经自然腔道内镜手术与腹腔镜单孔手术

·专家论坛·经自然腔道内镜手术与腹腔镜单孔手术胡三元经自然孔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)是内镜经口、阴道、结直肠、膀胱等自然腔道进入腹腔治疗疾病的微创手术方法，属于无皮肤切口的无瘢痕手术。

腹腔镜单孔手术则是在腹壁只做一个小切口，容纳一个复合套管或多个套管，经其置入腹腔镜和操作器械进行手术的微创外科技术，其切口常位于脐部，借助人体天然瘢痕来掩盖手术切口，美容效果令人满意，而位于其他部位如麦氏点、胆囊体表投影处的切口愈合后美容效果也优于传统开腹手术。

NOTES和腹腔镜单孔手术是如今外科领域的研究与临床应用热点，本文就两者的发展、现状与关系探讨如下。

一、发展过程1.NOTES：Peter Wilk于1994年首先描述了NOTES的基本概念。

2004年，Kalloo AN等[1]发表了1份动物实验报告，经口置入内镜，针状刀切开动物胃壁，将内镜经胃壁切口置入腹腔，行腹腔探查和肝活检。

目前已报道的动物实验包括输卵管结扎[2]、胆囊切除及胆囊-胃吻合[3]、胃空肠吻合[4]、脾切除[5]、卵巢切除及次全子宫切除[6]、输卵管部分切除[7]等，进入腹腔的途径从单一经胃入路发展为经胃、阴道、结肠等以及两种入路相结合的手术[8]。

随着动物实验的成功开展，NOTES逐渐走入临床。

印度学者Rao等首先进行了腹腔镜辅助的内镜经胃阑尾切除术[9]，之后法国Marescaux小组于2007年4月2日完成了世界首例腹部无瘢痕的经阴道内镜胆囊切除术[10]，随后NOTES手术在临床的应用越来越广泛，各种报道包括经膀胱NOTES[11]、经阴道迷你腹腔镜辅助的NOTES[12]、经胃内镜腹腔探查术[13]、迷你腹腔镜辅助的经阴道肝切除术[14]、胚胎性自然腔道手术[15]等。

2001年解放军总院消化疾病中心的杨云生等开始了经胃腹腔镜的动物实验。

2009年4月2日胡三元[16]在山东大学齐鲁医院为1例老年男性患者进行了临床NOTES—胃间质瘤切除及胆囊切除术。

2.腹腔镜单孔手术：1969年Wheeless[17]首先报道了经脐腹腔镜输卵管结扎术，取得了令人满意的美容效果。

1991年Pelosi等[18]采用单孔技术成功实施了子宫及双侧输卵管卵巢切除术。

这是第1例单孔多脏器联合切除手术。

1992年作者单位：250012 济南，山东大学齐鲁医院普外科通讯作者：胡三元，E-mail:husanyuan1962@Pelosi等[19]首先报道了25例单孔腹腔镜阑尾切除术。

1997年Navarra等[20]最早报道了10例经脐单孔胆囊切除术。

随后的单孔手术包括腹腔镜辅助的经脐单孔Meckel憩室切除术[21]、经脐输尿管切开取石术[22]、经脐腹腔镜肾切除术[23]、经脐单孔肾盂成形术及前列腺切除术[24,25]。

此外，单孔腹腔镜技术还应用于袖套胃切除术[26]、胃捆扎术[27]、右半结肠切除术[28]等。

2008年11月13日齐鲁医院胡三元等[29]为胆囊结石患者成功实施了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。

二、现状1. NOTES现状：已有多个国家获得了NOTES的初步临床经验，目前报道的主要手术是脏器简单切除，多用于单纯性阑尾炎、胆囊炎等。

各病例报道的并发症发生率并不高，手术对自然腔道（如胃、阴道）的正常功能无明显干扰。

但这尚不能减少手术医师对其潜在危险的担忧，NOTES亟待解决的关键问题包括：（1）内脏穿刺孔的闭合：目前已有的闭合技术包括缝合、内镜用止血夹夹闭、特殊设计的闭合装置、生物胶粘合及其他方法。

完全NOTES下缝合需时较长，需要较高的缝合技术，内镜夹有术后脱落的危险，特殊器械昂贵且很多尚处于研究阶段；（2）预防感染：经胃、阴道、结直肠进入腹腔会增加腹腔内感染的危险。

有早期动物实验经胃手术后腹腔内脓肿形成的报道。

经结肠手术更容易污染腹腔，经阴道手术亦需要对阴道进行无菌处理。

目前还需要进一步研究来避免腹腔感染；（3）器械：传统的内镜及腹腔镜器械不适于NOTES，如内镜下正位图像难以控制，器械集中经自然腔道切口进入腹腔后彼此平行，互相干扰等。

在这些问题获得解决，专用器械广泛应用前，NOTES的大规模临床应用可能尚需等待。

2.腹腔镜单孔手术：因为可使用传统的腹腔镜器械，手术方式符合腹腔镜医师的操作习惯，其在国内外已有广泛应用。

单孔手术的切口多位于脐部，长约10~20 mm，可被脐孔皱襞所掩盖，体表无明显手术瘢痕，其美容效果同NOTES 相似；其他部位的切口同开腹手术相比也较令人满意；可降低切口相关并发症发生率，如切口疝、切口感染等；减轻术后疼痛，减少麻醉药物及镇痛药物的用量；术后患者康复快，住院时间短，费用减少。

现在已有单孔手术的专用器械进入临床，集合单孔套管密封性优于多个Trocar；弯曲的器械可克服器械置入部位集中、难以形成操作三角、器械相互干扰影响操作及手术视野等困难，手术部位及邻近脏器的牵引更加方便；弯曲的腹腔镜头可避免器械和光源同轴，有助于术者对深度和距离的判断；加长的器械则使肥胖病人、身材较高患者手术难度降低，扩大了腹腔镜单孔手术的适应证。

