非阻塞性冠状动脉疾病：诊断和治疗
非阻塞性冠状动脉疾病：诊断和治疗
2015-04-22来源：医脉通
非阻塞性冠状动脉疾病冠心病冠状动脉非阻塞型心梗MINOCA
患者由于胸痛就诊，被送至导管室；确诊其患有冠状动脉疾病（ CAD ），但不足以支持诊断为阻塞性 CAD 。针对这些患者的传统治疗方案是治疗已经出现的各种症状。然而，通常认为这部分患者未来发生心血管事件的风险并不会比没
有 CAD 的患者高。最近，有研究表明这种思路是错误的：患有非阻塞性 CAD 的
患者，未来发生心血管事件的风险要高于没有 CAD 的患者。
“过去，患者因胸痛就诊，虽然负荷测试异常，但血管造影可能显示正常，医
生会据此告诉患者：没什么大问题，不用担心。”斯坦福医疗中心介入心脏病学主任、副教授、医学博士 William F. Fearon 说道，“我们发现这些患者会可能出现血管异常，但在血管造影片中看并不明显；如果进行深入的检查，特别是侵入性的负荷、血流量和其他冠状动脉循环异常情况的检测，就能够找出胸痛的确切原因，然后指导治疗策略”。尽管如此，这些检查程序还没有纳入临床指南，大部分医生在临床中也未采用。
“现在，在包括梅奥诊所在内的几个 CAD 研究中心，倾向于更加全面地评估
冠状动脉生理机能，但是最初的进展来自欧洲心脏病学会，他们在指南中规定，对
不明原因的胸痛患者，必须检测血管内皮功能。”梅奥诊所胸痛部主任、首席研
究员 Amir Lerman 教授，在接受采访时说，“总的来说，这仍然是一个崭新的领域。”
此外，也缺少对此类患者预防和治疗最佳方案的研究。目前面对此类患者，
医生必须依靠自己的临床判断。
“能够明确的是，大多数非阻塞性CAD 患者，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD ）的十年风险升高，且大大高于美国心脏病学会和美国心脏协会估算
的人均十年风险预期。” Cedars-Sinai 医学中心的 C. Noel Bairey Merz 教授指出。在 3 月的 2015ACC 年会中 Merz 指出，“根据我的临床经验，我推荐非阻塞性CAD 患者使用他汀类药物和阿司匹林，如果他们有症状，则建议进行抗心绞痛和
抗心肌缺血治疗。需要在非阻塞性 CAD 人群中，开展研究预防性疗法的作用的临
床试验。”
行动的依据
第一个引发非阻塞性CAD 争议的研究是女性缺血综合征评估（WISE ）研究。结果表明，患有非阻塞性 CAD 的女性与没有 CAD 的女性相比，心肌梗死（ MI）
风险升高，而且使用常规的诊断方法容易漏诊非阻塞性CAD 。
2014 年发表的 VA CART 研究（ N = 37674 ；22.3% 患有非阻塞性 CAD ），
也发现了相似的结果。该研究主要针对2007-2012 年在退伍军人事务部卫生保
健系统中接受过选择性冠状动脉造影的男性退伍军人。VA CART 研究副主任、
科罗拉多大学奥罗拉医学院副教授Thomas M. Maddox等发现，经过调整，随
着CAD 的增加， 1 年心肌梗死发生率出现上升；参与研究的退伍军人中单支血
管非阻塞性 CAD（HR= 2 ；95%CI 0.8-5.1 ）、双支血管非阻塞性 CAD（HR = 4.6 ；
95% CI ，2-10.5 ）和三支血管阻塞性 CAD （ HR = 4.5 ；95% CI ，1.6-12.5 ），
与那些没有明显的 CAD 的受试者相比，在 1 年内发生 MI 的可能性更高。
“很长一段时间，心脏研究只包括阻塞性病变患者，所以我们无法知道那些
非阻塞性病变患者的具体情况。”Maddox指出，“当我们观察在接下来的一年
时间中造影后MI 发生率和死亡率（参与VA CART 研究的患者），我们发现它们
在
逐步增加。这不是一个二分现象，并不是只有阻塞性 CAD 患者才有 MI 风险。非阻塞性 CAD 患者，也绝对是有 MI 风险的。”
2 月份发表的一项研究中，Fearon 等指出，在大多数没有阻塞性CAD 却出现心绞痛的患者中可以观察到隐匿性冠状动脉异常。在他们的研究，139 例患者（平均年龄 54 岁，女性占 3/4 ）中， 77% 的心绞痛患者有冠状动脉病变， 44% 有血管内皮功能障碍， 21% 有微血管病变， 5% 血流储备分数≤0.8，58% 存在心肌桥。
“虽然了解不同的病因是很重要的，但同样重要的是： 23% 的患者没有明显的冠状动脉异常可以解释胸痛，所以他们可以放心地认为，对于这部分患者冠状动脉可能不参与胸痛的发生过程，并有望以此避免未来任何不必要的测试、与冠状动脉相关的潜在风险以及不必要的治疗。”Fearon说。
在针对 Fearon 等人研究的随刊评论中， Cardiology Today 首席医学编辑 Carl J. Pepine 博士写道，研究结果证实了WISE IVUS 亚组研究结果。“这个信息能为未来的疾病管理提供方向（例如，使用他汀类药物预防动脉粥样硬化恶化）。
重要的是，它也提出了一个问题，动脉粥样硬化和 /或之前的风险状况是否与这些
其他机制相关？当然，血管内皮功能紊乱和微血管功能障碍确实与动脉粥样硬化
相关。这个概念将扩大我们对动脉粥样硬化 CAD 的传统认知，扩展到包括较小的
冠状血管和微循环障碍。”
Pepine 还指出，Fearon 的实验室在其退伍军人研究中找到了多种可能引起
局部缺血的潜在危险因素，并指出这代表着可能改变目前公认的由狭窄引起的血
流受阻造成局部缺血的模式。
冠状动脉非阻塞型心梗的治疗困境
识别冠状动脉非阻塞型心梗（MINOCA ）特点的相关研究也正在进行。 1 月份John F.Beltrame 教授（澳大利亚阿德莱德大学米歇尔医学院）等发表的一项
系统回顾和荟萃分析显示， MI 患者中 MINOCA 的发病率为 6%（ 95%CI 5-7 ；患
者平均年龄 55 岁； 40% 为女性），与心肌梗死和阻塞性 CAD 患者相比，MINOCA 多发于年轻女性，且伴高脂血症的几率较低。
此外， MINOCA 患者 1 年的全因死亡率为 4.7% （95%CI 2.6-6.9 ），而 MI 和阻塞性 CAD 患者为 6.7% （95%CI 4.3-9 ）。Beltrame 说，使用全因死亡代替
心血管死亡率进行非阻塞性 CAD 的预后研究，是因为医生们认为非阻塞性 CAD 是
良性的，在这些患者的死亡证明中并没有列出与心血管相关的死因。同时，只
有24% 的 MINOCA 患者在心脏 MRI 检查中发现典型的梗死。 MI 其他可能的原因包括心肌炎（33% ）、冠状动脉痉挛（27% ）和有血栓形成倾向的疾病（14% ）；另外有 26% 的 MI 没有发现其他异常状况。
“ MINOCA最重要的方面是它的识别，” Beltrame说，“我们提出 MINOCA 的概念，使医生可以命名这类疾病。现在我们需要确定引发 MINOCA 的根本原因，因为它与其他情况是不同的。为什么这很重要？由于它的预后需要谨慎对待。”
发病机理
Beltrame 在 2015ACC 年会上指出，引起非阻塞性 CAD 的根本原因很多，在
许多情况下不同于阻塞性 CAD 的病因。一些患者有大血管功能障碍伴痉挛性心绞痛，另一些患者有冠脉微血管功能障碍。
“病因学上可能有很多不同解释，” Fearon指出，“一种是微血管功能障碍说，包含我们在血管造影中看不清的冠状动脉小血管，它们可能出现异常，这就
可能导致心脏功能异常和不良事件的增加。也有可能是心外膜血管的问题，这些
血管在造影中没有显示，就发现不了诸如弥漫性斑块或粥样硬化的问题，但当进
行冠脉血管内超声检查（ IVUS ）或冠状动脉内负荷检测血流储备分数（ FFR ）时，就可以发现这些问题。存在内皮功能紊乱和 /或冠状动脉痉挛，就可能导致局部缺血
和未来不良事件的发生。”
据Beltrame 所述，冠脉微血管功能说有四种常见的情况。其中，研究最多的是
