2012降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识
降钙素原(PCT)应用
PCT 指导抗生素治疗方法
如果已经使用了抗生素:
• 在第3, 5, 7天的时候重新测量PCT值；
• 使用上述相同的界点值停止抗生素；
• 如果一开始PCT水平>10 μg/l，那么当PCT峰值下降80-90%后 停止抗生素；
• 如果PCT持续较高水平，考虑治疗失败
• 门诊病人：根据上次PCT结果决定抗生素使用的时间
3, 5, 7天后重新测量： •测量PCT值 •使用上述相同的界点值 停止抗生素
➢对于临床评价认为需要抗生素治疗但其 PCT值较低(<0.25ng/ml)的患者，建议不 应使用抗生素
➢对于有极低PCT值(<0.1ng/ml)的患者 ，应强烈禁止抗生素治疗
3, 5, 7天后重新测量： •测量PCT值 •使用上述相同的界点值， 小于界点值停止抗生素 •如果PCT持续较高水平， 那么当PCT峰值下降80 -90%后停止抗生素
高的患者其水平下降80%~90%，则停用抗生素。
Haubitz S, et al. Expert Rev. Respir. Med. 7(2), 145–157 (2013)
中国：降钙素原(PCT) 急诊临床应用的专家共识
PCT质量浓 度(ng/ml)
<0.05 <0.5
0.5-2
2-10பைடு நூலகம்
≥10
PCT质量浓度的临床意义和处置建议见表1
降钙素原合成途径在不同的炎症状态中有所不同
在没有全身性炎症的情况下，PCT合成仅限于甲状 腺神经内分泌细胞，当全身性炎症由细菌感染引起 时，除甲状腺外，肝脏的巨噬细胞和单核细胞，肺 、肠道组织的淋巴细胞及内分泌细胞都能合成分泌 PCT，此时血清PCT水平会明显升高。 在细菌感染引起的全身性炎 症反应早期(2～4 h)即可升高， 感染后24～48 h内达到高峰，且 随感染进展或控制而持续在高 水平或逐渐下降。
PCT临床应用-急诊
Marker
Procalcitonin Interleukin 6 White cell count Endotoxin C-reactive protein HLA-DR Protein C IL-10 HMG-1
Diagnosis
+++ ++ ++ ++ ++ + + + ++
Prognosis
Marker
Procalcitonin Interleukin 6 White cell count Endotoxin C-reactive protein HLA-DR Protein C IL-10 HMG-1
Diagnosis
+++ ++ ++ ++ ++ + + + ++
Prognosis
Diagnosis
+++ ++ ++ ++ ++ + + + ++
Prognosis
+++ +++
+ ++ ++ +++ ++ ++ ++
Monitoring
+++ ++ ++ ++ ++ ++ + + ++
降钙素原(PCT)的急诊应用
PCT在脓毒症各阶段的Cut-off值
PCT (ng/ml)
PCT<0.05
诊断说明
• •
• • • • • • • •
正常值，健康 可能存在局部感染
脓毒症低风险, 可能是早期迹象 可能是局部感染，不太可能SIRS 有可能SIRS, 由大创伤，烧伤，手术等引起 证明或怀疑有感染时，有脓毒症风险 证明有感染时，脓毒症诊断 在早期阶段，很有可能发展成感染性休克 严重脓毒症或感染性休克 MODS，MOF与死亡风险高
10 ng/ml
2 ng/ml 0.05 ng/ml 0.5 ng/ml 0
healthy low sepsis risk sepsis risk sepsis with increasing severity
什么是理想的感染标记物？
早期
• 在感染的早期 就能显著变化
鉴别
• 可以鉴别病原 体类型
评估
PCT
PCT(降钙素原）在急诊的应用
一个真实的案例
健康女性
小手术 - 选择性痔切除
术后3天发生疼痛以及无尿 第一次到急诊诊断为“正常情况”
第二次急诊收治入院
诊断为感染 治疗延迟 ~24 小时 悲伤的结局 - 死于感染性休克 (术后6 天)
‘全球脓毒症联盟’资料
Sepsis2.0
Sepsis3.0
早期正确诊断可以提高救治效果！
及时诊断和治疗是提高脓毒症患者存活率的关键
发生感染性休克到开始有效抗生素治疗的时间(小时)与死亡风险值的关系