三、两者的关系NOTES和腹腔镜单孔手术是近年兴起的微创领域新热点，完全NOTES无腹壁切口，是微创外科的发展方向，但目前NOTES手术要应用于临床尚有不可忽视的安全问题需要克服，内镜视野下软式器械的腹腔操作难度较大，需要较长时间的学习，其专用器械尚在研发之中。

单孔腹腔镜技术较为成熟，更早应用于临床，专用器械同传统腹腔镜相似，术者无需经历较长的学习曲线，是现阶段最具可行性的“No scar”技术。

单孔腹腔镜技术是NOTES现阶段的应用形式和中间过渡期，在NOTES腹腔感染、脏器切口闭合等问题得以完全解决前，是目前最合适的选择。

参考文献1 Kalloo AN, Singh VK, Jagannath SB, et al. Flexible transgastric peritoneoscopy: anovel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity.Gastrointest Endosc,2004, 60(1):114-117.2 Jagannath SB, Kantsevoy SV, Vaughn CA, et al. Peroral transgastric endoscopicligation of fallopian tubes with long-term survival in a porcine model. Gastrointest Endosc,2005,61(3):449-453.3 Park PO,Bergstrom M,Ikeda K,et al. Experimental studies of transgastric gallbladdersurgery: cholecystectomy and cholecystogastric anastomosis (videos). Gastrointest Endosc,2005,61(4):601-606.4 Kantsevoy SV,Jagannath SB,Niiyama H,et al. Endoscopic gastrojej- unostomywith survival in a porcine model. Gastrointest Endosc, 2005,62(2):287-292.5 Kantsevoy SV, Hu B, Jagannath SB, et al. Transgastric endoscopic splenectomy: isit possible? Surg Endosc,2006,20(3):522-525.6 Wagh MS, Merrifield BF, Thompson CC. Endoscopic transgastric abdominalexploration and organ resection: initial experience in a porcine model. Clin Gastroenterol Hepatol,2005,3(9):892-896.7 Wagh MS, Merrifield BF, Thompson CC. Survival studies after endoscopictransgastric oophorectomy and tubectomy in a porcine model. Gastrointest Endosc,2006,63(3):473-478.8 Rolanda C, Lima E, Pego JM, et al. Third-generation cholecystec- tomy bynatural orifices: transgastric and transvesical combined approach (with video).Gastrointest Endosc,2007, 65(1):111-117.9 ASGE/SAGES Working Group on Natural Orifice Translumenal EndoscopicSurgery White Paper October 2005. Gastrointest Endosc, 2006,63(2):199-203.10 Marescaux J,Dallemagne B,Perretta S,et al. Surgery without scars: report oftransluminal cholecystectomy in a human being. Arch Surg,2007,142(9): 823-826.11 Gettman MT, Blute ML. Transvesical peritoneoscopy: initial clinical evaluation ofthe bladder as a portal for natural orifice translumenal endoscopic surgery. Mayo Clin Proc,2007,82(7):843-845.12 Dolz C, Noguera JF, Martin A, et al. Transvaginal cholecystectomy (NOTES)combined with minilaparoscopy. Rev esp enferm dig, 2007,99(12):698-702.13 Hazey JW, Narula VK, Renton DB, et al. Natural-orifice transgastric endoscopicperitoneoscopy in humans: Initial clinical trial. Surg Endosc,2008,22(1):16-20.14 Noguera JF, Dolz C, Cuadrado A, et al. Transvaginal liver resection (NOTES)combined with minilaparoscopy. Rev Esp Enferm Dig, 2008,100(7):411-415.15 Desai MM,Stein R,Rao P,et al. Embryonic natural orifice transumbilical endoscopicsurgery(E-NOTES)for advanced reconstruction:initial experience. urology,2009, 73(1):182-187.16 胡三元,张光永,李峰. 我国首例临床NOTES手术成功实施. 腹腔镜外科杂志,2009,14(4):320-321.17 Wheeless C. A rapid, inexpensive and effective method of surgical sterilization bylaparoscopy. J Reprod Med,1969,3(5):65-69.18 Pelosi MA, Pelosi MA. Laparoscopic hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy using a single umbilical puncture. NJ Med, 1991,88(10):721-726.19 Pelosi MA, Pelosi MA. Laparoscopic appendectomy using a single umbilicalpuncture (minilaparoscopy). J Reprod Med,1992,37(7): 588-594.20 Navarra G,Pozza E, Occhionorelli S,et al. One-wound laparoscopiccholecystectomy. Br J Surg,1997,84(5):695-696.21 Cobellis G,Cruccetti A,Mastroianni L,et al. One-trocar transumbilical laparoscopic-assisted management of Meckel's diverticulum in children. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2007,17(2):238-241.22 Rane A, Kommu S, Eddy B, et al. Clinical evaluation of a novel laparoscopic port(R-port) and evolution of the single laparoscopic port procedure (SLiPP). J Endourol,2007,21(1):22-23.23 Raman JD, Bensalah K, Bagrodia A,et al. Laboratory and clinical development ofsingle keyhole umbilical nephrectomy. Urology 2007,70(6):1039-1042.24 Desai MM,Rao PP,Aron M,et al. Scarless single port transumbilical nephrectomyand pyeloplasty: first clinical report. BJU Int,2008,101 (1):83-88.25 Desai MM, Aron M, Canes D, et al. Single-port transvesical simple prostatectomy:initial clinical report. Urology,2008,72(5):960-965.26 Reavis KM, Hinojosa MW, Smith BR, et al. Single- laparoscopic incisiontransabdominal surgery sleeve gastrectomy. Obes Surg, 2008,18(11):1492-1494. 27 Nguyen NT, Hinojosa MW, Smith BR, et al. Single laparoscopic incisiontransabdominal (SLIT) surgery-adjustable gastric Banding: A novel minimally invasive surgical approach. Obes Surg,2008,18 (12):1628-1631.28 Remzi FH, Kirat HT, Kaouk JH, et al. Single-port laparoscopy in colorectalsurgery. Colorectal dis,2008,10(8):823-826.29 李峰，张光永，胡三元. 悬吊式经脐单孔腹腔镜技术2例报告.腹腔镜外科杂志,2009,14(7):523-525.（收稿日期：2009-11-15）（本文编辑：贾云）胡三元. 经自然腔道内镜手术与腹腔镜单孔手术[J/CD]. 中华腔镜外科杂志：电子版，2010,3(1):11-15.。

