医院儿科门诊处方记录

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医院门诊病例单子范本

医院门诊病例单子范本

医院门诊病例单子范本1. 高血压门诊病历怎样书写范例连接启新门诊管理系统,能够关心管理人员对门诊部中的药品及医疗项目进行全面管理,它是包含了门诊部中的划价收费、处方管理、药品管理、病历管理、财务管理、药房及进销存一体化的管理系统。

是针对我国大多中小诊所,门诊部而设计,定做的一款门诊管理系统,系统界面设计简约,美观,使一般用户基本不需专业培训也能很快能上手操作使用,系统基本涵盖了医疗诊所日常管理的各个方面,是提升企业抽象,添加营业收入,提高顾客满足度的有用性工具。

编辑本段功能特点详细来说,本系统具有下面几个特点:1。

操作简洁便利,易学易用,人性化,简约,美观,大方标准的用户界面。

2。

系统可支持处方模板、病历模版的建立。

3。

可保存大量日常门诊病历、病历模版、处方、历史处方,病人的就诊记录,可以随时调用。

4。

各种自动化功能便利快捷,免除工作人员手工输入繁琐。

5。

复诊患者查询、诊疗简洁便利,可通过多种方式查找定位患者。

6。

对库房的药品自动进行助记码的添加。

7。

病历、处方可以打印和预览,免却手工写病历和处方的苦恼。

8.处方的保存及历史处方的扫瞄。

9.对于一些不用开处方的患者,也可实现电脑划价收费。

10.电脑开处方后,直接可实现划价收费,免去工作人员二次输入信息的苦恼。

11.对于临时不进行划价收费的患者,可进行记账,随时查询病人的欠账信息。

12。

日、月、销售单据以及销售明细的营业数据的精确、快捷、便利的统计分析。

13.完整的药房进销存(进货、退货、库存盘点、有效期报警、出库及销售、库存查询以及供货商等)管理;查询、统计全部单据简洁快捷;全部的单据可通过电脑打印,免去手工单据的麻烦。

14。

完善的系统备份功能,平安、稳定的可操作性。

缜密的软件权限安排。

15、处理交换班时由于不同收费员处理营业额的苦恼。

16、带有财务管理模块,让管理员轻松的分析出库存状况、日月年毛利和成本以及每类或每种药品的销售额、毛利和成本以及针对每位病人的利润状况。

医院儿科门诊处方记录【范本模板】

医院儿科门诊处方记录【范本模板】

01。

27儿科常见病:1、病毒性脑炎:①注意防止颅内压增高,20%甘露醇注射液半瓶,降颅压.②抗病毒:注射用炎琥宁。

不用阿昔洛韦,12岁儿童以下禁用。

③预防感染:应用抗生素。

④保护脑细胞:赖氨肌醇B12口服液、天麻素⑤感冒抗病毒:四季抗病毒合剂2、口腔溃疡:缺锌,口腔溃疡喷剂。

3、气管炎、支气管炎、肺炎:抗病毒:喜炎平注射液、痰热清注射液、热毒宁注射液.4、腹泻5、上呼吸道感染(感冒):四季抗病毒合剂、小儿回春颗粒、柴黄清热颗粒。

抗病毒以中药为主,儿童不用利巴韦林。

6、新生儿黄疸7、腺体肥大8、小儿缺铁性贫血9、微量元素缺乏:检查微量元素。

缺钙、缺锌。

爱出汗、腿软,缺钙,补充V滴剂,1个月后复查。

抵抗力差,缺锌。

AD10、呕吐11、小儿湿疹:母乳过敏,8~9个月后自愈。

外用肤痔清软膏(不含激素),1份药膏+4份水外涂。

12、支气管哮喘门诊记录:2015。

01.271、11个月,女,咳嗽、有痰、鼻塞,双肺湿罗音,诊断:气管炎。

R:口服:止咳橘红合剂4ml、3/d阿奇霉素颗粒Ⅱ第一天1袋,第二天以后1/2袋,1/d四季抗病毒合剂5ml、3/d滴鼻剂:重组人干扰素α-2b10ug+2ml注射用水稀释,一天点完雾化吸入:盐酸氨溴索注射液1支+2ml生理盐水2、2岁8个月,女,(昨天吃肠和排骨后不适,当地诊所庆大霉素灌肠一次,医生告诫:儿童不能应用庆大霉素)。

