冠状动脉非阻塞型心肌梗死
非阻塞性急性心肌梗死的诊断与处理(借鉴参照)
朱建华：非阻塞性急性心肌梗死的诊断与处理研究显示，90%左右的急性心肌梗死患者冠脉造影显示存在阻塞性冠状动脉疾病，但仍有10%的患者造影时未见明显阻塞，称之为冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）。
在第二十八届长城国际心脏病学会议上，浙江大学医学院附属第一医院的朱建华教授分享了MINOCA的诊断与处理策略。
一、诊断MINOCA的诊断需满足以下3个条件：◆符合急性心肌梗死标准（1）心肌标志物（肌钙蛋白）水平升高（2）合并临床心梗的证据（满足以下至少一条）心肌缺血症状心电图表现：ST-T明显变化或新发左束支传导阻滞病理性Q波形成影像学上存在心肌缺血及梗死表现冠脉内血栓◆冠脉造影显示为非阻塞性冠状动脉疾病冠脉造影基本正常（狭窄＜30%）或轻度狭窄（30%＜狭窄度＜50%）。
◆无明显的急性心梗原因二、MINOCA主要病因及治疗1. 冠脉痉挛冠脉痉挛约占MINOCA的30%，是心外膜源MINOCA的主要病因。
其发病特点是反复发作的静息性心绞痛，多在夜间或凌晨发作，伴一过性ST段抬高。
常需进一步冠脉内激发试验进行辅助诊断，包括冠脉内麦角新碱或乙酰胆碱激发试验。
需要注意的是，激发试验存在一定风险，可能进一步加重缺血、心梗，甚至死亡，也可能并发多种心律失常。
治疗方面，常规治疗一般包括硝酸酯类、钙离子拮抗剂等血管扩张剂，必要时可能需要置入支架、ICD。
预后方面，复杂冠脉痉挛（多支血管痉挛、弥漫性和局部痉挛并存等）是预后不佳的主要因素。
2. 斑块破裂或侵蚀动脉粥样斑块破裂是导致MINOCA的常见病因。
如果斑块因血管正性重构而离心性发展，冠脉造影可能观察不到管腔狭窄，但此类斑块往往出现易损斑块的特征：巨大的脂质核和薄纤维帽，易破裂或侵蚀。
腔内影像IVUS和OCT可诊断斑块破裂或侵蚀（如图1）。
图1. OCT（A）、冠脉内镜（B）、IVUS（C）下斑块破裂、斑块侵蚀及血栓情况。
斑块破裂或侵蚀导致急性心梗患者，尽管管腔未见明显狭窄，但发病机制和预后与狭窄性动脉粥样硬化患者相似。
糖尿病酮症酸中毒致冠状动脉非阻塞性心肌梗死1例
糖尿病酮症酸中毒致冠状动脉非阻塞性心肌梗死1例山西医科大学第二医院崔小豪柴婵娟申晓彧郭欣杨志明*，太原030001关键词糖尿病；酮症酸中毒；心肌梗死中图分类号Ｒ587．1；Ｒ542．2+2文献标识码A DOI10．11768/nkjwzzzz20200319冠状动脉非阻塞性心肌梗死（myocardial infarc-tion with non-obstructive coronary arteries，MINOCA）指确诊为急性心肌梗死，但冠脉造影提示血管狭窄程度＜50%或冠脉完全正常的一种临床综合征［1］。
糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病常见的急性并发症，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。
本文报道1例DKA致MINO-CA的诊治，并复习相关文献。
病例资料患者男，36岁，2019年1月6日因“乏力、纳差3d，伴言语模糊1d”就诊于山西医科大学第二医院急诊科，患者1月2日不洁饮食后出现恶心，无呕吐、腹痛、腹泻及发热，自行口服“奥美拉唑肠溶胶囊”后症状缓解。