合集下载

单孔腹腔镜手术

单孔腹腔镜手术发展概况2011年04月11日15:55 来源：好医生网站张忠涛郭伟经自然孔道内镜外科（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）是近年来出现的新概念和新技术，其基本理念是减少或隐藏手术瘢痕，减轻术后疼痛，促进术后康复等[13]。

经胃、直肠、阴道、尿道等的内镜外科技术由于受到诸多客观条件的限制，如安全的腹腔入路、空腔脏器穿刺口的安全闭合、感染、缝合技术等，仍处于试验阶段。

脐是胚胎时期的自然孔道，也是人体固有的瘢痕，故经脐手术也应属于NOTES 范畴。

该手术既能够达到隐藏腹部瘢痕的效果，又避免了经胃、阴道或直肠的感染问题，还可以使用传统腹腔镜器械，因此经脐单孔腹腔镜外科技术是现阶段最可行的NOTES 技术。

一、经脐单孔腹腔镜手术的命名单孔腹腔镜手术目前尚无统一的国际命名。

现行的名称有的来自医生个人，有的来自研究机构，还有的来自工业厂商。

美国Drexel 大学医学院是较早开展单孔腹腔镜手术的单位，他们将此技术命名为单通道手术(singleport access,SPA)，并且已经成为Drexel 大学的商标。

一些参与开发单孔腹腔镜器械的工业公司也对这项技术进行命名。

如Covidien 公司称之为单切口腹腔镜手术（singleincision laparoscopic surgery, SILS）；强生内镜外科（ethicon endoSurgery，I nc），称之为单部位腹腔镜（singlesite laparoscopy，SSL）。

由于单孔腹腔镜主要是经脐完成，故有些外科医生将“ 经脐”列入名称之中。

如：单孔脐部手术（oneport umbilical surgery ，OPUS ）、经脐内镜手术（transumbilical endoscopic surgery，TUES）、自然孔道经脐手术(natural orifice transumbilical surgery, NOTUS)等等。

妇产科医学的最新进展和挑战

妇产科医学面临的
挑战
分析当前妇产科医学面临的问题和挑战，如不孕症、妇科肿瘤等疾病的发病率上升，以及医疗资源不足和不平等问题。
展望未来
探讨妇产科医学未来的发展趋势和可能取得的突破，以及应对挑战的策略和建议。
02
妇产科医学最新进展
生殖医学技术
第三代试管婴儿技术
通过筛查胚胎基因，提高移植成功率和降低遗传疾病风险。
04
妇产科医学未来发展趋势
个性化诊疗方案
01
精准医学
通过基因测序和生物标志物分析，为患者提供个性化的诊断和治疗方案。
定制化手术
02
03
个体化药物治疗
根据患者具体情况，采用机器人辅助手术等先进技术，实现手术的精准化和定制化。
根据患者的基因型和药物代谢特点，选择最合适的药物进行治疗，提高治疗效果和安全性。
提高临床技能
通过模拟训练、手术观摩等方式，提高妇产科医生的临床操作技能。
更新医学知识
定期组织妇产科医生参加学术会议、研讨会等，了解最新的医学理论和研究成果。
强化实践能力
鼓励妇产科医生参与多学科协作，提升解决实际问题的能力。
完善政策法规，规范行业秩序
制定行业标准
建立完善的妇产科医学行业标准，规范诊疗流程和服务质量。
卵巢组织冷冻与移植
为年轻癌症患者保存生育能力提供新选择。
精子DNA碎片检测
提高男性不育症的诊断和治疗水平。
胎儿医学与产前诊断
无创产前基因检测
通过孕妇外周血中的胎儿游离DNA，准确检测染色体异常和基因突变。
胎儿镜手术
在宫内治疗双胎输血综合征等复杂疾病方面取得突破。
胎儿超声心动图

孔腹腔镜手术的现状与进展

3
NOTES手术现状
制约 NOTES临床应用的因素主要为:入路与自然腔道(胃或结肠)闭合困难,内镜进入腹腔方向的调整以及腹腔感染等。
NOTES操作难度极大 ,器械设备有待于改进。因此该技术与临床广泛应用还有相当长的距离。
目前多用在动物实验阶段。
4
单孔腹腔镜（TUES ）
脐是胚胎时期人与母体相连的天然孔道 , 出生后便无生理功能 ,成为永远存留在腹壁上的天然“疤痕 ”。因此 ,经脐孔手术也称为 E-NOTES（ embryonic natural orifice transumbilical endoscopic surgery ）属于 NOTES的一种类型 ,由于相似于 NOTES,又被称为TUES（transumbilical endoscopic surgery）。
2
NOTES手术
2003年,美国纽约Mount Sinai 昆士分院的 Daniel Tsin报告了经阴道内镜胆囊切除。
2004年,Kalloo介绍了经胃进入腹腔进行手术的动物实验资料，提出了经自然腔道内镜手术（NOTES: natural orifice transluminal endosurgery）的新概念。从此NOTES热席卷全球。
目前国内已经有28家医院、我省有3家医院开展了TUES手术。
9
手术方法
取脐下缘做10mm横弧形切口 ,盲穿法穿刺 10mmTrocar,建气腹。再于脐右上缘穿刺3mm、左上缘穿刺5mm Trocar。分别置入3mm加长小抓钳及5mm加长电凝钩。
10
单孔腹腔镜技术难点
违背了三角分布原则：表现为所谓的“筷子效应”。
7
皮肌炎图片——皮肌炎的症状表现
皮肌炎是一种引起皮肤、肌肉、心、肺、肾等多脏器严重损害的，全身性疾病，而且不少患者同时伴有恶性肿瘤。它的1症状表现如下：