心脏 X 综合征，即患者出现劳力性心绞痛但冠脉造影正常、负荷测试阳性。当乙酰
胆碱激发试验不引起冠状动脉大血管痉挛但患者感到胸痛、且患者心电图出现缺血
性改变，从而牵连异常的冠状动脉微血管时，则可诊断为微血管痉挛；相反，微血
管性心绞痛患者出现冠状动脉微血管舒张能力受损（比如，冠状动脉血流储备受损）；冠状动脉慢血流现象是指那些对比剂造影时出现血流灌注延迟的情况，是反
映远端微血管收缩功能的指标。
Beltrame 说：“问题是，我们遇到的是一个多种症状和多种机制综合的异
质性疾病，所以我们需要更好地定义它。”
Pepine也提醒那些继续使用心脏X 综合征这个概念的研究者们注意定义的
问题，因为有研究者（ Vermeltfoort, et al. Clin Res Cardiol. 2010;99:475-481
）通过广泛分析现有文献，结果显示其定义并没有达成共识。
最佳诊断策略
专家指出，如果患者出现胸痛但血管造影中没有证据显示阻塞性CAD ，医生
不应该认为该患者的心脏没有问题；相反，他们应该进行进一步检测以证实患者
是否患有非阻塞性 CAD 。
“如果没有证据显示阻塞性疾病，则继续下一步，使用腺苷和乙酰胆碱检测心
外膜、微血管内皮和非内皮功能，以进行微血管功能评定，”Lerman说，“需要
冠脉循环血管反应性的评估，并确定循环血流可以真正做到根据需求增长而增加。”
Fearon 认为，测量 FFR 是评估冠状动脉血管功能状态的很好的工具；同时，IVUS 可以帮助检测如心肌桥等隐匿性冠心病。他指出，进一步的侵入性测试通
常是有益的。
Maddox 指出，没有证据表明侵入性筛查对无症状的非阻塞性CAD 患者是
有益的。而且，“在某些情况下，对有早期心脏病家族史、有非典型症状或其他
危险因素的患者，我们通常给予经过调整的心脏 CT 血管造影检查。与传统的血管造影相比，在选定的患者中可以得到相同的、有时是更好的造影视野，却不用担心
侵入性冠状动脉造影的风险。”
Beltrame 认为，疑似MINOCA 的患者应接受心脏MRI 检查。他指出，心脏MRI 会分辨出如心肌炎、心肌梗死、Takotsubo 心肌病以及肥厚型或扩张型心肌
病等。
Pepine 提醒最好不要觉得患者只患有单纯性心绞痛而没有阻塞性 CAD 是好现象。“对于这些患者不是很好的结果，最近许多学会都提出了这样的观点，必须认识到
这样一个接近正常或正常的血管造影并不能满足诊断和治疗的需求。”
优化治疗方案
虽然更多的人意识到非阻塞性 CAD 需要治疗，但很少有证据证明何种疗法是
最佳的。
Cardiology Today编辑委员会成员Bairey Merz 在报告中指出，对于非阻塞
性CAD 患病人群的预防策略，目前还没有已经完成的广泛临床试验。她指出，由来
自丹麦哥本哈根 Bispebjerg 医院的 Eva Prescott 博士主持的一项临床试验正在进行中，试图找到非阻塞性 CAD 患者的预防策略。而来自纽约大学 Langone
医学中心的 Judith Hochman 博士、 Harmony R. Reynolds 博士和来自斯坦福大学
的 David Maron 博士正在尝试为一项研究筹措经费，该研究旨在帮助确定非阻塞性CAD 患者是否应预防性服用抗心绞痛和抗缺血性药物及采取预防性治疗措施。
Beltrame 说，目前日本有针对大血管的血管痉挛性心绞痛管理的指南。指南中，I 类推荐是改变生活方式及服用钙通道阻滞剂； II 类推荐是服用长效硝酸盐、
尼可地尔和 Rho 激酶抑制剂。但后两种药物还不可在美国使用。一项始于1988年的针对血管痉挛性心绞痛患者的研究显示，钙通道阻滞剂可改善患者生存质
量，且患者不会出现梗死（P=0.0024 ）；其他的生存质量独立预测因子包括CAD 和多血管痉挛发生的证据。
Beltrame 指出，使用硝酸盐和尼可地尔的证据不是太明确。在日本的一项针
对1429 例血管痉挛性心绞痛，并遵医嘱服用钙通道阻滞剂的患者的观察性研究中，
研究人员发现，服不服用硝酸盐对主要不良心血管事件的影响没有差异（ HR = 1.28 ；95% CI ，0.72-2.28 ）；尼可地尔的情况也是一样，没有差异（HR = 0.8 ； 95%
CI ，0.28-2.27 ）。但研究人员发现，那些同时服用尼可地尔和硝酸盐的患
者的主要不良心血管事件的风险升高，特别是服用硝酸甘油的患者（HR = 2.14 ；95% CI ，1.02-4.47 ）。Beltrame 说：“我认为这是由于尼可地尔也具备硝酸盐
的特性，可能产生对硝酸盐的耐受性。”
Beltrame 介绍，32 名冠状动脉血管舒缩障碍国际研究（COVADIS ）组成员，
对冠脉微血管功能障碍的治疗进行了调查，最常被提到的有效治疗方案是：生活方
式改变和服用钙通道阻滞剂，长效硝酸盐对特定的患者有效，α-β受体阻滞剂、雷
诺嗪、血管紧张素转换酶（ ACE ）抑制剂和三环类抗抑郁药偶尔有效。
Beltrame 指出，小型研究已经发现：β受体阻滞剂阿替洛尔对减少心脏 X 综合
征患者心绞痛的发作频率有效；雷诺嗪对改善冠脉微血管功能障碍患者的西雅图心
绞痛量表得分有效；复合型 L、T 型钙通道阻滞剂咪拉地尔，可减少冠状动脉血流缓
慢综合征患者的心绞痛频率。咪拉地尔于 1998 年被召回是由于与其他
药物相互作用产生不良反应；尽管如此，其他复合型 L、 T 型钙通道阻滞剂仍可在
日本使用。
Beltrame说，复合型L、T型钙通道阻滞剂如咪拉地尔比传统的L 型-通道阻
滞剂（如，维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平和氨氯地平）在微血管功能障碍的治
疗方面更加有效，因为微血管系统中 T 型通道比 L 型通道更多。“这说明了一个重
要的概念，即微血管的药理不同于大血管，因此我们需要更多的、专门针对微血
管的药物。”
Maddox 认为，在此之前或更确凿的证据出现之前，阿司匹林和他汀类药物
可能是默认的策略。他指出，单血管非阻塞性 CAD 患者 1 年内防止 1 例心肌梗死
需要治疗的人数（ NNT ）约为 1000 人，而由于阿司匹林治疗出现出血事件的比例
约为 1/3000 。
“如果比较这两个结果，那么风险 -获益比倾向于支持这类患者服用阿司匹
林。”他说，“我会说，对于那些由于偶然的 CT 或其他成像确诊患有非阻塞性
疾病的患者，从风险 -获益比来看，服用阿司匹林和他汀类药物效果更佳。”
积极、精确的策略
专家表示，目前医生不应该再单纯把狭窄程度作为唯一指标，来决定是否需
要进一步检查或治疗 CAD 患者。
“两个特征的 CAD 风险分层是应该丢弃的分级方法。” Bairey Merz说，“我
们必须引起介入心脏病学家对仔细阅读血管造影图像的关注，因为我们不仅仅需
要是或否的结果。应该至少从观念上重视辨别非阻塞性CAD 患者心肌梗死的风险，并采取预防措施最大限度地进行抗心绞痛和抗缺血治疗。”
Lerman 说，对于非阻塞性 CAD 患者，采取积极的风险分类策略是减少本可
以避免的未来心血管事件的最好方式。
Erik Swain 指出，“从心血管的角度来看，重视非阻塞性疾病应该是未来几年工作的重中之重。”他说，“我们非常重视 MI 和阻塞性疾病，但往往忽视这样一个数量众多、并以女性患者为主的群体，这些患者来到导管室时有局部缺血症状，但并没有发现阻塞性病变。对于他们为什么要到导管实验室就诊，应该有一个更全面的评估。之前已经证明，这些患者的生活质量会随着医生的诊断和治疗得到提高。我们需要严肃对待这些患者，并尝试帮助他们改善缺血症状以减少不良事件的发生。”
医脉通编译自： Nonobstructive CAD: Recognition needed, treatment options sought. Cardiology Today, April 2015.
