非阻塞性冠状动脉疾病：诊断和治疗
非冠状动脉阻塞性心肌梗死的诊疗ppt演示课件
• 2. 冠脉造影显示非阻塞性冠脉疾病
任一可能的梗死相关血管造影未见阻塞性冠脉疾病（例如无冠脉狭 窄 ≥ 50%），包括冠脉正常（无 >30% 的狭窄）和轻度冠脉粥样 硬化（狭窄 >30% 但 <50%）。
• 3. 无引起急性心梗临床表现的特殊临床疾病（例如心 肌炎和肺栓塞等）
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非冠状动脉阻塞性心肌梗死的病因
非冠状动脉阻塞性心肌梗死的诊疗
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1
什么是非冠状动脉阻塞性心肌梗死
• 研究显示，90% 左右的急性心肌梗死（AMI）病 例冠脉造影显示存在阻塞性冠状脉疾病（CAD）， 但仍有 10% 的病例行冠脉造影时未见明显阻塞， 研究人员称之为非冠状动脉阻塞性心肌梗死（MI NOCA）。
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非冠状动脉阻塞性心肌梗死诊断标准
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非冠状动脉阻塞性心肌梗死的病因
8. 不确定病因的冠脉非阻塞性心肌梗死 心脏磁共振不仅能确诊急性心肌梗死，也可能为潜 在病因提供线索，钆对比剂延迟强化（LGE）有助于区分 血管性和非血管性病因。因此，对于无明确病因的非冠 状动脉阻塞性心肌梗死患者，推荐行心脏磁共振检查。
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非冠状动脉阻塞性心肌梗死的诊断流程
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非冠状动脉阻塞性心肌梗死的病因
3. 冠脉血栓栓塞 冠脉血栓形成除了继发于斑块破坏或冠脉痉挛，也 可能由遗传性或获得性血栓形成疾病引起，血栓形成倾 向筛查研究显示 14%非冠状动脉阻塞性心肌梗死患者存 在遗传倾向。冠脉栓塞则可能由于冠脉或系统性动脉血 栓（房颤或瓣膜疾病引起）脱落导致，也可能因瓣膜赘 生物、心脏肿瘤、瓣膜钙化及医源性空气栓塞等引起。 尽管目前认为冠脉血栓栓塞在非冠状动脉阻塞性心 肌梗死中所占比例较小，这可能与筛查不充分有关，例 如冠脉造影未发现小血管血栓形成或栓塞，常规检查未 发现主动脉瓣膜疾病或未评估有无血栓形成疾病倾向等 ，明确这类病因对目标性治疗意义重大。
非阻塞性冠状动脉疾病
冠脉口径调节平衡
交感/迷走 α受体/β受体
四个平衡
冠脉口径
TXA2/PGI2 ET/EDRF
交感+ / α受体+ / TXA2 / ET 冠脉收缩 迷走+ / β2受体+ /PGI2 / EDRF 冠脉舒张
体液机制对冠脉痉挛的调节
促使冠状动脉收缩或痉挛 ✓ 内皮素（ET）特别是ET3、组织胺（HT）和
类MI心肌炎
乙酰胆碱激发试验 较好 CMR、心肌活检 不定
Rho激酶抑制剂？ 治疗心衰
冠脉栓塞
冠脉造影
根据病因 根据病因
Eur Heart J. 2015;36(8):475-81
诊断流程
Eur Heart J. 2015;36(8):475-81
Tel：
Email：
4 血管平滑肌细胞的收缩反应性增高
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炎症
自主神经对心脏的调节
Content Title
+ ++
自主神经功能失衡
*β受体阻滞剂
-
α
β
冠状动脉收缩 冠状动脉舒张
*夜间 迷走神经 +
节前纤维→ACh 毒蕈碱受体+ 交感节后纤维→NE NE
交感神经 +
*应激（兴奋/ 紧张/焦虑/惊恐）
*寒冷刺激
*剧烈运动
拜阿司匹林100mg Qd 氯吡格雷75mg Qd 阿托伐他汀20mg Qn 单硝酸异山梨酯20mg Bid 尼可地尔 5mg Q8h 曲美他嗪 20mg Tid 氨氯地平2.5mg Qd
实验室检查