单孔腹腔镜手术的技术瓶颈分析

单孔腹腔镜手术的技术瓶颈分析徐大华【摘要】@@ 外科手术微创化是21世纪医学发展的三大主流趋势之一.近几年来,腹壁无瘢痕(no scar)手术引起了微创外科界的关注,其代表技术为经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)和单切口腹腔镜手术(single incision laparoscopic surgery, SILS).【期刊名称】《中国微创外科杂志》【年(卷),期】2010(010)001【总页数】3页(P21-22,32)【作者】徐大华【作者单位】首都医科大学宣武医院普外科,北京,100053【正文语种】中文【中图分类】R656外科手术微创化是 21世纪医学发展的三大主流趋势之一。

近几年来,腹壁无瘢痕(no scar)手术引起了微创外科界的关注,其代表技术为经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)和单切口腹腔镜手术(single incision laparoscopic surgery,SILS)。

NOTES即经人体的自然腔道(如胃、直肠、阴道甚至膀胱)置入软性内镜及操作器械完成手术,从而达到腹壁完全无瘢痕、术后疼痛轻等更加美观或微创的效果。

而SILS的临床意义在于将传统腹腔镜多个体表穿刺操作孔汇集于一个操作孔道,从而减少对腹壁的创伤,减轻术后的疼痛,降低与穿刺孔相关的并发症的发生率,减少手术瘢痕,使体表更加美观。

目前,SILS主要以经脐入路内镜手术(transumbilical endoscopic surgery,TUES)为代表。

脐部是胎儿与母体间的自然通道,也是人体与生俱来的天然瘢痕。

正如再次手术时尽量采用原手术切口的外科原则一样,脐部切口愈合后的瘢痕隐蔽,可以达到几乎无(增加)瘢痕的良好效果。

2004年美国约翰·霍普金斯大学 Kalloo等[1]发表了经口、经胃置入消化道内镜,使用内镜电凝针切开胃壁,将胃镜经胃壁切口置入腹腔进行肝脏活检的动物实验报告,从而提出了 NOTES的概念。

妇科微创手术术式的优缺点

1.腹腔镜手术腹腔镜手术就是大家所说的肚子上打孔完成手术，需内镜、特殊器械、熟练的专业技术完成，一般打孔3~4个，大小0.5厘米~1厘米。

腹腔镜手术有100多年的历史，且随着技术的不断进步，手术范围更广，在临床上得到了广泛的应用。

目前有经腹腹腔镜，包括多孔、经脐单孔；经阴道自然腔道内镜手术（V-notes），如子宫肌瘤行腹腔镜子宫及双附件切除术、腹腔镜子宫肌瘤挖除术、卵巢囊肿手术、宫外孕手术、子宫切口瘢痕妊娠清除修补手术、各种早期肿瘤等，目前均属成熟的手术方式。

2.阴式手术阴式手术就是经阴道完成手术操作的手术。

也有上百年历史，传统阴式手术针对阴道前后壁脱垂需行阴道前后壁修补术、子宫脱垂行经阴道子宫切除术等。

患者及家属手术前接受谈话时，医生都会讲解手术目的、手术方式、手术途径，很多都会提及腹腔镜、阴式手术。

其实，两种手术方式均有其适应症及禁忌症，但有些疾病腹腔镜手术、经阴道手术均可完成，又该怎么选择呢？3.腹腔镜手术优点（1）适应症更广泛。

对某些病因不明，但有急腹症表现者，如考虑宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转等，腹腔镜手术可以做到对患者诊断和治疗两者兼顾。

（2）探查时视野清晰全面。

腹腔镜下可全面探查盆腹腔，避免病变遗漏；解剖结构清楚，创伤小，出血少。

对盆腹腔内部的干扰小，术后并发症如切口疼痛、肺部感染、血栓栓塞等明显减少。

据统计，肠粘连、肠梗阻、盆腔粘连较开腹手术减少50%。

（3）手术后恢复快。

4.腹腔镜手术禁忌心肺功能差不能耐受全麻者；有严重的凝血功能障碍；全身情况极差者，如严重休克、大出血状态；因腹腔镜术中触感不及开腹手术，若腹腔镜下不能完成手术，如恶性肿瘤晚期肿瘤细胞减免术、大血管损伤、腹腔广泛粘连，需中途改传统开腹手术完成。