非阻塞性冠心病治疗进展
非阻塞性冠心病治疗进展 发表者:陈文强3１0人已访问 近一个多世纪来,人们已经接受这个概念:心外膜血管得阻塞性病变就是导致心绞痛得主要原因。１974年，Gouｌd KL与Liｐsb K研究发现，当冠状动脉直径狭窄>80%时,血流量才会显著下降,而预先使用小动脉扩张剂使冠脉血流量增大4～5倍后再行结扎,冠状动脉直径狭窄〉5０%时血流量已显著下降。这一实验产生了冠状动脉血流储备得概念,并迅速转化为临床概念:冠状动脉直径狭窄≥50％为血流动力学意义得狭窄，≥８5％为临界狭窄，而后者又很快演绎为成缺血性狭窄得概念。因此,近４0年来,临床心脏病学家们形成共识:冠状动脉直径狭窄≥5０％才可诊断为冠心病，≥8５％得冠状动脉临界狭窄可引起心肌缺血，因此应进行介入治疗。然而,随着介入性冠状动脉诊断与治疗技术得普及,人们发现,许多有心肌缺血证据得患者冠脉造影显示为冠脉得非阻塞性病变，即非阻塞性冠心病（ＣAD）。 一、非阻塞性冠心病得概念 所谓得非阻塞性冠心病定义为1支或多支血管直径狭窄1%~４9%为非阻塞性冠心病,而1支或多支血管直径狭窄≥5０％为阻塞性冠心病。研究者收集了美国退伍军人CAＲT项目中得冠心病数据,该项目包含了冠脉造影与长期随访结果。共包括2007－2０1２年间３7674例接受选择性血管造影得患者,发现55、4％得患者为阻塞性冠心病，２2、3％为非阻塞性冠心病。WISＥ研究结果提示，60%因胸痛或无创检查发现有缺血证据得患者不存在影响血流得冠脉阻塞(至少有≥1条主支存在≥５0％狭窄)。 长期以来，人们认为在心绞痛患者中，如果冠脉造影显示正常或狭窄程度<５0%则属低危人群，预后良好。然而,近年来大样本人群得长期随访研究否定了这一传统观点。JesｐerseｎL 等人对接受冠脉造影得112２3例稳定性心绞痛患者与无症状得5７０5例对照人群平均随访4、6年，发现冠脉造影显示正常或狭窄程度＜50％得患者得心血管事件率显著高于对照人群。LiｎFＹ等人对2５83例因心绞痛症状或心血管高危因素而行６４排CT冠脉造影得患者随访３、1年，发现CT测量得冠脉狭窄〈50%得患者得全因死亡率显著高于ct检查无冠脉狭窄得患者。美国退伍军人cart研究发现,无冠心病患者得1年时心肌梗死发生率为0、11%，1支血管病变得非阻塞性冠心病患者为0、24%，2支血管病变者为0、56％，３支血管病变者为0、59%。在阻塞性冠心病患者中，随着病变血管支数增加(或ｌmca),心肌梗死风险亦增加。无冠心病者得1年时死亡率为１、38%，1支、2支与３支血管病变得非阻塞性冠心病患者分别为2、02％、1、50%与2、72％.在多因素调整模型中,仅3支病变得非阻塞性冠心病与1年时死亡风险增加相关。这些研究显示，冠脉狭窄程度〈5０％不能作为判断患者预后就是否良好得指标。 朱建华：非阻塞性急性心肌梗死的诊断与处理 研究显示，90%左右的急性心肌梗死患者冠脉造影显示存在阻塞性冠状动脉疾病，但仍有10%的患者造影时未见明显阻塞，称之为冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOC）。 在第二十八届长城国际心脏病学会议上，浙江大学医学院附属第一医院的朱建华教授分享了MINOCA勺诊断与处理策略。 一、诊断 MINOCA勺诊断需满足以下3个条件： ?符合急性心肌梗死标准 （1）心肌标志物（肌钙蛋白）水平升高 （2）合并临床心梗的证据（满足以下至少一条） 心肌缺血症状 心电图表现：ST-T明显变化或新发左束支传导阻滞 病理性Q波形成 影像学上存在心肌缺血及梗死表现 冠脉内血栓 ?冠脉造影显示为非阻塞性冠状动脉疾病 冠脉造影基本正常（狭窄v 30%或轻度狭窄（30%＜狭窄度v 50% 。 ?无明显的急性心梗原因 二、MINOCA&要病因及治疗 1. 冠脉痉挛 冠脉痉挛约占MINOCA勺30%是心外膜源MINOCA勺主要病因。其发病特点是反复发作的静息性心绞痛，多在夜间或凌晨发作，伴一过性ST段抬高。 常需进一步冠脉内激发试验进行辅助诊断，包括冠脉内麦角新碱或乙酰胆碱激发试验。需要注意的是，激发试验存在一定风险，可能进一步加重缺血、心梗, 甚至死亡，也可能并发多种心律失常。 治疗方面，常规治疗一般包括硝酸酯类、钙离子拮抗剂等血管扩张剂，必要时可能需要置入支架、ICD。 预后方面，复杂冠脉痉挛（多支血管痉挛、弥漫性和局部痉挛并存等）是预后不佳的主要因素。 2. 斑块破裂或侵蚀 动脉粥样斑块破裂是导致MINOCA勺常见病因。如果斑块因血管正性重构而离心性发展，冠脉造影可能观察不到管腔狭窄，但此类斑块往往出现易损斑块的特征：巨大的脂质核和薄纤维帽，易破裂或侵蚀。 腔内影像IVUS和OCT可诊断斑块破裂或侵蚀（如图1）。 图1. OCT （A）、冠脉内镜（B）、IVUS（ C）下斑块破裂、斑块侵蚀及血栓情况。 斑块破裂或侵蚀导致急性心梗患者，尽管管腔未见明显狭窄，但发病机制和预后与狭窄性动脉粥样硬化患者相似。治疗原则等同。常规治疗为双联抗血小板治疗、他汀治疗、B受体阻滞剂治疗及ACEI/ARB治疗。 3. 冠脉栓塞 冠脉栓塞包括冠脉自发血栓形成及外来栓子栓塞两种情况。前者除继发于斑 块破裂等情况外，还可由于遗传性或获得性的血栓性疾病；后者可由易栓性疾病导致，也可发生于其他高凝状态，如房颤、心脏瓣膜病等，甚至非血栓栓子，如瓣膜赘生物、心脏肿瘤、空气栓子等。 引起冠脉栓塞的血栓性疾病种类繁多，MINOC鉴别诊断需明确栓子来源，根据病因进行个体化治疗。 4. 冠脉微血管病变 冠脉血流储备是诊断冠脉微血管病变的金标准，其他诊断方法包括心脏超声造影、心脏核磁共振、正电子发射断层扫描、心电图上ST段回落等。 治疗方面，常用药物为硝酸酯类药物、伊伐布雷定、尼可地尔等。 5. 心肌炎 心肌炎可出现急性冠脉综合征样表现，且无阻塞性冠脉疾病。约30%MINOCA 症状由心肌炎引起。 心肌活检仍然是诊断心肌炎的金标准，可明确病因，且有助于判断预后情况。心脏核磁共振是良好的无创检查方法，可检出约80%^理明确的心肌炎。 治疗方面，目前还没有特异的治疗方法。应强调卧床休息，以减轻心脏负担和组织损伤，针对心律失常、心力衰竭、心源性休克等对症治疗。 预后方面，大部分患者经治疗后可痊愈，有些患者在急性期之后发展为扩张型心肌病改变，反复发生心力衰竭。 《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议（2020年修订版）》要点 川崎病冠状动脉病变（CAL）已成为发达国家及我国许多地区儿童时期较常见的获得性心血管疾病之一。《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议（2020年修订版）》总结了近年来国内外进展，旨在更好地指导临床实践，提高我国川崎病冠状动脉病变的临床诊治水平，改善患儿预后。关于川崎病CAL的风险分级和药物治疗，该建议主要涉及以下内容。 川崎病CAL的风险分级 根据冠状动脉解剖形态的异常情况，结合是否存在心肌缺血，对川崎病CAL进行风险分级（表2）。 川崎病CAL的药物治疗 川崎病CAL药物治疗的目的是预防和抑制血栓形成，增加冠状动脉血流，预防或解除冠状动脉痉挛，降低心脏工作负担，保护心肌，防止血管壁重塑。具体治疗方案需根据CAL 临床风险分级，见表4。 （一）预防和治疗血栓形成 1. 抗血小板治疗：应用抗血小板药物是川崎病患儿的基础性治疗，最常用的药物为阿司匹林，其他药物包括双嘧达莫和氯吡格雷。具体药物的使用方法和注意事项见表5。 