门诊处方点评实例

【摘要】目的通过对门诊处方书写常见问题的分析，促进临床合理用药水平的提高。

方法对2010年2月份的门诊3000张普通处方和药师日常处方审核工作中所记录的疑义处方进行点评、统计和分析。

结果有345张处方存在不合理现象，占11.5％，其中，处方书写不规范共计315张、处方用药不适宜49张、超常处方23张，分别占全部抽查处方的比率为10.5%、1.63%、0.77%。

结论门诊处方问题很多，处方合格率有待提高，抗菌药物滥用严重，需加强《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》的学习【关键词】门诊处方处方点评处方分析The Comments and Analysis of Outpatient Prescriptions【Abstract】Objective：To promote rational clinical drug levels by the analysis of common problems of outpatient prescription writing. Methods: analyse, statisics and comment the 3000 daily general out-patient prescriptions and pharmacists prescriptions which are produced in Febrary,2010. Results :there are 345 prescription of irrational behavior, accounting for 11.5%, among of which irregulate prescription writings are 315, inappropriate prescriptions are 49 and extraordinary prescriptions are 23。

They separately rank 10.5%, 1.63% 0.77% among sample prescriptions. Conclusion: prescriptions have a lot of problems. The pass rate of prescriptions needs to be improved. Antimicrobial drugs are abused seriously. We need to enhance the learning "Prescription Management" and "clinical application of antibacterial drugs guiding principles".【Key words】Outpatient prescription Prescription comment Analsis of typical prescription处方是医生为预防和治疗疾病而给患者开写的取药凭证，是药师为患者调配和发药的依据和患者进行药物治疗和药品流向的原始记录，也是医疗活动中处方是具有法律效力重要的医疗文书，其书写质量直接关系到患者的健康与生命安全[1]。

处方点评是发现临床不合理用药的重要手段之一，通过对不合理处方的剖析，及时发现问题，合理干预，将有利于提高临床医师合理用药水平。

《处方管理办法》（2007）明确提出医疗机构应当建立处方点评制度，开展处方点评工作。

2010年2月10日卫生部印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知[2]，对医疗机构处方点评形式、内容、标准作了详尽的规定。

为贯彻落实《医院处方点评管理规范（试行）》的规定，我们对我院2010年2月份门诊3000张普通处方根据《医院处方点评管理规范（试行）》进行点评和不合理处方分析。

结果如下：1 资料与方法1.1 资料来源回顾性随机抽取2010年2月份处方3000张（不包含麻醉、精神药品处方）和门诊疑义处方登记表。

1.2 点评方法根据《药物咨询及用药安全监测系统（大通）》、《药品说明书》《抗菌药物临床应用指导原则》、《临床用药须知》，检索《中国医院数字图书馆》近年治疗指南或专家共识等，注重循证医药学证据，结合医院处方点评标准和细则，重点从处方书写形式审核内容、用药适宜性审核内容及超常处方三个方面逐一点评，其中任一项不规范即判定为不合格处方。

填写医院《处方点评工作表》，用Excel2003软件进行数据分类汇总，根据点评结果统计处方合格率并对其中的不合格处方进行分析。

2 点评结果2.1 处方基本指标年龄：2－67a,平均32a；药品品种种数：1－5种，平均3.2种；抗菌药物：抗菌药物处方1050张，抗菌药物使用率35%；注射剂：注射剂处方463张，注射剂使用率15.43%；处方金额：0.2－358元，平均87元。

根据WHO制定的发展中国家医疗机构门诊药品合理利用标准[3](平均用药数 1.6～2.8种、抗菌药使用率20.0％～26.8％、注射剂的使用率13.4％～24.1％)，我院平均用药数和抗菌药物使用率均超过WHO 标准，注射剂使用率在WHO标准之内。

2.2 在抽取的3000张门诊普通处方中，有345张处方存在不合理现象，占11.5％，其中，处方书写不规范共计315张、处方用药不适宜49张、超常处方23张，且部分处方同时存在多处不规范或错误，具体情况依次见下列表1、表2、表3、表4所述。

表1 处方书写不规范分布情况（Table 1 prescriptions distribution in irregulate way）表2 处方用药不适宜分布情况（Table 2 prescription distribution of unsuitable medical usage）表3 超常处方分布情况（Table 3 supernormal prescriptions distribution）表4 处方错误数分布情况（Table 4 the wrong prescriptions distribution）3 典型处方分析3.1 处方书写不规范分析3.1.1 处方前记、正文、后记缺项。

处方前记是记录门诊患者个人信息的重要部分，如果此部分内容书写不完整，在建立患者用药历史档案时带来困难，并无法有效追踪患者的用药情况。

从表1可知，处方缺项占不合格处方绝大部分，达25%左右，突出表现在：部分处方未填写费别、年龄、临床诊断；幼婴儿未写明日、月龄；医师忘记签名或用带教学生代替医师签名；处方完毕后未划斜线。

