内镜操作心得
内镜操作心得体会
一、如何开展无痛(麻醉)胃镜检查
内镜检查要求医师最大限度地减轻病人痛苦与紧张状态，无痛胃镜便为临床医师进行胃镜检查提供了最好的病人配合状态，尤其对各种内镜下治疗的开展更有积极意义。
1. 无痛胃镜检查的要求：(1)全身情况能耐受麻醉；(2)胃腔内残留物少或无。与常规胃镜进行的咽喉局部麻醉相比，无痛胃镜检查增加了麻醉风险。因此让麻醉风险降到最低是开展这一项目的关键。
2. 常用方法：1％propofol(异丙酚)。
3. 检查步骤：(1) 病史询问；(2) 知情同意；(3) 建立静脉通路：盐水或糖水；(4) 持续鼻导管给氧；3-5L/Min；(5) 心电监护：心率、氧饱和度；胃镜准备与常规胃镜检查相同，但更强调双路吸引器，除接内镜系统外，随时准备吸出病人口腔咽部残留物。
4. 麻醉诱导过程：(1)初次剂量：1mg/Kg，缓慢注射；单纯胃镜检查一次诱导即可维持4－5分钟，完成检查。(2) 检查时间较长时可根据病人反应，逐渐给药10-20mg/次；(3)视心率情况使用阿托品(提高心率，减少腺体分泌)；(4) 初次给药前可给予少量利多卡因减少注射部位疼痛。
5. 内镜操作：(1)护士配合：注意病人呼吸以及呕吐物；(2) 医师操作：动作轻柔，进入口腔先吸引分泌物,直视下插入咽部进食管,吸出腔内残留液体,先检查，后活检；(3) 检查中随时注意氧饱和度、心率变化以及病人情况。
6. 术后处理：(1)轻压下额取出咬口(注意不能强行取出)；(2)注意侧卧位，保持呼吸道通畅；(3)术后留观1-2小时；(4)术后家属陪同(随访24小时),不能从事驾车、登高等危险活动；(5)视病情进行临床处理。
7. 无痛麻醉胃镜开展的注意事项：(1) 病人选择：心肺功能状态、咽部条件(肥胖有睡眠呼吸暂停综合症病人慎用)、胃腔条件(急诊出血病人、疑为幽门梗阻大量食物残留病人慎用)；(2) 配备抢救设施和监护人员。
无痛胃镜检查的诀窍可都藏在上面的7项中，你做了，才能真正体会到......
二、旋转是重要的内镜操作手法 ，看不清就退镜安全
学习内镜过程中的一些体会：
1.进咽喉时稍压大螺旋，约在13cm处稍顶起一些，当然尽量看清楚解剖结构，但是不能纯粹为了看清楚而耽误时间，这样增加了患者的痛苦。
2.进境可以稍快，但是退镜时要仔细看清楚，尤其是食管，以免漏诊。
3.初学者易在进贲门后找不到腔，应稍打气，稍压大螺旋，同时操作部稍向左转，就比较容易看得到胃腔，看到底体交界处稍压大螺旋越过，顺着胃皱襞粘膜的方向进境。
4.进幽门时应看准位置，如幽门紧闭不开，可以镜身抵住幽门口稍打气，待幽门开时进镜。
5.十二指肠各壁要看清楚，不要
在不易暴露处漏掉病变。进降部时，越过十二指肠球角后压大螺旋，向右转镜身，进镜。以上三个动作要协调，同步。
6.胃角的两个面都要看到，不然很容易漏诊。旋转拉胃底时也要寻腔。不要盲拉，还有要注意不要拉进食管，大概在50cm左右可以比较清楚的看得到胃底。
7.退镜至胃底贲门交界时要尽量把气抽掉，患者会感觉舒服一些。
三、谈胃镜检查中的问题与对策：
胃镜检查尽管简单，但即使操作多年的“熟练工”也有尴尬的时候，尤其是检查进行时。以下列举一些：
1．检查中出现活动性出血：
a)食管静脉曲张破裂出血：包括检查前出血或者检查中因为恶心出血，如果你有条件或者能力，立即注射硬化剂，检查前与病人家属谈好最好，没有谈好马上让病人帮忙谈；如果你没有条件或者能力，立即停止检查，建立静脉通路，尽早应用生长抑素或者类似物，送入病房准备三腔管压迫-一般三腔管压迫只需要2-4小时即可。
b)胃内溃疡出血：经常是血痂脱落出血或者活检后喷血：立即采用注射治疗，可以在出血灶边缘不同部位注射硬化剂或者1:10000肾上腺素盐水，每点1-3ml，实在没有肾上腺素，单纯盐水也可注射起到一定压迫作用。另一办法是用活检钳夹一小棉花团送入胃内压迫止血。
2．检查中胃镜嵌顿在食管：
高位倒转时注意控制胃镜，避免胃镜因为病人恶心嵌入食管。出现时，期望在食管内拉直胃镜是不现实的，直接拉出口腔不但不可能，而且造成咽喉严重损伤。最好的办法是仍然将胃镜做最大限度倒转，轻轻将胃镜推入胃腔内。重要的是让病人保持安静配合状态，可以静脉注射654-2以减少食管痉挛，也可由另一人重新插入另一根胃镜直视下将嵌顿胃镜推入胃腔内。