氯吡格雷为成人常用药，但我国尚无儿童用药说明，本建议根据日本及美国川崎病诊疗指南、美国儿童及新生儿药物手册以及我国5 年来临床应用经验制定此推荐剂量，供临床参考。 2. 抗凝治疗：CAL风险分级为Ⅳ级及以上的患儿需要同时抗血小板和抗凝治疗（表5）。 最常用的是小剂量阿司匹林加华法林，维持国际标准化比值（INR）1.5~2.5；或小剂量阿司匹林加低分子肝素（LMWH）。LMWH起效快速，而且具有抗炎作用，因此在急性期优先选用。如果动脉瘤停止扩张，患儿病情稳定，可以考虑从LMWH过渡到华法林长期口服。华法林的起效时间为3~7 d，因此二者需交叠应用3~7 d。 2016?年ESC工作组意见书：冠状动脉非阻塞性心肌梗死研究显示，90% 左右的急性心肌梗死（AMI）病例冠脉造影显示存在阻塞性冠状脉疾病（CAD），但仍有 10% 的病例行冠脉造影时未见明显阻塞，研究人员称之为冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）。 近期，欧洲心脏病学会（ESC）工作组发布了首个关于冠状动脉非阻塞性心肌梗死的意见书，就其定义、临床特征、病因、发生机制及治疗进行阐述。 定义 冠脉非阻塞性心肌梗死具体标准如下： 1. 急性心肌梗死标准 1）心肌损伤标志物阳性（优选肌钙蛋白） 2）确切的心梗临床依据，至少满足以下一条：a. 缺血症状；b. 新出现或推测新出现ST-T 明显变化或新出现左束支传导阻滞；c. 病理性 Q 波形成；d. 新出现的存活心肌减少或室壁运动异常影像学证据；e. 冠脉造影或尸检发现冠脉内血栓。 2. 冠脉造影显示非阻塞性冠脉疾病 任一可能的梗死相关血管造影未见阻塞性冠脉疾病（例如无冠脉狭窄≥ 50%），包括冠脉正常（无 >30% 的狭窄）和轻度冠脉粥样硬化（狭窄 >30% 但 <50%） 3. 无引起急性心梗临床表现的特殊临床疾病（例如心肌炎和肺栓塞等） 临床特征 冠状动脉非阻塞性心肌梗死患者往往较阻塞性患者年轻，男性发病率稍高于女性。 非冠脉阻塞性心肌梗死心电图可表现为 ST 段抬高，也可无 ST 段抬高，女性患者 ST 段抬高与未见抬高的数量比例相似，男性患者 ST 段抬高较多。 病因 1. 斑块破裂 动脉粥样斑块破裂是导致冠脉非阻塞性心肌梗死的常见病因。通过血管内超声发现约40% 冠脉非阻塞性心肌梗死患者存在斑块破裂或斑块侵蚀，采用光学相干断层扫描（OCT）等更高分辨率的影像学手段可能检测率更高。 血栓形成和血栓栓塞在斑块破坏致冠脉非阻塞性心肌梗死中起着主要作用，因此，对于可疑或确诊斑块破裂引起冠脉非阻塞性心肌梗死的患者，推荐双联抗血小板治疗 1 年，之后终身服用单一抗血小板药物，另外还推荐他汀治疗。 2. 冠脉痉挛 冠脉痉挛反映血管平滑肌对内源性缩血管物质或外源性缩血管物质存在高反应性，冠状动脉痉挛激发试验表明 27% 冠脉非阻塞性心肌梗死患者存在可诱导性痉挛，提示冠脉痉挛是冠脉非阻塞性心肌梗死常见且重要的发病机制。 反复发作的静息心绞痛，服用短效硝酸酯药物后缓解，尤其是发作时出现暂时性缺血性心电图表现，并呈一定节律性（典型表现为夜间心绞痛），若满足以上临床特征，则可考虑 非阻塞性冠状动脉疾病：诊断和治疗 2015-04-22 来源：医脉通 患者由于胸痛就诊，被送至导管室；确诊其患有冠状动脉疾病（CAD），但不足以支持诊断为阻塞性CAD。针对这些患者的传统治疗方案是治疗已经出现的各种症状。然而，通常认为这部分患者未来发生心血管事件的风险并不会比没有CAD的患者高。最近，有研究表明这种思路是错误的：患有非阻塞性CAD 的患者，未来发生心血管事件的风险要高于没有CAD的患者。 “过去，患者因胸痛就诊，虽然负荷测试异常，但血管造影可能显示正常，医生会据此告诉患者：没什么大问题，不用担心。”斯坦福医疗中心介入心脏病学主任、副教授、医学博士William F. Fearon说道，“我们发现这些患者会可能出现血管异常，但在血管造影片中看并不明显；如果进行深入的检查，特别是侵入性的负荷、血流量和其他冠状动脉循环异常情况的检测，就能够找出胸痛的确切原因，然后指导治疗策略”。尽管如此，这些检查程序还没有纳入临床指南，大部分医生在临床中也未采用。 “现在，在包括梅奥诊所在内的几个CAD研究中心，倾向于更加全面地评估冠状动脉生理机能，但是最初的进展来自欧洲心脏病学会，他们在指南中规定，对不明原因的胸痛患者，必须检测血管内皮功能。”梅奥诊所胸痛部主任、首席研究员Amir Lerman教授，在接受采访时说，“总的来说，这仍然是一个崭新的领域。” 此外，也缺少对此类患者预防和治疗最佳方案的研究。目前面对此类患者，医生必须依靠自己的临床判断。 “能够明确的是，大多数非阻塞性CAD患者，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的十年风险升高，且大大高于美国心脏病学会和美国心脏协会估算的人均十年风险预期。” Cedars-Sinai医学中心的C. Noel Bairey Merz教授指出。在3月的2015ACC年会中Merz指出，“根据我的临床经验，我推荐非阻塞性CAD患者使用他汀类药物和阿司匹林，如果他们有症状，则建议进行抗心绞痛和抗心肌缺血治疗。需要在非阻塞性CAD人群中，开展研究预防性疗法的作用的临床试验。” 行动的依据 第一个引发非阻塞性CAD争议的研究是女性缺血综合征评估（WISE）研究。结果表明，患有非阻塞性CAD的女性与没有CAD的女性相比，心肌梗死（MI）风险升高，而且使用常规的诊断方法容易漏诊非阻塞性CAD。 2014年发表的VA CART研究（N = 37674；22.3%患有非阻塞性CAD），也发现了相似的结果。该研究主要针对2007-2012年在退伍军人事务部卫生保健系统中接受过选择性冠状动脉造影的男性退伍军人。VA CART研究副主任、 冠脉微循环疾病的诊治（完整版） 1.概述 2013年ESC指南表明心肌缺血的三种发病机制，包括：心外膜冠状动脉狭窄、微血管功能障碍、心外膜冠脉痉挛。可以发现冠脉微循环病变是稳定性冠状动脉疾病的基本发病机制之一。 1.1冠脉微循环定义 冠脉微循环由直径<300μm的微动脉、5－8μm的毛细血管和<500μm的微静脉构成,占冠脉树的95％以及冠脉阻力的75％，是冠脉系统主要阻力血管床和心肌代谢的场所，决定心肌血流灌注及氧供[1]。 1.2 冠脉微循环疾病定义 冠脉微循环疾病（coronary microcirculatory diseases，CMD）诊断和治疗的中国专家共识将CMD定义为多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或具有心肌 缺血客观证据的临床综合征。这类患者有明显的冠心病心绞痛症状但冠脉造影结果正常。 1.3 CMD按发病机理分类 （1）无冠脉疾病和心肌病的CMD，见于吸烟、高脂血症、糖尿病、微血管型心绞痛等。 （2）存在心肌病的CMD，见于肥厚型心肌病、扩张型心肌病、高血压病、主动脉瓣狭窄和浸润性心肌病等。 （3）存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病的CMD，见于稳定型冠心病、非ST段抬高型急性冠脉综合征和ST段抬高型急性心肌梗死。 （4）医源性CMD，见于经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）或冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass grafting,CABG）后的冠脉无复流。 