ，>0" 66
・ 5867・
些过程中， 伦理问题起着重要的作用， 甚至是决定性 的作用。如 “ 安乐死” 、 “ 治疗性克隆” 等是否允许实 施的关键是伦理问题。作为影响决策的因素之一， 伦理同样是证据的一部分。 !" 经济是不是证据： 经济问题是决策时必须考 虑的问题之一。如某一患者采用不同的治疗方案治 疗某疾病所需的费用不同， 除疗效和不良反应方面 的考虑外， 还要兼顾患者的经济承受能力。保险公 司制定保险政策时， 费用的支出是重要的考虑因素。 在决定支持哪些科研项目时， 能否给予足够的经费 支持是最终决策的依据之一。因此， 经济也是证据 的一部分。 #" 法律是不是证据： 近年来， 公众在就医过程 中维权意识的提高， 通过法律解决医疗纠纷的事件 增多， 在医疗纠纷中对医疗部门提出举证倒置的法 律要求等一系列变化， 说明法律也可以对人们的医 疗决策产生影响， 法律也是证据的一部分。 综上所述， 证据的范围比人们一般理解的范围 更广一些。到目前为止， 证据究竟有多大范围还没 有定论， 但可以肯定的是， 随着人们对证据认识的深 化， 循证医学的理念和范围将逐渐明确， 循证医学将 逐渐发挥出其应有的作用。 （ 二）综合评价体系 在 $%&’$()$*+,-$’ .$’&)&($ 中， “ +,-$’ ” 说明什 么？ “ +,-$’” 出现在 $%&’$()$ 之后， 表明证据仅仅是 基础， 证据不代表循证医学的全部内容。循证医学 强调依据现有最好的证据做出科学的决策， 说明在 证据和决策之间还需要有一个桥梁， 这个桥梁在英 文的 $%&’$()$*+,-$’ .$’&)&($ 和中文的 “ 循证医学” 中没有直接指明， 这个桥梁是依据证据获得科学决 策的综合评价体系。 近代医学发展的特点表现为分解， 将研究的事 物不断分解， 以求从各个方面、 各个细节考察该事 物。在这一过程中， 学科越分越细， 证据越来越多， 但人们占有越来越多的证据并不能帮助人们做出简 单而重要的正确决策， 医学的发展在方法学上遇到 了困难。在医学各个专业内部， 不同专业之间建立 科学的综合评价体系是目前医学各学科发展和一部 分交叉学科发展亟待解决的问题。 目前， 大量的医学文献中积累了大量有重要价 值的信息， 但没有很好地得到应用。为此， 人们提出 /0)12,($ )033,+02,4&0( ， 即应用 .$4, 分析方法， 将全 面搜索获得的符合一定质量要求的某一方面研究的 万方数据获得综合 结果合并在一起， （ 平均） 分析结果， 供决