布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂治疗B细胞肿瘤的研究进展

布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂治疗B细胞肿瘤的研究进展*徐慧雯 陈波斌**（复旦大学附属华山医院血液科 上海 200040）摘 要 布鲁顿酪氨酸激酶（Bruton’s tyrosine kinase, BTK）是B细胞受体信号传导通路的重要组分，与多种B细胞肿瘤的生存和增殖密切相关。

临床试验已经证实，小分子BTK抑制剂伊布替尼具有良好的抗B细胞肿瘤活性。

本文概要介绍BTK在B细胞受体等信号传导通路中的作用、对B细胞肿瘤发生和发展的影响以及BTK抑制剂用于B细胞肿瘤治疗的效果等研究进展。

关键词布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂 B细胞肿瘤伊布替尼中图分类号：R979.19; R730.59 文献标志码：A 文章编号：1006-1533(2019)11-0003-05Research progress in Bruton’s tyrosine kinase inhibitorin treatment of B cell malignancies*XU Huiwen, CHEN Bobin**(Department of Hematology, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai 200040, China) ABSTRACT Bruton’s tyrosine kinase (BTK) is a key component of B cell receptor (BCR) signaling and is closely related to the survival and proliferation of various B cell malignancies. Small molecule inhibitors of BTK have shown antitumor activity in several clinical trials. The effects of BTK on BCR signaling and some other signaling pathways and the occurrence and development of B cell malignancies are summarized. In addition, the effects of BTK inhibitors for the treatment of B cell malignancies are also discussed.KEY WORDS Bruton’s tyrosine kinase inhibitor; B cell malignancies; ibrutinib布鲁顿酪氨酸激酶（Bruton’s tyrosine kinase, BTK）是胞浆内非受体型酪氨酸激酶TEC家族中的一员，在B细胞生长发育、增殖分化过程中起着重要作用。

BTK最早是于X-连锁无丙种球蛋白血症（X-linked agammaglobulinemia, XLA）患者中被发现的[1]。

XLA患者因极度缺乏外周血B细胞和血浆免疫球蛋白，故会反复、持续发生严重感染。

此后的研究证实，BTK是B细胞受体信号传导通路的重要组分，而B细胞受体信号传导通路在B细胞生长发育以及B细胞介导的适应性体液免疫应答过程中均发挥着至关重要的作用[2]。

BTK 在多种B细胞肿瘤中表达异常，如慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphocytic leukemia, CLL）、套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma, MCL）等，提示BTK是抗B细胞肿瘤的一种潜在作用靶点。

BTK抑制剂是一类可与BTK共价结合的小分子化合物，依布替尼（ibrutinib）就属第一代BTK抑制剂。

伊布替尼经选择性地与BTK的半胱氨酸残基（C481）共价结合，由此不可逆地抑制BTK的活性。

临床试验显示，伊布替尼治疗B细胞肿瘤有极好的效果，故美国FDA于2013年批准了依布替尼上市，用于多种B细胞肿瘤的二线治疗[3]。

2013—2017年，美国FDA又相继批准伊布替尼用于复发或难治的CLL、MCL和瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症（Waldenström’s macroglobulinemia, WM）的一线治疗。

本文概要介绍BTK在B细胞受体等信号传导通路中的作用、对B细胞肿瘤发生和发展的影响以及BTK抑制剂用于B细胞肿瘤治疗的效果和不良反应等的研究进展。

*基金项目：①国家自然科学基金资助项目（81770208）；②上海市申康医院发展中心资助项目（16CR2043B）**通信作者：陈波斌，教授。

研究方向：淋巴瘤的基础与临床研究。

E-mail: bbchen@1 BTK在B细胞受体信号传导通路中的重要作用B细胞膜上的B细胞受体能通过其胞外段可变区特异性地识别并结合抗原分子，但其胞内段结构域很短，CD79a-CD79b异源二聚体辅助B细胞受体向胞内传递活化信号。

磷酸化后的CD79a-CD79b与B细胞连接蛋白（B-cell linker protein, BLNK）相互作用，使BLNK 活化。

BTK、脾酪氨酸激酶以及Src家族激酶如Lyn等多种激酶被招募、聚集至活化的BLNK周边，形成信号小体并发生磷酸化[4]。

磷酸化的BTK激活磷脂酶C-γ2（phospholipase C-γ2, PLCγ2）。

PLCγ2是一类极为重要的脂酶，可水解第二信使磷脂酰肌醇-3, 4, 5-三磷酸产生肌醇三磷酸和甘油二酯。

肌醇三磷酸调节胞内钙离子浓度，激活活化T细胞核因子（nuclear factor of activated T cells, NFAT）。

甘油二酯激活蛋白激酶C，诱导丝裂原活化的蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase, MAPK）家族如胞外信号调节蛋白激酶（extracellular signal-regulated protein kinases, ERK）1、ERK2等多种激酶活化，活化的ERK1、ERK2会促使底物c-Jun氨基末端激酶、p38蛋白的MAPK的继续活化以及核因子κB（nuclear factor-κB, NF-κB）的转录激活[5]。