死亡风险值在感染性休克发生2小时后显著上升 发生感染性休克6小时后，有效的抗生素治疗每延迟1小时，抢救 成功率下降7.6%3
要点总结：《降钙素原指导抗菌药物临床合理应用专家共识》
要点总结：《降钙素原指导抗菌药物临床合理应⽤专家共识》降钙素原（PCT）是⽆激素活性的降钙素的前体物质，是由116个氨基酸组成的糖蛋⽩，结构上包括降钙蛋⽩、降钙素和N端残基⽚段。
⽣理情况下，PCT主要由甲状腺C 细胞合成分泌。
PCT消除迅速，半衰期为20~24 h。
健康成⼈⾎清PCT⽔平很低，通常不超过0.05µg/L。
法国学者 Assicot等在1993年⾸先提出，PCT可以作为细菌感染的标志物。
随着时间推移PCT已被⼴泛应⽤于细菌感染性疾病诊断和治疗的重要参考指标，PCT在下呼吸道感染和重症监护病房（ICU）重症感染患者抗菌药物治疗疗程中的指导价值逐渐被认可。
基于此“中国医药教育协会感染疾病专业委员会” 撰写了PCT在怀疑或诊断为成⼈下呼吸道感染和ICU重症感染患者的抗菌药物治疗中的指导作⽤的专家共识。
本⽂将对该专家共识中PCT在诊断中、停药中作⽤以及影响PCT升⾼的⾮感染因素等进⾏解读、归纳和总结。
⼀PCT在辅助细菌感染性疾病诊断中的应⽤▣ 1．临床怀疑不明原因感染及脓毒症时，建议及时⾏PCT检测，以帮助进⼀步明确细菌感染性疾病的诊断。
（⾼证据等级，强推荐）细菌感染时，宿主炎症应答产⽣的促炎因⼦诱导甲状腺以外的组织（如肝脏、肺、肠道等）合成PCT，由于这些组织细胞中缺乏分泌颗粒和转化酶，PCT未经处理即以原形释放⼊⾎，从⽽导致⾎清浓度显著升⾼。
病毒感染时，机体释放的γ⼲扰素可抑制PCT 的产⽣，因此，PCT 是细菌感染较为特异的炎症标志物。
动⼒学数据显⽰，细菌感染可快速诱导PCT产⽣，2~6 h即可升⾼，12 h达峰，临床怀疑是细菌感染性疾病的患者及时检测PCT，有助于细菌感染性疾病的早期诊断。
▣ 2．对于疑似为下呼吸道感染的患者，当 PCT≥0.25µg /L，提⽰细菌感染的可能性⾼，建议启⽤经验性抗菌治疗。
（低证据等级，弱推荐）⼀项荟萃分析显⽰，PCT鉴别细菌（含不典型病原体）和⾮细菌感染的受试者⼯作特征曲线下⾯积（AUC）为 0.72，其中，细菌感染较不典型病原体（军团菌除外）感染升⾼更为显著。
降钙素原（PCT）急诊临床应用的专家共识（下）
降钙素原（PCT）急诊临床应用的专家共识（下）3 PCT水平监测在脓毒症中的应用3．1 用于脓毒症的诊断和鉴别诊断脓毒症患者的PCT水平明显高于非脓毒症患者，细菌性脓毒症患者的PCT水平显著高于非细菌性脓毒症。
且PCT升高对细菌感染导致的脓毒症特异性很高，因此可作为诊断脓毒症和鉴别严重细菌感染的生物标记物。
如果怀疑脓毒症，建议立刻检查PCT。
目前PCT诊断脓毒症的界值水平为>0．5 rig／ml。
PCT<0．05 ng／ml的患者患高风险细菌性感染的可能性非常小，也几乎不会发生血流感染。
极少数病例因脓毒症起病太快而未达到可检测PCT的时间窗(一般为起病3～6 h)，因此对于有急性症状而PCT水平不高的患者，建议6～12 h后复查PCT。
3．2 PCT与血培养阳性率的关系血培养阳性患者的PCT水平较阴性患者高。
PCT>0．1 nml对于人院第1天血培养阳性的预测敏感度100％，特异性80％。
PCT在0．1～0．5rig／ml时排除血流感染的阴性预测值在87％～99％。
PCT水平高的患者血培养更易获得病原学结果。
有研究证实，社区获得性肺炎的(CAP)患者中，当PCT>0．25 ng／／ml，血培养阳性的可能性更大。
3．3评估脓毒症严重程度和病情进展情况PCT在SIRS、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克患者的质量浓度依次增高，并且具有统计学差异，与病情的严重程度呈正相关。
PCT 质量浓度从0．5 ng／ml上升超过2 ng／ml时，严重细菌感染或脓毒症的发生率增高。
但是存在严重肝。
肾功能障碍或手术／外伤后的最初几天，PCT在0．5～2 ng／ml可视为正常范围。
PCT水平超过2 rig／ml甚至大于10 rig／ml时，脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克的可能性非常大(超过90％)。
高水平的PCT表明全身炎症反应非常严重，死亡风险很高，应．萨即开始抗生素及其他针对性治疗。