3．无痛(麻醉)胃镜检查中发现胃腔内大量残留物：
胃腔内残留物是无痛胃镜检查最忌讳的，麻醉完成了，胃镜插入食管或者到达胃腔发现大量残留物，如果是完全液体，尽快通过胃镜吸引，并从食道或者最上段开始，然后完成检查。如果残留物含有较多食物残渣，估计不能吸干净，处理的办法有两种：一是立即退镜结束检查，退镜同时吸净食管腔内液体，病人取侧位，尽快在医师监护下让病人清醒；二是让麻醉师增加药物，使麻醉稍深，避免病人因刺激出现恶心，前提是不出现呼吸抑制，尽量吸净液体，并最大限度减少操作刺激，尽快完成观察。
4．急诊胃镜取异物无法取出：
异物有各种各样，每位操作者都能各显神通，但有时也有出不了食管上端的，强行拉出不仅不可能，还可能造成损伤，将异物从食管转移到胃腔。胃腔空间大，可以让你考虑重新调整
取出异物的方法，病人也没有不适感觉。同时，实在拿不出，剖腹总比开胸手术简单吧，切记。
5．胃镜检查后病人主诉腹胀难忍怎么办？
首先检查腹部，判定是穿孔还是胃腔注气太多。如果是后者，特别是胃镜检查时间较长时，最简单的办法是胃镜重新插入胃腔吸气，插一根胃管也能达到同样效果。如果不是太胀，或者下腹胀、阵发短时间腹痛可让病人活动后排气，或者注射654-2。穿孔并不常见，除非本身有很深的十二指肠球部溃疡，确诊后立即手术治疗是上策。
四、老师傅的一些体会
1. 对于不能配合很好的病人，可由助手在对则固定其头部位置和防止口垫脱落，因为曾经碰到过插镜时病人头部位置摆动和患者吐出口垫咬住镜身，还有患者在检查中突然自己拔镜。
2. 对于肝硬化病人的胃溃疡者，活检取材时要慎重，曾经碰到活检后病人呕血，病人说是做胃镜造成的，心里不爽。
3. 胃窦溃疡致变形狭窄的病人一定要辨清解剖位置，我刚做胃镜时曾有教训，当初因把变形的胃窦当成假幽门，以为是球部溃疡，未做活检，因有胃渚留，收住院，其实是胰腺癌患者已胃窦转移。同事也有类似教训。
4.胃溃疡患者一定要活检，好多看似良性的实际为胃癌，即使当初胃镜诊为复合性溃疡者，病理报告也有的是胃癌。
内镜下息肉摘除时，如果遇到较大的息肉且基底较宽时，最好先行超声内镜检查以了解其病变的深度，以免盲目摘除导致穿孔。我们有位医生在给患者做胃镜时在胃底体交界后壁见一约1.5cmx1.0cm广基隆起物，表明光滑，无充血糜烂。当时考虑胃息肉，行内镜下摘除，尽管病变摘除了结果并发胃穿孔。最后病理结果：胃间质瘤。而胃肠间质瘤常规粘膜活检常阴性。近年来对胃肠间质瘤的报道也日渐增多，故提醒大家注意。
内镜检查最好麻醉下做，病人舒服，医生也方便操作。
五、谈谈诊断与处理息肉与粘膜下肿瘤的体会：
1. 关于二者的鉴别诊断：
超声内镜是鉴别息肉与粘膜下肿瘤最好的办法，没有超声胃镜时也可以通过内镜检查发现的特征做出初步的判定：
(1) 息肉可以有蒂、短蒂或者无蒂，表面为增生粘膜，与周围正常粘膜可以区分；粘膜下肿瘤有2个明显特征，一是表面粘膜完整并与周围粘膜相同，巨大粘膜下肿瘤顶端可以有溃疡，但溃疡周围粘膜仍完整；二是根部常常可以看到桥形皱襞。
(2) 息肉可以通过活检钳抬起，粘膜下肿瘤使用活检钳钳起的只是表面粘膜，而不是瘤体，但活检钳可以推动并观察到肿瘤位置的变化。
(3) 活检病理能证实息肉诊断，因为它是粘膜层病变，粘膜下肿瘤活检只能是
表面粘膜，病理报告常常是慢性炎症，因为一般活检无法取到肿瘤标本。
2. 关于二者的处理：
息肉一般都通过内镜处理，粘膜下肿瘤需要根据大小与内镜特征决定。
(1) 内镜下处理息肉的方法包括氩气刀、热探头、电咬、电灼或者电切除术，前四种用于小而扁平息肉，后一种用于大息肉或者带蒂息肉；内镜下处理粘膜下肿瘤常采用电切除术，前提是粘膜下肿瘤较小(2cm或者1cm之内)并突出腔内。
(2) 无论息肉或者粘膜下肿瘤，出血和穿孔是我们在内镜处理时最担心的，选择合适的病人以及熟练的技术之外，可以通过以下两种措施减少出血与穿孔的发生：一是电切除前根部注射生理盐水或者1：10000肾上腺素生理盐水；二是采用橡皮圈或者尼龙绳结扎术，结扎后既可以再行切除，也可以不切除让其自行坏死脱落。对于广基大息肉，采用第一种办法最佳，可以在术后获得病理诊断，尤其是根部有无恶变情况；对于较大粘膜下肿瘤，采用第二种方法最佳，结扎完整不会出现出血或者穿孔，2-3cm巨大粘膜下肿瘤也能处理。