• BNP：88.25pg/ml 。 • 肌酶：CK207.0u/L ↑ 、CK-MB17.2u/L • 肌钙蛋白I＜1pg/ml • X线胸片：未见明显异常。
临床缺血伴非阻塞性冠脉疾病治疗策略及治疗要点
临床缺血伴非阻塞性冠脉疾病治疗策略及治疗要点冠状动脉血管功能障碍导致的微血管性心绞痛和血管痉挛性心绞痛，是缺血伴非阻塞性冠脉疾病（INOCA）的常见临床分型。
INOCA 可严重损害生活质量，增加心血管事件风险和公共卫生资源的负担。
治疗手段主要为生活方式干预、抗心绞痛药物、他汀类药物、抗血小板药物以及心脏康复。
INOCA病理生理学INOCA由不同的导致冠状动脉血管舒缩异常的机制引起。
冠状动脉血管功能的无创影像学和有创检查为诊断INOCA临床分型（即由特定机制引起的心绞痛）提供了机制信息。
其分型包括微血管性心绞痛、血管痉挛性心绞痛、存在或不存在冠状动脉粥样硬化，以及非冠状动脉全身性疾病（如贫血）。
血管痉挛性心绞痛血管痉挛性心绞痛由心外膜冠状动脉痉挛引起。
炎症、高血压和血管危险因素（尤其是吸烟）刺激可导致冠状动脉血管平滑肌细胞收缩。
功能性遗传变异可能使冠状动脉血管收缩的敏感性增强。
冠状动脉痉挛常伴有动脉粥样硬化。
在乙酰胆碱激发试验中，冠状动脉痉挛可能为弥漫性或局限性痉挛。
微血管性心绞痛冠状动脉微血管功能障碍涉及结构和功能机制，应根据不同机制指导分层治疗。
结构性血管重塑涉及细胞肥大、中膜厚度增加、管壁硬度增加和管腔丢失。
间质重塑涉及细胞外基质增强。
稀薄涉及毛细血管和微血管功能的丧失，导致微血管阻力增加。
内皮功能障碍的临床表现为冠状动脉舒张功能受损，甚至血管对乙酰胆碱刺激的收缩能力受损，与长期动脉粥样硬化和心血管事件发生风险增加相关。
冠状动脉微血管痉挛的诊断依据是症状的再现和心电图改变，乙酰胆碱激发试验中不伴有心外膜痉挛。
INOCA当代治疗冠状动脉微血管痉挛和心外膜痉挛的治疗方法相似，推荐使用钙通道阻滞剂，禁忌使用β-1肾上腺素能受体阻滞剂，但通过这些治疗方法症状可能难以控制，患者生活质量降低。
个体化的药物治疗方案应包括，具有选择性门诊评估时间表的护理计划，以控制心血管危险因素，评估疗效（和依从性）指标（如心率和副作用），以及缓解心绞痛。
冠状动脉非阻塞性心肌梗死的病因及诊疗方案
宁夏 医学杂志 ２０１８年 ８月第 ４０卷第 ８期 ＮｉｎｇｘｉａＭｅｄ Ｊ，Ａｕｇ．２０１８，Ｖｏｌ ４０，Ｎｏ．８
Ｄｏｉ：１０．１３６２１／ｊ．１００１—５９４９．２０１８．０８．０７６６
· 综 述 ·
冠 状 动 脉 非 阻塞 性 心 肌梗 死 的 病 因及 诊 疗 方 案
程 昭 ，贾大林 ［关键 词］ 冠状动脉 非 阻塞性心肌梗死 ；病 因；诊疗 方案 ［中图分类号 ］ Ｒ５４２．２２ ［文献标 识码 ］ Ａ
梗死 注册 中 心 的数 据 表 明 ，ＭＩＮＯＣＡ 占所 有 急 性 心 脉 斑块 破裂 ，血 管 内皮表 面 丢失 ，大 量 透 明质 酸及 其
肌梗 死 的 ２％ ～１０％ 。尽 管 当今 的急 性 心 肌 梗 受体 ＣＤ４４增 加 ，导 致短 暂 的局 部血 栓 形 成 ，继 发 自
非阻塞性冠状动脉疾病
03 治疗方案与预防措施
药物治疗
抗血小板药物
β受体拮抗剂
如阿司匹林、氯吡格雷 等，用于预防血栓形成， 降低心血管事件风险。
如美托洛尔、阿替洛尔 等，用于降低心肌耗氧 量，缓解心绞痛症状。
ACE抑制剂
如依那普利、贝那普利 等，用于扩张血管，降
低血压和心脏负担。
他汀类药物
如阿托伐他汀、瑞舒伐 他汀等，用于降低血脂 水平，稳定动脉粥样硬
监测心脏电生理变化，及时发现心律失常或 心肌缺血。
定期血液检查
监测血脂、血糖、尿酸等指标，评估心血管 疾病风险。
定期心脏超声检查
观察心脏结构和功能，评估心腔内血流情况。
自我监测与记录
记录日常症状、运动耐量、心率等，及时发 现异常情况。
康复训练与生活方式调整
有氧运动
如慢跑、游泳、骑车等，提高心肺功 能，增强心肌收缩力。
化斑块。
非药物治疗
01
02
03
运动康复
在医生指导下进行适度的 有氧运动，如快走、慢跑、 游泳等，以增强心肺功能 和体质。
心理治疗
针对患者的焦虑、抑郁等 心理问题，采取心理疏导、 认知行为疗法等措施。
生活方式调整