因为PCT与脓毒症的病情严重程度相关，所以动态监测PCT水平的变化趋势可以判断病情进展情况。
2021降钙素原在成人下呼吸道感染性疾病分级管理中的应用专家共识(全文)
2021降钙素原在成人下呼吸道感染性疾病分级管理中的应用专家共识（全文）杭州G20峰会将细菌耐药写入公报："抗生素耐药性严重威胁公共健康、经济增长和全球经济稳定。
"其与抗菌药物的不合理应用相关，临床工作者需高度关注。
血浆标志物降钙素原（procalcitonin，PCT）有助于区分细菌性和非细菌性感染，将其纳入感染性疾病的总体评估指标可以为患者提供诊疗决策；同时可以安全地减少抗菌药物处方率，缩短抗感染治疗疗程，降低细菌耐药率。
因此，早在2012年《中华急诊医学杂志》即组织"PCT急诊临床应用专家共识组"，共同发表了《降钙素原急诊临床应用的专家共识》，对提高急诊医师对PCT检测的重视程度并规范其临床应用发挥了重要作用。
目前，PCT在临床最常见的成人下呼吸道感染性疾病（lower respiratory tract infections，LRTI）的应用中仍缺乏清晰的临床指导方案，有必要结合我国国情和LRTI的诊疗特点加强对PCT应用的指导。
鉴于此，本共识组回顾借鉴该领域最新研究证据和进展，撰写此共识，以指导和规范PCT在成人LRTI中的临床应用。
特别强调：PCT是一项辅助性诊断指标，不能仅根据这一孤立指标进行临床决策，必须结合LRTI 患者的病史、临床表现、查体发现及其他辅助检查结果进行综合评估。
1 过程与推荐依据本共识是由来自全国急诊医学、呼吸病学、感染病学、微生物学等相关领域的专家所组成的多学科团队共同讨论制定，2021年1月，通过Delphi法各方达成了共识，并于3月完成第四轮讨论。
专家组讨论了PCT在成人LRTI不同病原体鉴别诊断中的证据，以及LRTI不同病种中PCT指导下的抗菌药物管理临床试验证据，依托国际相关指南和共识，结合中国人群临床诊疗的实践经验，针对PCT在LRTI的分级管理进行了充分的交流和探讨。
此外，还交流和讨论了临床实际操作过程中可能面临的各项影响因素。
降钙素原与超敏C反应蛋白鉴别及优缺点
讲义打印或手写降钙素原PCT是一种蛋白质,当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高;自身免疫、过敏和病毒感染时PCT不会升高;局部有限的细菌感染、轻微的感染和慢性炎症不会导致其升高;PCT反映了全身的活跃程度;影响PCT 水平的因素包括被感染器官的大小和类型、细菌的种类、炎症的程度和的状况,是一种用于细菌感染早期诊断、鉴别诊断、治疗监控及预后判断的具有创新意义的诊断指标;当发生严重细菌感染和脓毒症时,血浆PCT异常升高,3～6h即可测得,6～12h达高峰,2～3天恢复正常1.降钙素原适应症：①细菌感染与病毒感染的鉴别诊断②帮助SIRS/脓毒症的早期诊断,评估疾病的严重程度及预后③抗生素治疗效果的评估,指导临床抗生素使用④手术和严重创伤患者细菌感染并发症监测⑤胰腺炎鉴别诊断2.降钙素原临床意义1细菌感染与病毒感染的鉴别诊断病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高,一般不会超过1~2 ng,PCT鉴别病毒性疾病的敏感度和特异性均高于传统标记物如c反应蛋白、白细胞,红细胞沉降率等;2用于脓毒症的诊断和鉴别诊断2012年9月发表的降钙素原PCT急诊临床应用的专家共识以下简称为“共识”指出：脓毒症患者的PCT水平明显高于非脓毒症患者;且PCT升高对细菌感染导致的脓毒症特异性很高,可作为诊断脓毒症和鉴别严重细菌感染的生物标志物;同时,与单纯的临床检测标准相比,PCT检测可显着提高SIRS/脓毒症诊断的敏感性97%和特异性78%;把PCT加入诊断标准后,诊断准确率从0.77提高到0.94;共识指出：PCT在SIRS/脓毒症、严重脓毒症和脓毒症休克患者的质量浓度依次增高,与病情的严重度呈正相关见上图,目前PCT诊断脓毒症的界值水平为>0.5 ng/ml.PCT<0.05 ng/ml的患者患高风险细菌性感染的可能性非常小,PCT浓度从0.5 ng/ml上升超过2 ng/ml 时,严重细菌感染或脓毒症的发生率增高,如果PCT值大于 2 ng/ml甚至大于10 