总之，BTK被上游激酶磷酸化激活后能激活PLCγ2，从而引发下游级联反应，由此将上游B细胞受体活化信号传导至下游并最终激活NF-κB等。

除BTK能传导B细胞受体信号外，磷脂酰肌醇- 3激酶（phosphatidylinositol 3 kinase, PI3K）可与丝氨酸/苏氨酸激酶Akt相互作用，招募Akt至胞膜区磷酸化而激活Akt。

激活后的Akt会促使NFAT、FoxOs和NF-κB等核因子的转录，从而激活一条不同于B细胞受体受抗原刺激后通过BTK介导的信号传导通路，这条PI3K-Akt信号传导通路也被称为B细胞的“生存信号传导通路”[6]。

BTK可促进Akt的磷酸化，由此正向调节PI3K-Akt信号传导通路的激活[7]。

BTK在非经典的B细胞受体信号传导通路中亦起着一定的作用。

2 BTK对B细胞肿瘤生存和生长的影响BTK信号传导通路的激活会发出启动CLL细胞生长的信号。

通过检测CLL患者的肿瘤样本发现，CLL 细胞的BTK呈过表达状态，且其磷酸化的程度组成性增高[8]。

对CLL小鼠模型的研究也发现，BTK基因缺陷型小鼠不会发生CLL，而通过基因工程手段诱导BTK 过表达的小鼠的CLL发生率和死亡率均升高[9]。

体外研究显示，使用伊布替尼处理CLL细胞可降低肿瘤细胞生存和增殖的能力[10]。

这些研究表明，BTK信号传导通路与CLL细胞的生存和增殖密切相关。

BTK在CLL细胞的迁移过程中亦发挥着重要作用。

伊布替尼可有效阻断趋化因子CXCL12、CXCL13介导的CLL细胞向淋巴结生发中心的迁移[11]。

此外，实验发现，在CLL细胞与B细胞激活因子、α-肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor, TNF）、白细胞介素-4、白细胞介素-6和CD40配基共培养时，加入伊布替尼可降低CLL 细胞的发育能力[12]，提示BTK抑制剂具有中和CLL微环境中的促生存因子的作用。

在CLL细胞与CLL相关巨噬细胞共培养时，使用BTK抑制剂处理亦见能明显减少CLL细胞增生和趋化因子CCL3、CCL4的生成[10]，表明BTK抑制剂可通过阻断巨噬细胞的共刺激作用而产生抗肿瘤微环境的作用。

以上机制可部分解释伊布替尼治疗CLL时患者出现再分布性淋巴细胞增多症（redistribution lymphocytosis, RL）的原因[13]。

RL表现为受累淋巴组织体积迅速缩小，而血液中的肿瘤细胞数量却一过性地显著增多。

与传统化疗不同，伊布替尼通过“忽略性死亡”（death by neglect）机制使已脱离肿瘤微环境的肿瘤细胞死亡，故能避免因肿瘤细胞溶解死亡引发的肿瘤溶解综合征[13]。

RL在治疗MCL、WM等患者时亦常见，可自行消退[14]。

总之，伊布替尼主要通过两种机制产生抗肿瘤活性：一是抑制肿瘤B细胞内部与其生存、增殖相关的信号传导通路，二是阻断肿瘤B细胞与肿瘤微环境的相互作用。

3 BTK抑制剂伊布替尼治疗B细胞肿瘤的临床研究3.1 治疗CLL对CLL小鼠模型的研究发现，伊布替尼治疗可显著延缓CLL进展[10]。

Burger等[15]采用重水标记CLL患者的肿瘤细胞，以实时反映伊布替尼治疗时CLL细胞的代谢情况。

结果发现，伊布替尼可阻断CLL细胞增生，促使CLL细胞死亡。

Ⅰ期临床试验显示，伊布替尼治疗CLL的总应答率为69%[16]。

Ⅰb /Ⅱ期临床试验显示，85例复发或难治的CLL患者接受伊布替尼治疗，随访20.9个月时的总应答率为71%，其中完全缓解率为3%；随访3年时的总应答率提高至90%[17]。

伊布替尼单药治疗复发或难治的CLL疗效显著，且长期持续用药可进一步提高疗效。

部分影响CLL化疗预后的高危因素对伊布替尼治疗结果的影响较小[18]。

鉴于伊布替尼单药治疗大多无法达到CLL完全缓解，患者仍存在微小残余病灶，须长期持续用药，故目前临床上正在开展多项伊布替尼联合其他抗肿瘤药物治疗CLL的临床试验，以期进一步提高疗效。

3.2 治疗MCLⅠ期临床试验显示，9例MCL患者接受伊布替尼治疗，7例患者对治疗有良好应答[16]。

Ⅱ期临床试验显示，111例复发或难治的MCL患者接受伊布替尼治疗，总应答率为68%，其中完全缓解率为21%，中位疾病无进展生存时间（progression-free survival, PFS）为13.9个月[19]。

Ⅲ期临床试验证实，伊布替尼单药治疗复发或难治的MCL的疗效优于替西罗莫司（temsirolimus）[20]。