内镜下结扎治疗粘膜下肿瘤有其明显的优点，值得提醒各位注意的是，巨大粘膜下肿瘤结扎治疗最好一次完整套扎，结扎一半，瘤体坏死一半，容易出现残余瘤体表面溃疡不愈出血，需要及时处理。
肿瘤活检时,取和正常组织交界的组织,这样比较容易观察到肿瘤细胞。
六、一是要勤于思考，二是要解剖清楚，三是要胆大心细，四是要善于沟通（几个例子）
1、上个星期,科里收治一位食管癌晚期的患者,因无手术机会,拟予食管支架置入,查胃镜定位时,镜身尚可以通过狭窄部进入胃腔,感觉要放支架,应该很顺利,第6天等家人商妥同意放支架时,取出支架安放入输送器.再下胃镜想置入导丝,发现狭窄段肿瘤侵犯,镜下找不到腔隙了,科里好几位大夫换着试图插进导丝,都无功而返,要是在6天前胃镜时能想到这一点,早放根胃管就好了,确实也没想到发展这么快.治疗上又难了.
2、本人认为作为一名内镜医生一定要胆大心细。上个月我做了一位45岁男性病人，因为一年前曾做胃镜提示胃窦小息肉来复查，无其他不适。操作时嘱病人做吞咽动作，但病人根本无任何反应（包括恶心），想予654-2肌注，但患者有前列腺疾病不可以。最后让护士按摩其颈部并嘱其放松终于进入，胃窦0.5cm息肉予微波治疗。退镜至17cm时见食管右侧壁一0.4cm灰白色隆起，有点犹豫是否要取病理，因不能排除血管瘤可能。后来决定用活检钳先碰一碰发觉病灶糜烂，最终予取病理，病理结果提示为恶性肿瘤，上皮来源，淋巴肉瘤可能。我觉得内镜医生耐性，胆大，心细很重
要。
3、10岁男孩，误将一圆硬币吞入食管，卡在第二狭窄处，在没有异物钳等工具的情况下，试着用活检钳夹取，经过1个多小时的耐心操作，终于很稳地钳住了钱币并顺利取出，个人认为，在某些特定条件下，尤其是基层医院，遇到问题多想一些办法，多一下耐心是很有必要的。
4、前几天，床上收了一个以GERD收入的44岁病人，心电图T波改变不明显，心超心脏有轻度扩大，准备给他做胃镜，没想到前一天发生急性心肌梗塞。想起来有些后怕，要是当时给他做胃镜发生心肌梗塞怎么办？我们医院（小医院）对高龄的病人胃镜前一般不量血压，不做心电图，真是隐患。对于有高血压，冠心病的病人诸位是怎么处理的？怎样预防胃镜诱发的心血管病变？50岁以上的就诊患者一律要做心电图和测血压。另外所有患者都做HBsAg的检测，对患者本身和降低交叉感染的几率有益，当然是在严格消毒的前提下。另外高血压患者一定要使用降压药比如心痛定控制血压在正常范围内，否则坚决不做！而且我们这里定期做镜子的细菌培养，有专门的护士做。遇到拿不准的多问老教授，另外一定要牢记内镜检查的禁忌症！
5、有一呕血的患者,第一次来我院住院,查胃镜提示:浅表性胃炎伴胆汁反流,食道下段小溃疡,经抑酸止血治疗后出血停止出院,但一月后再次因呕血住院,查胃镜提示:胃体溃疡,取活检证实为胃癌。将两次胃镜对照后发现第一次因有胆汁反流，做胃镜医师未将胃体内液体抽出，影响观察，故未发现胃癌病灶。教训：遇到有胆汁反流时，尽量将胃体内液体抽出，以免漏诊。
6、结肠镜检查时有时会在多个部位发现多个息肉，这时活检一定要每个部位装一个活检瓶。
曾遇一个病人，在直肠及升结肠分别发现息肉，其镜下眼观均为良性息肉，因此检查医生装一个活检瓶送检。但病理结果其中一块标本为腺癌，这是无法说明癌究竟在什么部位。
因为影响到手术方式，所以这种情况一定不能图省事，标本一定要分装。
7、建议十二指肠镜检查前先行胃镜检查，了解食管、胃、十二指肠有无畸形、梗阻等，避免承担不必要的风险，我科在行ERCP时，曾遇到巨大食管裂孔疝、胃窦肿瘤至幽门梗阻、食管憩室、食管静脉曲张等情况，上述病情侧视镜难以发现，一是易导致穿孔、出血等并发症，二是术中增加病人痛苦
8、某大夫带领进修医生一起做胃镜,在胃底部发现一小的隆起,表面光滑,软,主管大夫在和外人谈事情,进修生请教主管该病变如何处理,主管看一眼后就说那就取一块吧,一钳子下去.........大出血,大家就知道了这是个血管瘤了!!一阵手忙脚乱后仍
不能止血,只能外科手术. 最后主管赔付了部分医疗费用.胃底的隆起病变千万不能随便取材，保险的办法是超一超再进行下一步!!
