糖尿病个体化健康教育活动记录表
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个体化健康教育记录表格模板 (2)
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别Байду номын сангаас
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别Байду номын сангаас
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
个体化健康教育活动记录表
个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
岁
联系电话
现住址
个体化健康
教育方式
门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□
产后访视□高血压随访□糖尿病随访□
老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
个体化教育对象（人群）类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□
产后访视病人□儿童□孕产妇□
保持心理平稳□
其他□
危险因素控制
戒烟□健康饮酒□
ห้องสมุดไป่ตู้饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□
注意护理□
减体重□（目标）
建议接种疫苗□
其他□
个体化教育负责单位
田和社区卫生服务中心
宣教医生签字：受教人签字：
老年人□精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点（场所名称）
患者家中□医院门诊□村卫生室□
下乡体检□预防接种门诊□妇幼保健门诊□
社区卫生服务中心□其他□
现存主要健康问题
健康指导意见
按时服药□按时接种□
按时检查□建议转诊□
防跌倒措施□防骨质疏松□
自救□注意生长发育□
防病预防□预防伤害□
姓名
性别
年龄
岁
联系电话
现住址
个体化健康
教育方式
门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□
产后访视□高血压随访□糖尿病随访□
老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
个体化教育对象（人群）类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□
产后访视病人□儿童□孕产妇□
保持心理平稳□
其他□
危险因素控制
戒烟□健康饮酒□
ห้องสมุดไป่ตู้饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□
注意护理□
减体重□（目标）
建议接种疫苗□
其他□
个体化教育负责单位
田和社区卫生服务中心
宣教医生签字：受教人签字：
老年人□精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点（场所名称）
患者家中□医院门诊□村卫生室□
下乡体检□预防接种门诊□妇幼保健门诊□
社区卫生服务中心□其他□
现存主要健康问题
健康指导意见
按时服药□按时接种□
按时检查□建议转诊□
防跌倒措施□防骨质疏松□
自救□注意生长发育□
防病预防□预防伤害□
个体化健康教育记录表(新)
个体化健康教育记录表
患者姓名
性别
男
女
年龄
（岁）
职业
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
文化程度
家庭住址
联系电话
开展形式
1门诊 2住院 3上门访视 4电话追踪 5.网络视频6.其它
宣教方式
1面对面交谈2发放健康教育处方折页或手册等相关资料3电话随访 4.其它
宣教场所
1门诊2住院部3公卫体检室4下乡体检5患者家中6预防接种门诊7妇幼保健门诊8村卫生室9.儿保门诊
㈡环境因素⒈自然环境①无 ②光污染 ③电污染 ④空气污染 ⑤噪声污染 ⑥拥挤式污染 ⑦封闭式污染 ⑧水污染⒉社会环境 ①无 ②有
㈢ 生物遗传因素①无 ②有家族史③疫水接触史
㈣ 医疗卫生服务因素及其它因素①无 ②有_________
健康指导
㈠倡导健康的生活方式①合理膳食、低盐低脂低胆固醇饮食②适量运动，劳逸结合，控制体重，保持充足睡眠③戒烟限酒，不吃辛辣刺激性食物④心理平衡，注重心理疏通，保持健康愉快，乐观积极的心态。⑤及时就医 ⑥自我管理
3.器官受损害情况 ①无②心 ③脑 ④肾脏 ⑤眼底改变⑥神经和血管
4.如有其它疾病，症状体征以及相关实验室数据请填写或粘贴在本页背面_________
即时测血压_____ mmHg 测血糖 _______mmol/L
治疗措施
1.非药物治疗：①控制体重②限盐摄入③戒烟限酒 ④避免情绪波动 ⑤合理运动 ⑥自我管理 ⑦饮食疗法 ⑧宣传教育和自我监测血糖
2.药物治疗①口服降压药_____ _____ ②口服降糖药_____ _____ ③注射胰岛素
3.对症处理措施__________ __________ __________ __________
患者姓名
性别
男
女
年龄
（岁）
职业
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
文化程度
家庭住址
联系电话
开展形式