呕吐一次,嗜睡,肠鸣,腹胀,口渴,水入则吐,发热,无喷嚏,查:T37。

8℃,咽红(咽红为上呼吸道感染的症状,可以没有喷嚏、流涕等),腹软。

化验:尿常规酮体(频繁呕吐可致酮症酸中毒),(因当时没有尿,所以没查),血常规:中性80。

6%。

诊断:胃肠型感冒R:沙棘干乳剂半袋、2/d四季抗病毒合剂5ml、3/d维生素B6片头孢克肟干混悬剂2/3袋、2/d3、6岁,女,发热,咳嗽,多痰,腹痛,呕吐,查:咽红。

化验:尿常规酮体(2+),酮症酸中毒。

诊断:上感呕吐处理:5%葡萄糖注射液250ml盐酸甲氧氯普胺注射液0.2mg/kg碳酸氢钠注射液3ml/kg之半量一并静点10ml/min5%葡萄糖注射液250ml维生素C注射液500mg维生素B6注射液100mg一并静点10ml/min注意:盐酸甲氧氯普胺注射液不能直接入壶,以防发生锥体外系反应,发生时予抗胆碱药物654—2对抗。

医院处方笺

医院处方笺
头孢克洛分颗粒一盒0.125克*12包一次0.25克一日3次
左氧氟沙星胶囊一盒0.1克*12粒一次0.2克一日2次
医师:沈佳梅金额:45
审核药师:李莉郁核对.发药师:王贤娜
医院处方笺精二
姓名:叶佳敏性别:女年龄:21
门诊/住院病历号:科别(病区/床位号):
临床诊断:精神分裂症(首发)开具日期:2012年10月12号
RP:
氟哌啶醇急性:3.0—13.5mg维持:1.5—10.5mg
氯氮平急性:300—500mg维持:250—500mg
利培酮急性:2.5—5.0mg维持:2.0—4.5mg
Sig:250ml irgt qd
医师:王贤娜金额:55
审核药师:叶佳敏核对.发药师:沈佳梅
医院处方笺儿科
姓名:沈佳梅性别:女年龄:6
体重:22kg
门诊/住院病历号:科别(病区/床位号):
临床诊断:咳嗽感冒开具日期:2012年10月12号
住址:宁波
RP:
小儿止咳糖浆:2-5岁一每次5ml 5岁以上每次2-10ml一日3次
医院处方笺急诊
姓名:李莉郁性别:女年龄:20
门诊/住院病历号:科别(病区/床位号):
临床诊断:急性扁桃体发炎开具日期:2012年10月12号
住址:宁波
RP: 0.9%氯化钠注射液250ml*1瓶
Sig:250ml irgt qd
注射用头孢曲松钠1g*3支
Sig:2.5g irgt qd
5%葡萄糖注射液250ml*1瓶
RP:
10%-20%安乃近2-3滴每侧滴鼻
复方氨基比林2ml im st!
柴胡2-4ml im st!
阿司匹林肠溶片24片*4板/盒每次一粒,一日两次

泰安市中心医院门诊处方笺

泰安市中心医院门诊处方笺

泰安市中心医院门诊处方笺附件1泰安市中心医院普通门诊处方笺科别门诊号年月日费别自费公费社保商保大病统筹其他姓名年龄岁性别男女临床诊断R医师审核金额调配核对发药注:1、处方开具24小时内有效。

2、如所开处方超过7日量,请注明原因:慢性病老年病外地其他格式要求:普通处方印刷用纸为白色,长19厘米,宽13厘米。

附件2泰安市中心医院急诊门诊处方笺科别门诊号年月日费别自费公费社保商保大病统筹其他姓名年龄岁(月、日) 性别男女临床诊断R医师审核金额调配核对发药注:1、处方开具24小时内有效。

2、如所开处方超过3日量,请注明原因:慢性病老年病外地其他格式要求:急诊处方印刷用纸为淡黄色,长19厘米,宽13厘米。

附件3泰安市中心医院儿科门诊处方笺诊科别门诊号年月日费别自费公费社保商保大病统筹其他姓名年龄岁(月、日) 性别男女体重 kg临床诊断R医师审核金额调配核对发药注:1、处方开具后24小时内有效。