戒烟限酒，保持健康饮食， 控制体重，规律作息，避 免过度劳累等。
预防措施与生活建议
控制危险因素
力量训练
如举重、俯卧撑等，增强肌肉力量， 提高身体稳定性。
心理调适
学习放松技巧，如深呼吸、冥想等， 缓解焦虑和压力。
健康饮食
低盐、低脂、低糖、高纤维，多摄入 蔬菜水果，控制体重。
心理支持与护理
01
提供心理疏导和情感支 持，帮助患者应对疾病 带来的心理压力。
02
非阻塞性冠状动脉疾病详细讲解
非阻塞性冠状动脉疾病详细讲解非阻塞性冠状动脉疾病（Non-obstructive Coronary Artery Disease）又被称为微血管冠心病或心肌缺血与心肌纤维化疾病。
它是指冠状动脉造影显示冠状动脉血管轻度狭窄（小于50%狭窄）或者完全不狭窄，但患者仍然出现心肌缺血或者冠心病症状的一种心血管疾病。
它通常会导致心绞痛、心绞痛等一系列症状，并且与长期心肌缺血和心力衰竭的发展有关。
非阻塞性冠状动脉疾病的发病机制主要与微循环及心肌代谢异常有关。
在正常情况下，冠状动脉提供足够的血液和氧气给心肌，维持其正常功能。
然而，当微血管出现异常时，血管内皮功能发生改变，从而导致血管痉挛、冠状动脉微血栓形成以及冠脉内膜增厚等，最终导致冠状动脉血流减少，心肌供血不足，进而引起心肌缺血和心绞痛等症状。
非阻塞性冠状动脉疾病的临床表现包括心绞痛、心肌梗死、心律失常等。
心绞痛是最常见的临床表现，患者在体力活动或情绪激动时出现胸闷、胸痛或心前区不适感，疼痛往往较轻，并很快缓解。
心肌梗死是由于血流缺乏导致心肌缺血坏死，严重时可造成心肌功能损害和生命威胁。
心律失常是非阻塞性冠状动脉疾病的常见并发症，包括室性心律失常、心房颤动等，严重时可引发猝死。
非阻塞性冠状动脉疾病的诊断主要依靠以下几种方法：病史的询问、心电图、动态心电图、心肌酶谱检测以及冠状动脉造影等。
在临床上，对于一些传统的冠心病风险因素不能解释透的心绞痛患者，尤其是年轻女性，冠状动脉病变被排除或者非阻塞性病变可能是一种有价值的诊断结果。
治疗非阻塞性冠状动脉疾病的主要目标是减少心肌缺血和心绞痛的发作，并改善患者的生活质量。
常用的治疗方法包括药物治疗和介入治疗。
药物治疗主要包括使用β受体阻断剂、钙通道阻滞剂、硝酸酯类药物等，以减少心肌耗氧量和增加心肌供血。
介入治疗主要是通过冠状动脉形态学改变来改善冠状动脉微循环灌注。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前最常用的介入治疗方法之一，它通过扩张冠状动脉病变部位、缓解冠状动脉痉挛等方式来改善心肌供血。
非阻塞性冠状动脉疾病：诊断和治疗PDF.pdf
非阻塞性冠状动脉疾病：诊断和治疗2015-04-22 来源：医脉通患者由于胸痛就诊，被送至导管室；确诊其患有冠状动脉疾病（CAD），但不足以支持诊断为阻塞性CAD。
针对这些患者的传统治疗方案是治疗已经出现的各种症状。
然而，通常认为这部分患者未来发生心血管事件的风险并不会比没有CAD的患者高。
最近，有研究表明这种思路是错误的：患有非阻塞性CAD的患者，未来发生心血管事件的风险要高于没有CAD的患者。
“过去，患者因胸痛就诊，虽然负荷测试异常，但血管造影可能显示正常，医生会据此告诉患者：没什么大问题，不用担心。
”斯坦福医疗中心介入心脏病学主任、副教授、医学博士William F. Fearon说道，“我们发现这些患者会可能出现血管异常，但在血管造影片中看并不明显；如果进行深入的检查，特别是侵入性的负荷、血流量和其他冠状动脉循环异常情况的检测，就能够找出胸痛的确切原因，然后指导治疗策略”。
尽管如此，这些检查程序还没有纳入临床指南，大部分医生在临床中也未采用。
“现在，在包括梅奥诊所在内的几个CAD研究中心，倾向于更加全面地评估冠状动脉生理机能，但是最初的进展来自欧洲心脏病学会，他们在指南中规定，对不明原因的胸痛患者，必须检测血管内皮功能。
”梅奥诊所胸痛部主任、首席研究员Amir Lerman教授，在接受采访时说，“总的来说，这仍然是一个崭新的领域。
”此外，也缺少对此类患者预防和治疗最佳方案的研究。
目前面对此类患者，医生必须依靠自己的临床判断。
