腰椎间盘突出症13209

腰椎间盘突出症由于退行性变或外力作用，使腰椎间盘纤维环破裂、髓核突出，压迫神经根、血管、脊髓、马尾神经等，产生腰痛、下肢放射痛为主要表现的疾病称为腰椎间盘突出症，又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症、腰椎间盘脱出症、腰椎间盘膨出症等。

本病好发于20～40岁的青壮年，占腰椎间盘突出症总发病人数的80%，男性患者多于女性，下腰部椎间盘为本病的好发部位，其发病约占总发病人数的98%。

其中，第4、5腰椎之间的椎间盘约占60%，第5腰椎与骶骨之间的椎间盘次之。

【病因病机】腰部有5个椎间盘，牢固地连结两个相邻的椎体。

每个椎间盘由3部分构成，椎间盘外周有坚韧而富有弹性的纤维软骨组织构成的纤维环，内有乳白色透明胶状体，富有弹性的髓核，其上、下面各有一薄层软骨板，为透明软骨构成，紧密附着于坚强的前纵韧带。

纤维环的后部最薄弱，较疏松地附着于薄弱的后纵韧带，在椎管腔前壁后纵韧带尤为薄弱。

髓核组织在幼年时呈半液体状态或胶胨样，随着年龄增大，其水分逐渐减少，纤维细胞、软骨细胞和无定型物质逐渐增多，以后髓核变成颗粒状和脆弱易碎的退行性组织，除胎儿时期外，椎间盘无血管供应，其营养主要依靠椎体血管和组织液渗透，故当椎体病变时，椎间盘不易被吸收消失。

椎间盘相当于一个微动关节，是实现椎骨之间活动的重要组成部分，其弹性很大，具有与气垫相仿的压缩、伸展作用，可吸收由各种原因产生的震荡力，亦可因压缩力不匀而向前、后、左、右倾斜。

腰部前屈时椎间盘前方承重，髓核后移；腰后伸时椎间盘后方负重，髓核前移。

因此，在日常生活、工作中，椎间盘不断地承受脊柱纵轴的挤压力和牵拉力。

（一）病因椎间盘退行性变是造成纤维环破裂、髓核突出的基本原因。

因年龄增长，椎间盘组织水分减少，失去弹性，椎间隙变窄，周围韧带松弛等一系列退行性改变，是造成椎间盘容易破裂的内因。

急性或慢性损伤为发生椎间盘突出的主要外因，最常见的原因是在姿势不当或准备欠充分的情况下搬动或抬举重物，或长时间弯腰后猛然伸腰、猝倒时臀部着地等，腰部直接外伤引起本病者比较少见。

在某些情况下，甚至由于腰部的轻微扭动，也可导致腰椎间盘突出的发生，如弯腰洗脸时、打喷嚏或咳嗽后也能引起本病。

由于椎间盘退变是发病的重要因素，有些患者无明显诱因而发病，可能是由于肌肉痉挛所致。

另外，汽车和拖拉机驾驶员在驾车过程中，长期处于坐位及颠簸状态，使腰椎间盘承受的压力增大，以及腰椎穿刺、遗传因素、年龄大小等亦与本病的发生有关。

纤维环破裂时，突出的髓核挤压神经根，为造成腰腿痛的根本原因。

髓核处于半液体状态时，突出的组织可以消散、吸收，神经根压迫也随之减轻或消失。

如果髓核已变性，成为透明或纤维软骨碎片或钙化等，则会长期压迫神经根，引起明显、持久的神经痛，这种病理组织易与神经根、硬膜粘连。

在吸收过程中，局部留有血管的结缔组织增多，侵入椎间隙，以修复缺损的纤维环及吸收变性的髓核。

髓核损坏后，除椎间隙逐渐变窄和椎体的相对边缘发生反应硬化外，还可发生椎体间失稳、关节突关节交错移位，出现椎体轻度前移或后移，椎体缘唇样增生，关节突关节变性、肥大及周围黄韧带变性、增厚。

这些病理性改变严重时可挤压神经根，引起与椎间盘突出同样的病症，髓核受的压力还可使软骨板向椎体内膨胀，如在老年性椎体骨质疏松情况下，由于受髓核压迫而形成双凹形椎体，经过吸收和在周围形成反应性骨而形成半环形凹影，即许茂结节。

【诊断】（一）临床表现腰腿痛是腰椎间盘突出症最主要的症状。

患者常有腰部扭伤病史，损伤后出现严重腰痛，轻者尚可耐受，重者卧床不起，翻身极为困难。

卧床后急性腰痛逐渐减轻，数日或数周后感到腿部不适或疼痛，以下位腰椎间盘突出常见，腰4、腰5和骶1神经根受压而出现坐骨神经支配区域痛，表现为沿患侧臀部、大腿后侧、小腿外侧和足外侧部麻木或放射痛。