1月5日突发意识模糊，伴言语模糊，送至当地某医院，查血钾7．4mmol/L，血钠109mmol/L；血糖57．08mmol/L；尿酮体（+）；血气分析：pH6．99，PaCO217mmHg，PaO280mmHg，标准碱剩余－18．5mmol/L，予“补液、降糖、纠酸”治疗后，转入山西医科大学第二医院，否认既往冠心病、高血压病史，患“1型糖尿病”8年，目前使用“万邦胰岛素”早30IU，晚20IU皮下注射，自述平日血糖控制尚可，无食物、药物过敏史，无烟酒等嗜好。
入院体格检查：T36．8ħ，P98次/min，Ｒ20次/min，BP 126/71mmHg。
神志清楚，言语含糊，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心律齐，各瓣膜区听诊心音正常，未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。
双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
非阻塞性冠脉粥样ppt课件
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✓目前尚无 Takotsubo 心肌病最佳治疗循证依据，经验治疗包括 避免使用拟交感药物，左室流出道梗阻患者选用 β 受体阻滞剂， 持续性左室功能障碍患者选用 ACEI，心源性休克患者选择心脏 辅助装置等。
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例五
患者xxx，女性，57岁，家庭主妇。 患者于2008-8-19凌晨2:00无明显诱因突然出现头痛、
3. 无引起急性心梗临床表现的特殊临床疾病（例如心肌炎和肺栓 塞等）
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临床特征
MINOCA患者通常较阻塞性CAD患者更年轻，且性 别分布不同。在阻塞性CAD患者中，男性较女性更容 易发生AMI；而在非阻塞性CAD患者中，男性AMI患 者略多于女性。这表明，两类病症的影响因素有所不 同。MINOCA患者的心电图可以有或无ST段抬高。 在女性STEMI和NSTEMI患者中，发现非阻塞性CAD 的几率相似；在男性NSTEMI患者中发现非阻塞性 CAD的几率较低。
腹部B超提示：左肾内侧实性占位，大小6.7*6.6cm；
腹部CTA：左侧肾上腺嗜铬细胞瘤（6.38*6.68cm）
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外科手术切除
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最后诊断
嗜铬细胞瘤 儿茶酚胺相关性心肌病
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病因
6. 心肌炎
✓心肌炎可出现急性冠脉综合征样表现，且无阻塞性冠脉疾 病。对于存在典型心肌炎表现的患者，应在冠脉造影前或 冠脉造影时作出诊断，但大多数情况下无法确诊，而诊断 为冠脉非阻塞性心肌梗死。
冠脉造影显示非阻塞性冠脉疾病任一可能的梗死相关血管造影未见阻塞性冠脉疾病例如无冠脉狭窄50包括冠脉正常无30的狭窄和轻度冠脉粥样硬化狭窄30无引起急性心梗临床表现的特殊临床疾病例如心肌炎和肺栓塞等minoca患者通常较阻塞性cad患者更年轻且性别分布不同
医院急性应激性心血管疾病总结
XXXX医院急性应激性心血管疾病总结清代小说《儒林外史》中有一情节：范进中举后，其母喜极而泣，一激动，归天而去...。
古代没有现代先进的医学知识，其母死因也一直没有解开，究竟是什么疾病致死？本文作下分析和探讨。
一、冠状动脉非阻塞型心肌梗死JACC上曾发表过相似病例：「46岁女子，在与丈夫发生激烈争吵后的第二天早上被丈夫发现死在床上，尸检时发现心外膜冠状动脉未显示明显狭窄，但左心室游离壁有大面积心肌坏死。