“能够明确的是，大多数非阻塞性CAD患者，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的十年风险升高，且大大高于美国心脏病学会和美国心脏协会估算的人均十年风险预期。
” Cedars-Sinai医学中心的C. Noel Bairey Merz教授指出。
在3月的2015ACC年会中Merz指出，“根据我的临床经验，我推荐非阻塞性CAD患者使用他汀类药物和阿司匹林，如果他们有症状，则建议进行抗心绞痛和抗心肌缺血治疗。
冠状动脉疾病的诊断和治疗
针对冠状动脉疾病的治疗方法不断创新，药物治疗、介入 治疗、外科手术等多种手段的综合应用，有效降低了患者 的病死率和致残率。
未来研究方向探讨
精准医疗在冠状动脉疾病中的应用
随着精准医疗的发展，未来我们将更加关注个体差异和基因变异对冠状动脉疾病的影响 ，实现个体化诊断和治疗。
新型生物标志物的发现与应用
教会患者一些情绪调节的技巧如 深呼吸、冥想等，帮助他们缓解 焦虑和抑郁情绪，保持心情愉悦 。
06
总结与展望
Chapter
研究成果回顾
冠状动脉疾病的病理生理机制
通过大量研究，我们已经深入了解了冠状动脉疾病的病理 生理机制，包括动脉粥样硬化、血栓形成、血管炎症等过 程。
诊断技术的进展
近年来，冠状动脉疾病的诊断技术取得了显著进展，如高 分辨率CT、MRI、血管内超声等技术的应用，提高了诊断 的准确性和便捷性。
指导家属为患者创造一个安静、舒适、整洁的家庭环境，有利于患 者的休息和康复。
饮食调整
根据患者的病情和饮食习惯，指导家属为患者制定健康的饮食计划 ，控制盐、脂肪和糖的摄入量。
运动锻炼
指导家属监督患者进行适度的运动锻炼，如散步、慢跑、太极拳等， 有助于提高患者的身体素质和免疫力。
提高患者生活质量的方法
可显示心脏大血管的大小 、形态和位置，但对冠状 动脉疾病的诊断价值有限 。
超声心动图
可观察心脏结构、功能及 血流情况，对诊断冠心病 有一定帮助。
冠状动脉造影
是诊断冠状动脉疾病的金 标准，可明确冠状动脉狭 窄的部位、程度和范围。
功能性检查
心电图
可记录心脏电活动，对心肌缺血 、心肌梗死等病变有重要诊断价
发病机制
CAD的发病机制复杂，涉及多种因素。其中，内皮 损伤、脂质沉积、平滑肌细胞增殖、炎症反应和氧 化应激等是主要的病理生理过程。
2023冠状动脉非阻塞性心肌梗死发病机制和临床鉴别诊断研究新进展
2023冠状动脉非阻塞性心肌梗死发病机制和临床鉴别诊断研究新进展急性心肌梗死的病理生理学、治疗和结果因有创冠状动脉造影时是否存在阻塞性冠状动脉疾病（CAD）或冠状动脉夹层而不同。
冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）是一种心肌梗死，其特征是冠状动脉造影显示所有主要心外膜冠状动脉没有大于50%的狭窄。
这种临床综合征包括没有冠状动脉粥样硬化的患者和轻度至中度非阻塞性动脉粥样硬化疾病的患者。
MINOCA的发病机制是异质性的，可能包括动脉粥样硬化斑块破裂、斑块侵蚀、冠状动脉血栓栓塞、冠状动脉痉挛，以及罕见的冠状动脉病变[1]o在某些情况下，患者可能被临时诊断为MINOCA,但在进一步的检查后,最终被诊断为takotsubo综合征、急性心肌炎或非缺血性心肌病。
一旦确定了非缺血性替代诊断，这些患者就不被认为患有MINOCA[1]o1发病机制1.1动脉粥样硬化斑块破裂和侵蚀如冠状动脉内成像研究所示，动脉粥样硬化斑块破裂和侵蚀是MINOCA的常见原因。
MINOCA中的动脉粥样硬化斑块破裂通常比梗阻性心肌梗死患者更小，并且很少向外重塑[2-3]。
斑块破裂使富含脂质的坏死核心的组织因子和血栓形成物暴露在血液中，促进局部血栓形成[4]。
斑块侵蚀是MINOCA的另一种潜在动脉粥样硬化机制，其特征是血栓形成覆盖在裸露的表面内皮部位，进而覆盖在纤维斑块上，而不是脂质斑块上［5］o斑块破裂和侵蚀可导致M1NOCA的几种潜在机制有：内在溶栓前破裂部位的血管短暂闭塞，局部或全部血栓的远端栓塞，伴有血管造影不明显的小血管闭塞，或通过侵入性血管造影术同样不明显的侧分支口的冲洗闭塞。
在某些情况下，血栓可能仅在回顾时才能识别，例如在心脏磁共振成像（CMR1）显示相应冠状区域发生梗死后。
