垂体损伤

产后出血引起垂体前叶功能减退的机理一、妊娠期垂体前叶缺血和缺氧极为敏感，妊娠期垂体前叶生理性代偿增大从500mg增至1000mg，尤以PRL细胞增生肥大更明显并分泌较多PRL,需要大量血氧供应，故一旦发生围产期出血、低血容量休克和DIC极易发病；分娩期轻度出血发生率8％，严重出血休克者53％发病，女性垂体前叶功能减退65％为产后出血所致。

二、80％来源于垂体上动脉和门脉丛，10～20％来源于颈内动脉分支，故一旦脑循环血灌注量不足，则缺血、缺氧首先从垂体柄水平开始向垂体前叶延伸，缺血时间越长，垂体坏死和功能损害越严重。

三、垂体前叶有较强力的功能代偿能力依其组织坏死和功能损害程度分为：（1）重度：垂体组织丧失≥95％，临床症状严重；（2）中度：重体组织丧失≥75％，临床症状明显；（3）轻度：垂体组织丧失≥60％，临床症状轻微；（4）垂体组织丧失≤50％一般不出现明显的临床症状。

四、垂体前叶功能减退的临床表现变异性很大，可为单一的激素（常见的为促性腺激素和催乳素）或二种和多种垂体激素系统的功能缺陷。

席汉综合征垂体激素功能缺陷出现的先后顺序和频率为促性腺激素（FSH、LH）-GH-TSH-ACTH。

PRL分泌不足与促性腺激素缺乏同时出现，且仅见于席汉症而少见于肿瘤和其他病因。

摘要:产后出血是一种常见的并发症，是产妇发病率和死亡率的主要原因。

产后出血有许多潜在的原因，但最常见的是子宫收缩乏力。

所有产科工作人员和参与孕产妇保健的工作人员，必须有一个产后出血的预防和管理的明确计划。

应当记住:“一到位，两个重视，三个正确”，提高产后出血救治水平。

关键词:产后出血;药物治疗;外科治疗2009年我国孕产妇死亡率降至31.9/10万，比1990年降低了66.4%。

美国直接与妊娠相关的产妇死亡率约为7/10万～10/10万活产的妇女，约8%的死亡是由产后出血引起的［1］。

全球孕产妇死亡的第一位原因产后出血，已经成为多年不变的问题。

尽管我国个别地区孕产妇死亡的第一位原因不是产后出血，但至少有90%以上仍为首位，某些城市甚至10年不变［2］。

1定义与病因1.1定义目前产后出血的定义有些问题，由于没有精确的测量方法，往往出血量被低估。

更重要的是，诊断将是回顾性的。

有人提出产后出血的定义应当为产后24h之内阴道分娩出血超过500mL，剖宫产出血超过1000mL，为早期产后出血［3］，建议使用在血细胞比容值下降10%来定义产后出血，但这种改变依赖于测试的时间和液体复苏量［4］其精确度值得商榷。

我们认为，精确测量休克指数(休克指数=脉搏/收缩压)和平均动脉压［平均动脉压=(收缩压+2×舒张压)/3］在评估出血中有一定的价值，有待进一步研究［5］。

1.2病因引起产后出血的原因首位还是子宫收缩乏力国外研究发现，巨大儿、产程延长、绒毛膜羊膜炎，硫酸镁的应用与宫缩乏力有关［6］。

高危因素还有胎盘原因(胎盘滞留、胎盘植入)、妊娠期高血压疾病、软产道裂伤、阴道助产、高龄初产(LGA)、引产、产程用缩宫素超量等［7］。

国外为便于产后出血原因的记忆，缩略为“4 T”(tone，tissue，trauma，and thrombosis)，即子宫收缩张力、胎盘组织排除和剥离的能力，阴道分娩和剖宫产时产道的损伤，分娩即刻的凝血机能改变［8］。