ng/ml时,脓毒症、严重脓毒症或者脓毒症休克的可能性非常大超过90%,高水平PCT表明全身炎症反应非常严重,死亡风险很高,应立即开始抗生素及针对性治疗;3抗生素治疗效果的评估监测PCT的变化趋势可以作为抗生素治疗效果的评估手段,PCT持续升高或者不降是治疗无效的表现;例如在严重社区获得性肺炎SCAP、院内获得性肺炎HAP以及呼吸机相关性肺炎VAP中,PCT水平与痰细菌培养阳性率、病情的严重程度呈正相关;初始PCT水平高并且在治疗过程中持续升高或不降是预后不良的标志;4大手术和严重创伤患者细菌感染并发症监测与细胞因子和其它炎性指标不同的是,在创伤和手术时血浆PCT浓度通常不升高或轻微的升高;没有细菌污染或内毒素释放的轻度创伤和小手术病人血浆PCT多处于正常范围之内,心胸外科手术出现轻微的升高,胃肠道手术及严重多发伤和烧伤病人血浆PCT通常在术后或伤后两天内出现暂时升高,但一般不超过2~3 ug/L,推测这可能是肠道内毒素移位所致;若不并发细菌感染、脓毒症和MODS则很快下降;术后或伤后并发细菌感染,血浆PCT则一直保持高水平或持续升高,若感染和脓毒症得到根除和控制则很快下降至正常水平;5胰腺炎鉴别诊断国外学者把50例急性胰腺炎患者按水肿性、无菌坏死性和感染坏死性胰腺炎分成三组,并检测血浆PCT、IL-8和CRP浓度,结果发现感染坏死组平均PCT和IL-8明显高于无菌坏死组,而CRP在两组间无差别;水肿性胰腺炎组三种指标均最低;通过ROC曲线统计分析,预测感染性坏死胰腺炎的最佳分界值PCT为;8ug/L,IL-8为112 ug/L,以此分界值为基准预测感染性坏死胰腺炎PCT的敏感性、特异性,准确度分别为94%、g1%、92%,IL-8的敏感性、特异性、准确度分别为72%、75%、74%.相比之下,PCT与感染坏死性胰腺炎发生最为相关;3.降钙素原参考值健康人的血浆PCT质量、浓度低于0.05 ng/ml.老年人、慢性疾病患者、以及不足10%的健康人血浆PCT质量浓度高于0.05 rig/ml,最高可达0.1 ng/ml,但一般不超过0.3 ng/ml.脓毒症患者PCT的诊断界值为超过0.5 ng/ml,严重脓毒症和脓毒性休克患者PCT质量浓度波动在5~500 ng/ml之间;极少数严重感染患者血浆PCT水平超过1000 ng/ml;超敏C反应蛋白hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP是血浆中的一种C 反应蛋白,又称为高敏C反应蛋白,C反应蛋白是由肝脏合成的一种全身性急性期的非特异性标志物,因其能与肺炎链球菌的荚膜C多糖起沉淀反应而得名,C反应蛋白属于非特异性免疫机制的一部分,在钙离子存在下可结合膜上的磷脂酸胆碱,也可结合染色质激活补体经典途径,增强白细胞的吞噬作用,刺激淋巴细胞或单核/巨噬细胞活化,起调理作用;在微生物入侵,组织损伤、免疫反应、炎症过程时升高,出现快,半衰期短,随炎症过程发生变化,CRP的水平与炎症的出现及其严重程度具有相关性;由于其不能通过胎盘,故正常新生儿血清中含量极微;CRP在机体感染发生后6～8小时即开始升高,24～48小时达到高峰,高峰值可达正常的数百倍,在感染消除后其含量急骤下降,一周内可恢复正常;而CRP在病毒感染时无显著升高;1.C-反应蛋白监测适应症①鉴别细菌感染与病毒感染②监控病情变化及术后感染③预测心血管病危险④用于疾病的随访和监控疗效2.C-反应蛋白临床意义1鉴别细菌感染与病毒感染CRP是急性时相反应蛋白之一,在感染发生后6-8h开始升高,24-48h达到高峰;比正常值高几百倍,升高幅度与感染的程度呈正相关;病毒感染时,CRP不增高除了一些严重侵袭导致组织损伤的病毒如腺病毒、疱疹病毒等;2监控病情变化及术后感染,并用于抗生素疗效观察CRP在血中升高的幅度与感染的程度正相关;有研究表明,术后6小时左右,CRP开始升高,如无并发症应在术后三天下降直至正常,如术后出现感染,则CRP长时间不下降；术前CRP升高者,术后感染率也远高于术前CRP 不高者;对细菌感染作抗生素治疗时,动态检测CRP是必要的,它比临床体征更早作出并发症警报和治疗效果的判定,在粒细胞缺乏症或机体免疫状态抑制时更有临床意义;3预测心血管病危险持续的轻度CRP升高,说明有持续的炎症存在,可用于预测动脉粥样硬化的发生;有研究证实,与低水平CRP妇女相比,高水平CRP妇女患血管性疾病的危险度增加5倍,发生心梗或中风的危险度增加8倍;急性心肌梗死时CRP升高,在无溶栓治疗时与梗死范围呈正相关,在与梗死有关的冠状动脉完全堵塞时CRP更高;CRP可作为缺血性中风预后的独立预报指标,CRP大于10 mg/L比小于10 