9、由贲门进胃低的时候,往往视野不清晰,胃皱襞的走向不清楚,往往要在这个地方来回调镜头的方向,患者的反应比较大,我每次在这个时候就多打点气,不忙着进镜,另一个就是进幽门的时候,遇到幽门紧闭的患者,进镜比较慢,后来我们主任告诉我进幽门时候可以稍打点气,但不能多,因为你冲气过多,幽门就一直往后退。
10、昨天做了一个“胆囊结石”手术后两天的病人，术后即出现进食呕吐，上腹部饱胀，胃镜时发现满胃腔内大量的储留液，怀疑有梗阻（？）予抽吸完胃液，发现胃黏膜色泽正常、幽门形态正常、呈开放状态、胃无蠕动波、进镜观察十二指肠段正常，又予碘油内镜下注入十二指肠，透视观察十二指肠、空、回肠蠕动正常，诊断“急性胃瘫”，随即予空肠置入营养管，回科室进一步治疗了。这是我工作多年见到的第一例典型的“急性胃瘫”病例，介绍给大家，希望有帮助。
七、专家发言
１、首先是持镜，可能有些人的手法不同，我体会是左手持镜时不要一把抓，而是小指和无名指夹住镜柄，用右手来按给气孔和注水孔，这样在以后的操作治疗中，镜身会非常稳定，会为以后的镜下治疗打下好的基础
２、进食道入口处要小心，一是尽量防止病人划伤出血，重要的是，小心食道入口处的肿瘤，曾有医生作内镜，正好是食道入口处肿瘤，但内镜也能通过，结果因大意和肿瘤的溃烂内镜竟然沿着粘膜下一直到达了贲门，退镜一看当时还以为是双食道，结果差点又弄出大事，
当时的处理是，再小心进镜，用镜身轻柔的将粘膜再次贴到粘膜下组织上，然后以后的处理
３、进镜时如果食道和贲门很好，退镜时却发现很多的鲜血，如果没有发现其他出血的原因，那这一定是操作时病人剧烈呕吐引起的马－外综合征，即贲门粘膜撕裂综合征。如果发现食道下端是横向伤口，那就是进镜时镜子前端撕伤粘膜所致
４、如果发现眼色发紫的肿物隆起，不知是否平滑肌瘤，一定要小心，不要贸然夹活检，而用钳子的头端先轻轻捅一捅肿物，看其硬度，若很软，***是血管，千万不能去活检
５、ERCP和EST的关键操作不容易描述，其实有内镜基础的人看过几例后再仔细分析一下就会很容易理解的，关键是进入十二指肠后的一些旋转动作以及寻找乳头，EST时用电镜切其实是很安全效果又很好的，看的多了自然会体会到其中的关键环节，若有哪位愿意，可以今后专门和我讨论，互相学习。
６、肠镜要复杂一些，一
定循腔进镜，曾有医生因钩拉不当而撕裂肠壁导致穿孔的，真正肠镜高手很少注气，或注气很少，肠镜的要领：少注气，循腔进镜，钩钩拉拉，进进出出，不要贪图多进镜。
八、经验教训
1、今天给一个30多岁的女患者做胃镜，从开始到最后，她一直咳嗽，不知道什么原因。做完检查后患者就声音嘶哑，几乎说不出话来，表示嗓子很疼。我带她到喉科门诊就诊，喉科医生对我说是声带有新鲜出血，可能是你做胃镜时碰到了。我认为：我肯定没有碰到声带，离的太远了，怎么可能会碰到，一看到声门就常规的向下打螺旋，不可能碰到声带。我觉得是她反应灵敏，一直咳嗽，损伤了声带，你们说呢？
做胃镜时声带损伤是胃镜并发症之一，初学者发生率更高，多为进镜手法不熟练所致，理论上讲进镜时先端应适当弧度弯曲，贴咽后壁后将先端拉直缓慢进镜应该很顺利就进入食管，当遇到较大阻力时不能强行进镜，注意到了这些咽部损伤的机会就会很少啦，总之，多做多练，同时注意经验总结，技术就会进步很快的！
2、食道肿物伴大出血致死1例
1.中年女性，呕血1日。
