2018ESC图解第四版心肌梗死通用定义

2018ESC图解第四版心肌梗死通用定义：心肌损伤+缺血证据才诊断心梗
与第三版相比，第四版心肌梗死通用定义内容明显更为充实，毕竟页数从原先的17页几乎增加了一倍达到了33页。

但是从定义本身来讲，新一版的心肌梗死通用定义并没有有太大的改动，可以算是“没有显著性差异”。

反过来讲，这也是一件好事，定义的稳定也反映了目前对心梗的认识是相对全面和准确的。

新一版心肌梗死通用定义依然延续了上一版的“1+1”诊断策略，仍然将肌钙蛋白（cTn）的动态变化，且至少有一次超过99%参考上限作为急性心梗（1型和2型）诊断中那不可缺少的“1”，并将这种cTn的变化明确作为一个新的概念提出，即急性心肌损伤（acute myocardial injury）。

ESC2018上，第四版心肌梗死通用定义发布。

《2018年心肌梗死通用定义》较2014年版共识提出了5个新概念，更新了14个概念，增加了6个临床相关内容。

区分心肌梗死与心肌损伤：是否存在缺血是关键
心肌损伤：当心肌肌钙蛋白（cTn）升高，超过了正常值，就是心肌损伤。

慢性和急性心肌损伤：如果肌钙蛋白值存在升高和或下降过程，是急性心肌损伤。

如果肌钙蛋白持续升高，就是慢性心肌损伤。

图1 急性心肌损伤（实线）和慢性心肌损伤（虚线）
在那些就诊较早的急性心梗患者，只要症状和心电图典型，并不一定需要等到cTn升高才能确诊急性心梗，才能按照心梗进行血运重建，所以在急诊有时并不需要死扣诊断标准。

其次，对于那些就诊较晚的心梗患者，初次cTn已经超过99%参考上限了，可是连续的2次cTn检查结果有可能刚好落在曲线的左侧和右侧相对称的点，此时两次cTn可以并没有动态改变，但是不能因此而排除心梗的诊断，此时需综合其他临床情况，适当延长检测时间。

还有对于那些就诊更晚的患者，初次cTn就已经处于曲线下降支，然而曲线下降支较为平缓，此时连续两次检测的cTn有可能变化不明显，达不到20%，但是依然不能据此而排除诊断。

所以，心梗定义可能最适合的就是处于曲线上升支这一较窄时间窗的心梗患者，但是我们在处理其他时间窗的心梗患者，此时有可能cTn小于99%参考上限或无动态变化，此时仍不可以排除急性心梗，应综合患者情况，作出合理的诊疗方案。

心肌梗死：急性心肌损伤且存在心肌缺血的临床证据，心肌缺血证据包括：1心肌缺血症状；
2新发缺血性心电图改变；
3出现病理性Q波；
4新发存活心肌丢失或局部室壁运动异常的影像学证据与缺血性病因；
5通过血管造影或尸检确定冠状动脉血栓。

尸检证明梗塞心肌动脉中存在急性动脉粥样硬化血栓，符合I型MI标准。

若有与急性动脉粥样硬化血栓形成无关的心肌氧供需不平衡的证据，符合II型MI标准。

心脏病死亡患者，在cTn之前值变为可用或异常前有症状提示心肌缺血或假定发生缺血性心电图改变，符合III型MI标准。

冠状动脉手术相关MI分类（IV，V型MI）
IVa型MI：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关。

V型MI：冠状动脉旁路移植术（CABG）相关MII。

对于参考值上限（URL）99百分位基线值正常患者，手术后48小时cTn值升高> 5倍定义为IVa型MI，> 10倍定义为V型MI。

对于术前cTn值升高或降低（变化≦20%），必须符合以下a> 5或> 10倍增加并且表现出从基线值> 20％的变化。

此外，出现至少一项下列症状：
•发生缺血性心电图改变（该标准仅与IVa型MI有关）;
•病理性Q波;
•影像示新的存活心肌丢失，并且与缺血性病因一致;
•血管造影结果与手术限流并发症一致，如冠状动脉夹层，心外膜动脉闭塞，侧支血管闭塞，侧支血流损坏或远端栓塞。