1门诊 2住院 3上门访视 4电话追踪 5.网络视频6.其它
宣教方式
1面对面交谈2发放健康教育处方折页或手册等相关资料3电话随访 4.其它
宣教场所
1门诊2住院部3公卫体检室4下乡体检5患者家中6预防接种门诊7妇幼保健门诊8村卫生室9.儿保门诊
㈡环境因素⒈自然环境①无 ②光污染 ③电污染 ④空气污染 ⑤噪声污染 ⑥拥挤式污染 ⑦封闭式污染 ⑧水污染⒉社会环境 ①无 ②有
㈢ 生物遗传因素①无 ②有家族史③疫水接触史
㈣ 医疗卫生服务因素及其它因素①无 ②有_________
健康指导
㈠倡导健康的生活方式①合理膳食、低盐低脂低胆固醇饮食②适量运动，劳逸结合，控制体重，保持充足睡眠③戒烟限酒，不吃辛辣刺激性食物④心理平衡，注重心理疏通，保持健康愉快，乐观积极的心态。⑤及时就医 ⑥自我管理
3.器官受损害情况 ①无②心 ③脑 ④肾脏 ⑤眼底改变⑥神经和血管
4.如有其它疾病，症状体征以及相关实验室数据请填写或粘贴在本页背面_________
即时测血压_____ mmHg 测血糖 _______mmol/L
治疗措施
1.非药物治疗：①控制体重②限盐摄入③戒烟限酒 ④避免情绪波动 ⑤合理运动 ⑥自我管理 ⑦饮食疗法 ⑧宣传教育和自我监测血糖
2.药物治疗①口服降压药_____ _____ ②口服降糖药_____ _____ ③注射胰岛素
3.对症处理措施__________ __________ __________ __________
个体化健康教育记录表(精品)
健教处方：为健康教育对象发放相应的健康教育处方资料，在健教处方栏填写相应名称，如高血压健康教育处方、糖尿病健康教育处方、冠心病健康教育处方等。
个体化健康教育记录表
姓名
性别
年龄
住址
健教
方式
健教
对象
诊断
健教指导意见
健教处方
指导
医生
指导
日期
注：健教方式指：1.面对面访谈；2.饮食（用药）指导；3.发放宣传资料；健教对象指：1.高血压病人；2.糖尿病人；3.产后访视；4.门诊病人；
健教指导意见指：1.按时服药；2.按时检查；3.戒烟；4.限酒；5.合理饮食；6.运动锻炼；7.注意卫生；8.自我监测；9.注意护理；10.减轻体重；11.建议转诊；ห้องสมุดไป่ตู้2.防病预防；13.保持心理平衡等；
个体化健康教育记录表
姓名
性别
年龄
住址
健教
方式
健教
对象
诊断
健教指导意见
健教处方
指导
医生
指导
日期
注：健教方式指：1.面对面访谈；2.饮食（用药）指导；3.发放宣传资料；健教对象指：1.高血压病人；2.糖尿病人；3.产后访视；4.门诊病人；
健教指导意见指：1.按时服药；2.按时检查；3.戒烟；4.限酒；5.合理饮食；6.运动锻炼；7.注意卫生；8.自我监测；9.注意护理；10.减轻体重；11.建议转诊；ห้องสมุดไป่ตู้2.防病预防；13.保持心理平衡等；
个体化健康教育活动记录表
个性化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
门诊诊疗 预防接种指导 妇幼保健指导 产后访视
个体化健健指导 精神疾病 随访 发放宣传材料 面对面访谈 饮食用药指导
其它_____________
个体化健康教育对象
门诊诊疗病人 高血压病人 糖尿病人 产后访视病人 儿童 孕产妇 老年人 精神问题患者及家属 其它_
_____________
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化健康教育地点 患者家中 医院门诊 村卫生室 下乡体检 预防接种
室 妇幼保健门诊 其它_________
病人主诉
客观检查
评估健康 问题
健康教育 方案
危险因素控制
戒烟 健康饮酒 饮食 注意卫生 自我检测 注意 护理 减体重 建议接种疫苗____________________ 其它_____________
日期：
个性化健康教育活动记录表
个体化教育负责单位
____________卫生院
____________村卫生室
日期：
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
门诊诊疗 预防接种指导 妇幼保健指导 产后访视
个体化健健指导 精神疾病 随访 发放宣传材料 面对面访谈 饮食用药指导
其它_____________
个体化健康教育对象
门诊诊疗病人 高血压病人 糖尿病人 产后访视病人 儿童 孕产妇 老年人 精神问题患者及家属 其它_
_____________
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化健康教育地点 患者家中 医院门诊 村卫生室 下乡体检 预防接种
室 妇幼保健门诊 其它_________
病人主诉
客观检查
评估健康 问题
健康教育 方案
危险因素控制
戒烟 健康饮酒 饮食 注意卫生 自我检测 注意 护理 减体重 建议接种疫苗____________________ 其它_____________
日期：
个性化健康教育活动记录表
个体化教育负责单位
____________卫生院
____________村卫生室
日期：
糖尿病健康教育(工休会)记录表模板
工休会记录
时间： 2023年X月X日地点：
主持人：黄XX护士
会议主题内容: 糖尿病饮食宣教
宣教内容：
1、什么是糖尿病?
2、掌握健康饮食三步曲
3、糖尿病如何健康饮食
4、低血糖的处理
患者提出问题：
1、糖尿病病人能喝粥吗?
答：可以，但是应注意: 喝粥同时多吃蔬菜等血糖生成指数低的食物;杂粮稀饭，每次少喝一点
2、糖尿病病人可以吃完饭后吃吗?
