二氧化碳激光治疗知情同意书

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二氧化碳脉冲激光治疗知情同意书

一． 适应症 色痣、汗管瘤、睑黄瘤、疣状痣、皮赘、脂溢性角化、寻常疣、扁平疣、瘢痕、结节性硬化、毛发上皮瘤、化脓性肉芽肿等各种皮肤浅表肿物。 二． 治疗后可能出现的副作用 ● 本治疗为对已有的皮肤肿物进行损毁性治疗，不能阻止其他部位再次发生原损害。此外部分患者治疗后可能原位复发，需及时复诊根据情况再次治疗或使用外科手段治疗。 ● 由于本治疗是对皮疹进行销毁性的治疗，因此皮肤有一定程度的破损和缺失，然后有一个皮肤逐渐愈合的过程，这一过程因为您皮肤愈合能力的不同而不同，一般会持续1-3个月，才能逐渐接近皮肤颜色，部分病人需要半年甚至更长时间恢复。 ● 治疗后出现色素沉着属于正常的治疗反应。大多数人即便发生色素沉着一般也非常轻微不影响美观，由于个体间存在差异，也有部分人色素沉着较为明显，色沉一般发生了2周左右，4周左右达到高峰，以后逐渐自行消退。个别人色素沉着明显而且消退非常缓慢，请理解，并配合医师进一步治疗。由于个体间存在较大的差异，每个人的恢复情况可能有较大差异。 ● 色素减退（白斑）：部分患者治疗后皮肤出现色素脱失。 因为特殊体质，部分患者可能出现增生性疤痕，需及时复诊，进一步治疗。如果是瘢痕体质，必须在治疗前告诉医生。 三．治疗后护理 1.治疗后至少两周内避免直接日晒，减少色素沉着的发生。2.治疗后至少一周内每日使用抗生素药膏，避免感染和炎症发生。3.治疗后至少一周内治疗区域不能清洗，不能揉搓治疗部位皮肤，如有结痂，不能用手提前扣掉。4.可配合医师建议使用药品或医学护肤品，提高疗效，减少副作用。 四．说明 1.以上只是一般性说明不包括所有情况，因此治疗时遵从治疗医师的医嘱或建议。2.治疗前必须阅读和理解说明，理解医疗的局限性和可能发生的副作用，并与治疗医师沟通。3.在这个过程中医师根据病情可能对预定的治疗方案进行调整。 针对个体情况的特殊性说明 患者签字： 日期： 年 月 日 联系方式：

患者监护人签字： 日期： 年 月 日 联系方式：

医师签字： 日期： 年 月 日 二氧化碳脉冲激光治疗知情同意书 一． 适应症

色痣、汗管瘤、睑黄瘤、疣状痣、皮赘、脂溢性角化、寻常疣、扁平疣、瘢

痕、结节性硬化、毛发上皮瘤、化脓性肉芽肿等各种皮肤浅表肿物。 二． 治疗后可能出现的副作用 ● 本治疗为对已有的皮肤肿物进行损毁性治疗，不能阻止其他部位再次发生

原损害。此外部分患者治疗后可能原位复发，需及时复诊根据情况再次治疗或使用外科手段治疗。 ● 由于本治疗是对皮疹进行销毁性的治疗，因此皮肤有一定程度的破损和缺失，然后有一个皮肤逐渐愈合的过程，这一过程因为您皮肤愈合能力的不

同而不同，一般会持续1-3个月，才能逐渐接近皮肤颜色，部分病人需要半年甚至更长时间恢复。 ● 治疗后出现色素沉着属于正常的治疗反应。大多数人即便发生色素沉着一般也非常轻微不影响美观，由于个体间存在差异，也有部分人色素沉着较为明显，色沉一般发生了2周左右，4周左右达到高峰，以后逐渐自行消

退。个别人色素沉着明显而且消退非常缓慢，请理解，并配合医师进一步治疗。由于个体间存在较大的差异，每个人的恢复情况可能有较大差异。

● 色素减退（白斑）：部分患者治疗后皮肤出现色素脱失。

因为特殊体质，部分患者可能出现增生性疤痕，需及时复诊，进一步治疗。如果是瘢痕体质，必须在治疗前告诉医生。 三．治疗后护理 1.治疗后至少两周内避免直接日晒，减少色素沉着的发生。2.治疗后至少一周内每日使用抗生素药膏，避免感染和炎症发生。3.治疗后至少一周内治疗区域不能

清洗，不能揉搓治疗部位皮肤，如有结痂，不能用手提前扣掉。4.可配合医师建议使用药品或医学护肤品，提高疗效，减少副作用。 四．说明 1.以上只是一般性说明不包括所有情况，因此治疗时遵从治疗医师的医嘱或建

. 议。2.治疗前必须阅读和理解说明，理解医疗的局限性和可能发生的副作用，并与

治疗医师沟通。3.在这个过程中医师根据病情可能对预定的治疗方案进行调整。

针对个体情况的特殊性说明

患者签字：日期：年月日联系方式：

患者监护人签字：日期：年月日联系方式：

医师签字：日期：年月日

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