mg/L者危险性大得多;如CRP与总胆固醇、总胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇比值三者结合在一起更可预知发生心肌梗死的相对危险度;4用于疾病的随访和监控疗效在疾病发作后的六小时CRP含量即迅速升高,持续的时间与病程相仿,一旦疾病恢复,CRP含量迅速下降,对临床有一个先驱预报作用;若CRP持续升高或再度回升提示必须予以重视;为此,在病程中,作一系列CRP测定,对观察有否病情加重,呈现并发症和治疗监控等提供了有价值的信息;3.C-反应蛋白参考值感染性疾病：儿童和成年人90%<3 mg/L,99%<10 mg/L,10-99 mg/L提示局灶性或浅表性感染,≥100 mg/L提示败血症或侵袭性感染等严重感染;敏感性达 100%.新生儿细菌性感染：一般新生儿血清CRP水平<2 mg/L,大于此值即与细菌感染的严重程度有关;用于心血管疾病危险性评估时：一般认为,hs-CRP<1.0 mg/L为低危险性；1.0~3.0 mg/L 为中度危险性；P>3 mg/L为高度危险性;感染类项目分析据研究,PCT与CRP临床符合性比较结果显示：PCT灵敏度=85%;特异度= 86.7%;总符合率=85.7%.PCT与CRP灵敏度=9O%;特异度=67%;总符合率=8O%;数据显示PCT和CRP在疾病灵敏度上差异不明显,但在特异性上PCT的特异性明显高于CRP;CRP是一种急性反应蛋白,多种因素均可引起其升高,包括在心血管疾病中也会导致其升高,所以临床单凭CRP一项标志物,大大限制了辅助诊断作用;临床也需要更敏感、更特异的标志物来提高对重症感染和败血症的诊治;PCT作为新的感染标志物,水平不受非感染因素影响;因此PCT对细菌感染的诊断价值明。
血清降钙素原检测在儿童感染性疾病中的临床应用专家共识
血清降钙素原检测在儿童感染性疾病中的临床应用专家共识摘要降钙素原（PCT）是早期、严重、侵袭性细菌感染的标志物，血清PCT ＜0.05 μg/L时多不支持细菌感染；血清PCT＞2.00 μg/L需考虑脓毒症并提示病情严重；在进行结果判读时需注意结合临床表现，排除局部感染及非感染因素所致血清PCT升高；动态的血清PCT监测对病情的评估与预后判断非常重要，尤其在重症患儿。
动态血清PCT监测可以指导临床抗菌药物使用，当血清PCT＜0.25 μg/L排除细菌感染时不使用抗菌药物；治疗后当血清PCT＜0.50 μg/L或峰值降低幅度≥80％，结合临床表现，可考虑停用抗菌药物。
对于新生儿期血清PCT的判读需注意排除早期生理性升高及其他因素的影响。
降钙素原（procalcitonin, PCT）是机体在全身炎症反应特别是细菌感染时释放的一种急性可溶性蛋白，是严重细菌感染和脓毒症的早期诊断标志物。
近年来，血清PCT检测和临床应用已获得世界范围认同，广泛应用于感染性疾病的诊断与病情动态监测。
临床实践中，即使是非常有经验的儿科医生，对于区分感染性质及程度仍是一个巨大挑战，尤其在早期诊断和抗菌药物应用上难以选择，甚至导致抗菌药物的滥用。
正确掌握和规范血清PCT检测在儿童感染性疾病中的临床应用具有十分重要的意义，为此，中华医学会儿科学分会医院感染管理与控制专业委员会组织专家在综合大量国内外文献，特别是多中心研究的基础上，通过1年多时间共4轮讨论后制定本共识，目的是使儿科医生科学合理应用血清PCT检测，指导临床诊断和治疗。
一、PCT的生物学特征PCT是降钙素的前体物质，由114~116个氨基酸组成，是一种无激素活性糖蛋白，主要由神经内分泌细胞（包括甲状腺、肺和胰腺组织细胞）表达，经酶切分解为降钙素、羧基端肽和氨基端肽。
PCT是一种免疫活性蛋白，其生物活性包括免疫调节和调节血管收缩等。
PCT在人体内稳定性好，半衰期为20~24 h，血清PCT浓度通常＜0.10 μg/L[1]。
降钙素原PCT临床应用刘跃亮.最全PPT
1
提纲
• 脓毒血症概述 • 临床常用感染性指标检测及意义 • PCT概况 • PCT临床应用 • 小结
2
脓毒血症
脓毒症（sepsis），是指由感染引起的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS），临床上证实有细菌存在或有高 度可疑感染灶。
• 细菌感染？ • 不明原因的发热？ • 抗生素使用，停用？ • 滥用抗生素，细菌耐药 • 脓毒血症，是？不是？ • 脓毒血症，早发现？ • 血培养，阳性度不高 • 血培养，3-5天 • ... ...