2、如所开处方超过7日量,请注明原因:慢性病外地其他3、根据卫生部《处方管理办法》规定,儿科处方应在医院内购药。

格式要求:儿科处方印刷用纸为淡绿色,长19厘米,宽13厘米。

附件5泰安市中心医院精二门诊处方笺诊科别门诊号年月日费别自费公费社保商保大病统筹其他姓名年龄岁性别男女临床诊断R医师审核金额调配核对发药注:1、处方开具后24小时内有效。

2、如所开处方超过7日量,请注明原因:慢性病外地其他格式要求:第二类精神药品处方印刷用纸为白色,长19厘米,宽13厘米。

附件4泰安市中心医院麻、精一门诊处方笺科别门诊号年月日费别自费公费社保商保大病统筹其他姓名年龄岁性别男女身份证明编号代办人姓名身份证明编号临床诊断R医师审核金额调配核对发药注:处方开具后24小时内有效。

格式要求:麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色,长19厘米,宽13厘米。

门(急)诊病历示例

门(急)诊病历示例

三、门(急)诊病历示例(一)门(急)诊病历首页(门诊手册封面)示例姓名:王××性别:男出生日期:1984年3月6日民族:汉职业:工厂婚姻:已婚工作单位或住址:秦安丝绸厂,泰安市文化路178号药物过敏史:无(二)门(急)诊初病历示例2010-03-09,,0:20 内科劳累后心慌气短8年,尿少,浮肿10天。

8年来经常在劳累后出现心慌气短,休息后可好转,伴有头晕乏力,易感冒。

10天前受凉后咽痛,持续低热,呼吸困难,需高枕卧位,并有下肢水肿、尿少等。

曾按“感冒”治疗无效,未用过洋地黄类药物。

无高血压、气管炎等病史。

T37.4℃,P86次/分,R24次/分,BP100/80mmHg。

呼吸急促,口唇轻度发绀。

咽部充血,双侧扁桃体Ⅱ°肿大,无脓栓。

坐位颈静脉充盈。

两肺底有少量细小水泡音。

心界向左扩大,心率140次/分,心律绝对不齐,P2>A2,S2分裂,心尖部有4/6收缩期杂音,向左腋下传导,有3/6雷鸣洋舒张中晚期杂音。

脉搏短绌,86次/分。

肝大右肋下2cm,质韧、光滑、边钝,脾未触及。

双下肢Ⅱ°凹陷性水肿,无杵状指(趾)。

初步诊断:风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄并关闭不全心房颤动心功能Ⅲ级(NYHA分级)诊疗意见:1.心电图2.血WBC+DC,ESR,肝功,肾功,血生化。