最终考虑该患死亡原因为冠状动脉非阻塞型心肌梗死所致的恶性室性心律失常。
」冠状动脉非阻塞型心肌梗死（MINOCA）：指符合心肌梗死定义，但冠脉造影显示所有主要心外膜动脉狭窄程度均＜50%的一类特殊疾病。
临床上约 6%～15% 的心肌梗死病例为 MINOCA，且女性患者更为常见。
对于MINOCA 患者来说，选择合适的手段明确诊断及潜在病因，对于选择治疗策略具有重要意义。
上述病例中没有明显的氧供需失衡原因（如斑块破裂或侵蚀、血栓栓塞、冠状动脉夹层），心肌梗死事件最有可能由情绪应激诱导的心外膜或微血管痉挛所致。
心外膜冠状动脉和/或壁内小动脉痉挛是一种MINOCA 中常见的致病因素。
冠状动脉痉挛被定义为完全或近完全（> 90%）冠状动脉闭塞，通常为一过性，会引起心绞痛，但偶尔也可能延长到足以诱发心肌梗死。
内皮功能障碍、肌原纤维收缩调节异常、副交感神经张力降低都可能是血管高反应性的原因。
在上述基础上，交感神经活动的突然激增，如强烈的情绪波动，可导致大血管或微血管痉挛。
同时情绪触发还可导致心脏电活动不稳定，增加心肌缺血和坏死后发生室性心律失常的风险，甚至可能导致心脏骤停。
当心外膜冠状动脉血管痉挛被认为是潜在原因时，应使用如钙通道阻滞剂或硝酸酯类解除痉挛药物，恢复冠脉血供。
二、情绪应激诱发冠脉斑块急性破裂EHJ 近期发表了一项研究，认为情绪应激可以诱发冠脉斑块急性破裂，进一步导致心肌梗死，也为范进其母死因提供了一种可能性。
冠状动脉非阻塞性心肌梗死的研究进展.ppt
MINOCA与MI-CAD（阻塞性冠心病)的临床特点相比较：
发病人群更年轻 女性比例更高 吸烟、高脂血症、冠心病及PCI术后病史比例更低 肌钙蛋白I、CK-MB水平较低 左室射血分数更高 前壁心肌梗死更为常见
➢其他：PCI、冠状动脉旁路移植术、干细胞疗法（胚胎干细 胞、骨髓干细胞、诱导式多能干细胞等）
MINOCA与MI-CAD（阻塞性冠心病)的临床特点比较
年龄/岁 女性/例（%） 吸烟史/例（%） 高血压病病史/例（%） 高脂血症病史/例（%） 冠心病史/例（%） 既往PCI史/例（%） 肌钙蛋白I（μｇ·Ｌ－１） CK-MB（μｇ·Ｌ－１） 左室射血分数% 心电图ST段抬高/例
功能异常时，表现为冠脉血流储备降低和微血 管收缩，可导致心肌缺血。
6
心肌桥
当冠脉或其分支的某一段血管走行于心肌纤维
之中，被形似桥的心肌纤维所覆盖，该心肌纤
维被称为心肌桥。这是一种先天性的解剖变异。
收缩期桥下血管受压，狭窄程度>80%。
Takotsubo心肌病
7 Takotsubo 心肌病又称为心碎综合征，多数出现 ST 段抬高（44%），通常伴有心肌肌钙蛋白的改 变（95%），但峰值较低，与大范围的心电图改 变或左心室功能障碍不符。大多数研究认为是儿 茶酚胺介导的心肌顿抑的结果。但此类心肌病更 多导致阻塞性冠心病的发生。
冠状动脉非阻塞性心肌梗死 研究进展
目录CONTENT
01
定义
02
03
诊断标准 发病机制及鉴别诊断
04
05
辅助检查方法
治疗
冠状动脉（冠脉）非阻塞性心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries ，MINOCA）是指患者有剧烈胸痛等心肌缺血的症状，以及心肌损 伤标志物的升高、心电图的特征性改变，但冠状造影却未见到≥50%狭窄的一类疾病。
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征尽管急性冠状动脉综合征（ACS）的诊断和治疗取得了实质性进展，但心血管疾病仍然是全球死亡的主要原因，其中近一半的死亡是由于缺血性心脏病。