2.入院当日呕血频繁，量大，>1500mL。内科止血效果不好，遂行紧急床边胃镜，镜下见食道第二狭窄处见椭球体隆起病灶，2.0x1.0x0.5cm，非菜花样，表面糜烂，见活动性渗血，予电凝止血。
3.追问病史，4日前有不慎吞入鸡骨史。
4.考虑鸡骨卡于食道第二狭窄处，致炎症溃烂而出血，考虑该部位特殊，后有主动脉弓，告病危，予特级护理，建议患者转上级医院胸外科行手术治疗。
5.当晚临晨2点转外院，患者自行联系消化科入住。3日后去了解病情转归，得知患者刚因消化道大出血死亡，喷射性出血，数分钟内估计达3000mL，抢救不及而死亡。
6.查阅病例，竟然看到转院后当日上午医嘱改为二级护理（因见患者出血停止，生命体征平稳），随后2日均未请胸外科会诊。
此事发生于7年前，回想起来，仍历历在目，难以释怀。
九、初学內境者注意一下几点:
1 胃镜在咽部进境时不要使用气水阀,避免吹气水时刺激咽部,引起恶心,呕吐.
2 动作轻柔,减轻不适反应.
3 自左右梨状窝进境较容易,自右侧梨状窝进境时稍顺时针旋境身,再逆时针旋境身很容易进境入食道.自左侧梨状窝进境时稍逆时针旋境身,再顺时针旋境身很容易进境入食道.
4进入食道后,可以先行吸引液体,可以方便观察.
5 U型翻转境身时大转子下压到底,同时进境,翻转较易.
6 进入十二指肠降部时,动作应连贯.
7 胃镜检查前,同患者交谈,避免患者紧张.
胃镜:以前我是盲插过咽喉的,但有时过咽喉不是很顺利,现在是
看着显示器过咽喉,我认为,当看到会咽后,中间是会咽而进气管,一定不能从中间进,要从左右进食管,可以把手柄向左轻转,并打大纽.
肠镜:其实肠镜我做的时候,开始是在乙状结肠比较难过,但你只要耐心应该没有问题,因为在乙状结肠时,镜子还很长,大小纽也很活,有很大的改变方向的空间,但到了肝区,就不行了,因为那时候你的镜子快没有了,并且大小纽也快大完了,你没有很大改变方向的空间了,所以要么你退镜解攀,要么开始的时候你的镜子的大小纽不要打得太满了.
还有一个超声内镜的病例,对我很有启示:在昨天下午,有一个据门齿30cm有一个隆起性病变的患者,内镜超声开始时在低频显示其下方有一个无回声区,我开始以为就是一个囊肿或是血管瘤,但不知道起源于那一层,所以我就换到高频,发现在我镜头右侧有一个低回声区,到此时我才看到在低频下看到的不是病灶,而是壁外的血管,变换镜子方向后才显示原病灶,本人作超声内镜只有一年,体会是,在超声内镜时,你一定要多超超,变换方向和频率.
内镜老手也要注意：
最容易漏诊的地方——胃底体交界处、食管上段
新手可能会出操作上的问题，而老手往往由于操作熟练，加之工作压力大，比如我们院几呼每天上午五十例胃镜，出现漏诊问题。
过去书上总是让我们认真看胃角，其实胃角虽然疾病多发，但一般不会漏诊，而胃体上部和食管上部却最容易漏诊，一些溃疡性病变常常位于黏液湖内，内镜检查时应当抽出胃液观察。对于胃粗大皱襞者，一定要行进一步检查。
过咽部这一块我的窍门是一定要保持视野清晰，无论过舌面，过会厌时，这样到了咽部，只要视野一变红就稍稍用力，往往成功进入食管同时患者反应还不重。
1 做胃肠镜就是要胆大心细,不论发生什么情况自已不能慌.
2 有一点粘膜损伤致出血是正常的.
3 做之常要给病解释清楚,告之配合要领,取得患者理解,清除紧张.
4 活检第一块要选准位置.
5 尽量要病人做无痛检查.
6 不盲目进镜,避免穿孔.