7
细菌性感染困扰着临床
• 细菌感染？ • 不明原因的发热？ • 抗生素使用，停用？ • 滥用抗生素，细菌耐药 • 脓毒血症，是？不是？ • 脓毒血症，早发现？ • 血培养，阳性度不高 • 血培养，3-5天 • ... ...
• 在细菌或病毒感染鉴别诊断中的应用： • 细菌性感染CRP浓度升高, 阳性率达90%以上，超过40mg/Ｌ时基本确定有细菌性感染的存在,
且与感染程度呈正相关,败血症时,CRP浓度多在148mg/Ｌ以上,是败血症的灵敏指标; • 病毒感染时,血清浓度变化不大, 阳性率极低 • 直接的创伤和多数细菌感染发生在细胞外,足以使两边细胞膜分离,借此暴露出胆碱磷酸分子和提
各种病原体感染 大出血、大手术 大面积烧伤 恶性肿瘤晚期 核右移:5叶者超过3% 临床意义： 骨髓造血功能减退 或缺乏造血物质 巨幼细胞贫血 恶性贫血、化疗之后
中毒改变
中毒颗粒： 严重化脓性感染 大面积烧伤
空泡变性： 严重感染，败血症
核变性： 核固缩、核溶解
11
C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)
降钙素原(PCT)指导抗生素的应用(2019国际专家共识) 临床意义
Optimal cut-off PCT: > 0.69 ng/mL Sensitivity: 85.7 % PPV: 96.9 % Specificity: 98.5 % NPV: 89.7 %
Optimal cut-off CRP: > 19 mg/L Sensitivity: 61.3 % PPV: 65.8 % Specificity: 80 % NPV: 76.5 %
降钙素原（PCT）指导抗生素的应用 （2019国际专家共识）
高青县人民医院重症医学科 丁国超
厚德 精诚 求实 创新
• 一、PCT概述 • 二、PCT临床检测意义
① PCT是感染的早期诊断鉴别指标 ② PCT对全身与局部感染性疾病的鉴别诊断 ③ PCT对抗生素的指导治疗 • 三、PCT对感染性疾病严重程度及预后的判断
PCT: 是诊断全身细菌感染的可靠的早期诊断指标!
西班牙儿科急诊协会的多中心研 究 (n=445 aged 1- 36 Mon)
Sensitivity
Fever < 12 hours
100
80
60
40
20
PCT
CRP
Area 0.93 (0.03) 0.69 (0.05)
0
0
20
40
60
80
100
100-Specificity
18～30h＜21.0ng/ml 42～48h＜2.0ng/ml 出生72h＜0.05ng/ml
• 一、PCT概述 • 二、PCT临床检测意义
① PCT是感染的早期诊断鉴别指标 ② PCT对全身与局部感染性疾病的鉴别诊断 ③ PCT对抗生素的指导治疗 • 三、PCT对感染性疾病严重程度及预后的判断
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2012降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识(转载)发表者：刘广忠1327人已访问2012降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识降钙素原急诊临床应用专家共识组感染性疾病是急诊科常见的疾病之一，由感染引起的全身炎症反应综合征是脓毒症最根本的病理生理学改变。
由于全身炎症反应的复杂性，至今尚无理想的诊断、分层、预后工具和效果显著的治疗方案。
已有不少研究证实，脓毒症早期的病理生理改变是功能性的、可逆的。
因此，早期准确地诊断脓毒症并监测是改善预后的决定性因素之一。
降钙素原(proealeitonin, PCT)与感染和脓毒症的相关性很好，经过近20年的研究和实践，已经被推荐用于细菌感染性脓毒症的诊断、分层、治疗监测和预后评估。
1 PCT简介1.1 PCT主要的生物学效应PCT的生物学效应目前尚无明确的结论，主要的生物学效应有：次级炎症因子的作用、趋化因子的作用、抗炎和保护作用。
1.2 PCT的检测方法和稳定性目前PCT可通过半定量和定量方法检测。
半定量方法有胶体金标志检验，定量方法包括放射免疫分析法、免疫荧光法、双抗夹心免疫化学发光法、酶免法等。
PCT在血样中非常稳定，采血后在室温下放置24h，PCT质量浓度仅下降12％左右，如果在4℃保存仅下降6％。
冰冻、抗凝剂、血清或者血浆、动脉血或者静脉血对检测结果的影响均微乎其微。
如果需要长时问存放后检测，则需要低温或者冰冻保存血样。
1.3 PCT的正常值及参考范围健康人的血浆PCT质量浓度低于0.05 ng/ml。
老年人、慢性疾病患者、以及不足10％的健康人血浆PCT质量浓度高于0.05 ng/ml，最高可达0.1 ng/ml，但一般不超过0.3 ng/ml。