高敏肌钙蛋白（hscTn）检测的广泛应用能够对疑似非ST段抬高型心肌梗死 (NSTEMI) 患者进行快速排除。
对于大多数急性冠脉综合征患者，建议进行为期12个月的双重抗血小板治疗，其他的二级预防措施也至关重要，包括强化降脂治疗（LDL-C<1.4mmol/L）、神经激素药物和生活方式的改变。
诊断和管理急性冠状动脉综合征的科学证据继续快速发展，包括对新型冠状病毒肺炎（COVID-19）大流行的适应，它影响了护理的各个方面。
本研讨会对ACS的病理生理学、诊断和管理进行了临床相关概述，并介绍了主要的研究进展。
流行病学尽管在急性冠脉综合征的诊断和治疗方面取得了重大进展，但心血管疾病仍然是全球范围内死亡的主要原因，其中近一半死亡是由于缺血性心脏病。
在全球范围内，每年12%的伤残调整寿命年（DALY）损失可归因于缺血性心脏病。
急性冠脉综合征后的血运重建率和长期死亡率存在显著的全球差异。
在高收入国家（HIC），急性冠脉综合征中ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的比例正在下降，一部分原因可能是患者风险状况的长期趋势的下降，其中包括西欧和北美地区吸烟率的下降，另一部分原因与高敏肌钙蛋白(hsTn) 检测在诊断非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）中的广泛应用有关。
尽管如此，STEMI合并休克患者的院内死亡率仍然很高，尤其是在呼吸心跳骤停的情况下。
病理生理学急性冠状动脉综合征中较轻的是不稳定型心绞痛，其临床症状提示急性冠状动脉综合征，但没有心肌梗死的生化证据。
1型心肌梗死是动脉粥样硬化引起的冠状动脉疾病，其根据心电图表现分为NSTEMI和STEMI，并根据第4版心肌梗死通用定义（UDMI）定义为需要肌钙蛋白（cTn）水平升高和/或下降（如果没有肌钙蛋白检测技术，其他生物标志物也可），并伴有缺血临床证据（即症状、ECG变化、支持性ECG或其他影像学表现，或冠状动脉血栓的证据）。
非阻塞性冠状动脉疾病
03 治疗方案与预防措施
药物治疗
抗血小板药物
β受体拮抗剂
如阿司匹林、氯吡格雷 等，用于预防血栓形成， 降低心血管事件风险。
如美托洛尔、阿替洛尔 等，用于降低心肌耗氧 量，缓解心绞痛症状。
ACE抑制剂
如依那普利、贝那普利 等，用于扩张血管，降
低血压和心脏负担。
他汀类药物
如阿托伐他汀、瑞舒伐 他汀等，用于降低血脂 水平，稳定动脉粥样硬
监测心脏电生理变化，及时发现心律失常或 心肌缺血。
定期血液检查
监测血脂、血糖、尿酸等指标，评估心血管 疾病风险。
定期心脏超声检查
观察心脏结构和功能，评估心腔内血流情况。
自我监测与记录
记录日常症状、运动耐量、心率等，及时发 现异常情况。
康复训练与生活方式调整
有氧运动
如慢跑、游泳、骑车等，提高心肺功 能，增强心肌收缩力。
化斑块。
非药物治疗
01
02
03
运动康复
在医生指导下进行适度的 有氧运动，如快走、慢跑、 游泳等，以增强心肺功能 和体质。
心理治疗
针对患者的焦虑、抑郁等 心理问题，采取心理疏导、 认知行为疗法等措施。
生活方式调整
戒烟限酒，保持健康饮食， 控制体重，规律作息，避 免过度劳累等。
预防措施与生活建议
控制危险因素
力量训练
如举重、俯卧撑等，增强肌肉力量， 提高身体稳定性。
心理调适
学习放松技巧，如深呼吸、冥想等， 缓解焦虑和压力。
健康饮食
低盐、低脂、低糖、高纤维，多摄入 蔬菜水果，控制体重。
心理支持与护理
01
提供心理疏导和情感支 持，帮助患者应对疾病 带来的心理压力。
02