这些患者可能会得到MINOCA的初步诊断，但最终证明是不正确的。
在临床实践中，血管内成像对于观察破裂后不同愈合阶段的斑块破裂、血栓或罪犯斑块至关重要，包括斑块内腔和愈合分层斑块［3,6-7］。
冠状动脉非阻塞性心肌梗死：影像检查手段和诊断路径的新进展
基金项目：北京医学奖励基金会（ＹＸＪＬ ２０２２ ０１０５ ０１４７）通信作者：宋扬，Ｅ ｍａｉｌ：ｓｙ＿ｚｘｙｙ＠１６３．ｃｏｍ冠状动脉非阻塞性心肌梗死：影像检查手段和诊断路径的新进展牟肖霖 宋扬（大连理工大学附属医院大连市中心医院放射科，辽宁大连１１６０３３）【摘要】在急性冠脉综合征中，冠状动脉非阻塞性心肌梗死（ＭＩＮＯＣＡ）引起人们越来越多的重视，确定ＭＩＮＯＣＡ的潜在病因对临床医生是个挑战。
现主要阐述识别ＭＩＮＯＣＡ病因机制的影像检查手段，结合当前的指南和专家建议，绘制诊断ＭＩＮＯＣＡ的路径图以提高人们认识，在未来这些检查手段的广泛应用下，ＭＩＮＯＣＡ患者有望得到优化诊疗和个性化治疗。
【关键词】心肌梗死；非阻塞性；影像；诊断路径【ＤＯＩ】１０ １６８０６／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．１００４ ３９３４ ２０２３ ０９ ００９ＭｙｏｃａｒｄｉａｌＩｎｆａｒｃｔｉｏｎｗｉｔｈＮｏｎ ＯｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅＣｏｒｏｎａｒｙＡｒｔｅｒｙ：ＮｅｗＲｅｓｅａｒｃｈＰｒｏｇｒｅｓｓｉｎＩｍａｇｉｎｇＴｅｃｈｎｉｑｕｅｓａｎｄＤｉａｇｎｏｓｔｉｃＰａｔｈｗａｙＭＵＸｉａｏｌｉｎ，ＳＯＮＧＹａｎｇ（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＲａｄｉｏｌｏｇｙ，ＴｈｅＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＤａｌｉａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，ＴｈｅＤａｌｉａｎＭｕｎｉｃｉｐａｌＣｅｎｔｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｄａｌｉａｎ１１６０３３，Ｌｉａｏｎｉｎｇ，Ｃｈｉｎａ）【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｉｎａｃｕｔｅｃｏｒｏｎａｒｙｓｙｎｄｒｏｍｅ，ｔｈｅｒｅｉｓａｇｒｏｕｐｏｆｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎｗｉｔｈｎｏｎ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙ（ＭＩＮＯＣＡ）ｔｈａｔｈａｓａｔｔｒａｃｔｅｄｅｘｔｅｎｓｉｖｅａｔｔｅｎｔｉｏｎ．ＩｔｉｓａｃｈａｌｌｅｎｇｅｆｏｒｃｌｉｎｉｃｉａｎｓｔｏｄｅｔｅｒｍｉｎｅｔｈｅｐｏｔｅｎｔｉａｌｃａｕｓｅｓｏｆＭＩＮＯＣＡ．ＴｈｉｓｒｅｖｉｅｗｍａｉｎｌｙｄｅｓｃｒｉｂｅｓｔｈｅｉｍａｇｉｎｇｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｍｅａｎｓｔｏｉｄｅｎｔｉｆｙｔｈｅｅｔｉｏｌｏｇｙａｎｄｍｅｃｈａｎｉｓｍｏｆＭＩＮＯＣＡ．Ｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｃｕｒｒｅｎｔｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓａｎｄｅｘｐｅｒｔｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ，ａｐａｔｈｍａｐｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆＭＩＮＯＣＡｈａｓｂｅｅｎｄｒａｗｎｔｏｉｍｐｒｏｖｅｐｅｏｐｌｅ’ｓｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇ．Ｗｉｔｈｔｈｅｅｘｔｅｎｓｉｖｅａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｓｅｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｍｅａｎｓｉｎｔｈｅｆｕｔｕｒｅ，ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＭＩＮＯＣＡａｒｅｅｘｐｅｃｔｅｄｔｏｒｅｃｅｉｖｅｏｐｔｉｍａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｐｅｒｓｏｎａｌｉｚｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ；Ｎｏｎ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ；Ｉｍａｇｅ；Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｐａｔｈｗａｙ 当临床发现急性心肌损伤且伴有胸痛、心电图新出现缺血改变，在排除主动脉夹层、败血症、肺动脉栓塞、心肌挫伤等情况下，行有创冠状动脉造影（ｉｎｖａｓｉｖｅｃｏｒｏｎａｒｙａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＩＣＡ）显示正常或狭窄＜５０％，即可初步诊断冠状动脉非阻塞性心肌梗死（ｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎｗｉｔｈｎｏｎ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙ，ＭＩＮＯＣＡ）。
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非阻塞性冠状动脉疾病：诊断和治疗2015-04-22来源：医脉通非阻塞性冠状动脉疾病冠心病冠状动脉非阻塞型心梗MINOCA患者由于胸痛就诊，被送至导管室；确诊其患有冠状动脉疾病（ CAD ），但不足以支持诊断为阻塞性 CAD 。
针对这些患者的传统治疗方案是治疗已经出现的各种症状。
然而，通常认为这部分患者未来发生心血管事件的风险并不会比没有 CAD 的患者高。
最近，有研究表明这种思路是错误的：患有非阻塞性 CAD 的患者，未来发生心血管事件的风险要高于没有 CAD 的患者。
“过去，患者因胸痛就诊，虽然负荷测试异常，但血管造影可能显示正常，医生会据此告诉患者：没什么大问题，不用担心。
”斯坦福医疗中心介入心脏病学主任、副教授、医学博士 William F. Fearon 说道，“我们发现这些患者会可能出现血管异常，但在血管造影片中看并不明显；如果进行深入的检查，特别是侵入性的负荷、血流量和其他冠状动脉循环异常情况的检测，就能够找出胸痛的确切原因，然后指导治疗策略”。
尽管如此，这些检查程序还没有纳入临床指南，大部分医生在临床中也未采用。
“现在，在包括梅奥诊所在内的几个 CAD 研究中心，倾向于更加全面地评估冠状动脉生理机能，但是最初的进展来自欧洲心脏病学会，他们在指南中规定，对不明原因的胸痛患者，必须检测血管内皮功能。
”梅奥诊所胸痛部主任、首席研究员 Amir Lerman 教授，在接受采访时说，“总的来说，这仍然是一个崭新的领域。
”此外，也缺少对此类患者预防和治疗最佳方案的研究。
目前面对此类患者，医生必须依靠自己的临床判断。
“能够明确的是，大多数非阻塞性CAD 患者，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD ）的十年风险升高，且大大高于美国心脏病学会和美国心脏协会估算的人均十年风险预期。
” Cedars-Sinai 医学中心的 C. Noel Bairey Merz 教授指出。
在 3 月的 2015ACC 年会中 Merz 指出，“根据我的临床经验，我推荐非阻塞性CAD 患者使用他汀类药物和阿司匹林，如果他们有症状，则建议进行抗心绞痛和抗心肌缺血治疗。
需要在非阻塞性 CAD 人群中，开展研究预防性疗法的作用的临床试验。