患者情况：患者体检时发现胃小弯处有一肿物，边界模糊，胃进一步诊治来我院治疗。晨起血糖（空腹）：6.1-7.3。血压：123/80mmHg。心率：76次/分，呼吸：21次/分。X光片示胃小弯处有一1.5*2.0左右大小肿物。
从口进入到食管中段还算顺利，在往下不知怎的下布动了。这时患者紧张，造成靠近贲门部食道括约肌紧张？还是有肿物或其它的病变?这时镜头较为模糊，我反而冷静了，嘱咐患者深吸气，经过几翻劝导，患者按照我得话做了。这时好多了，但还是下不去，但胸透并未发现贲门部有任何东西？主任说：有可能是患者食道部位有
肿物，但有时钡餐检查时部在此停留，未显影。于是按照主任的，后退，取出换了镜头，用辅助管加镜头保护，到达位置后去掉保护，果然有，取出送病检。再向前，我开始旋转，动作轻柔，寻找可以突破的位置。总算进去了，看到肿物，要取得的时候确发现没了？？？原来是随着胃壁的蠕动肿物忽隐忽现。我沿着胃壁进，靠近了，一下，取到了，取出送病检。
作内窥镜检查真是不易，要多总结，多学习。对待患者要耐心，要有高度的责任感。作个医生不易，作个好医生更不容易。
前一段时间,有一病人因纳差 腹胀 恶心 呕吐查胃镜,过程中发现胃内较多储留液,吸出部分胃液,胃内未见明显病灶,以为幽门梗阻?进镜发现幽门开放可,进镜顺利,十二指肠球降无明显异常,退回胃内完全抽完胃液,见胃腔似有狭小 胃蠕动差,胃黏膜稍增粗 ,有僵硬感 ,为保险起见取了病检,结果证实是胃腺癌(弥漫侵润型).教训:有胃液储留,梗阻表现的,镜下未见幽门及其下梗阻,要考滤胃动力障碍引起,其中就有"皮革胃"致病的,一定要小心,谨慎.抽完胃液后仔细观察,拿不准时取病理,切记.
十、谈谈本人胃镜操作的一些体会:
1:询问病史,我最关心的就是有没有呕血或黑便,顺便问一下有没有吃东西(曾遇到一患者诉未吃饭,但进镜后发现食物,速退镜,再问吃了2包子,晕!!)
2:摆体位,告之进咽部会难过,不能摆头,拉镜子,口水自然流出,不能咽下去,以减少对气管的刺激.
3:进咽部,选择左右梨状隐窝进镜,一侧不行,退出换另一侧,不可强进,一般位置对拉不嘱吞咽亦可进入.曾弄破不少.
4:进食道最好保持视野清楚,否则遇到憩室就容易出问题拉,曾遇到一下段憩室,其开口比正常食道还阔,而正常通道则更向憩室.
5:进入喷们要冲气,但自觉不宜过多,否则进镜后感觉镜子短拉,能够看到胃脊,右旋到胃窦就可以拉.我习惯出来看胃底(不知是否可取).
6:幽门,遇到松弛者很容易到球部,紧闭者曾试过对其充气,有效者进入,可有一些胃腔内已气很多,但就是不见开门,只好再吸气,减少刺激等开放.有时急噪拉就盲进,感觉黏膜由红变淡或黄时就进镜,风险大了些,还望大家能给一些建议.
7:由于水平有限,没能常规到降部,将继续努力.
某日活检，胃窦小弯，夹完后血流如注啊，估计血管破了，血压3分钟降到60/40，电凝住后送病房，冷汗一身～～，做了成千上万次活检，一次出事就要命。
十一、遇到过几次险情,现在想来还有点后怕.
一位本院熟人带来的上腹部不适伴恶心3天,先由外科医生看的要求胃镜检查,没有多问,顺利结束检查,发现全胃广泛黏膜出血后收住院,入院后才仔细询问病史怀疑心脏问
题,心电图及心肌酶谱确诊为急性心肌梗塞,好在没有死在检查台上,后转心内科治疗.
另一位年轻女性,上腹痛一周入院,第二天胃镜检查发现球部溃疡,很深,当时还想多看看底部,但当时一位老主任叫立刻退镜,急诊腹透见膈下气体,转外科手术治疗.
以上两例患者没有引起严重的后果,但现在想来心里还是后怕,总结起来主要还是没有按照操作规程来,检查前没有仔细询问病史的.希望大家能从中吸取教训,减少失误!!