3.住院(患者拒绝,已向其家属说明病情并请患者签字)。

4.西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml,静脉缓慢注射(推15分钟),st。

5.青霉素G80万单位im q6h×3天(青霉素皮试阴性后注射)。

6.地高辛0.25mg po qd×3天。

7.双氢克尿噻25mg po tid×3天。

8.10%氯化钾10ml po tid×3天。

9.开病历假证明3天,3日后复诊。

李××(三)门诊复诊病历示例2010-03-13,08:30 内科病史同前。

经上述治疗后,自觉症状减轻,尿量增多,下肢水肿减轻,仍不能平卧,出汗多,乏力,厌食。

儿科门诊处方超说明书用药调查与分析

儿科门诊处方超说明书用药调查与分析

2 . 1 超说 明书用药类型及 比例
共抽取儿科 门诊用
调查 , 统计并分析其中的超药品说明书用药情况 , 为促 进 儿 童安 全合 理用 药 、 进 一 步 规 范 超 说 明书 用 药 提 供
依据 。
1 资料 与方 法
药 医嘱 2 4 7 8条 , 其 中超 说 明书用 药 7 4 6条 占 3 0 . 1 %。 对 每一 条超 说 明书 用药 按 不 同类 型 进行 统 计 , 其 中超
适应人群用药 比例最高 , 占总超说明书用药的4 9 . 3 %。 不 同类 型 的超说 明书用 药构 成见 表 1 。
表1 不同类型超说 明书用药构成情况
1 . 1 一般资料 随机抽取我 院 2 0 1 2年 l 2月份 7 d 的儿科门诊处方 8 0 0张 , 共计 2 4 7 8 条用药医嘱。
河北 医药 2 0 1 4年 1月 第 3 6卷 第 1 期
H e b e i M e d i c a l J o u na r l , 2 0 1 4, V o l 3 6 J a n N o . 1
1 3 3
d o i : 1 0 . 3 9 6 9 / j . i s s n . 1 0 0 2-7 3 8 6 . 2 0 1 4 . 0 1 . 0 6 3
2 . 2 超说 明书用药 药 品种类 及 比例 超 说 明 书用药 涉及 药 品品 种 共 1 2 4种 , 其 中西药 8 9种 , 中成 药 3 5
种 。见表 2 。
1 . 3 判断超说明书用药标准 儿科超说 明书用药 主 要 包括 超适 应证 、 超 给药 剂 量 、 超适应人群 、 超 给 药途
径 等几 种类 别 。 ( 1 ) 超适应证用药 : 药 品 说 明 书 未 提 及 的适 应证 , 均 做 为超 适应 证 用 药 。 ( 2 ) 超 给药 剂 量 :

门诊病历处方书写规范

门诊病历处方书写规范
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十、处方书写必须符合下列规则
右下方。如需上级医师审核签名,则 签在署名医师左侧并划斜线相隔,如 ×××/×××。医师应签全名,字迹 应清楚易认。处理措施写在左半侧。
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❖7.法定传染病,应注明疫情报告情况。 ❖8.门诊患者住院须填写住院证。 ❖9.门诊病历、住院证可用圆珠笔书写,
字迹应清晰易认。 ❖10.门诊初、复诊病历,书写要求如下:
方用量可适当延长,但医师必须注明理由; ❖处方仅在开具当日有效,需延长有效期的
由开具处方的医师注明有效期限,但最长 不得超过3天。
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九、处方的印制及区分
❖ 处方由各医疗机构按规定的格式统一负责制。
❖规定了麻醉、急诊、 儿科、 普通处方分别用红、 黄、绿、白4种颜色的处方笺区分不同类处方, 并在处方右上角上以文字注明: 麻醉药品处方——淡红色 急诊处方——淡黄色 儿科处方——淡绿色 普通处方——白色
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❖ 2.使用通用门诊病历时,就诊医院 应在紧接上次门诊记录下空白处盖上 “××年××月××日××医院×× 科门诊”蓝色章,章内空白处由接诊医 师填写。
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❖ 3.儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及
精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者 的关系,必要时写明陪伴者工作单位、住址 和联系电话。 ❖ 4.患者在其他医院所作检查,应注明该医 院名称及检查日期。
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[初诊]
❖ ⑴主诉:主要症状及持续时间。 ❖ ⑵病史:现病史要重点突出(包括本次患病的起
病日期、主要症状、他院诊治情况及 ❖ 疗效),并简要叙述与本次疾病有关的过去史、
个人史及家族史(不需列题)。 ❖ ⑶体检:一般情况,重点记录阳性体征及有助

我院门诊儿科处方分析

我院门诊儿科处方分析
・42・ 3
山西医药杂志 21 0 0年 5月 第 3 9卷 第 5 上 半 月 S a x M e , y2 1 , 13 , . h is 期 h n i dJ Ma 0 0 Vo. 9 No 5teFrt
我 院 门诊 儿 科 处方 分 析
河 北 省 衡 水 市 哈 励 逊 国 际 和 平 医 院 ( 5 0 0 马 红 芳 030)
山西 医药 杂 志 2 l O 0年 5月 第 3 9卷 第 5期 上 半 月 S a x M e , y2 1 Vo. 9 No 5teFrt hn i dJMa 00。 13 , . h i s
・ 43 ・ 3



