慢肺阻病日

第十六个慢性肺阻性肺病日主题是“The Many Faces Of COPD”（慢性阻塞性肺病的多面性）世界卫生组织的数据显示：全球目前有6亿人患有慢阻肺，在我国慢阻肺患病率逐年升高。

到2020年它将成为全球第三大致死疾病，在中国约有超过4300万患者，多为吸烟男性，平均每分钟就有2.5人死于慢阻肺。

我国每年死于慢阻肺的患者有128万，死亡率达17.6%，已超过冠心病的死亡率和死亡人数。

如果不及时干预，未来30年中国将有6500余万人死于慢阻肺。

世界卫生组织数据显示我国慢阻肺死亡率居各国之首，成为居民第三位主要死因，整体疾病负担已居我国疾病负担第二位，并高于全球水平。

经过严格的流行病学调查发现，我国 40 岁及以上人群中慢阻肺的患病率达到 14%， 20 岁以上人群则为 8%。

如此高患病率与我国大量吸烟人口、中国儿童幼时气道呼吸系统的反复感染，遗传等因素有关。

1 概述慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺(COPD)，是一种破坏性的肺部疾病，是以不完全可逆的气流受限为特征的疾病，气流受限通常呈进行性发展并与肺对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。

COPD是一种可以预防和治疗的慢性气道炎症性疾病。

COPD虽然是气道的疾病，但对全身的系统影响也不容忽视。

2 病理病因病因和发病机制确切的病因不清楚。

与下列导致慢性支气管炎的因素有关。

慢性阻塞性肺疾病一、吸烟为重要的发病因素，烟草中含焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质，可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低；支气管粘液腺肥大、杯状细胞增生，粘液分泌增多，使气道净化能力下降；支气管粘膜充血水肿、粘液积聚，容易继发感染，慢性炎症及吸烟刺激粘膜下感受器，使副交感神经功能亢进，引起支气管平滑肌收缩，气流受限。

烟草、烟雾还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成。

吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2-8倍，烟龄越长，吸烟量越大，COPD患病率越高。

二、职业性粉尘和化学物质当职业性粉尘及化学物质，如烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等，浓度过大或接触时间过长，均可能产生与吸烟无关的COPD。

三、空气污染大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气等损伤气道粘膜和其细胞毒作用，使纤毛清除功能下降，粘液分泌增加，为细菌感染增加条件。

四、感染感染是COPD发生发展的重要因素之一。

病毒、细菌和支原体是本病急性加重的重要因素。

病毒主要为流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等；细菌感染以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌为多见。

五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能。

其中α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)是活性最强的一种。

蛋白酶和抗蛋白酶维持平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的主要因素。

蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。

六、其他如机体的内在因素、自主神经功能失调、营养、气温的突变等都有可能参与CDPD的发生、发展。

病理改变 CDPD的病理改变主要表现为慢性支气管炎及肺气肿的病理变化。

支气管粘膜上皮细胞变性、坏死，溃疡形成。

纤毛倒伏、变短、不齐、粘连，部分脱落。

缓解期粘膜上皮修复、增生、鳞状上皮化生和肉芽肿形成。

杯状细胞数目增多肥大，分泌亢进，腔内分泌物潴留。

基底膜变厚坏死。

支气管腺体增生肥大，腺体肥厚与支气管壁厚度比值常大于0.55-0.79(正常小于0.4)。

各级支气管壁有各类炎症细胞浸润，以浆细胞、淋巴细胞为主。

急性发作期可见到大量中性粒细胞，严重者为化脓性炎症，粘膜充血、水肿、变性坏死和溃疡形成，基底部肉芽组织和机化纤维组织增生导致管腔狭窄。

炎症导致气道壁的损伤和修复过程反复循环发生。

修复过程导致气道壁的结构重塑，胶原含量增加及疤痕形成，这些病理改变是COPD气流受限的主要病理基础之一。

肺气肿的病理改变可见肺过度膨胀，弹性减退。

外观灰白或苍白，表面可见多个大小不一的大泡。

镜检见肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂或形成大泡，血液供应减少，弹力纤维网破坏。

细支气管壁有炎症细胞浸润，管壁粘液腺及杯状细胞增生、肥大，纤毛上皮破损、纤毛减少。

有的管腔纤细狭窄或扭曲扩张，管腔内有痰液存留。

细支气管的血管内膜可增厚或管腔闭塞。

按累及肺小叶的部位，可将阻塞性肺气肿分为小叶中央型(图2-6-1)，全小叶型及介于两者之间的混合型三类。

其中以小叶中央型为多见。

小叶中央型是由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症导致管腔狭窄，其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张，其特点是囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区。

全小叶型是呼吸性细支气管狭窄引起所属终末肺组织，即肺泡管-肺泡囊及肺泡的扩张，其特点是气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内。