答：不可以，水果不能立刻在餐后吃，否则会使血糖水平更高
·吃水果的最佳时间：两餐之间
3、经常有吃不饱的感觉怎么办?
答：放慢吃饭的速度，细嚼慢咽，饭要一次盛好，不要一点一点盛饭，不打扫剩饭菜。
糖尿病健康教育活动记录
本次活动通过健康教育讲座、发放宣传资料、现场咨询、免费测量血糖等形式，使就诊患者和家人对糖尿病有了深刻的了解，提高了群众糖尿病的防治意识，受到了就诊患者和家人的称赞，收到了良好的社会效应。
记录人： 王建卿
16
健康教育活动记录表（2）
活动计划与方案：
活动改进意见：
现场照片；
附后
健康教育活动记录（1）
时间
2013.11.14
地点门诊大厅、内科诊区受来自人次200组织部门
门诊部、内分泌科
发
放
资料
种类
数量
活动主题
联合国糖尿病日
健教处方
200
参加人员
门诊护理人员6人志愿者3人门诊部主任
内分泌科主任、护士长
活动小结、效果评价;
今年11月14日是第4个“联合国糖尿病日”，宣传主题是“糖尿病教育与预防”，为了提高全社会对糖尿病防治工作的重视，我们门诊部护理人员和青年志愿者在门诊大厅及内科诊室，组织开展了世界糖尿病日宣传活动，对就诊患者和家人发放了糖尿病健康教育处方，开展了免费测量血糖的活动，在门诊宣教室组织就诊人员及陪人进行了糖尿病健康知识讲座，请内分泌科李护士长讲解了糖尿病的膳食管理，开展了现场咨询活动，群众纷纷向宣传人员咨询，宣传人员就患者在饮食控制、规律服药、监测血糖和体育锻炼中应注意的事项给予了具体的指导。
记录人： 王建卿
16
健康教育活动记录表（2）
活动计划与方案：
活动改进意见：
现场照片；
附后
健康教育活动记录（1）
时间
2013.11.14
地点门诊大厅、内科诊区受来自人次200组织部门
门诊部、内分泌科
发
放
资料
种类
数量
活动主题
联合国糖尿病日
健教处方
200
参加人员
门诊护理人员6人志愿者3人门诊部主任
内分泌科主任、护士长
活动小结、效果评价;
今年11月14日是第4个“联合国糖尿病日”，宣传主题是“糖尿病教育与预防”，为了提高全社会对糖尿病防治工作的重视，我们门诊部护理人员和青年志愿者在门诊大厅及内科诊室，组织开展了世界糖尿病日宣传活动，对就诊患者和家人发放了糖尿病健康教育处方，开展了免费测量血糖的活动，在门诊宣教室组织就诊人员及陪人进行了糖尿病健康知识讲座，请内分泌科李护士长讲解了糖尿病的膳食管理，开展了现场咨询活动，群众纷纷向宣传人员咨询，宣传人员就患者在饮食控制、规律服药、监测血糖和体育锻炼中应注意的事项给予了具体的指导。
个体化健康教育记录表
危险因素 控制
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5注意卫生 6自我监测 7注意护理 8减体重目标 kg 9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
盖章
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗 2预防接种指导 3妇幼保健指导 4产后访视 5高血压随访 6糖尿病随访 7老年人保健指导 8精神病随访 9发放宣传材料 10面对面访谈 11饮食、用药指导 12其他
干预/宣教对象人群类型
1门诊诊疗病人 2高血压病人 3糖尿病病人 4产后访视病人 5儿童 6孕产妇 7老年人 8精神问题患者及家属 9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中 2门诊全科诊室 3公共卫生科 4下队随访 5中医科
个体化健康教育记录表
盖章
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗 2预防接种指导 3妇幼保健指导 4产后访视 5高血压随访 6糖尿病随访 7老年人保健指导 8精神病随访 9发放宣传材料 10面对面访谈 11饮食、用药指导 12其他
干预/宣教对象人群类型
1门诊诊疗病人 2高血压病人 3糖尿病病人 4产后访视病人 5儿童 6孕产妇 7老年人 8精神问题患者及家属 9其他_________________________
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药 2按时接种 3按时体检 4建议转诊 5防跌倒措施 6防骨质疏松 7自救 8注意生长发育 9防病预防 10预防伤害 11保持心理平稳 12其他
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5注意卫生 6自我监测 7注意护理 8减体重目标 kg 9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
盖章