3.1.2 处方涂改无医师签名或未注明修改日期。

如果没有签名就难以保证处方的真实性和时效性，甚至可能发生不必要的医患纠纷。

部分处方字迹潦草，难以辨认。

3.1.3 药品名称应以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。

如无收载，可采用说明书通用名,在卫生部未正式公布“习惯用名目录”之前，各省、各医院均不得自行编制、使用“习惯名” [4] 。

药名简写或缩写必须为国内通用写法。

部分处方未用规范的通用名称。

如“兰索拉唑片”写成“兰悉多”、“辛伐他汀滴丸”写成“剑之亭”、“ 复方磺胺甲基异恶唑片”写成“SMZ”。

3.1.4 调查显示有38张处方药物超剂量使用未注明原因。

为了便于药师审核处方，单次剂量和总剂量超剂量使用医师必须注明理由。

如例1：患者，男，65岁，临床诊断：支气管哮喘，处方：0.9%氯化钠注射液250ml+氨茶碱注射液0.375，ivgtt，bid。

老年人因血浆清除率降低，潜在毒性增加，55岁以上患者酌情减量。

例2：患者，女，58岁，临床诊断：高血压，处方：非洛地平缓释片5mg×30片，口服，每日一次，一次1片。

此处方超过7日用量，医师可批注“慢性病需长期用药”。

3.1.5 部分处方剂型、剂量、规格、单位不规范。

如例1：患者，女，24岁，临床诊断：腹痛待诊，处方：654-2（应书写为消旋山莨菪碱）10mg×10，未写明剂型是片剂或注射液，无单位。

例2：患者，女，38岁，临床诊断：急性尿路感染，处方：尿感灵颗粒 5.0g×2盒，应为5g×12袋；例3：患者，男，28岁，临床诊断：上呼吸道感染，处方：头孢克肟分散片0.1×6s ，应写为“0.1×6片”，单位不能用“﹟”或“s”代替。

3.1.6 单张处方超过5种药品。

为了提高药物治疗水平，提高临床用药适应症的针对性，限制大处方，每张处方不超过5种药品，每种药品不仅指处方内的各种口服剂和注射剂，也包括大输液。

如0.9%氯化钠注射液和5%葡萄糖注射液应算作2种药品。

3.2 处方用药不适宜情况分析3.2.1 临床诊断与用药不符。

如处方：患者，男，40岁，临床诊断：高血压。

处方：吗丁啉（多潘立酮）10mg×30片，口服，每次10mg，3次/日；胃复安5mg×10片，口服，每次10mg，3次/日。

吗丁啉是胃动力药，胃复安止呕，明显不具有降低血压的作用。

3.2.2 遴选药物不适宜。

如处方：患者，男，60岁，临床诊断：颈椎病。

处方：碳酸钙咀嚼片0.5g×30片，口服，每次1g，2次/日；谷维素片10mg×50片，口服，每次40mg，3次/日；维生素B1片10mg×40片，口服，每次20mg，3次/日；复方氨基酸胶囊0.35×12粒，口服，每次1粒，3次/日；硫糖铝片0.25×100片，口服，每次0.75g，3次/日。

根据《中国国家处方集》，颈椎病药物治疗可服用复方丹参片和硫酸软骨素等。

3.2.3 药品剂型或给药途径不适宜。

如处方：患者，女，55岁，临床诊断：阴道炎。

处方：奥硝唑氯化钠注射液100ml:0.5g，2次/日，静脉滴注；葡萄糖氯化钠注射液250ml+注射用头孢曲松钠2g，1次/日，静脉滴注；甲硝唑片0.4g，1次/日，外用。

将普通片剂作阴道栓使用，药物崩解所需的条件不足，药物释放出需要较长时间而不能迅速在局部形成有效药物浓度，且片剂有一定的硬度和棱角，会损伤粘膜，增加刺激性。

建议选用相应栓剂更为理想。

3.2.4 联合用药不适宜。

如处方：患者，男，46岁，临床诊断：急性中耳炎。

处方：螺旋霉素片150万U，3次/日；维生素C片0.1g，3次/日；奥硝唑胶囊0.5g，2次/日，均连用4天；氧氟沙星滴耳液5ml:15mg×1支，用法：0.1ml，3次/日，滴右耳，连用3天。

抗菌药物3联不符合《抗菌药物临床应用指导原则》规定。

此外，大环内酯类的共同特点为，均为无色有机碱性化合物，难溶于水，易被酸破坏，在碱性中抗菌活性较强[5]。