5.阴式手术优点（1）利用天然孔道，腹部无伤口，更加符合微创理念。

（2）同腹腔镜手术一样，对腹腔的干扰小，且医疗费用更低。

6.阴式手术禁忌症及缺点适应症稍局限；阴道狭窄、阴道条件差，合并外阴、阴道急性炎症、溃疡者；仍有中转开腹或辅助腹腔镜联合手术可能。

胃肠外科手术的最新技术有哪些

胃肠外科手术的最新技术有哪些在医学领域不断发展的今天，胃肠外科手术也迎来了一系列令人瞩目的新技术，为患者带来了更多的希望和更好的治疗效果。

接下来，让我们一起了解一下胃肠外科手术中的一些最新技术。

首先要提到的是微创手术技术。

腹腔镜手术和机器人辅助手术是其中的代表。

腹腔镜手术通过在腹部插入几个小孔，置入器械和摄像头，医生在监视器的引导下进行操作。

相比传统的开腹手术，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、疼痛轻等显著优势。

患者术后的切口更小，美观度更高，而且能更早地下床活动，减少了术后并发症的发生风险。

机器人辅助手术则进一步提升了手术的精准度和灵活性。

机器人的机械臂可以在狭小的空间内进行精细操作，尤其对于一些复杂的胃肠手术，如胃肠道肿瘤的根治性切除，能够更好地保护周围的重要组织和神经。

3D 打印技术在胃肠外科手术中的应用也逐渐崭露头角。

通过患者的影像学数据，如CT 或MRI 扫描结果，创建出患者器官的3D 模型。

医生在手术前可以根据这个模型进行详细的手术规划，更加直观地了解病变的位置、大小和与周围组织的关系。

这有助于提高手术的成功率，减少手术中的意外情况。

例如，对于胃肠道畸形或肿瘤位置特殊的患者，3D 打印模型可以帮助医生确定最佳的手术切口和路径。

荧光成像技术为胃肠外科手术增添了新的助力。

在手术中，通过向患者体内注射特殊的荧光染料，当染料在特定的组织或器官中聚集时，使用特定的设备可以使这些组织发出荧光。

这使得医生能够更清晰地分辨肿瘤组织与正常组织的边界，确保肿瘤的完整切除，同时最大程度地保留正常的组织和功能。

比如，在结肠癌手术中，荧光成像可以帮助医生准确找到肠管的吻合部位，提高手术的质量。

经自然腔道内镜手术（NOTES）是另一个创新的方向。

这种手术方式通过口腔、肛门、阴道等自然腔道进入腹腔进行手术，避免了在腹部留下切口。

虽然目前NOTES 技术还处于研究和发展阶段，但它为未来的胃肠外科手术提供了一种全新的、更加微创的思路。

2024腹腔镜右半结肠癌根治术(全文)

2024腹腔镜右半结肠癌根治术（全文）摘要腹腔镜右半结肠癌根治术的技术日趋成熟，但在一些关键步骤上仍有争议，包括淋巴结清扫范围、肠管切除范围、手术入路及吻合方式的选择等。

新的保功能手术和经自然腔道手术进一步提升了手术微创性。

笔者通过查阅国内外最新文献，结合笔者所在中心经验，阐述了腹腔镜右半结肠癌根治术目前的焦点问题。

在全球范围内，结肠癌的发病率和死亡率在所有恶性肿瘤中居第5位[1]，其中右半结肠癌占比超过60%[2]。

对于非转移性结肠癌，NCCN指南、ESMO指南和中国结直肠癌诊疗规范推荐结肠切除及区域淋巴结清扫为主的综合治疗模式。

由于证据的缺乏，这些指南在具体手术方式上无明确推荐，因此右半结肠癌手术的关键问题仍有一些争议之处。

笔者通过查阅国内外最新文献，结合笔者所在中心经验，对目前腹腔镜右半结肠癌根治术中的焦点问题进行阐述。

1 腹腔镜右半结肠癌完整系膜切除术与D3淋巴结清扫针对右半结肠癌的淋巴结清扫范围，日本大肠癌研究会（Japanese Society of Cancer for Colon and Rectum，JSCCR）于1976年在其大肠癌规约中提出了结肠癌“D3淋巴结清扫术”的概念，至2019年的大肠癌规约仍主张进展期结肠癌接受D3手术。

只是，JSCCR的大肠癌规约强调了根据“术前临床诊断或者术中发现情况”来确定术中淋巴结的清扫范围。

如果根据术前和术中诊断发现且怀疑淋巴结转移或者考虑肿瘤浸润深度达到或超过固有肌层时，都应该进行D3淋巴结清扫[3]。

2009年Hohenberger等[4]提出结肠癌的完整系膜切除（complete mesocolic excision，CME）原则，核心要素包括按胚胎层面切除、中央组淋巴结清扫及充分的肠管和系膜切除。

CME原则强调的中央组淋巴结清扫，其范围与JSCCR大肠癌规约中的D3淋巴结清扫范围类似。

日本提出的D3手术，强调清扫肿瘤供血血管根部的“主淋巴结”；而CME手术更强调肠系膜上血管表面淋巴脂肪组织（“中央组淋巴结”）的连续清扫。

手术切口分类

手术切口分类
0类切口：
经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。

有手术，但体表无切口或腹腔手术切口。

I类（洁净）手术：
手术野为无菌部位，局部无炎症、无损害，也不波及呼吸道、消化道及泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，以及闭合性创伤手术切合上述条件等。

II类（洁净 -污染）手术：
上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术、开放性骨折或创伤手术。

III类（污染）手术：
因为胃肠道、尿路、胆道体液大批溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。

IV 类（污秽 -感染）手术：
术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等。

易将 II 类（洁净 -污染）切口混杂为I 类（洁净）切口的手术：
剖宫产、宫颈椎切、子宫次全切、输卵管切开和结扎术、骨胳开放骨折、
断指再植术、泌尿外科输卵管切开术、膀胱肿瘤切除、睾丸鞘膜切除、膀胱造
口术、肾囊肿切开、肾取石术、肾切除、包皮环切术、阴茎手术、胃癌根治术、总胆管切开取石、肺切除术、阑尾切除、胆囊切除术。

这些手术一定切开
或断离与体表相通并有污染可能的空腔脏器，应为II 类。

易将 I 类切口混杂为 II 类切口的手术：
纯真甲状腺手术、乳腺部分切除术、内限手术（白内障）、纯真骨折切开复位术、疝修理、非创伤性颅脑手术、未切开肠腔的肠粘连松解术、妇科剖腹探查术、卵巢手术、盆腔淋巴打扫术、圆韧带悬吊术。