脓毒症患者PCT的诊断界值为超过0.5 ng/ml，严重脓毒症和脓毒性休克患者PCT质量浓度波动在5～500 ng/ml之间。
极少数严重感染患者血浆PCT水平超过1000 ng/ml。
PCT质量浓度的临床意义和处置建议见表1。
PCT浓度(ng/ml)临床意义处置建议<0．05 正常值-<0．5 无或轻度全身炎症反应。
可能为局部炎症或局部感染建议查找感染或者其他导致PCT增高的病因。
0 5～2 中度全身炎症反应可能存在感染，也可能是其他情况，如严重创伤、大型手术、心源性休克。
建议查找可能的感染因素。
如果发现感染，建议6-24 h后复查PCT。
2～10 很町能为脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克。
具有高度器官功能障碍风险。
建议每日复查PCT。
如果PCT持续高水平(>4 d)重新考虑脓毒症治疗方案。
≥10几乎均为严重细菌性脓毒症或脓毒性休克。
常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡风险。
建议每日检测PCT以评价治疗效果。
注：PCT水平必须结合临床情况进行判读。
应避免脱离患者具体病情而进行判读，并应考虑假阳性和假阴性的可能性。
1.4导致PCT升高的常见疾病导致PCT升高的常见疾病见表2。
表2 导致PCT异常的常见疾病导致PCT异常的常见疾病细菌感染导致的全身炎症反应手术后严重创伤(多发伤)严重烧伤持续性心源性休克严重的灌注不足，MODS、重症胰腺炎严重的肾功能不全和肾移植后严重的肝硬化、或急/慢性病毒性肝炎新生儿出生的最初几天中暑真菌感染某些自身免疫性疾病肿瘤晚期、副癌综合征横纹肌溶解症持续心肺复苏后药物因素：使用抗淋巴细胞球蛋白、抗CD3或鸟氨酸-酮酸转氨酶抗体、大剂量的促炎因子后2 PCT水平监测在急诊常见感染性疾病的临床应用建议2.1 细菌感染2.1.1 呼吸系统感染引起肺炎的病原微生物种类较多，包括病毒、细菌、真菌和不典型病原体。
因此PCT 水平在肺炎患者中呈现多样性，主要与病原体的类型、肺炎的严重程度以及全身炎症反应的严重程度有关。
细菌性肺炎患者的PCT水平高于病毒、不典型病原体(军团菌除外)和结核菌导致的肺炎。
但不是所有的细菌性肺炎患者PCT水平都增高，约50％的细菌性肺炎患者PCT<0.5 ng/ml。
28％的细菌性肺炎患者PCT<0.1 ng/ml，因此PCT正常或轻度增高不能排除细菌性肺炎。
PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关。
低水平PCT(<0.1 ng/m1)提示可能是肺炎较轻、预后较好，或是病毒性肺炎、非典型病原体导致的肺炎，是不使用或停用抗生素的参考指标。
监测PCT的变化趋势可以作为抗生素治疗效果的评估手段，PCT持续升高或者不降是治疗无效的表现。
在严重社区获得性肺炎(SCAP)、院内获得性肺炎(HAP)以及呼吸机相关性肺炎(VAP)中，PCT水平与痰细菌培养阳性率、病情的严重程度呈正相关。
初始PCT水平高并且在治疗过程中持续升高或不降是预后不良的标志。
表3 呼吸道感染患者PCT水平的临床意义和处置建议PCT质量浓度临床意义处置建议(ng/ml)< 0．1基本没有细菌感染的可能性强烈建议不使用抗生素0．1～0．25细菌感染的可能性不大不建议使用抗生索0．25～0．5可能存在需要治疗的细菌感染建议使用抗生素> 0.5很可能存在需要治疗的细菌感染强烈建议使用抗生索注：(1)：对于入院时已经服用抗生素的患者，PCT< 0. 25 ng/ml建议停用已经使用的抗生素。
(2)如果与基线值比较，PCT质量浓度下降80％以上，建议停用抗生素。
下降90％，强烈建议停用抗生素。
2.1.2 细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎初期症状没有特异性，但是PCT水平可能增高。
对于存在相关危险因素(如心脏瓣膜病、瓣膜置换术后、免疫力低下、静脉吸毒等)并出现非特异性感染症状的患者，如果PCT水平增高，需要考虑细菌性心内膜炎的可能。
如果超声心动图(包括经食道超声TEE)结果正常，应在短期内复查PCT。
PCT诊断心内膜炎的最适界值为2～3 ng/ml，而排除界值为0.1～0.25 ng / ml。
2.1.3 急性细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎的PCT通常高于0.5 ng/ml。
病毒性脑膜炎和局灶性感染PCT一般不升高。
如果以PCT>5 ng/ml作为诊断界值，诊断细菌性脑膜炎的敏感度为94％，特异性为100％。
如果临床疑及脑膜炎并且PCT水平增高，建议开始抗生素治疗。