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗 2预防接种指导 3妇幼保健指导 4产后访视 5高血压随访 6糖尿病随访 7老年人保健指导 8精神病随访 9发放宣传材料 10面对面访谈 11饮食、用药指导 12其他
干预/宣教对象人群类型
1门诊诊疗病人 2高血压病人 3糖尿病病人 4产后访视病人 5儿童 6孕产妇 7老年人 8精神问题患者及家属 9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中 2门诊全科诊室 3公共卫生科 4下队随访 5中医科
个体化健康教育记录表
盖章
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗 2预防接种指导 3妇幼保健指导 4产后访视 5高血压随访 6糖尿病随访 7老年人保健指导 8精神病随访 9发放宣传材料 10面对面访谈 11饮食、用药指导 12其他
干预/宣教对象人群类型
1门诊诊疗病人 2高血压病人 3糖尿病病人 4产后访视病人 5儿童 6孕产妇 7老年人 8精神问题患者及家属 9其他_________________________
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药 2按时接种 3按时体检 4建议转诊 5防跌倒措施 6防骨质疏松 7自救 8注意生长发育 9防病预防 10预防伤害 11保持心理平稳 12其他
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⒄其他：。
2、针对患者存在的健康危险因素进行个体化健康指导：
⑴、合理用药指导：
⑵、健康生活方式指导：①合理膳食指导□②控盐指导（每天小于6g）□
③戒烟指导□④限酒指导□⑤运动减体重指导□⑥心理平衡指导□
⑦服药依从性指导□⑧药物不良反应指导□⑨糖尿病防治知识指导□⑩健康知识和自我保健技能指导□中医药健康指导□其他
个体化健康指导记录表
指导对象：张三
指导时间：
指导地点：XX村卫生所
活动主题：血糖控制不满意健康指导
活动内容：
1、1月1日随访，患者血糖L,控制不满意，患者存在以下健康危险因素：
⑴遵医行为差□⑵间断用药□⑶不服药□⑷长期摄盐超量□⑸超重□⑹肥胖□⑺腹型肥胖□⑻缺乏运动□⑼长期过量饮酒□⑽吸烟□⑾高脂饮食□⑿经常熬夜□⒀情绪变化大□⒁主食摄入超量⒂工作压力大□⒂年龄≥55岁□⒃糖尿病家族史□
健康指导评价：
⑴、通过个体化健康指导，1月14日进行了2周内随访，患者血糖L,控制满意，建议患者继续按医嘱规律用药。
⑵、通过个体化健康指导，1月14日进行了2周内随访，患者血糖L,控制仍不满意，建议患者转上级医院治疗。
1月28日Байду номын сангаас动随访转诊情况：
①患者未遵医嘱转诊□血糖mmol/L
②患者经上级医院治疗，血糖L,控制满意。
③其他情况说明：按上级医院方案治疗血糖仍控制不满意的一些情况或未转诊再次调整药物血糖控制正常的情况。
注：1.根据具体情况在相应横杠上填写内容、相应方框内打“√”。2.健康指导评价中，
2周随访血压控制满意填第⑴项，不满意填写第⑵项。指导医生（签字）：
2、针对患者存在的健康危险因素进行个体化健康指导：
⑴、合理用药指导：
⑵、健康生活方式指导：①合理膳食指导□②控盐指导（每天小于6g）□
③戒烟指导□④限酒指导□⑤运动减体重指导□⑥心理平衡指导□
⑦服药依从性指导□⑧药物不良反应指导□⑨糖尿病防治知识指导□⑩健康知识和自我保健技能指导□中医药健康指导□其他
个体化健康指导记录表
指导对象：张三
指导时间：
指导地点：XX村卫生所
活动主题：血糖控制不满意健康指导
活动内容：
1、1月1日随访，患者血糖L,控制不满意，患者存在以下健康危险因素：
⑴遵医行为差□⑵间断用药□⑶不服药□⑷长期摄盐超量□⑸超重□⑹肥胖□⑺腹型肥胖□⑻缺乏运动□⑼长期过量饮酒□⑽吸烟□⑾高脂饮食□⑿经常熬夜□⒀情绪变化大□⒁主食摄入超量⒂工作压力大□⒂年龄≥55岁□⒃糖尿病家族史□
健康指导评价：
⑴、通过个体化健康指导，1月14日进行了2周内随访，患者血糖L,控制满意，建议患者继续按医嘱规律用药。
⑵、通过个体化健康指导，1月14日进行了2周内随访，患者血糖L,控制仍不满意，建议患者转上级医院治疗。
1月28日Байду номын сангаас动随访转诊情况：
①患者未遵医嘱转诊□血糖mmol/L
②患者经上级医院治疗，血糖L,控制满意。
③其他情况说明：按上级医院方案治疗血糖仍控制不满意的一些情况或未转诊再次调整药物血糖控制正常的情况。
注：1.根据具体情况在相应横杠上填写内容、相应方框内打“√”。2.健康指导评价中，
2周随访血压控制满意填第⑴项，不满意填写第⑵项。指导医生（签字）：