这种手术能做好无菌准备。

能够做到无菌，应为I 类。

卫生计生委内镜三、四级诊疗技术目录

四级呼吸内镜诊疗技术目录一、?经支气管镜热消融技术（包括电烧蚀、激光、氩等? 离子体凝固、微波等技术）?二、经支气管镜冷冻切除术?三、气管/支气管内支架植入术?四、气管和支气管瘘封堵术?五、支气管腔内近距离放射治疗技术?六、经支气管镜光动力治疗技术?七、支气管镜肺减容术?八、经支气管镜热成形术?九、硬质气管/支气管镜诊疗技术?三级呼吸内镜诊疗技术参考目录一、经支气管针吸活检术?二、超声支气管镜检查术?三、支气管镜电磁导航活检术四、内科胸腔镜检查术五、气管/支气管内球囊扩张术四级消化内镜诊疗技术目录一、胃镜诊疗技术（一）胃镜下食管粘膜剥离术（二）胃镜下胃粘膜剥离术二、结肠镜诊疗技术?结肠镜下结肠粘膜剥离术三、十二指肠镜诊疗技术（一）内镜逆行胰胆管造影术?（二）内镜下乳头括约肌切开术?（三）内镜下胆管括约肌切开术?（四）内镜下胰管括约肌切开术?（五）内镜下壶腹气囊成型术?（六）内镜下胆管结石取石术?（七）内镜下胰管结石取石术?（八）内镜下胆管结石机械碎石术?（九）内镜下胆管结石激光碎石术?（十）内镜下胆管结石液电碎石术?（十一）内镜下胆管扩张术?（十二）内镜下胰管扩张术?（十三）内镜下胆管支架植入术?（十四）内镜下胰管支架植入术?（十五）内镜下副乳头括约肌切开术?（十六）内镜下副乳头支架植入术?（十七）内镜下鼻胆管引流术（十八）内镜下胆管内超声检查术（十九）内镜下胰管内超声检查术?（二十）内镜下胆管射频消融术?（二十一）内镜下胰管射频消融术?（二十二）内镜下十二指肠乳头腺瘤内镜切除术? （二十三）内镜下鼻胰管引流术?（二十四）胆管镜下光动力或氩气治疗术?（二十五）胆管镜下电切治疗术?四、超声内镜诊疗技术（一）超声内镜细针穿刺术（二）超声内镜下放射粒子植入术?（三）超声内镜下肿瘤标记术?（四）超声内镜下放射免疫治疗术?（五）超声内镜下肿瘤注射治疗术?（六）超声内镜下射频消融术?（七）超声内镜下血管栓塞术?（八）超声内镜下假性囊肿引流术?（九）超声内镜下胆管穿刺引流术?（十）超声内镜下胰管穿刺引流术?（十一）超声内镜下脓肿穿刺引流术?（十二）超声内镜下光动力治疗术?（十三）超声内镜辅助胰胆管造影术?五、经口经隧道消化内镜诊疗技术（一）经口经隧道内镜下贲门括约肌切断术? （二）经口经隧道内镜下间质瘤摘除术?六、胆道镜诊疗技术（一）经皮胆道镜参照四级普通外科内镜手术目录? （二）经口胆道镜下胆管结石激光碎石术?（三）经口胆道镜下胆管结石液电碎石术（四）经口胆道镜下胆管活检术七、胰管镜诊疗技术（一）经口胰管镜检查和治疗术（二）经口胰管镜下活检术八、经自然腔道内镜诊疗技术（一）经胃腹腔探查术?（二）经胃腹膜活检术?（三）经胃腹腔淋巴结活检术?（四）经胃肝囊肿开窗术?（五）经阴道胆囊切除术九、腹腔镜诊疗技术参照四级普通外科内镜手术目录十、小肠镜诊疗技术?小肠镜下治疗术附件2?三级消化内镜诊疗技术参考目录一、胃镜诊疗技术（一）胃镜下食管粘膜切除术（二）胃镜下胃粘膜切除术（三）胃镜下食管狭窄扩张术?（四）胃镜下食管支架置入术?（五）胃镜下食管静脉曲张硬化剂套扎治疗术?（六）胃镜下胃底静脉曲张组织胶注射治疗术? （七）胃镜下食管射频消融术（八）胃镜下光动力治疗术（九）胃镜下经皮胃、空肠造瘘术?（十）胃镜下异物取出术?（十一）胃镜下止血治疗术?二、结肠镜诊疗技术（一）结肠镜下结肠粘膜切除术?（二）结肠镜下结肠支架治疗术?（三）结肠镜下异物取出术?（四）结肠镜下止血治疗术?三、十二指肠镜诊疗技术（一）内镜下十二指肠息肉切除术?（二）内镜下十二指肠支架置入术?（三）十二指肠镜下止血治疗术四、超声内镜诊疗技术环扫及扇扫超声内镜检查术五、小肠镜诊疗技术小肠镜检查术四级普通外科内镜诊疗技术目录一、腹腔镜诊疗技术（一）疝诊疗技术：?1.腹腔镜下食管裂孔疝修补术?2.腹腔镜下膈疝无张力成型术?3.腹腔镜下肠造口旁疝无张力成型术?4.腹腔镜下巨大切口疝无张力成型术（二）肝脏诊疗技术：1.腹腔镜下肝叶切除术2.腹腔镜下肝段切除术?3.腹腔镜下肝外伤探查修复清创术4.腹腔镜下肝包囊虫切除术5.腹腔镜下活体取肝术?（三）胆道诊疗技术：1.腹腔镜下胆总管囊肿切除术2.腹腔镜下胆管中上段癌切除术?3.腹腔镜下单纯胆肠吻合术（如胆囊空肠吻合、胆管空肠吻合等)?4.腹腔镜下胆囊癌根治术?5.腹腔镜下胆道再手术?6.腹腔镜下胆管修补术?7.腹腔镜下胆总管切开取石术?（四）胰腺诊疗技术：?1.腹腔镜下胰管切开取石联合胰管胃、肠吻合术?2.腹腔镜下肠吻合术?3.腹腔镜下经十二指肠切开胰管开口整形支架引流术?4.腹腔镜下胰十二指肠切除术?5.腹腔镜下胰腺中段切除术?6.