孢 替 唑 钠 与 乙酰 吉 他 霉 素 为 快 速 抑 菌 剂 与 繁 殖 期 杀 菌 剂 合 用 , 拮 抗 配伍 。 属
表 1 处 方 书 写 规 范性 审核 统 计
2 2 处 方 药 物 的 平 均 品种 及 其 分 布 .
处方平 均品种数为 32 . 8种 。均 为 5种 药 物 以下 的 处 方 。 以 呼 吸 系统 疾 病 用 药 和 抗 生 素 的 使 用 比例 最 高 。结 果
见 表 2 。
表 2 疾 病 与 用 药 基 本 情 况
成药物 资源的浪费 。
射 剂 。调 查 结 果 显 示 我 院 儿 科 有 J 2以上 患 者 采 用 注 射 输 / 液 治 疗 。虽 然 针 剂 给 药 纯 度 高 、 用 强 、 效 快 、 疗 效 果 作 起 治
优 于 口服 给 药 , 其 中存 在 不 安 全 性 , 其 是 在 输 液 中 同 时 但 尤
给药 占 2. 8 , 射 给 药 占 3 . 2 。青 霉 素类 则 以 静 脉 4 8 注 5 1
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R:小儿牛黄清心散2袋/次,以通便。输液治疗
6、男,咽痛,咳嗽,咳黄痰1天,流清涕。上周患扁桃体炎。查:咽红,双肺无啰音。R:阿莫西林克拉维酸钾片、肺力咳合剂。饮食宜清淡。
R:停用抗生素。柴黄清热颗粒口服。
4、女,咳嗽3天,目前流涕,咳嗽,夜间咳嗽明显,不发烧。查:咽部稍红,双肺无湿罗音。化验:血常规+CRP(评价病毒或细菌感染):淋巴比率增高。
5、男,左下腹痛5天,伴呕吐,大便干。1月前患“腹腔淋巴结炎”,曾就诊我院门诊治疗好转。半月前曾于当地诊所以“阑尾炎”输液好转。查:麦氏点压痛(-),左下腹压痛,无反跳痛。检查:腹部平片无异常(排除肠梗阻);呼气试验阴性;血常规正常;尿常规:酮体(-)、潜血(+-);B超:腹部淋巴结肿大。诊断:腹腔淋巴结炎?(腹腔淋巴结炎多脐周痛)
R:沙棘干乳剂半袋、2/d
四季抗病毒合剂5ml、3/d
维生素B6片
头孢克肟干混悬剂2/3袋、2/d
3、6岁,女,发热,咳嗽,多痰,腹痛,呕吐,查:咽红。化验:尿常规酮体(2+),酮症酸中毒。诊断:上感
呕吐处理:
5%葡萄糖注射液250ml
盐酸甲氧氯普胺注射液0.2mg/kg
碳酸氢钠注射液 3ml/kg之半量
1、11个月,女,咳嗽、有痰、鼻塞,双肺湿罗音,诊断:气管炎。
R:口服:止咳橘红合剂4ml、3/d
阿奇霉素颗粒Ⅱ第一天1袋,第二天以后1/2袋,1/d
四季抗病毒合剂5ml、3/d
滴鼻剂:重组人干扰素α-2b10ug+2ml注射用水稀释,一天点完
雾化吸入:盐酸氨溴索注射液1支+2ml生理盐水
2、2岁8个月,女,(昨天吃肠和排骨后不适,当地诊所庆大霉素灌肠一次,医生告诫:儿童不能应用庆大霉素)。呕吐一次,嗜睡,肠鸣,腹胀,口渴,水入则吐,发热,无喷嚏,查:T37.8℃,咽红(咽红为上呼吸道感染的症状,可以没有喷嚏、流涕等),腹软。化验:尿常规酮体(频繁呕吐可致酮症酸中毒),(因当时没有尿,所以没查),血常规:中性80.6%。诊断:胃肠型感冒
3、男,低烧半个月,体温波动于36.8-37℃之间,无咳嗽、流涕等。1月20日初诊,查:血常规:淋巴比率增高。在家服用抗生素数日。目前咽不红,便不干,饮食稍差。诊:小儿体温每日波动较成人大,一般不超过1℃。即使体温升高到37.1-37.2℃,只要小儿检查无异常,精神饮食状况正常,暂观察。大便须每日保持通畅。也可进一步检查血常规+CRP,尿常规。另注意孩子的基础体温是多少。复查血常规+CRP:淋巴比率增高。
R:四季抗病毒合剂、阿莫西林克拉维酸钾片