非阻塞性冠状动脉疾病详细讲解
非阻塞性冠状动脉疾病详细讲解非阻塞性冠状动脉疾病（Non-obstructive Coronary Artery Disease）又被称为微血管冠心病或心肌缺血与心肌纤维化疾病。
它是指冠状动脉造影显示冠状动脉血管轻度狭窄（小于50%狭窄）或者完全不狭窄，但患者仍然出现心肌缺血或者冠心病症状的一种心血管疾病。
它通常会导致心绞痛、心绞痛等一系列症状，并且与长期心肌缺血和心力衰竭的发展有关。
非阻塞性冠状动脉疾病的发病机制主要与微循环及心肌代谢异常有关。
在正常情况下，冠状动脉提供足够的血液和氧气给心肌，维持其正常功能。
然而，当微血管出现异常时，血管内皮功能发生改变，从而导致血管痉挛、冠状动脉微血栓形成以及冠脉内膜增厚等，最终导致冠状动脉血流减少，心肌供血不足，进而引起心肌缺血和心绞痛等症状。
非阻塞性冠状动脉疾病的临床表现包括心绞痛、心肌梗死、心律失常等。
心绞痛是最常见的临床表现，患者在体力活动或情绪激动时出现胸闷、胸痛或心前区不适感，疼痛往往较轻，并很快缓解。
心肌梗死是由于血流缺乏导致心肌缺血坏死，严重时可造成心肌功能损害和生命威胁。
心律失常是非阻塞性冠状动脉疾病的常见并发症，包括室性心律失常、心房颤动等，严重时可引发猝死。
非阻塞性冠状动脉疾病的诊断主要依靠以下几种方法：病史的询问、心电图、动态心电图、心肌酶谱检测以及冠状动脉造影等。
在临床上，对于一些传统的冠心病风险因素不能解释透的心绞痛患者，尤其是年轻女性，冠状动脉病变被排除或者非阻塞性病变可能是一种有价值的诊断结果。
治疗非阻塞性冠状动脉疾病的主要目标是减少心肌缺血和心绞痛的发作，并改善患者的生活质量。
常用的治疗方法包括药物治疗和介入治疗。
药物治疗主要包括使用β受体阻断剂、钙通道阻滞剂、硝酸酯类药物等，以减少心肌耗氧量和增加心肌供血。
介入治疗主要是通过冠状动脉形态学改变来改善冠状动脉微循环灌注。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前最常用的介入治疗方法之一，它通过扩张冠状动脉病变部位、缓解冠状动脉痉挛等方式来改善心肌供血。
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• 10. 需要对MINOCA进行更多研究，已确定 急性心肌梗死二级预防药物的疗效。
冠状动脉非阻塞型心肌梗死
MINOCA
病例1
• 男性，33岁，晚上休息时突发胸闷、胸痛 ，位于胸骨后，拳头大小，持续2小时未缓 解，无放射痛。肌钙蛋白3.13 ng/ml，CKMB 24.6 ng/ml，肌红蛋白207.0 ng/ml。心 电图：下壁ST段抬高。初诊：急性下壁心 梗，killip I级。冠脉造影未发现明显狭窄。 心脏磁共振可见乳头肌及心底水平下壁及 下侧壁运动减弱，整体射血分数降低。
病例2
• 女性，46岁，突发胸痛30分钟。心电图： V1-V6导联ST段抬高，T波高尖。CTnI 34.33 ng/ml。冠脉造影未发现异常，IVUS （-）。超声可见室间隔、前壁乳头肌水平 及心尖各节段收缩活动减弱至消失，EF 38%。心脏磁共振提示急性心梗。
• 冠脉造影显示正常 • 不是心梗，不危险。 • 可是，真的不要紧吗？
2019年AHA科学声明
• 8. MINOCA管理方面的证据比较有限，缺 乏前瞻性随机对照试验。药物治疗包括阿 司匹林、他汀类药物、β受体阻滞剂、 ACEI/ARB和氯吡格雷，应根据每个 MINOCA患者的基础机制进行选择。如果 有任何动脉粥样硬化的证据，应积极治疗 可改变的CAD危险因素。
2019年AHA科学声明
2019年AHA科学声明