以便救治时更加贴切病因，提高救治的成功率。

2产后出血救治要素2.1一到位:失血量评估要到位，出血量必须认真评估往往目测法对失血量的估计明显低于实际出血量，实际出血量常两倍于估计量。

使用称重法、计量法、面积法进行产后出血的计算则比较客观、准确可靠，但工作量大，要求也高。

一次性产妇垫可以随即更换，观察并测量产后1 h、2h、24h的出血量。

每个产妇垫内附有一个弹簧称，弹簧称所指示的刻度都已转换成毫升数。

可以直接称出产妇的出血量。

休克指数(SI)和平均动脉压(MAP)有一定的参考价值，当SI≥2.21，MAP≤45mm Hg，则出血量在2000mL以上;1.41＜SI＜2.20，45mm Hg ＜MAP≤60mm Hg，则出血量在1500mL左右;SI≤1.4，MAP＞60mm Hg，则出血量在600mL左右。

SI每增加0.5，MAP降低10mm Hg左右出血量增加500～1000mL［5］。

在产后出血的病例中，我们进行过估算，有实用价值，目前尚缺乏大样本的资料。

达到两个“100”，两个“30”，即收缩压＞100mm Hg，心率＜100/min，尿量＞30mL/h，HCT＞30%，说明灌流正常［9］。

2.2两重视:重视高危产妇，重视团队协作2.2.1警惕高危因素多胎妊娠、羊水过多、巨大儿、葡萄胎、前置胎盘、前壁胎盘、妊娠期高血压疾病、巨大胎盘、妊娠合并子宫肌瘤、宫缩乏力、产道损伤、凝血功能障碍、绒毛膜-羊膜炎、胎盘早剥。

值得注意的人群(即使出血量少也不能耐受):子痫前期、贫血、特殊血型、体形小且脱水、严重肝损害、合并心脏病(尤其是心输出量固定型及艾森曼格综合征)。

对于没有救治条件，时间允许，应当及时转诊。

2.2.2团队协作包括有经验的助产师、高年资产科医生、麻醉医生、ICU医生、血液科医生、血库、检验科、影像科、超声科、医院机关管理人员。

2.3三个正确:正确按摩子宫，正确使用药物，正确选择手术2.3.1正确按摩子宫可采用经腹部按摩或经腹经阴道联合按压，时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止。

2.3.2正确使用药物缩宫素类［缩宫素、卡贝缩宫素(巧特欣)］、脑垂体后叶素、前列腺素类［PGEF2a:卡前列素氨丁三醇(欣母沛)、卡前列甲酯(卡孕栓);PGE2:米索前列醇］、人重组活化因子Ⅶa。

2.3.3正确选择手术保守治疗:宫腔填塞、SOS Bakri填塞球(子宫填塞球囊导管)、避孕套和医用手套注入生理盐水后扎紧开口，填入宫腔。

保守手术:保留子宫，保留生育机能，结扎子宫动脉上行支、髂内动脉、背带式缝合术(B－Lynch缝合)、方块式缝合术(Cho缝合术)、平行垂直压迫缝合术(Hwu缝合术)、子宫动脉栓塞(介入治疗)、根治手术:多子女，无生育要求，宜早期决定做子宫切除。

有软产道撕伤和剖宫产撕伤者最好做子宫全切。

3应当注意和警惕的问题3.1积极处理第三产程经过6000例大样本的研究显示，积极处理第三产程是防控产后出血的关键，应当注意以下三点:(1)分娩后立即使用缩宫素。

(2)早期断脐。

(3)在子宫收缩时牵拉脐带［10］。

3.2注意要点3.2.1血液指标产前必须做全血细胞计数(completeblood count，CBC)，并有CBC的结果。

警惕贫血的患者，及早干预，血红蛋白低于100～105 g/L的患者，妊娠结局不良。

产后出血早期血红蛋白值不反映失血量。

注意识别罕见的血小板减少。

应当做凝血机能检测。

产前进行鉴定血型和抗体筛查试验，尤其是Rh血型也是必需的。

3.2.2适时转诊对有产后出血的高危患者，包括严重的产后出血，前置胎盘，胎盘植入的可能，前次剖宫产，已知的凝血功能障碍，或严重的血小板减少症在产前应当交叉配血2～6U，还应备血小板，对于基层医院最好转诊。