”行动的依据第一个引发非阻塞性CAD 争议的研究是女性缺血综合征评估（WISE ）研究。
结果表明，患有非阻塞性 CAD 的女性与没有 CAD 的女性相比，心肌梗死（ MI）风险升高，而且使用常规的诊断方法容易漏诊非阻塞性CAD 。
2014 年发表的 VA CART 研究（ N = 37674 ；22.3% 患有非阻塞性 CAD ），也发现了相似的结果。
该研究主要针对2007-2012 年在退伍军人事务部卫生保健系统中接受过选择性冠状动脉造影的男性退伍军人。
VA CART 研究副主任、科罗拉多大学奥罗拉医学院副教授Thomas M. Maddox等发现，经过调整，随着CAD 的增加， 1 年心肌梗死发生率出现上升；参与研究的退伍军人中单支血管非阻塞性 CAD（HR= 2 ；95%CI 0.8-5.1 ）、双支血管非阻塞性 CAD（HR = 4.6 ；95% CI ，2-10.5 ）和三支血管阻塞性 CAD （ HR = 4.5 ；95% CI ，1.6-12.5 ），与那些没有明显的 CAD 的受试者相比，在 1 年内发生 MI 的可能性更高。
“很长一段时间，心脏研究只包括阻塞性病变患者，所以我们无法知道那些非阻塞性病变患者的具体情况。
”Maddox指出，“当我们观察在接下来的一年时间中造影后MI 发生率和死亡率（参与VA CART 研究的患者），我们发现它们在逐步增加。
这不是一个二分现象，并不是只有阻塞性 CAD 患者才有 MI 风险。
非阻塞性 CAD 患者，也绝对是有 MI 风险的。
”2 月份发表的一项研究中，Fearon 等指出，在大多数没有阻塞性CAD 却出现心绞痛的患者中可以观察到隐匿性冠状动脉异常。
在他们的研究，139 例患者（平均年龄 54 岁，女性占 3/4 ）中， 77% 的心绞痛患者有冠状动脉病变， 44% 有血管内皮功能障碍， 21% 有微血管病变， 5% 血流储备分数≤0.8，58% 存在心肌桥。
“虽然了解不同的病因是很重要的，但同样重要的是： 23% 的患者没有明显的冠状动脉异常可以解释胸痛，所以他们可以放心地认为，对于这部分患者冠状动脉可能不参与胸痛的发生过程，并有望以此避免未来任何不必要的测试、与冠状动脉相关的潜在风险以及不必要的治疗。
”Fearon说。
在针对 Fearon 等人研究的随刊评论中， Cardiology Today 首席医学编辑 Carl J. Pepine 博士写道，研究结果证实了WISE IVUS 亚组研究结果。
“这个信息能为未来的疾病管理提供方向（例如，使用他汀类药物预防动脉粥样硬化恶化）。
重要的是，它也提出了一个问题，动脉粥样硬化和 /或之前的风险状况是否与这些其他机制相关？当然，血管内皮功能紊乱和微血管功能障碍确实与动脉粥样硬化相关。
这个概念将扩大我们对动脉粥样硬化 CAD 的传统认知，扩展到包括较小的冠状血管和微循环障碍。
”Pepine 还指出，Fearon 的实验室在其退伍军人研究中找到了多种可能引起局部缺血的潜在危险因素，并指出这代表着可能改变目前公认的由狭窄引起的血流受阻造成局部缺血的模式。
冠状动脉非阻塞型心梗的治疗困境识别冠状动脉非阻塞型心梗（MINOCA ）特点的相关研究也正在进行。
1 月份John F.Beltrame 教授（澳大利亚阿德莱德大学米歇尔医学院）等发表的一项系统回顾和荟萃分析显示， MI 患者中 MINOCA 的发病率为 6%（ 95%CI 5-7 ；患者平均年龄 55 岁； 40% 为女性），与心肌梗死和阻塞性 CAD 患者相比，MINOCA 多发于年轻女性，且伴高脂血症的几率较低。
此外， MINOCA 患者 1 年的全因死亡率为 4.7% （95%CI 2.6-6.9 ），而 MI 和阻塞性 CAD 患者为 6.7% （95%CI 4.3-9 ）。
Beltrame 说，使用全因死亡代替心血管死亡率进行非阻塞性 CAD 的预后研究，是因为医生们认为非阻塞性 CAD 是良性的，在这些患者的死亡证明中并没有列出与心血管相关的死因。
同时，只有24% 的 MINOCA 患者在心脏 MRI 检查中发现典型的梗死。