腹腔镜下保留十二指肠的胰腺切除术7.腹腔镜下全胰切除术8.腹腔镜下胰肾联合切除术?9.腹腔镜下胰胃联合切除术?10.腹腔镜下胰腺联合脏器切除术（肾、胃等）11.腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术12.腹腔镜下胰体胰尾肿瘤切除术13.腹腔镜下胰胃吻合术14.腹腔镜下胰腺囊肿胃肠吻合术15.腹腔镜下肠吻合术16.腹腔镜下胰腺囊肿剥离术?（五）脾脏诊疗技术：?1.腹腔镜下脾部分切除术2.腹腔镜下脾切除术3.腹腔镜下贲门周围血管离断术联合脾切除术? （六）胃肠诊疗技术：?1.腹腔镜下胃癌根治术2.腹腔镜下贲门癌手术3.腹腔镜下残胃癌手术?4.腹腔镜下胃大部切除术5.腹腔镜下全胃切除术6.腹腔镜下小肠恶性肿瘤切除术?7.腹腔镜下可调节胃束带术8.腹腔镜下袖状胃切除术9.腹腔镜下胃旁路术?10.腹腔镜下回肠间置术11.腹腔镜下胆胰转流术12.腹腔镜下短食管Collis胃成形术13.腹腔镜下贲门失驰缓治疗术14.腹腔镜下胃底折叠术15.腹腔镜下复杂肠粘连松解术?16.腹腔镜下结肠癌根治术?17.腹腔镜下直肠癌根治术18.腹腔镜下次全及全结肠切除术19.腹腔镜下直肠悬吊术20.腹腔镜下直肠后囊肿切除术二、十二指肠镜诊疗技术?参照消化内镜四级手术目录?三、甲状腺腔镜诊疗技术1.甲状腺腔镜下甲状腺次全切除术?2.甲状腺腔镜下甲状腺全切除术?3.甲状腺腔镜下甲状腺癌根治术?4.甲状腺腔镜下甲状腺癌改良式颈淋巴结清扫术5.甲状腺腔镜下甲状旁腺瘤切除术6.甲状腺腔镜下甲状旁腺癌根治术?四、乳腺腔镜诊疗技术1.乳腺腔镜下乳腺癌（改良）根治术?2.乳腺腔镜下腋下淋巴结清扫术?3.乳腺腔镜下乳腺再造术五、胆道镜诊疗技术1.腹腔镜-胆道镜联合探查取石术2.胆道镜下肝内胆管结石取出术3.胆道镜下胆管下端嵌顿结石取出术六、经肛内镜诊疗技术1.经肛内镜下直肠病变全层切除术?2.经肛内镜下直肠阴道瘘修补术?3.经肛内镜下直肠吻合口狭窄成形术?七、其他?腹腔镜下腹膜后肿瘤切除术附件2三级普通外科内镜诊疗技术参考目录一、腹腔镜诊疗技术（一）疝诊疗技术1.腹腔镜下经腹膜前腹股沟疝修补术（TAPP）2.腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）?3.腹腔镜下股疝修补术?（二）肝脏诊疗技术?1.腹腔镜下肝囊肿开窗引流术?2.腹腔镜下肝脓肿引流术?3.腹腔镜下肝脏楔形切除术?4.腹腔镜下肝脏活检术?（三）胆道诊疗技术?1.腹腔镜下胆囊切除术?2.腹腔镜下胆囊部分切除术?3.腹腔镜下胆囊切开取石术?4.腹腔镜下胆囊造瘘术?5.腹腔镜下胆道探查术?（四）胰腺诊疗技术?1.腹腔镜下胰腺周围脓肿外引流术?2.腹腔镜下胰腺囊肿外引流术?（五）脾脏诊疗技术?腹腔镜下脾囊肿开窗引流术? （六）胃肠诊疗技术?1.腹腔镜下胃空肠吻合术?2.腹腔镜下胃良性肿瘤切除术?3.腹腔镜下胃楔形切除术?4.腹腔镜下迷走神经切断术?5.腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术?7.腹腔镜下胃切开异物取出术?8.腹腔镜下小肠部分切除术?9.腹腔镜下小肠局部切除术?10.腹腔镜下小肠憩室切除术?11.腹腔镜下小肠造口术?12.腹腔镜下肠粘连松解术?13.腹腔镜下阑尾切除术?14.腹腔镜下回盲部切除术?15.腹腔镜下结肠部分切除术?16.腹腔镜下乙状结肠切除术17.腹腔镜下肠造口术二、甲状腺腔镜诊疗技术?甲状腺腔镜下甲状腺部分切除术?三、胆道镜诊疗技术?腹腔镜下胆总管T管引流术?四、其他?1.腹腔镜下大网膜切除术2.腹腔镜下腹膜透析管置放术3.腹腔镜下肠系膜囊肿切除术一、关节镜下膝关节交叉韧带损伤修复、重建术?二、关节镜下半月板缝合修复术?三、关节镜下软骨移植修复术五、关节镜下半月板重建术?六、关节镜下肩关节不稳修复、重建术?七、关节镜下肩袖损伤修复、重建术?八、关节镜下髋关节手术?九、关节镜下肘关节手术?十、关节镜下腕关节手术?十一、肩关节镜下肱二头肌肌腱损伤修复术十二、肩关节镜下盂唇撕裂伤修复术十三、肩关节镜下肩胛下肌腱修复术锁骨远端切除术? 十四、踝关节镜下关节融合术?十五、踝关节镜下踝关节韧带重建术?十六、踝关节镜下骨软骨移植术?十七、膝关节镜下髌股关节不稳重建术?三级关节镜诊疗技术参考目录一、肩关节镜下游离体摘除术?二、肩关节镜下滑膜切除术?三、肩关节镜下肩袖钙化性肌腱炎清理术四、肩关节镜下关节囊松解术五、肩关节镜下骨关节炎清理术?六、肩关节镜下关节感染清理术?八、膝关节镜下髌股关节紊乱松解术?九、膝关节镜下滑膜切除术?十、膝关节镜下关节感染清理术?十一、膝关节镜下辅助治疗关节内骨折技术?