3.2.3治疗注意复苏和处理产后出血，抗休克;鉴别和处理引起产后出血的原因，对于产后出血的救治十分重要产后出血的液体复苏要谨慎，应当注意的问题是产后出血量和速度低估;妊娠期良好的机体状况和血容量的增多对最初的出血代偿好;复苏掌握不好，可能引发肺水肿;体内血液动力学障碍。

4严重产科出血的处理的步骤4.1成立抢救小组呼唤有经验的工作人员到场(产科医师、麻醉师、熟练的助产师或护师是必不可少的);告知血库和血液学家，交叉配血，6个单位的压缩红细胞;血液制品的及时提供是至关重要的;查全血细胞计数、凝血机能、尿素氮和肌酐、电解质;指定有经验的护士记录生命体征、尿量、管理液体和药物等关键信息和时间;确保手术室的可用性和有经验的手术医师待命［11］。

4.2复苏面罩给氧;建立两条静脉通路;用生理盐水和乳酸林格氏液快速补液;输注适量的压缩红细胞和血浆。

4.3注意凝血物质凝血机能筛查(国际标准化比值，活化部分凝血活酶时间)如纤维蛋白原、凝血酶时间、血涂片、D-二聚体;凝血机能异常和多处渗血可给予FFP;出血仍在继续，凝血试验结果没有纠正，给冷沉淀;血小板计数小于50×109/L和继续出血，给浓缩血小板;手术治疗前使用冷沉淀和血小板。

4.4评价监测脉搏、血压、血气状态和酸碱状态，有条件可以监测中心静脉压;留置导尿管测量尿量;定期检测全血细胞计数和凝血试验，以指导治疗性成分输血。

4.5查找出血的原因胎儿和胎盘娩出前或后，有无胎盘早剥、胎盘低置;产后有无使用缩宫素、前列腺素等;检查有无胎盘残留，探查子宫腔，检查子宫的外形;检查宫颈和阴道等有无软产道损伤，出血应结扎血管;控制子宫血液供应［即结扎子宫，卵巢，和(或)髂内动脉］;子宫体缝合(各种术式);考虑动脉栓塞;考虑子宫切除术。

尤其在处理软产道损伤时，密切注意观察产妇的生命体征。

5药物治疗:可供预防和控制产后出血的宫缩剂5.1缩宫素类5.1.1缩宫素多肽类激素子宫收缩药是体内自然产生的物质，作用符合生理;但受体位点饱和后，增加药物剂量无作用，大剂量的药物可导致水中毒。

多在胎儿娩出后使用。

临床上主要用于引产、产前子宫收缩无力、产后出血和子宫复旧不全。

肌注剂量20U/次、用缩宫素10～20U加入500mL输液中静脉点滴，可能比小剂量静脉推注更安全。

5.1.2卡贝缩宫素(巧特欣，carbotocin)一种长效的缩宫素，合成的具有激动剂性质的九肽类似物。

不论是静脉注射还是肌肉注射后，子宫迅速收缩，可在2min内达到一个明确强度。

用于选择性硬膜外或腰麻下剖宫产术后，以预防子宫收缩乏力和产后出血。

剖宫产术婴儿娩出后，10μg(1 mL)缓慢地在1min内一次性静脉注射。

对于急诊剖宫产、经典剖宫产、硬膜外或脊髓麻醉的其它麻醉下的剖宫产或产妇有明显的心脏病、高血压史、已知的凝血疾病或肝、肾和内分泌疾病(不包括妊娠糖尿病)的情况使用卡贝缩宫素还没有进行研究。

经阴道分娩后给予卡贝缩宫素治疗也没进行适当的研究，其剂量还未确定。

5.2脑垂体后叶素小剂量可增强妊娠末期子宫的节律性收缩，控制产后出血，肌注每次5～10U。

极量为每次20U、在胎儿前肩娩出后立即静注10U。

本品所含的抗利尿激素具抗利尿和升压作用，临床选用应当谨慎。

如出现面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、过敏性休克等，应立即停药。

高血压、冠状动脉疾病、心力衰竭、肺源性心脏病患者忌用。

5.3前列腺素类5.3.1 PGEF2a的衍生物5.3.1.1卡前列素氨丁三醇注射液(hemabate、欣母沛、15甲基前列腺素F2α)已发现卡前列素能控制86%其他方法无效的出血。