当椎间盘突出较多或中央型突出，可为两侧下肢疼痛。

上部椎间盘突出可为股神经区痛，股神经由腰2至腰4 3条神经根的前支组成。

腰腿痛可因咳嗽、打喷嚏、用力排便等腹腔内压升高时加剧，步行、弯腰、伸膝起坐等牵拉神经根的动作也使疼痛加剧，屈髋屈膝、卧床休息可使疼痛减轻。

故患者在行走时常取前倾位，卧床休息时取弯腰、侧卧、屈髋、屈膝的“三屈位”。

严重的患者取胸膝卧位姿势睡觉。

本病经保守治疗后，症状可缓解或完全消失．以后可因轻微腰部损伤而复发，许多病例的起始症状是腿痛，从未感到腰痛。

也有只感腰痛而体检时才发现有坐骨神经受压者。

严重的椎间盘突出可使马鞍区麻痹、大小便困难和双足麻痹。

多数腰椎间盘突出为单侧发病，产生同侧症状。

有时髓核自后纵韧带两侧突出，这种类型出现双下肢症状，多为一先一后，一轻一重，似有交替现象。

亦有髓核突出于椎管前方中部而出现中央型突出，或偏左，或偏右；或压迫马尾，而出现马鞍区麻痹及两下肢神经根压迫症状。

有关腰椎间盘突出后出现腰腿痛的机制，目前主要有3种学说：①机械受压学说：很多学者认为，机械压迫神经根是引起腿背痛、坐骨神经痛的主要原因。

②化学性神经根炎学说：椎间盘变性、纤维环破裂后，液态的髓核从破口溢出沿椎间盘和神经根之间的通道扩散。

髓核液里的糖蛋白和β-蛋白质对神经根有强烈的化学刺激性，同时大量组胺等释放，神经根又无神经束膜化学屏障，因而产生化学性神经根炎。

③免疫反应学说：椎间盘髓核组织是体内最大的无血管的封闭结构组织，与周围循环毫无接触，故被排除在机体免疫机制之外，髓核与机体免疫机制发生密切接触，髓核基质里的糖蛋白和β-蛋白质便成为抗原刺激机体产生抗体，免疫反应因此而产生。

另外，静脉阻塞所致的缺氧也是神经根损害的重要机制。

（二）检查1．腰部畸形腰椎间盘突出先有脊柱腰段生理性前曲减少或消失，甚至变为反曲。

由于髓核向后突出，腰部被动前屈可缓解神经根所受的压迫。

腰椎侧屈发生较晚，多数出现在腰腿痛持续时间较久的病例。

脊柱侧屈可以屈向患侧，亦可屈向健侧，均为保护性体位(图1021)。

当椎间盘突出压迫神经根内下方时（腋下型），脊柱向患侧弯曲；当椎间盘突出压迫神经根外上方时（肩上型），则脊柱弯向健侧，均可不同程度减少神经根的受压，临床上以后者多见，检查可见腰肌紧张明显，以患侧为甚。