如果cTn值升高但低于PCI和CABG预定阈值，出现孤立性病理性Q波发展符合IVa型MI或V型MI标准，可进行血运重建术。

其他类型的IV型M如IVb型MI支架血栓和IVc型MI再狭窄，两者均符合I型MI标准。

如果与支架相关，验尸证明符合IVa型或IVb型MI标准。

早期，隐性/无症状MI分类:
以下症状符合早期，隐性/无症状MI分类
•无非缺血性原因出现Q波异常，有/无MI症状。

•影像示存活心肌丢失，与缺血性病因一致。

•早期MI病理解剖证据。

心肌损伤的类型
除心肌梗死之外，还有很多疾病状态可引起心肌损伤，比如贫血、心力衰竭、肾脏疾病等，见下图。

心肌梗死的类型：详述2型心梗
1型心肌梗死：斑块破裂或斑块侵蚀引起的急性动脉粥样硬化血栓形成，为1型心肌梗死标准。

2型心肌梗死：心肌供氧和需求失衡所致，与急性动脉粥样硬化血栓形成无关。

动脉粥样硬化性狭窄导致的心肌供氧和需求失衡、冠状动脉痉挛或微血管功能异常、非动脉粥样硬化型冠状动脉夹层都属于2型心肌梗死。

2型心肌梗死的具体原因可见下图。

2型心肌梗死的临床情况和病理分类
3型心肌梗死标准：有心肌缺血症状，且有新出现的心电图缺血性改变或室颤但尚未得到cTn检测结果前患者已死亡，是猝死性心肌梗死。

4型心肌梗死：4a型为PCI术后再梗死，要求cTn值升高> 5倍；4b型由支架内血栓导致；4c型为再狭窄所致；
5型心肌梗死：为冠状动脉手术相关心肌梗死，要求cTn值升高>10倍。

区别心肌梗死和心肌损伤
发现心肌损伤，有缺血证据者，为心肌梗死。

明确有动脉粥样硬化血栓形成的，为1型心梗，否则为2型心梗，比如严重高血压，持续性室性心动过速。

没有缺血证据，但存在肌钙蛋白升降变化的，为急性心肌损伤。

没有肌钙蛋白升降变化的，为慢性心肌损伤。

5个新概念
（1）区分心肌梗死和心肌损伤；
（2）强调心脏和非心脏手术后的心肌损伤与心肌梗死不同；
（3）对于室性心动过速、安装起搏器和心率相关的传导紊乱患者，在评估患者复极异常时，需要评估考虑电重构（心脏记忆）；
（4）提出应用心血管磁共（CMRI）明确心脏损伤的病因；
（5）对拟诊心肌梗死的患者，应用CT冠状动脉成像（CCTA）评估。

14个更新的概念
（1）1型心肌梗死：强调斑块破裂与冠状动脉粥样硬化血栓形成之间的因果关系；
（2）2型心肌梗死：是需氧和供氧失衡，与急性冠状动脉粥样硬化血栓形成无关；
（3）2型心肌梗死：有和无冠状动脉疾病的关联，区分心肌损伤与2型心肌梗死；
（4）3型心肌梗死：强调3型心肌梗死与心源性猝死不同；
（5）4型和5 型心肌梗死：区分手术相关心肌损伤与手术相关心肌梗死；
（6）强调心肌肌钙蛋白的分析问题：
（7）强调高敏心肌肌钙蛋白测定的益处；
（8）关于心肌损伤和心肌梗死快速诊断和鉴别诊断的问题；
（9）应用心脏肌钙蛋白的变化来检测或排除急性心肌损伤；
（10）对于特异性的复极模式，考虑使用新的非心率相关的右束支阻滞；
（11）对于ST段抬高的幅度，考虑使用QRS的起始作为参照点；
（12）具有特异性复极模式的aVR导联ST段抬高，等同于ST段抬高型心肌梗死；
（13）在植入起博装置的患者应用心电图检测心肌缺血；
（14）强调CMRI在诊断心肌梗死中的价值。

六个相关的临床情况
新定义还有应激性心肌病、冠状动脉基本正常的心肌梗死、慢性肾脏疾病、心房颤动、新的定义对临床研究的影响和隐匿或未诊断的心肌梗死6个临床相关的问题。

不断更新的心肌梗死定义
前三版于2000年、2007年、2012年，由欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）陆续颁布。