2.常见CMD患者的临床特点 2.1 阻塞性冠脉疾病PCI后 冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识 （2020完整版） 中华医学会心血管病学分会基础研究学组，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组 1.背景 近年来，随着循证医学和介入性心脏病学的迅速发展，冠状动脉微血管疾病（coronary microvascular disease，CMVD）的临床意义日益受到人们的高度重视。虽然在医学文献中出现CMVD 的报道已有43 年的历史，但有关此病的诊断和治疗建议一直未写入国际心血管病指南。2013 年，欧洲心脏病学会稳定性冠状动脉疾病治疗指南中正式将此病列入冠心病的临床类型，并提出了初步的诊断和治疗建议[1]。但迄今为止，国际上尚无专门针对CMVD 的指南或共识，我国临床医师对于此病的病因、发病机制、临床分型、诊断、治疗和预后等诸方面的认识仍有很多误区。鉴于此，2015 年3 月，中华医学会心血管病学分会组织基础研究学组、介入心脏病学组、女性心脏健康学组以及动脉粥样硬化和冠心病学组的专家，着手编写本共识。专家组在广泛搜集国内外文献的基础上，经过分工撰写、集体讨论、反复修改并认真征求10 余位在CMVD 领域具有较深造诣的资深专家的意见，最终完成了本文的定稿。尽管如此，专家 组认为，CMVD 是一个较新的研究领域，相关临床证据明显不足，本共识的内容仍然是粗略和初步的，希望本共识和建议对于该领域更加深入的基础和临床研究，能够起到引领和推动作用。 2.CMVD 的定义和流行病学 CMVD 是指在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征。1973 年，Kemp HG 首次将此病命名为X 综合征（syndrome X），1985 年，Cannon RO 将此病命名为微血管性心绞痛（microvascular angina），2007 年，Camici PG 将此病命名为微血管功能异常（microvascular dysfunction），2013 年欧洲心脏病学会稳定性冠状动脉疾病治疗指南中正式将此病命名为微血管功能异常[1]。本专家组认为，微血管功能异常一词未能涵盖本病的微血管结构异常，因此建议命名为CMVD。 目前尚无大样本人群的CMVD 的流行病学资料。以往小样本的临床研究显示，在具有心肌缺血症状但冠状动脉造影显示非阻塞性病变的患者中，CMVD 的发生率约为45%~60%。2012 年欧洲一项包括11 223 例稳定型心绞痛患者的7.5 年随访研究显示，入院时近1/3 的男性和 2/3 的女性患者冠状动脉造影未发现阻塞性冠状动脉疾病，但无论在男性或女性，冠状动脉造影显示正常和非阻塞性冠状动脉病变患者的主要心血 冠状动脉非阻塞性急性心肌梗死（MINOCA）的诊断及治疗进展 一、MINOCA的定义 MINOCA是指冠状动脉造影（CAG）未见明显阻塞性病变的急性心肌梗死。目前ESC关于MINOCA的最新诊断标准须满足以下三个条件：（1）达到AMI诊断标准，这与冠脉阻塞性病变引起的AMI诊断标准相同；（2）CAG显示所有可能的梗死相关动脉均为非阻塞性冠状动脉（狭窄程度<50%）：包括正常冠状动脉（狭窄程度<30%）和轻度冠状动脉狭窄（30%<狭窄程度<50%）；（3）无导致这种急性发作的明确病因：行CAG时尚不明确引起这种急性发作的原因及诊断，需进一步评估其潜在病因。这一诊断标准的提出，为广大医务工作者在今后的临床工作中提供了诊疗依据。 二、MINOCA的流行病学 MINOCA的总体发病率约1%～25%，女性发病率明显高于男性，，黄色人种和黑色人的发病率高于白色人种，约1/3的MINOCA患者表现为ST段抬高的心梗（STEMI），2/3的患者表现为非ST段抬高的心梗（NSTEMI）。多种因素均可影响MINOCA的发病率。既往研究证实： STEMI患者MINOCA的发病率为7%，NSTEMI患者MINOCA的发病率为17%。 三、MINOCA的危险因素 MINOCA患者与CAD-AMI患者相比具有传统心血管病危险因素的比例相对低。研究证实，与CAD-AMI患者相比：MINOCA患者发病年龄更小（47.94±18.5岁vs. 59.4±13.2岁，P<0.001），典型的心绞痛症状（47.1% vs. 97.0%，P<0.001）和血脂异常更少见（11.8% vs. 51.8%，P=0.001），吸烟和CAD家族史比例更低。 四、MINOCA的预后 MINOCA患者院内全因死亡率约0.1%～2.2%，1年随访全因死亡率上升至2.2%～4.7%。近期大样本研究结果显示：MINOCA患者30天随访全因死亡率为1.1%～2.6 %，随访12个月后死亡率上升至3.3%～6.4%且12个月内发生再次心梗的比例达2%。值得关注的是：虽然女性发病率较男性高，但MINOCA的长期预后并无性别差异。 五、MINOCA的发病机制 2013 ESC 稳定性冠状动脉疾病管理指南 ?发布日期：2013-09-01 ?英文标题：2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease ?制定者：欧洲心脏病学会(ESC,European Society of Cardiology) ?出处：Eur Heart J (2013) First published online: August 30, 2013 2013年9月1日，由Gilles Montalescot及UdoSechtem领导的工作小组在欧洲心脏病学会年会（ESC2013）上公布了最新的稳定性冠状动脉疾病指南。全文可在ESC官网及《欧洲心脏病杂志》找到。 本次更新的主要内容为： 1.自2006年稳定性心绞痛管理与治疗指南出台之后，稳定性冠状动脉疾病（SCAD） 的概念已经发生了变革，其范围更加广泛，除以冠状动脉血栓形成为主要临床表现的急性冠脉综合征外，很多CAD均属于SCAD的范畴。SCAD患者包括了以下几类患者：①稳定性心绞痛及伴有其他可能与冠脉疾病相关的症状如呼吸困难；②治疗后无症状但需要定期随访的伴有已知阻塞性或非阻塞性CAD；③自我首次报告症状但病情已处于慢性稳定状态。 2.新指南主要关注的是稳定性冠状动脉疾病的诊断检查与预后评估。很多检查能够同 时提供诊断及预后信息，提示疾病的严重程度，并评估患者的预后。新指南的一个重要变化就是关注治疗策略对患者预后的意义。 3.对冠状动脉血运重建的作用进行了广泛的讨论，并就经皮冠状动脉介入治疗及冠状 动脉旁路移植术对SCAD这一低危人群的预后价值进行了探讨和质疑。 4.新指南更加强调了验前概率的重要性，并根据现有证据更新了对验前概率的评估及 其对诊断试验选择的影响。该修订版诊断及预后流程有助于简化临床决策过程，优化资源利用。 5.强调了导管室中对CAD进行生理评估的重要性，并提供了以诊断及治疗为目的的实 践操作流程。 6.新指南在对SCAD进行诊断及预后评估时综合考虑动脉粥样硬化狭窄、微血管功能 障碍及冠状动脉痉挛等多方因素。 7.注重生活方式干预与药物治疗，并提供了可行的干预选择。就药物治疗而言，指南 介绍了目前常用的伊伐布雷定、尼可地尔、曲美他嗪和雷诺嗪等药物以及极具应用前景的心脏康复、流感疫苗接种及激素替代疗法等新选择。 8.