如果PCT阴性，而其他的证据支持细菌性脑膜炎的诊断，也应开始抗生素治疗。
如果连续监测PCT持续阴性，并且其他支持细菌性脑膜炎的证据不足，可考虑停用抗生素。
2.1.4 细菌性腹膜炎研究发现细菌性腹膜炎的血浆PCT水平显著增高，局限性腹膜炎(阑尾炎、胆囊炎等)的血浆PCT水平仅中度增高或不增高。
肝硬化腹水不合并感染的患者PCT水平正常，合并感染后血浆和腹水PCT水平都明显增高。
2.2 病毒感染病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1～2 ng/ml。
PCT鉴别病毒性疾病的敏感度和特异性均高于传统标记物(如C反应蛋白、白细胞，红细胞沉降率等)。
近期的一项研究比较了多种生物标记物对于细菌感染和病毒感染的鉴别能力，包括PCT、IL-1B、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12、TNF-α、IFN-γ、sCD14等，结果发现PCT对于细菌感染的敏感度和特异度最佳，诊断细菌感染的ROC曲线下面积达0.952，此研究中细菌感染的PCT中位数为1.84 ng/ml，而病毒感染的PCT中位数为0.05 ng/ml。
建议对患者检测PCT来协助判断病原体是细菌性抑或病毒感染，从而使初始的经验性抗感染治疗具有一定的针对性。
2.3 真菌感染PCT的质量浓度依真菌感染的类型而异：侵袭性真菌感染时PCT可以增高，局灶性真菌感染PCT很少增高，尤其免疫抑制及中性粒细胞减少合并真菌感染时患者的PCT 不升高。
因此PCT对真菌感染的诊断价值有限。
已经确诊的真菌感染患者，PCT的变化趋势可以作为治疗监测的指标。
长时间抗生素治疗后PCT不能回复到正常范围的感染患者需要考虑合并真菌感染的可能。
3 PCT水平监测在脓毒症中的应用3.1 用于脓毒症的诊断和鉴别诊断脓毒症患者的PCT水平明显高于非脓毒症患者，细菌性脓毒症患者的PCT水平显著高于非细菌性脓毒症。
且PCT升高对细菌感染导致的脓毒症特异性很高，因此可作为诊断脓毒症和鉴别严重细菌感染的生物标记物。
如果怀疑脓毒症，建议立刻检查PCT。
目前PCT诊断脓毒症的界值水平为>0.5 ng/ml。
PCT<0.05 ng/ml的患者患高风险细菌性感染的可能性非常小，也几乎不会发生血流感染。
极少数病例因脓毒症起病太快而未达到可检测PCT的时间窗(一般为起病3～6 h)，因此对于有急性症状而PCT水平不高的患者，建议6～12 h后复查PCT。
3.2 PCT与血培养阳性率的关系血培养阳性患者的PCT水平较阴性患者高。
PCT>0.1 ng / ml对于人院第1天血培养阳性的预测敏感度100％，特异性80％。
PCT在0.1～0.5 ng/ml时排除血流感染的阴性预测值在87％～99％。
PCT水平高的患者血培养更易获得病原学结果。
有研究证实，社区获得性肺炎的(CAP)患者中，当PCT>0.25ng/ml，血培养阳性的可能性更大。
3.3 评估脓毒症严重程度和病情进展情况PCT在SIRS、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克患者的质量浓度依次增高，并且具有统计学差异，与病情的严重程度呈正相关。
PCT质量浓度从0.5 ng/ml上升超过2 ng/ml时，严重细菌感染或脓毒症的发生率增高。
但是存在严重肝、肾功能障碍或手术/外伤后的最初几天，PCT在0.5～2 ng/ml可视为正常范围。
PCT水平超过2 ng/ml甚至大于10 ng/ml时，脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克的可能性非常大(超过90％)。
高水平的PCT表明全身炎症反应非常严重，死亡风险很高，应立即开始抗生素及其他针对性治疗。
因为PCT与脓毒症的病情严重程度相关，所以动态监测PCT水平的变化趋势可以判断病情进展情况。
PCT持续升高提示感染加重或治疗失败，PCT降低可以视为感染好转和治疗成功。
建议对下列患者监测PCT趋势以评估抗生素治疗以及并发细菌感染的情况：(1)监测和评估抗生素治疗效果①所有接受抗生素治疗的患者；②需要暂停或者终止抗生素治疗的患者(建议每天检测)；③需要治疗或监测感染灶的患者(监控治疗成败和是否合并感染，例如软组织伤、腹膜炎、肺炎等)。
(2)监测并发细菌感染的情况①脓毒症或严重感染风险较高的患者(例如、制动、免疫功能缺陷、外伤、手术等)(建议每天检测)；②长期机械通气患者(具有肺炎和其他院内感染风险)；③置入任何类型的静脉或动脉导管(有导管相关性感染的风险)；④免疫抑制的患者(肿瘤、器官移植、化疗、中性粒细胞减少)；⑤手术或创伤后的患者，如果有任何增加感染风险或怀疑脓毒症的情况；⑥有二重感染风险的患者(烧伤、病毒感染)；⑦有非特异性诊断或诊断不明的患者。