MI 其他可能的原因包括心肌炎（33% ）、冠状动脉痉挛（27% ）和有血栓形成倾向的疾病（14% ）；另外有 26% 的 MI 没有发现其他异常状况。
“ MINOCA最重要的方面是它的识别，” Beltrame说，“我们提出 MINOCA 的概念，使医生可以命名这类疾病。
现在我们需要确定引发 MINOCA 的根本原因，因为它与其他情况是不同的。
为什么这很重要？由于它的预后需要谨慎对待。
”发病机理Beltrame 在 2015ACC 年会上指出，引起非阻塞性 CAD 的根本原因很多，在许多情况下不同于阻塞性 CAD 的病因。
一些患者有大血管功能障碍伴痉挛性心绞痛，另一些患者有冠脉微血管功能障碍。
“病因学上可能有很多不同解释，” Fearon指出，“一种是微血管功能障碍说，包含我们在血管造影中看不清的冠状动脉小血管，它们可能出现异常，这就可能导致心脏功能异常和不良事件的增加。
也有可能是心外膜血管的问题，这些血管在造影中没有显示，就发现不了诸如弥漫性斑块或粥样硬化的问题，但当进行冠脉血管内超声检查（ IVUS ）或冠状动脉内负荷检测血流储备分数（ FFR ）时，就可以发现这些问题。
存在内皮功能紊乱和 /或冠状动脉痉挛，就可能导致局部缺血和未来不良事件的发生。
”据Beltrame 所述，冠脉微血管功能说有四种常见的情况。
其中，研究最多的是心脏 X 综合征，即患者出现劳力性心绞痛但冠脉造影正常、负荷测试阳性。
当乙酰胆碱激发试验不引起冠状动脉大血管痉挛但患者感到胸痛、且患者心电图出现缺血性改变，从而牵连异常的冠状动脉微血管时，则可诊断为微血管痉挛；相反，微血管性心绞痛患者出现冠状动脉微血管舒张能力受损（比如，冠状动脉血流储备受损）；冠状动脉慢血流现象是指那些对比剂造影时出现血流灌注延迟的情况，是反映远端微血管收缩功能的指标。
Beltrame 说：“问题是，我们遇到的是一个多种症状和多种机制综合的异质性疾病，所以我们需要更好地定义它。
”Pepine也提醒那些继续使用心脏X 综合征这个概念的研究者们注意定义的问题，因为有研究者（ Vermeltfoort, et al. Clin Res Cardiol. 2010;99:475-481）通过广泛分析现有文献，结果显示其定义并没有达成共识。
最佳诊断策略专家指出，如果患者出现胸痛但血管造影中没有证据显示阻塞性CAD ，医生不应该认为该患者的心脏没有问题；相反，他们应该进行进一步检测以证实患者是否患有非阻塞性 CAD 。
“如果没有证据显示阻塞性疾病，则继续下一步，使用腺苷和乙酰胆碱检测心外膜、微血管内皮和非内皮功能，以进行微血管功能评定，”Lerman说，“需要冠脉循环血管反应性的评估，并确定循环血流可以真正做到根据需求增长而增加。
”Fearon 认为，测量 FFR 是评估冠状动脉血管功能状态的很好的工具；同时，IVUS 可以帮助检测如心肌桥等隐匿性冠心病。
他指出，进一步的侵入性测试通常是有益的。
Maddox 指出，没有证据表明侵入性筛查对无症状的非阻塞性CAD 患者是有益的。
而且，“在某些情况下，对有早期心脏病家族史、有非典型症状或其他危险因素的患者，我们通常给予经过调整的心脏 CT 血管造影检查。
与传统的血管造影相比，在选定的患者中可以得到相同的、有时是更好的造影视野，却不用担心侵入性冠状动脉造影的风险。
”Beltrame 认为，疑似MINOCA 的患者应接受心脏MRI 检查。
他指出，心脏MRI 会分辨出如心肌炎、心肌梗死、Takotsubo 心肌病以及肥厚型或扩张型心肌病等。
Pepine 提醒最好不要觉得患者只患有单纯性心绞痛而没有阻塞性 CAD 是好现象。
“对于这些患者不是很好的结果，最近许多学会都提出了这样的观点，必须认识到这样一个接近正常或正常的血管造影并不能满足诊断和治疗的需求。
”优化治疗方案虽然更多的人意识到非阻塞性 CAD 需要治疗，但很少有证据证明何种疗法是最佳的。
Cardiology Today编辑委员会成员Bairey Merz 在报告中指出，对于非阻塞性CAD 患病人群的预防策略，目前还没有已经完成的广泛临床试验。
她指出，由来自丹麦哥本哈根 Bispebjerg 医院的 Eva Prescott 博士主持的一项临床试验正在进行中，试图找到非阻塞性 CAD 患者的预防策略。