对伴有动脉血压及心率下降的患者、女性、老年、合并糖尿病、慢性肾病以及有血 运重建病史的各亚组人群进行了关注与深入分析。 非阻塞性冠状动脉疾病：诊断和治疗2015-04-22 来源：医脉通 患者由于胸痛就诊，被送至导管室；确诊其患有冠状动脉疾病（CAD），但不足以支持诊断为阻塞性CAD。针对这些患者的传统治疗方案是治疗已经出现的各种症状。然而，通常认为这部分患者未来发生心血管事件的风险并不会比没有CAD的患者高。最近，有研究表明这种思路是错误的：患有非阻塞性CAD 的患者，未来发生心血管事件的风险要高于没有CAD的患者。 “过去，患者因胸痛就诊，虽然负荷测试异常，但血管造影可能显示正常，医生会据此告诉患者：没什么大问题，不用担心。”斯坦福医疗中心介入心脏病学主任、副教授、医学博士William F. Fearon说道，“我们发现这些患者会可能出现血管异常，但在血管造影片中看并不明显；如果进行深入的检查，特别是侵入性的负荷、血流量和其他冠状动脉循环异常情况的检测，就能够找出胸痛的确切原因，然后指导治疗策略”。尽管如此，这些检查程序还没有纳入临床指南，大部分医生在临床中也未采用。 “现在，在包括梅奥诊所在内的几个CAD研究中心，倾向于更加全面地评估冠状动脉生理机能，但是最初的进展来自欧洲心脏病学会，他们在指南中规定，对不明原因的胸痛患者，必须检测血管内皮功能。”梅奥诊所胸痛部主任、首席研究员Amir Lerman教授，在接受采访时说，“总的来说，这仍然是一个崭新的领域。” 此外，也缺少对此类患者预防和治疗最佳方案的研究。目前面对此类患者，医生必须依靠自己的临床判断。 “能够明确的是，大多数非阻塞性CAD患者，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的十年风险升高，且大大高于美国心脏病学会和美国心脏协会估算的人均十年风险预期。” Cedars-Sinai医学中心的C. Noel Bairey Merz教授指出。在3月的2015ACC年会中Merz指出，“根据我的临床经验，我推荐非阻塞性CAD患者使用他汀类药物和阿司匹林，如果他们有症状，则建议进行抗心绞痛和抗心肌缺血治疗。需要在非阻塞性CAD人群中，开展研究预防性疗法的作用的临床试验。” 行动的依据 第一个引发非阻塞性CAD争议的研究是女性缺血综合征评估（WISE）研究。结果表明，患有非阻塞性CAD的女性与没有CAD的女性相比，心肌梗死（MI）风险升高，而且使用常规的诊断方法容易漏诊非阻塞性CAD。 2014年发表的VA CART研究（N = 37674；%患有非阻塞性CAD），也发现了相似的结果。该研究主要针对2007-2012年在退伍军人事务部卫生保健系统中接受过选择性冠状动脉造影的男性退伍军人。VA CART研究副主任、科罗拉多大学奥罗拉医学院副教授Thomas M. Maddox等发现，经过调整，随着CAD 的增加，1年心肌梗死发生率出现上升；参与研究的退伍军人中单支血管非阻塞性CAD（HR= 2；95%CI ）、双支血管非阻塞性CAD（HR = ；95% CI，）和三支血管阻塞性CAD（HR = ；95% CI，），与那些没有明显的CAD的受试者相比，在1年内发生MI的可能性更高。 “很长一段时间，心脏研究只包括阻塞性病变患者，所以我们无法知道那些非阻塞性病变患者的具体情况。”Maddox指出，“当我们观察在接下来的一年时间 《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》正式发布 《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》在沈阳东北心血管病论坛期间正式重磅发布！ 该指南由韩雅玲院士牵头，113位国内心血管领域顶尖专家组成的专家组共同完成，刊登于《中华心血管病杂志》2016年第五期，是在2009和2012年中国PCI指南的基础上，根据最新临床研究成果、特别是结合中国人群的大型随机临床研究结果（共收录了31篇中国专家的文章），参考ACC/AHA以及ESC等国际权威组织发布的最新相关指南，并结合我国国情及临床实践，对PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了全面讨论并达成一致观点的基础上编写而成。相较于2012版PCI指南，该版指南有几点重要更新： 一、首次提出建立质量控制体系 从2009年开始，PCI的质量控制体系在全国范围内运行。此后，国家质量控制中心逐步建立了省级和军队级质量控制中心的合作关系。为进一步改善质量控制技术和团队协作，新版指南首次对开展PCI的中心提出了明确的资质要求，并要求每一个开展PCI的中心建立质量控制体系（Ⅰ，C），以期对冠心病患者提供更好的医疗服务。质量控制体系具体包括：（1）回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量；（2）回顾分析每个术者 的介入治疗结局和质量；（3）引入风险调控措施；（4）对复杂病例进行同行评议；（5）随机抽取病例作回顾分析。 二、提出最新的EuroSCORE Ⅱ和SYNTAXⅡ危险评分系统 基于最新的临床研究结果以及结合中国人群的临床研究，指南首次提出了欧洲心脏危险评估系统Ⅱ（EuroSCOREⅡ）和SYNTAXⅡ评分，新的评分系统更加符合临床需求，为患者后续血运重建策略的选择提供了更为统一、科学的标准。 EuroSCOREⅡ通过年龄、性别、肾功能损伤、外周动脉疾病、严重活动障碍、既往心脏手术史、慢性肺脏疾病、活动性心内膜炎、术前状态差、正在应用胰岛素治疗的糖尿病、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、CCS 心绞痛分型、左心室功能、近期心肌梗死、肺动脉高压、紧急外科手术、是否为单纯CABG、胸主动脉手术等18项临床特点，评估院内病死率。而上一版推荐的EuroSCORE评分因过高地估计了血运重建的死亡风率，已不再推荐使用。 SYNTAXⅡ评分在SYNTAX评分11项因素基础上，新增是否存在无保护左主干病变而变成了12个影像因素，并联合应用了6项临床因素（包括年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病、周围血管病）。在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期（4年或以 非阻塞性冠心病治疗进展 发表者：陈文强310人已访问 近一个多世纪来，人们已经接受这个概念：心外膜血管的阻塞性病变是导致心绞痛的主要原因。1974年，Gould KL和Lipscomb K研究发现，当冠状动脉直径狭窄＞80％时，血流量才会显著下降，而预先使用小动脉扩张剂使冠脉血流量增大4～5倍后再行结扎，冠状动脉直径狭窄＞50％时血流量已显著下降。这一实验产生了冠状动脉血流储备的概念，并迅速转化为临床概念：冠状动脉直径狭窄≥50％为血流动力学意义的狭窄，≥85％为临界狭窄，而后者又很快演绎为成缺血性狭窄的概念。因此，近40年来，临床心脏病学家们形成共识：冠状动脉直径狭窄≥50％才可诊断为冠心病，≥85％的冠状动脉临界狭窄可引起心肌缺血，因此应进行介入治疗。然而，随着介入性冠状动脉诊断和治疗技术的普及，人们发现，许多有心肌缺血证据的患者冠脉造影显示为冠脉的非阻塞性病变，即非阻塞性冠心病（CAD）。 