十二、北方派和南方派进镜方法
93年开始学胃镜操作，但是要求，胃镜镜身保持不变，只是到了降部是大螺旋下压，小螺旋右旋配合镜身顺时针旋转90度，由于是在小医院工作，一直这样做了十余年，没有长进，近两年换到三甲医院工作，才知道以前学的是方法属于北方派手法，现在学的是南方手法，强调通过左手摆动转动镜身，进入口腔、咽部时，镜身逆时针转动90度，大螺旋轻度下压，使胃镜前端适应解剖方向，沿着咽后壁下行，到达喉上方左侧楔结节时，边顺时针转动镜身，边境进，进入食道后（镜身转正），到达贲门时，再次逆时针转动镜身90度，边大气，边压大螺旋，这样充分暴露贲门，和解剖的Hiss角一致，看到胃底，若胃液较多，镜头放入胃液中，俩个按钮一起用（冲气、吸引，泡沫多时先冲水后注气、吸引），使胃底暴露，一方面可以看清方向，另一方面，为倒镜观察暴露视野，此时再次恢复镜身，逐渐到达胃窦，进入幽门后，镜身顺时针转动镜身90度，边进镜，边压大螺旋，看到粘膜滑动，逐渐恢复镜身，看到降部。边退镜，边转动镜身，可以充分暴露降部，退到球部，倒镜看到胃角，边退镜，边逆时针90度，看到贲门后，逐渐转动镜身到顺时针90度，再次看贲门，进镜伸直弯曲部。刚刚体会到，各位见笑。
针对溃疡病灶取病理时应尽可能避开溃疡中心，因为
1、如果你取的是溃疡中心则结果很可能只是“坏死组织”而已。
2、溃疡中心容易导致血管裸露，取病理时如果伤及血管，特别是动脉，有可能导致大出血。
昨天谈了一点南方派的手法操作，我再谈谈上述操作的优点和操作体会，看看各位有没有同感。
1、对于胃镜操作来说，可以节省操作时间。
2、为单人操作肠镜做准备，因为手法基本一致。
3、边打水，边吸引的“双管齐下”的方法，是超声内镜检查时的必须措施（必须吸清气泡，才能够得到清晰的超声图像），将此方法应用胃镜操作，特别是胃粘膜黏附较多泡沫的病人，可以得到清晰的视野，防止遗漏病灶。
4、倒镜看胃底、贲门时，常常需要注气，以前我是连续注气，碰到贲门松弛的病
人，往往还没有看清楚，病人就将气体嗝出，增加病人痛苦，延长操作时间，现在使用间歇注气，让胃有个适应过程，病人反应明显减小。
5、到达降部时，向外拉镜子，镜头对准肠腔，此时镜身变直，镜头自然向降部前进，此方法是ERCP操作中的要点。
十三、提供一个失败的胃镜下息肉切除的病例。
前两天刚做的，胃窦部亚蒂息肉，约2×2.5cm大小，超声内镜提示局限于黏膜层的息肉。由于息肉较大，蒂不太明显，想增加保险度，给予肾上腺素黏膜下注射，可事与愿违，注射后息肉隆起反而不明显，高频圈套器无法完整套住息肉，反复尝试，仍无法成功，只好切除部分息肉，待复查时再进行第二次切除。教训：对于局限于黏膜层的息肉，如果判断能安全切除，可以不用黏膜下注射，避免弄巧成拙，增加息肉摘除的困难性。
十四、各位站友，小心驶得万年船！
我发现胃镜做的时间越长会发现需要注意的地方越多。某日一患者来查胃镜，进境顺利只胃窦周围可见斑片状充血，余无异常，出境时因食道内储留液泡沫较多，因关系比较熟，遂将其吸干净，边退镜边观察，在食道中段三点处发现一类圆形偏暗红色的隆起，大小约0.6×0.8 cm，质软，弹性可（进境时未见，后经超声内镜检查为平滑肌瘤）。
为减轻患者的反应，以前在食道部退镜时均较快，从这次后总结教训，不管在哪个部位，都应仔细观察对患者负责。若储留液较多，不论在胃还是食道，都应在进境时抽吸干净，便于出境时观察，也不至于遗漏病灶，打印出来的图片也较清晰美观。此外，胃腔内注气不宜太多，有反应较明显的患者，气越多打嗝越多，这样有可能造成食道和胃粘膜被镜头擦伤出血的现象。
十五、不同胃镜检查进镜方法操作要领
1．前视型左手握住操纵部，右手扶持镜身距头部30CM处,,稍向上转动距柄使镜头端成弧形弯曲,将镜前端通过口垫沿舌面送入口腔。操纵镜角方向，使镜前端与患者身体平行，沿咽后壁轻轻推进。可看到会厌、声带及食管入口。对准食管口，松开角度控制钮，轻轻推进，送入食管，开始观察。胃镜通过齿状线，即进入胃的贲门部。适当注气后可见胃体大弯侧的纵行屈曲的皱壁及粘液池。继续注气体使胃腔扩张，沿大弯皱襞方向循腔向前推进。若遇瀑布胃，注入气后仍不能找到胃腔时则需变换体位，必要时采取俯卧位。胃镜进入45~50cm刻度处时，轻轻调节上下角度钮，即可看到拱门形的胃角，圆弧向上。继续前进，镜前端到60cm左右时，镜角稍向上即可看到胃角的正面像，如一根横梁，两端宽中间窄，将胃分为两腔，上方为
