妇产科妊娠晚期出血

第 十二章 妊娠晚期出血
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第一节 胎盘早剥
妊娠20周以后或分娩期正 常位置的胎盘在胎儿娩出前， 部分或全部从子宫壁剥离称 胎盘早剥（placental abruption)
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前言
妊娠晚期严重并发症 起病急 发展快 处理不当可危及母儿生命 发病率：国外 1%—2%，
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二、分类根据胎盘下缘与宫颈内
口的关系分为3类
1、完全性：complete placental previa
胎盘组织完全覆盖宫颈内口，又称中央 性前置胎盘。
2、部分性：partial placental previa 胎盘组织部分覆盖宫颈内口。
3、边缘性：marginal placental previa 胎盘边缘到达宫颈内口，但未覆盖宫颈 内口。
分为显性、隐性及混合性
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病理类型
显性剥离(revealed abruption) 底蜕膜出血，形成胎盘后血 肿，胎盘剥离面随之扩大， 血液冲开胎盘边缘沿胎膜与 宫壁之间经宫颈管向外流出。
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病理类型
隐性剥离 (concealed abruption) 胎盘边缘仍附着于子宫壁或 胎先露固定于骨盆入口，血 液积聚于胎盘与子宫壁之间。
注意：剖宫产时促进子宫收缩，必 要时行子宫次全切。
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3、并发症的处理
凝血功能障碍：补充凝血因子、 肝素抗凝、抗纤溶。
肾功衰：扩容、利尿、血液透 析。
产后出血：促进宫缩、按摩子
宫、补充凝血因子、必要时切
除子宫。
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要求掌握
定义 病理 临床表现、诊断及鉴别诊断 处理原则及对母儿影响
3、急性肾功衰：胎盘早剥多伴发妊娠 期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏 疾病，并发DIC、产后出血更易发生。
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七、对母儿影响
母：剖宫产率、贫血、产后出 血率、DIC率
儿：胎儿窘迫 新生儿窒息、 早产、围产儿死亡。
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八、治疗
1、纠正休克：开放液路、补充 血容量、改善血循环。必要时 输新鲜血。HCT提到0.3以上， 尿量＞30ml/h。
化验：血常规、凝血系列、必 要时DIC系列。
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五、诊断与鉴别诊断
根据病史、症状、体征、实验 室检查诊断。
1度：与前置胎盘鉴别，B超可 鉴别。
2度：与子宫破裂鉴别。
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六、并发症
1、DIC：子宫出血不凝或软，皮肤、黏 膜出血，伴有死胎时更易发生。
2、产后出血：子宫胎盘卒中和DIC时更 易发生。
腹部检查：子宫大、小，软、硬， 压痛与出血量有关，易发胎位异常、 胎儿窘迫、胎死宫内。
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三、临床表现
1、症状：妊晚期或临产后无诱因、
无痛性、反复的阴道流血。
出血早晚 、出血多少与类型有关 中央型：出血早（28周左右） 、 出血多（严重时休克）。 边缘型：出血晚、出血少。 部分型：界于二者之间。
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三、临床表现
2、体征与出血量密切相关
一般情况与出血量有关，出血多时 可休克（大出血时，面色苍白、脉 搏细数、血压下降）。
国内 0.46%—2.1%
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一、病因
1、孕妇血管病变 如 重度子痫前期
2、机械性因素 如 外伤、脐带过短、羊 膜腔穿刺
3、宫腔内压力骤减 如双胎、羊水过多
4、子宫静脉压突然升高 仰卧位 低 血压 静脉压升高 胎盘后血肿
胎盘早剥
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二、病理
主要病理变化底蜕膜出血， 形成血肿，使胎盘从附着处 分离。
1度：剥离面小，腹痛无或轻、 贫血不明显、子宫软、胎位 清、胎心好、胎盘母体面有 凝血块及压迹。
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三、临床表现及分类：分3度
2度：剥离面1/3左右，腹 痛程度与胎盘后积血成正比， 阴道流血无或少，且与腹痛程 度不符。子宫大、压痛明显、 宫缩有间歇，胎位可扪及，胎 儿存活。
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第二节 前置胎盘

妊娠28周后，胎盘附着
于子宫下段，甚至胎盘下缘
达到或覆盖宫颈内口，其位
置低于胎先露部，称为前置
胎盘（placenta previa）
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一、病因
1、endometrium损伤：刮宫、 分娩、手术。
2、胎盘面积过大：多胎 3、胎盘异常：副、膜状胎盘 4、受精卵发育迟缓
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病理类型
混合性出血 （mixed bleeding ) 当出血 达到一定程度时，血液终会 冲开胎盘边缘及胎膜而外流 或偶有出血穿破胎膜溢入羊 水中成为血性羊水。
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子宫胎盘卒中
胎盘早剥发生内出血时， 血液积聚于胎盘与子宫壁之间， 随着胎盘后血肿压力的增加， 血液浸入子宫肌层，引起肌纤 维分离、断裂甚至变性，当血 液渗透至子宫浆膜层时，子宫 表面呈现紫蓝色瘀斑，称 uteroplacental apoplexy
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三、临床表现及分类：分3度
3度：剥离面超过1/2左右，临床 表现加重，可有休克症状（恶 心、呕吐、面色苍白、四肢湿 冷、脉搏细数、血压下降等）。 子宫硬如板状，胎位不清，胎 心消失。
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四、辅助检查
B超： 胎盘：与宫壁之间液性低回声 区，胎盘异常厚，边缘列开。 胎儿宫内状况：胎心、胎动等。
2、及时终止妊娠：根据病情、 胎儿状况、产程进展等决定分 娩方式。
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（1）阴道分娩
一般情况良好，宫口以扩张， 估计短时间内能经阴道分娩。
注意观察：心率、血压、宫底 高度、阴道流血量、胎儿状况， 病情加重或胎儿窘迫时剖宫产。
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（2）剖宫产
适应症： 2度：初产妇、不能在短时间内经 阴道分娩者。 1度：胎儿窘迫者。 3度：病情恶化，胎儿已死，不能 立即分娩者。
Couvelaire uterus
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胎盘早剥与 DIC
剥离的胎盘绒毛和蜕膜释 放大量组织凝血活酶，进入母 血循环，激活凝血系统，导致 DIC，微血栓形成，造成脏器损 害。继续发展，促凝物不断进 入母血，激活纤溶系统，产生 大量FDP,引起继发纤溶亢进。
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三、临床表现及分类：分3度