一、非阻塞性冠心病的概念 所谓的非阻塞性冠心病定义为1支或多支血管直径狭窄1%~49%为非阻塞性冠心病,而1支或多支血管直径狭窄≥50%为阻塞性冠心病。研究者收集了美国退伍军人CART项目中的冠心病数据，该项目包含了冠脉造影和长期随访结果。共包括2007-2012年间37674例接受选择性血管造影的患者，发现55.4%的患者为阻塞性冠心病，22.3%为非阻塞性冠心病。WISE 研究结果提示，60%因胸痛或无创检查发现有缺血证据的患者不存在影响血流的冠脉阻塞（至少有≥1条主支存在≥50%狭窄）。 长期以来，人们认为在心绞痛患者中，如果冠脉造影显示正常或狭窄程度<50%则属低危人群，预后良好。然而，近年来大样本人群的长期随访研究否定了这一传统观点。Jespersen L 等人对接受冠脉造影的11223例稳定性心绞痛患者和无症状的5705例对照人群平均随访4.6年，发现冠脉造影显示正常或狭窄程度<50%的患者的心血管事件率显著高于对照人群。Lin FY等人对2583例因心绞痛症状或心血管高危因素而行64排CT冠脉造影的患者随访3.1年，发现CT测量的冠脉狭窄<50%的患者的全因死亡率显著高于ct检查无冠脉狭窄的患者。美国退伍军人cart研究发现，无冠心病患者的1年时心肌梗死发生率为0.11%，1支血管病变的非阻塞性冠心病患者为0.24%，2支血管病变者为0.56%，3支血管病变者为0.59%。在阻塞性冠心病患者中，随着病变血管支数增加（或lmca），心肌梗死风险亦增加。无冠心病者的1年时死亡率为1.38%，1支、2支和3支血管病变的非阻塞性冠心病患者分别为2.02%、1.50%和2.72%。在多因素调整模型中，仅3支病变的非阻塞性冠心病与1年时死亡风险增加相关。这些研究显示，冠脉狭窄程度<50%不能作为判断患者预后是否良好的指标。< span=""> 近年研究发现，缺血性心脏病亦可由非阻塞性冠心病引起。Lin F等人对163例心绞痛患者进行了多排冠脉CT造影和SPECT负荷试验，发现105例患者有轻度冠脉狭窄，39例有明显冠脉狭窄但仅15例有血流限制性狭窄且负荷试验结果正常，这说明狭窄病变和缺血性心脏病之间并非一致。病理学研究已证实，急性冠脉综合征（ACS）的发病并非由于斑块过大阻塞管腔，而是由于易损斑块的破裂或糜烂继发管腔内血栓形成导致。一项病理学研究发现，90％急性或慢性缺血性心脏病患者是由临界冠脉狭窄导致的。研究发现，在212名ACS患者中，30.6%的患者冠脉造影正常或接近正常。1999年发表的GUSTOⅡb试验对12142例ACS患者进行了冠脉造影，发现6.8%的男性和10.2％的女性ST段上抬型心肌梗死患者、4.2%的男性和9.1％的女性非ST段上抬型心肌梗死患者以及13.9%的男性和30.5%的女性不稳定性心绞痛患者，冠脉造影显示为非阻塞性狭窄。识别冠状动脉非阻塞型心梗（MINOCA）特点的相关研究也正在进行。研究者采用荟萃分析法对28份相关论文中的MINOCA患病率、临床特征和预后进行评估。结果显示，MINOCA患病率为6%，患者年龄（中位数）为55岁，女性占40%。然而，与阻塞性冠状动脉疾病型心梗（MI-CAD）患者相比，尽管其他 冠状动脉杂交血运重建专家共识解读（完整版） 近年来，随着冠心病内、外科治疗技术的进步和发展，复杂冠状动脉(冠脉)病变血运重建治疗策略的选择再次引起心内外医生的讨论，同时，由心脏内外科医生组成的心脏团队共同执行临床决策从而使患者获得最 佳治疗方案的概念也逐步形成。心脏团队的建立推动了冠脉杂交血运重建的迅速发展，并取得了良好的临床疗效。 冠状动脉血运重建策略包括经皮冠状动脉介入(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)、冠状动脉旁路移植术(Coronary Artery Bypass Grafting，CABG) 和冠状动脉杂交血运重建(Hybrid Coronary Revascularization，HCR)，而患者最终血运重建策略的选择主要取决于个体冠状动脉病变程度以及临床特征。1996年，Angelini等首次开展了冠脉杂交技术，随后HCR治疗作为冠状动脉多支病变的开创性治疗方式出现。HCR综合CABG和PCI两种手术方式的优点，按计划同期或分期采用心脏不停跳下小切口(Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass，MIDCAB) 行左乳内动脉（LIMA）至左前降支（LAD）外科冠脉搭桥手术和非LAD病变血管PCI置入药物洗脱支架的方式相结合的再血管化治疗策略，通常情况下MIDCAB和PCI术间隔时间不超过60 天。目前冠脉搭桥术中自LIMA至LAD的搭桥具有其他方法无法比拟的远期通畅率和生存收益，而PCI技术不仅微创，而且对于非LAD冠脉局限病 变的中远期疗效趋同于大隐静脉桥甚至更佳。因此，对于血运重建有效性而言，LIMA－LAD搭桥优于PCI置入药物洗脱支架，而PCI置入药物洗脱支架又优于大隐静脉桥。同时，HCR具有外科小切口、心脏不停跳、不涉及主动脉操作等特点，其围术期并发症的发生率远远低于常规CABG治疗。2011美国心脏病基金会/美国心脏协会CABG指南郑重声明：HCR 实施的主要目的就是减少传统CABG在高危患者所致的高死亡率。多项研究已表明HCR安全有效，但目前尚缺乏大规模的临床随机对照研究，因此目前内外科医生尚未把HCR纳为临床的常规治疗。 2017年8月，由上海交通大学医学院附属瑞金医院心外科赵强教授牵头撰写的《中国冠状动脉杂交血运重建专家共识（2017）》发表于《中华胸心血管外科杂志》，为规范和推广冠心病HCR策略提供了参考和依据。该共识推荐使用多个评分系统和风险分层对冠脉病变患者进行评估，根据PCI、CABG和HCR这些治疗策略的风险-获益比来决定最终的血运重建策略选择。共识建议在有经验的心脏中心开展HCR手术，HCR治疗方案的制定，必须由心血管内科和心脏外科医师组成心脏团队，对患者的临床及影像学资料进行全面评价，共同制定血运重建策略，尽可能为患者提供最佳的治疗方式。 基于最优的远期疗效和最小的手术创伤(风险-获益比)考虑，HCR作为传统冠脉搭桥和单独PCI治疗的补充和替代，融合了心脏内、外科的优势。 川崎病专题讨论会纪要 《中华儿科杂志》编辑委员会 中华医学会儿科学分会心血管学组 中华医学会儿科学分会免疫学组 川崎病(Kawasaki diseases，KD)是一种主要发生在5岁以下婴幼儿的急性发热出疹性疾病，属急性自限性血管炎综合征，其发病率有逐年增高趋势，在发达国家或地区，KD所致的冠状动脉病变(coronary artery lesions，CAL)已取代风湿热成为小儿最常见的后天性心脏病，并且可能成为成年后缺血性心脏病的危险因素之一。 KD病因及免疫发病机制仍未完全清楚，大量流行病学及临床观察提示KD可能是感染因素所致的急性免疫调节紊乱，遗传因素亦与KD发病相关。已报道多种细菌、病毒、支原体及其代谢产物(如链球菌和葡萄球菌超抗原)等与KD发病有关，但目前仍未检测到致KD的单一病原微生物。感染导致免疫活性细胞(如T细胞、单核/巨噬细胞)异常活化，所产生的细胞因子可能参与血管内皮损伤及干扰自身免疫耐受。急性自限性血管炎症反应易导致冠状动脉病变，KD治疗的重点是尽快阻止促炎症细胞因子的产生和清除，降低炎症反应，预防和减轻冠状动脉病变。 《中华儿科杂志》编委会分别于2006年12月5日和2007年3月28日组织了川崎病专题讨论会，川崎病超声心动图诊断专题讨论会，儿科心血管和免疫的专家就KD的临床热点问题如不完全型(不典型)KD的诊断、IVIG无反应型(不敏感)KD处理等问题进行了十分热烈的讨论，现归纳如下。 