• 5. 斑块断裂（Plaque disruption）在 MINOCA中很常见，包括斑块破裂（plaque rupture）、斑块侵蚀（plaque erosion）和钙 化结节（calcific nodules）。建议对血管造 影发现非阻塞性冠状动脉疾病证据的患者 进行光学相干断层扫描（OCT）或血管内 超声成像（IVUS）。
MINOCA的病因鉴别
• 心脏磁共振（CMR）不仅能确诊AMI，也 能为潜在的病因提供线索，钆对比剂延迟 强化（LGE）有助于区分血管性和非血管性 病因。因此，对于无明确病因的非阻塞性 心梗患者，建议进行心脏磁共振检查。
冠状动脉非阻塞性肌钙蛋白升高
（TINOCA）
• 肌钙蛋白升高并非就是心梗。肌钙蛋白升 高的原因包括：（1）缺血原因：I型、II型 心梗；（2）非缺血性心脏原因：心肌炎、 Takotsubo综合征、心肌病等；（3）心外原
2019年AHA科学声明
• 4. 冠状动脉造影的非阻塞性冠状动脉疾病 应区分正常冠状动脉、轻度管腔不规则（ 血管造影狭窄＜30%）和轻中度冠脉粥样硬 化病变（狭窄＞30%且＜50%）。FFR有助 于做出上述分类。Takotsubo综合征应单独 考虑，因为《第四版心肌梗死通用定义》 并不将其视为心肌梗死。
• 2. MINOCA诊断需根据《第四版心肌梗死 通用定义》，在没有阻塞性冠状动脉疾病 （CAD）的情况下进行诊断，即无狭窄≥50 ％的病变。
2019年AHA科学声明
• 3. MINOCA诊断应排除：（1）引起肌钙蛋 白升高的其他疾病，例如肺栓塞、脓毒症 等；（2）被忽视的阻塞性冠状动脉疾病， 如远端狭窄或者小分支闭塞；（3）非缺血 原因导致的心肌损伤，如心肌炎。
因：肺栓塞、脓毒症、肾损伤和脑卒中等 。
• 针对上述疾病，澳大利亚的John F. Beltrame 教授提出了冠状动脉非阻塞性肌钙蛋白升 高（TINOCA）的概念。在诊断MINOCA时 应谨慎，需排除心外原因及非心肌缺血原 因导致肌钙蛋白升高的疾病。
MINOCA针对不同病因的治疗
• 美国指南并未对MINOCA患者的二级预防 进行明确说明。ESC指南针对动脉粥样硬化 斑块破裂和微血管阻塞所致MINOCA建议 给予双联抗血小板和他汀治疗。
2019年AHA科学声明
• 6. 冠状动脉痉挛是MINOCA的另一个常见 原因，定义为心外膜冠状动脉血管收缩>90 ％，导致冠状动脉血流受损。诊断冠状动 脉痉挛的金标准是给予高剂量的冠脉内乙 酰胆碱注射，并通过侵入性血管造影评估 反应。
2019年AHA科学声明
• 7. 冠状动脉微血管功能障碍可能在 MINOCA发病中其作用，需要进一步研究 。冠状动脉血栓形成或栓塞可导致 MINOCA，伴或不伴高凝状态。应将自发 性冠状动脉夹层（SCAD）视为MINOCA的 一个原因。
• 既往研究表明，MINOCA患者的他汀、β受 体阻滞剂、ACEI/ARB及P2Y12抑制剂使用 率较低，与用药组相比，未用药组的1年随 访心梗发病率明显升高。
2019年AHA科学声明
• 1. 5%-6%的急性心肌梗死病例为MINOCA ，范围在5%-15%。MINOCA患者通常更年 轻，女性比例更高，患血脂异常的可能性 更小。
• 这类患者，其1年的全因死亡率为4.7%，而 且将来发生心肌梗死和阻塞性冠状动脉疾 病（CAD）的风险很高。
MINOCA的诊断标准
• 需要同时符合急性心肌梗死（AMI）和非阻 塞性冠状动脉的诊断标准
MINOCA的病因鉴别
• MINOCA的病因包括：斑块破裂、冠状动 脉痉挛、冠脉血栓栓塞、冠状动脉夹层、 Takotsubo综合征、微血管痉挛、心肌炎等 。斑块破裂是MINOCA的常见原因。冠脉 痉挛（CAS）是心外膜源MINOCA的主要 病因。