8、出生3天,女,剖腹产。查:血胆红素15.5mmol/L(正常<12.9mmol/L),新生儿黄疸。
R:住院照蓝光3天,输液促排泄。多在3天后退黄。
01.28
1、6岁,男,一过性尿频2周,复发1周。2周前发烧39℃,尿频,当地诊所输液治疗好转。目前尿频,每次尿量少,查:咽红,双侧扁桃体无化脓。化验:血常规WBC15×109/L。尿常规正常。诊断:泌尿系感染?予抗生素口服,用药5天复查。(泌尿系感染至少用药5天)
医院儿科门诊处方记录
———————————————————————————————— 作者:
———————————————————————————————— 日期:
01.27
儿科常见病:
1、病毒性脑炎:
①注意防止颅内压增高,20%甘露醇注射液半瓶,降颅压。
②抗病毒:注射用炎琥宁。不用阿昔洛韦,12岁儿童以下禁用。
4、小儿高热惊厥:
苯巴比妥注射液(鲁米那)5mg/kg 或地西泮注射液0.5mg/kg
一边掐人中,一边护士建立静脉液路,静注鲁米那或地西泮注射液。
5、男,咳嗽4天,发热2天,既往哮喘病史。曾就诊省儿童医院,予口服阿奇霉素、硫酸沙丁胺醇片、福尔可定、孟鲁司特钠。目前流清涕,咳嗽、有痰(原干咳),查:双肺呼吸音粗糙,无湿罗音。诊断:气管炎。
③预防感染:应用抗生素。
④保护脑细胞:赖氨肌醇B12口服液、天麻素
⑤感冒抗病毒:四季抗病毒合剂
2、口腔溃疡:缺锌,口腔溃疡喷剂。
3、气管炎、支气管炎、肺炎:抗病毒:喜炎平注射液、痰热清注射液、热毒宁注射液。
4、腹泻
5、上呼吸道感染(感冒):四季抗病毒合剂、小儿回春颗粒、柴黄清热颗粒。抗病毒以中药为主,儿童不用利巴韦林。
R:注射用阿奇霉素,静点
痰热清注射液,静点
停服阿奇霉素。过敏体质,忌食牛乳、海鲜等。
6、4岁,男,感冒,流涕,头痛,发烧,厌食。从10个月龄至今曾多次高热惊厥,2014年10月又发生惊厥一次。目前T36.5℃,咽部无充血。
R:儿童回春颗粒、止咳橘红合剂、儿童抗感冒药
7、8岁,女,发烧,T38℃,查:咽红。化验:血常规:WBC14.5×109/L,中性78%。诊断:上感
6、新生儿黄疸
7、腺体肥大
8、小儿缺铁性贫血
9、微量元素缺乏:检查微量元素。缺钙、缺锌。爱出汗、腿软,缺钙,补充VAD滴剂,1个月后复查。抵抗力差,缺锌。
10、呕吐
11、小儿湿疹:母乳过敏,8~9个月后自愈。外用肤痔清软膏(不含激素),1份药膏+4份水外涂。
12、支气管哮喘
门诊记录:
2015.01.27
一并静点10ml/min
5%葡萄糖注射液250ml
维生素C注射液500mg
维生素B6注射液100mg
不能直接入壶,以防发生锥体外系反应,发生时予抗胆碱药物654-2对抗。⑴用药过量症状:因阻断多巴胺受体,使胆碱能受体相对亢进而导致锥体外系反应(特别是年轻人),可出现深昏睡状态,神智不清;肌肉痉挛,如颈部及背部肌肉痉挛、拖拽步态、头部及面部抽搐样动作,以及双手颤抖摆动等锥体外系症状。⑵药物过量时,使用抗胆碱药物,可有助于锥体外系反应的制止。
2、女,上腹部憋气、烧灼感1个月。4天前发烧、呕吐,无腹泻,当地诊所输液3天,烧退。目前上腹部憋气、烧灼感,饮食不佳,3日未大便。无乏力、咳嗽,查:T37.1℃,咽红。化验:呼气试验(查幽门螺杆菌感染)192(正常<100),血常规、心电图、心肌酶正常,诊断:小儿胃炎。
R:克拉霉素片、阿莫西林克拉维酸钾胶囊、双歧杆菌四联活菌片(与其他两种药间隔2小时服用)。服药时间半个月,停药一个月后复查。
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