一、KD诊断标准 因缺乏特异诊断方法，KD的诊断主要靠临床表现，某些实验室检查可以协助临床诊断。KD可分为典型和不典型两类。 1．典型KD：2002年日本川崎病研究组提出典型KD诊断标准，经第七届国际川崎病大会讨论通过后发表于Pediatrics International(2005)。美国心脏病协会(AHA)亦提出典型KD诊断标准并发表于Pediatrics(2004)和Circulation(2004)上。与会代表认为日本与美国的典型KD诊断标准大致相同，但有一些微小差异： 日本标准将发热与其他5项主要临床表现整合在一起，而美国标准则将发热单列为必备诊断条件；日本标准认为具备6项主要临床表现中4项，超声心动图发现冠状动脉瘤或冠状动脉扩张者亦可诊断典型KD，而美国标准则认为如果具备除发热以外的4项主要临床表现，发热4d时亦可明确典型KD诊断。 与会专家认为不具发热表现的KD患儿比例极低，北京KD流行病学调查结果仅有0.3％患儿无发热，因此提出我国典型KD诊断建议： 发热5 d或以上(部分病例受治疗干扰发热可不足5d)，具有以下5项中的4项者：双侧球结膜充血、口唇及口腔黏膜发红、肢端改变(急性期表现为肿胀，恢复期表现为脱屑)、皮疹和非化脓性颈淋巴结肿大即可确诊为KD。如具备除发热以外3项表现并证实有冠状动脉瘤或冠状动脉扩张者，亦可诊断典型KD。须强调任何KD诊断标准并非特异，一定要除外引起各项临床表现的其他疾病。还应注意，各项临床表现并非同时出现，应动态观察，以助诊断。 冠状动脉血流储备分数临床应用专家共识（完整版） 冠状动脉 我国冠心病发病呈逐年增加态势，而经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是治疗冠心病的主要措施[1]。目前，PCI的适应证大部分都是基于冠状动脉造影或腔内影像学(血管内超声或光学相干断层成像等)的结果来决定。研究表明，心肌缺血是制定冠心病治疗策略的重要决定因素。但是，冠状动脉造影或腔内影像学技术仅能对病变的解剖学进行评价，不能客观准确 我国冠心病发病呈逐年增加态势，而经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是治疗冠心病的主要措施[1]。目前，PCI的适应证大部分都是基于冠状动脉造影或腔内影像学(血管内超声或光学相干断层成像等)的结果来决定。研究表明，心肌缺血是制定冠心病治疗策略的重要决定因素。但是，冠状动脉造影或腔内影像学技术仅能对病变的解剖学进行评价，不能客观准确地评价病变与心肌缺血之间的关系[2]。近20年来，冠状动脉血流储备分数(fractional flow reserve，FFR)逐渐成为公认的有创病变功能学评价指标，以FFR指导的治疗策略被证实安全、经济，并能改善患者的预后[3]。我国和欧美等国家制定的指南均推荐应用FFR指导冠心病患者的血管重建。但是，FFR的应用在我国尚未普及。为推动FFR检测技术的规范化应用，合理筛选需要血管重建的冠心病患者，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组组织有关专家，在 复习该领域相关资料和研究进展的前提下，结合我国的临床实践，反复讨论并达成以下共识。 一、FFR的定义与理论基础 冠状动脉循环由心外膜冠状动脉和心肌内微循环血管(直径<400 μm)组成。正常状态下，血流经心外膜冠状动脉传导时并不产生明显的阻力，即血管内压力由近至远保持恒定，心肌血流量的调整主要受微循环阻力变化的影响，即心肌血流量与灌注压呈正比，而与心肌内微循环阻力呈反比。临床上采用血管扩张剂诱发心肌微循环最大程度充血，可使心肌微循环阻力小到忽略不计且恒定，此时心肌血流量仅受灌注压的影响，由此认为狭窄使最大充血状态下灌注压的降低程度可反映狭窄使心肌血流量减少的程度。FFR正是基于上述冠状动脉循环的解剖和功能调节原理，定义为心外膜狭窄冠状动脉提供给支配区域心肌的最大血流量与同一支冠状动脉正常时提供给心肌的最大血流量的比值，简化定义为心肌最大充血状态下的狭窄远端冠状动脉内平均压(Pd)与冠状动脉口部主动脉平均压(Pa)的比值[4]。值得注意的是，定义中忽略了微循环阻力和中心静脉压。 Coronary Artery Disease (CAD) 冠狀動脈疾病 (CAD) Coronary artery disease is also called heart disease or atherosclerosis. It is caused by the build up of fatty deposits called plaque in the blood vessels of the heart. The heart must get oxygen and nutrients to work well. Blood carries the oxygen and nutrients to the heart through the blood vessels called arteries. As the plaque builds up in the blood vessels, blood flow to the heart muscle is decreased. When blood flow is decreased, chest pain, shortness of breath, or other signs may occur. If the blood flow is stopped or blocked, it causes a heart attack. 冠狀動脈疾病也稱為心臟病或動脈硬化症。它是由稱為斑塊的脂肪在心臟的血管內積聚而導致的疾病。 心臟必須得到氧氣和營養才能良好地運作。血液將氧氣和營養通過稱為動脈的血管帶到心臟。斑塊在血管內積聚之時，通往心肌的血流量減少。當血流量減少時，會引起胸痛、呼吸短促或其他症狀。如果血液流動停止或受阻，就會導致心臟病發作。 右冠狀動脈 主動脈右冠狀動脈 主動脈右冠狀動脈 旋動脈 旋動脈FRONT Right Coronary Artery Aorta Right Coronary Artery Aorta Left Coronary Artery Circumflex Artery Circumflex Artery精选-朱建华：非阻塞性急性心肌梗死的诊断与处理
《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议(2020年修订版)》要点
2016年ESC工作意见书：冠状动脉非阻塞性心肌梗死
2020年非阻塞性冠状动脉疾病：诊断和治疗.pdf
冠脉微循环疾病的诊治(完整版)
冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识(2020完整版)
冠状动脉非阻塞性急性心肌梗死(MINOCA)的诊断及治疗进展
2013 ESC 稳定性冠状动脉疾病管理指南
非阻塞性冠状动脉疾病诊断和治疗
《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》正式发布
非阻塞性冠心病治疗进展
冠状动脉杂交血运重建专家共识解读(完整版)
川崎病诊治专家共识(新)
冠状动脉血流储备分数临床应用专家共识(完整版)
冠状动脉疾病(CAD)