有时两型同时存在一个肺内称混合型肺气肿。

多在小叶中央型基础上，并发小叶周边区肺组织膨胀。

3 症状体征症状主要症状： l.慢性咳嗽随病程发展可终身不愈。

常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。

2.咳痰一般为白色粘液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。

急性发作期痰量增多，可有脓性痰。

3.气短或呼吸困难早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短。

是COPD的标志性症状。

4.喘息和胸闷部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。

5.其他晚期患者有体重下降，食欲减退等。

体征早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征： l、视诊及触诊胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽 (桶状胸)。

部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；触觉语颤减弱。

2、叩诊肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。

3、听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和(或)湿性啰音。

4 检查诊断实验室及特殊检查一、肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。

1.第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)是评价气流受限的一项敏感指标。

第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%预计值)，是评估COPD严重程度的良好指标，其变异性小，易于操作。

吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。

2.肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)增高，肺活量(VC)减低，表明肺过度充气，有参考价值。

由于TLC增加不及RV增高程度大，故RV/TLC增高。

从一氧化碳弥散量(DLCO)及DLCO与肺泡通气量(VA)比值 (DLCO/VA)下降，该项指标供诊断参考。

二、胸部X线检查 COPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。

X线胸片改变对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。

三、胸部CT检查CT检查不应作为COPD的常规检查。

高分辨CT，对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义。

四、血气检查对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。

五、其他 COPD合并细菌感染时，血白细胞增高，核左移。

痰培养可能检出病原菌；常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌等。

COPD肺功能检查的意义：肺量计(Spirometry)的测定对确定诊断是必要的任何考虑可能患COPD的患者都应进行该项检查。

应用吸入性支气管扩张剂后，一秒钟用力呼气量与用力呼气量比值(FEV1/FVC)< 0.7者可确立COPD 的诊断。

同时该项检查还可以评价COPD的严重程度： FEV1/FVC > 0.7、FEV1≥80%者有患COPD的危险倾向；FEV1/FVC≤0.7、FEV1≥80%者为轻度COPD；FEV1/FVC≤0.7、FEV1 在50%~80%者为中度COPD；FEV1/FVC≤0.7、FEV1在30%~50%者为重度COPD；FEV1/FVC≤0.7、FEV1 <30%者为特重度COPD。

慢阻肺是进行性加重的疾病，患者应定期监测肺功能，监测疾病的进展，及时调整用药及其它治疗方案，以长期维持最佳的肺功能和改善生命质量。

鉴别一、支气管哮喘多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。

哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。

二、支气管扩张有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。

合并感染时有多量脓性痰。

查体常有肺部固定性湿性啰音。

部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。

三、肺结核可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分枝杆菌、胸部X线片检查可发现病灶。

四、肺癌有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可带血，并反复发生，胸部X线片及CT可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。

痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以至肺活检，可有助于明确诊断。

慢性阻塞性肺疾病五、其他原因所致呼吸气腔扩大肺气肿是一病理诊断名词。

呼吸气腔均匀规则扩大而不伴有肺泡壁的破坏时，虽不符合肺气肿的严格定义，但临床上也常习惯称为肺气肿，如代偿性肺气肿、老年性肺气肿、Down 综合征中的先天性肺气肿等。

临床表现可以出现劳力性呼吸困难和肺气肿体征，但肺功能测定没有气流受限的改变，即FEV1/FVC≥70%，与COPD不同。

5 预防和治疗包括早期干预、稳定期治疗、急性加重期治疗。

早期干预中最重要的措施是戒烟。

研究证明，任何年龄或烟龄的病人在戒烟后都可有效地减缓FEV1下降和病情发展的速度。

所有吸烟者都需要得到戒烟教育和治疗。

吸烟者的吸烟依赖性治疗包括家庭社会的支持和尼古丁替代疗法等。

治疗需要一个长期的过程，任何戒烟失败者都需要得到再教育和再治疗。

即使是药物戒烟，其费用也要比治疗吸烟所致健康损害的费用省很多。

稳定期治疗包括药物治疗、氧疗、呼吸康复和肺的手术治疗等措施。

药物有支气管扩张剂，如口服或吸入β受体激动剂和M受体阻断剂、茶碱类口服药和β受体激动剂与糖皮质激素的联合吸入治疗。

研究发现，激素可以作用在COPD性炎症的多个环节，在稳定期患者中，可以小幅度地增加FEV1，改善支气管的反应性；在重度COPD患者中，可以减少急性加重的次数，但不改变FEV1。

两种以上药物联合治疗的疗效优于单药治疗。

动脉血氧分压<55 mmHg者应给予长期氧疗，使患者在任何状态下(包括运动、活动与睡眠)的动脉血氧饱和度>90%。

有呼吸困难或运动活动受限的患者要进行康复治疗，包括采用健康生活方式，进行呼吸肌锻炼和体力锻炼。

手术治疗是COPD 治疗的一大进展，包括肺大泡切除、肺减容和肺移植。