2．腰活动受限急性期因保护性腰肌紧张，腰椎各方向活动均受限。

慢性期主要以腰部前屈和向患侧侧屈受限较明显，强制弯曲时加重放射痛。

3．椎旁压叩痛并向同侧下肢放射腰椎间隙棘突旁有深压痛，压痛点对诊断定位有重要意义。

急性期可出现广泛性压痛，但总有一个压痛点最为明显。

按及压痛点或叩击腰椎可产生腰部剧痛，并向患侧下肢放射，直到足跟。

沿坐骨神经体表投影通路有压痛，如环跳、承扶、委中、承山等穴。

若俯卧位检查局部压痛不明显时，患者可取站立后伸位，并向一侧弯屈，使腰肌松弛，再压棘突旁。

若为椎间盘突出，可产生明显压痛及放射痛。

4．直腿抬高试验及加强试验阳性直腿抬高30°以下为强阳性，40°～50°为中等阳性，60°以上为弱阳性。

5．健侧直腿抬高试验阳性若健侧直腿抬高活动诱发患侧坐骨神经痛，表明有椎间盘较大的中央型突出或为腋下型突出，肩上型突出常呈阳性。

6．股神经牵拉试验阳性为上腰部椎间盘突出的阳性体征。

患者俯卧，膝关节完全屈曲，足跟触及臀部，后伸髋关节，则腰2至腰4神经根张力增加，股神经受牵拉，患者感到腹股沟及大腿前方疼痛者为阳性。

7．屈颈试验阳性头颈部被动前屈，使硬膜囊向头侧移动，牵张作用使神经根受压加剧，而引起受累的神经痛者为阳性。

8．颈静脉压迫试验阳性压迫患者的颈内静脉，使其脑脊液回流暂时受阻，硬膜膨胀，神经根与突出的椎间盘产生挤压，而引起腰腿痛者为阳性。

9．腱反射异常患者跟腱反射减弱说明腰5、骶1，神经根受压。

神经根受压严重或压迫过久，其相应的腱反射消失。

10.皮肤感觉异常突出的椎间盘压迫神经根会出现相应的神经所支配区域皮肤感觉减退或麻木。

上腰部脊神经根受压引起的障碍主要出现于大腿前面、小腿内侧，腰部脊神经根受压引起的障碍则出现于大腿后面及小腿上外侧、足趾根部，骶1神经根受压表现在足外侧及外踝部）。

中央型椎间盘突出压迫马尾神经，可出现马鞍区麻木，膀胱、肛门括约肌功能障碍。

11.肌力减弱第3、4腰椎椎间盘突出，股神经受累时，股四头肌肌力减弱，肌肉萎缩；腰（4、5）椎间盘突出，坐骨神经受累时，腓肠肌张力减弱；腰5骶1椎间盘突出，骶神经受累时，足跖屈力减弱，病程久者常有足背伸肌群萎缩，胫骨前嵴突出征象。

（三）实验室检查本病血、尿、大便三大常规检查无异常表现。

脑脊液检查在少数患者表现为细胞数高于正常，蛋白定性弱阳性，定量略高，可达40%，此变化只发生于急性椎间盘突出症发生后局部炎症期或已发生蛛网膜粘连者。

（四）X线检查正位片可显示腰椎侧弯，椎间隙变窄或左右不等，患侧间隙较宽；侧位片显示腰椎生理前曲减少或消失，发生椎间盘突出的椎间隙后方宽于前方。

后期椎体相对边缘有硬化和隐窝不整表现，椎体边缘有骨赘形成，关节突关节也可随之退变，上、下关节突交错，下关节突变尖插入椎间孔，使之变小，有时可见假性脊椎滑脱。

还可排除骨病引起的腰骶神经痛，如骨结核、骨肿瘤等。

（五）其他检查1．肌电图检查根据异常肌电图的分布范围可判定受损的神经根及其对肌肉的影响程度。

通常第4、5腰椎椎间盘突出，主要累及腓骨长肌和胫前肌；第5腰椎、第1骶椎椎间盘突出，主要累及腓肠肌内侧头和外侧头；第3、4腰椎椎间盘突出累及肌肉较多，股四头肌可出现异常肌电位。

2．CT、MRI检查可清晰地显示椎间盘突出的影像，通过断层反映出硬脊膜囊及神经根受压的状态。

是目前诊断本病最常用的检查方法。

【鉴别诊断】本病需要与以下疾病相鉴别。

1．急性腰扭伤有明显外伤史，病程短，局部压痛明显，痛点进行局部封闭后可使疼痛明显减轻或消除。

一般无放射性坐骨神经痛的症状。

CT检查无腰椎间盘突出。

2．腰椎结核可有腰腿痛征象，病程长，常伴有全身症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力、血沉加快，下腹部有时可触及冷性脓肿。

X线摄片显示椎间隙模糊、变窄，椎体相对边缘有骨质破坏。

3．马尾神经瘤腰腿痛呈持续性，无间歇缓解。

白天稍活动可减轻，夜间卧床时感疼痛加剧。

脊柱无侧曲，腰部功能尚好。

下肢运动及感觉均有不同程度障碍，以及括约肌功能紊乱。

脑脊液检查示总蛋白量增高，脊髓造影有占位性病变。

4．腰椎椎管狭窄症多见于中、老年人，以长期慢性腰腿痛和间歇性跛行为主要表现，卧床休息后症状可明显减轻或消失，脊柱后伸时疼痛加重。

本病多因黄韧带肥厚和中央型腰椎间盘突出压迫硬膜囊引起，CT、椎管造影可明确诊断。

5．强直性脊柱炎病变为进行性，早期腰痛伴坐骨神经痛，开始在骶髂关节发病，病变逐步向上发展，血沉加快。

晚期椎体呈竹节样变，关节融合，血沉增快。

6．梨状肌综合征以臀腿痛为主要表现，压痛点位于环跳穴处，腰部无明显压痛点，梨状肌紧张试验阳性，腰部功能正常，直腿抬高试验阳性。