十二、膝关节镜下骨关节炎清理术?十三、膝关节镜下关节僵硬松解术?十四、踝关节镜下滑膜切除术?十五、踝关节镜下游离体摘除术?十六、踝关节镜下剥脱性软骨炎软骨修整术?十七、踝关节镜下关节感染清理术一、经皮内镜下经椎间孔入路游离型腰椎间盘脱出摘除术二、经皮内镜下经椎间孔入路极外侧型腰椎间盘突出摘除术?三、经皮内镜下经椎间孔入路腰椎间孔狭窄扩大成形术?四、经皮内镜下经椎板间隙入路椎管狭窄扩大成形术?五、经皮内镜下经椎间孔入路椎间盘切除、椎间植骨融合术?六、显微内镜下腰椎管狭窄经单侧入路双侧潜行扩大减压术?七、显微内镜下经横突间入路极外侧型腰椎间盘突出髓核摘除术?九、显微内镜下经关节突入路腰椎间盘切除、椎间植骨融合、经皮内固定术?十、显微内镜下颈椎前路松解术?十一、显微内镜下颈椎前路椎间盘切除、植骨融合、经皮内固定术?十二、显微内镜下颈椎后路经椎间孔椎间盘摘除术?十三、经皮内镜下经颈椎前路椎间盘减压术?十四、经皮内镜下经颈椎前路椎间孔狭窄扩大成形术?十五、经皮内镜下经颈椎后路椎间孔狭窄扩大成形术?十六、胸腔镜辅助下胸椎前路减压、植骨融合与内固定术? 十七、腹腔镜辅助下腰椎前路减压、植骨融合与内固定术? 十八、腹腔镜辅助下腰椎前路椎间盘置换术?十九、经皮内镜下椎间隙感染病灶清除融合术?二十、胸腔镜辅助下脊柱侧弯矫形术?二十一、显微内镜下脊柱翻修术?二十二、经皮内镜下脊柱翻修术?三级脊柱内镜诊疗技术参考目录一、经皮内镜下椎间孔镜下经椎间孔入路腰椎间盘突出髓核摘除术?髓核减压术三、经皮内镜下椎间孔镜下经椎板间隙入路腰椎间盘突出髓核摘除术?四、经皮内镜下椎间孔镜下经侧后路脊神经内侧枝射频消融术?五、经皮内镜下椎间隙感染病灶清除引流术?六、显微内镜下椎间盘镜下经椎板间隙入路腰椎间盘突出髓核摘除术?七、显微内镜下椎间盘镜下经椎板间隙入路侧隐窝狭窄扩大成形术?八、显微内镜下脊柱病灶清除术?一、经尿道内镜诊疗技术?（一）经尿道巨大前列腺切除术（＞60g）?（二）输尿管镜输尿管肿瘤切除术?（三）软性输尿管镜肾结石激光碎石术?（四）肾盂输尿管连接部狭窄内切开术?（五）软性输尿管镜碎石取石术?二、经皮肾镜诊疗技术?（一）孤立肾经皮肾镜术?（二）肾铸型结石及多发性肾结石经皮肾镜术?三、腹腔镜诊疗技术?（一）腹腔镜肾上腺肿瘤（≥5cm）切除术? （二）腹腔镜肾上腺全切或次全切除术? （三）腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术? （四）腹腔镜供肾取肾术?（五）腹腔镜肾切除术?（六）腹腔镜肾实质切开取石术?（七）腹腔镜马蹄肾峡部分离术?（八）腹腔镜根治性肾切除术?（九）腹腔镜根治性肾输尿管切除术?（十）腹腔镜肾部分切除术?（十一）腹腔镜重复肾重复输尿管切除术? （十二）腹腔镜肾盂成形术?（十三）腹腔镜肾蒂淋巴管结扎剥脱术?（十四）腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术?（十五）腹腔镜肾盂切开取石术?（十六）腹腔镜肾固定术?（十七）腹腔镜输尿管部分切除术后再吻合术? （十八）腹腔镜腹膜后肿物切除术??（十九）腹腔镜输尿管切开取石术?（二十）腹腔镜输尿管-膀胱吻合术?（二十一）腹腔镜腔静脉后输尿管整形术?（二十二）腹腔镜隐睾下降睾丸固定术?（二十三）腹腔镜膀胱部分切除术（含腹腔镜膀胱憩室切除术）?（二十四）腹腔镜根治性膀胱切除术?（二十五）腹腔镜根治性前列腺切除术?（二十六）腹腔镜盆腔淋巴结清扫术?（二十七）腹腔镜脐尿管切除术?（二十八）腹腔镜精囊切除术?（二十九）腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术?（三十）单孔腹腔镜手术?（三十一）机器人辅助腹腔镜手术?附件2三级泌尿外科内镜诊疗技术参考目录一、经尿道内镜诊疗技术?（一）经尿道前列腺切除术（≤60g）(含电切除、气化、激光剜除)?（二）经尿道前列腺支架置入术?（三）经尿道膀胱肿瘤切除术(含电切、激光)?（四）经尿道膀胱病变黏膜切除术(含腺性膀胱炎，黏膜白斑病变黏膜切除术)?（五）经尿道输尿管膨出切开术?（六）经尿道尿道狭窄内切开术?（七）经尿道膀胱颈口切开术?（八）输尿管镜输尿管狭窄内切开术?（九）输尿管镜（软、硬镜）检查术?（十）输尿管硬镜碎石取石术?（十一）输尿管镜输尿管扩张术（十二）精囊镜检查技术二、经皮肾镜诊疗技术?经皮肾镜取石术(单发性肾盂结石、输尿管上段结石，异物取出)?三、腹腔镜诊疗技术?（一）腹腔镜精索静脉高位结扎术?（二）腹腔镜肾囊肿去顶减压术?（三）腹腔镜肾上腺肿瘤切除术（<5cm）?（四）腹腔镜隐睾切除术?注：四级以外的腹腔镜手术和经皮肾镜手术均为三级手术。