胃体，下方为胃窦。此时如将镜角再向上弯并继续推进，则可看到窦小弯及角切迹的窦侧，此时角切迹呈月牙形，并可看到镜身，即所谓丁形反转。将镜稍后拉，镜角稍向下则可遥望幽门为一圆洞，此时可观察胃窦部。在胃窦部纵行皱襞已消失，蠕动明显。充分观察胃窦以后，使幽门保持在视野正中，继续前进即可进入十二指肠球。胃镜进入十二指肠球时，可见位于视野右下方的十二指肠上角，呈半月形，此面为下壁，在相对侧是十二指肠球上壁，视野左下为前壁，右上为后壁。若要进入十二指肠降部，须右旋镜身90°~180°，并将镜角向上弯，轻轻进镜，即可看到环形皱襞，即十二指肠降部。将镜后退，胃镜拉直，前端会继续向前滑动一定距离。前视镜对降部的十二指肠乳头观察不够满意，侧视镜则可满意地观察乳头及其开口。退出至球部，仔细观察球部各壁之后，再边退镜边观察。退至体上部，应观察胃底、贲门。前视型胃镜观察胃底贲门，需用U形返转才能使观察满意。U型返转是将胃镜送入胃体中部，在看到胃腔转向后壁侧时，将内镜角度向上旋，并将镜身顺时针旋转90°~180°，边观察后壁粘膜，边将胃镜向前推进，内镜则向贲门侧前进，直到可以看到贲门及从贲门进入胃内的镜向，此时插入管已成U形，故称U型返转。U型返转时，所见物像与常规位置相比，前后颠倒。
胃内有四个重要的定位标记：胃体大弯皱襞、角切迹、幽门及十二指肠上角。胃镜插入及观察方法见图2-8-24所示。
2．侧视型侧视镜顶端为圆形，较易通过咽部，但在食管内为盲区，在食管下端活动镜角可以见到部分食管壁。在通过食管时，应用轻柔力量，有阻力不应推进。正常在通过贲门时有轻微的阻力。进入胃内使镜角向下，吸尽粘液池中胃液并注气。进镜时保持镜角向下，以得到轴向的图像。镜角伸直后可通过转动镜身对各壁进行仔细观察。当镜端达体部大弯侧时使镜角向下，才能见到幽门口，对向幽门口，然后使镜角恢复伸直状态，此过程中见幽门向视野下方移动，像太阳落山。至不见幽门时推进镜身，即可进入十二指肠球。镜身旋转180°，再使镜角向上，向前推进，胃镜即进入十二指肠降部。
3．斜视型 特点介于前视型与侧视型两者之间，观察侧面时，须使镜角稍向上，观察前面时，则须使镜角稍向下
十六、常规开展无痛胃镜检查， 有一些心得和大家分享。
1 ，在进入食道入口时，由于病人自主吞咽功能消失，此时不能嘱咐病人吞咽动作，进境时不能强行进入，以免发生穿孔，在直视下，在左侧梨状窝处，稍顺时针旋转镜身，往右后进
境，即可顺利进入食道入口。
2，注意观察食管时，或者食管取活捡时，要少注气注水，特别是如果要注水，要一边吸，一边注水，防止病人发生误吸。
3，麻醉前，要了解病人的一般状况，心肺功能，和麻醉师一起评估是否能接受麻醉检查，防止发生麻醉意外。麻醉过程中，要注意监测血压，氧饱和度和脉搏。我们曾遇到一病人，麻醉后，出现不明原因氧饱和度下降，后停止检查，追问病人，有冠心病史。也曾遇到一例喉痉挛的病人，经抢救后，好转，追问病人，有哮喘病史。
4，检查完毕后，嘱病人观察15分钟，2小时内不能开车。
十七、今年初碰到一个病人，五十多岁男性，因黑便来看病，胃镜检查提示：十二指肠球部，降部多发的浅溃疡，后来吃抑酸药效果不是很好，行手术治疗，术中见十二指肠段比较僵硬，行胃大切，术后标本送病理后提示：胃黏膜相关淋巴瘤（Malt），下切缘阳性（说明手术是不成功的，我们县级医院外科就这水平没办法，后来病人怎样了不知晓）。这个病人给我的教训是：胃镜下看到多发溃疡，我们诊断不能单单只想到消化溃疡病这么简单，往往溃疡下面隐藏着更复杂的疾病，比如淋巴瘤，要知道淋巴瘤发病率是仅次于胃癌的恶性疾病，我们的做法是好建议患者到上级医院行超声内镜检查，起码报告单上要这样写。