NOTES经自然腔道内镜手术医学PPT
完全经自然腔道的手术——经肛单孔腹腔镜直肠癌根治术
手术图示-游离乙状结肠系膜
手术图示-处理肠系膜下血管
直肠切除重建
于距离直肠癌上缘10cm处离断乙状结肠，近断 端内置入吻合器钉砧后回纳入腹，重新置入PPH扩 肛器，经肛旁左后方置一引流管至盆底，直视下予 直肠远断端荷包缝合，用32号圆形吻合器行结肠直 肠端端吻合。 吻合后可直视下观察吻合口，必要时可手工缝 合加固。肛内置入肛管引流
手术需要注意的事项：
1.术前必须充分评估患者的条件是否合适行PureNOTES手术。即充分考虑到手术的完整切除、标本 的经肛取出、肠管的重建。 2.经肛肿瘤手术必须重视感染和肿瘤的种植的潜在 问题。术前建议应用口服抗生素；术中经肛直视下 在肿瘤标面喷胶、荷包缝合封闭直肠肠腔。 3.必须熟练掌握单孔腹腔镜手术的操作。熟悉经肛 视角下的解剖标志和器官组织的辨认。 4.盆腔手术的操作过程中应利用气体的压力造术腔。 先游离骶前间隙，再分离直肠阴道隔，最后处理直 肠侧附韧带。因为有气体压力的作用，骶骨前间隙 会出现“帐篷样”膨胀效应，使盆腔脏器组织自动 上抬，非常有利于操作者的组织辨认和解剖。
能用硬镜实施NOTES手术吗？
已有人经阴道进行硬镜NOTES手术，如阑尾、 胆囊、甚至肾脏切除术的。 胃肠肿瘤病变能实施NOTES手术吗？由于直肠 肿瘤其部位靠近肠道的出口，有潜在的行硬镜 NOTES手术的条件；故有学者进行动物、尸体、以 及个案病例的尝试。 国内：陈远光（2010）应用自制器械经肛行全 直肠系膜切除术 王锡山（2011）经阴道行直肠癌根治术
手术步骤
1.经肛直肠全层离断 将PPH扩肛器插入肛门并缝合固定于肛周皮肤， 实测肿瘤距肛缘7cm，直肠壁切断线设计为距肛缘 4cm。先用福爱乐医用胶喷洒肿瘤表面，于距肿瘤 下缘1cm处用7 丝线荷包缝合封闭直肠腔，再用医 用胶喷洒一次，再距封闭端1cm处用4 丝线缝合封 闭直肠腔。最后，于距离封闭端1cm处用针式电刀 全层切断直肠壁。插入举宫器。将单孔三通道穿刺 器植入已横断的直肠切口处，恰与PPH扩肛器形成 铆合。
NOTES经自然腔道内镜手术PPT课件
Viacath system
第29页/共67页
EndoSamurai
• EndoSamurai consists of a 15 mm flexible endoscope, two hollow steerable instrument guide arms and one operating channel. —Gastrointestinal tract.
第54页/共67页
Partial Nephrectomy
第55页/共67页
Radial Nephrectomy
第56页/共67页
Living Donor Nephrectomy
第57页/共67页
Pure NOTES
• A 58-year-old woman presented with recurrent urinary tract infections and an atrophic right kidney.
Definition
• NOTES: Natural Orifice Translumina l Endoscopic Surger y • 经自然腔道内镜手术
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History of NOTES
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历史追溯
• 泌尿外科—NOTES先驱
• 1879年，膀胱镜问世。 • 1908年，经尿道碎石。 • 1926年，经尿道切除膀胱肿瘤、前列腺。 • 1970年，输尿管镜。
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Lima :Transvesical Endoscopic Peritoneoscopy
• External surface of air filled bladder with closed hole (arrow).
结直肠肿瘤经自然腔道取标本术(NOSES)PPT课件
NOSES的相对禁忌证 包 括 肿 瘤 局 部 病 期 较 晚 、 病 灶 较 大 、 肥 胖 患 者 （ BMI ≥30
kg/m2）。 此外，由于目前尚无法证实阴道切口是否会影响女性生育 功能，不建议对未婚未育或已婚计划再育的女性开展NOSES术。
6
NOSES术围手术期的护理： （1）心理干预：经阴道手术是一种特殊的治疗方式，患者一方面 担心隐私被暴露，另一方面对手术产生紧张、焦虑、恐惧等情绪， 护理人员应做好术前宣教和心理护理，讲解手术常识、方法、特点 等，消除患者不安情绪，保证睡眠、休息、饮食等，增强机体免疫 力和手术耐受力。 （2）术前护理：做好脐部清洁消毒工作。因为涉及到阴道操作， 所以术前需做阴道分泌物检查，术前3d开始用洁阴液冲洗阴道，1 次/d，术晨进行会阴消毒，然后留置导尿管。无胃肠道动力障碍患 者术前6h禁食固体饮食，术前4h前饮用50ml10%葡萄糖注射液，糖 尿病患者饮用温开水，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率及维 持血压的稳定。术前做好肠道准备，防止出现肠胀气和腹腔感染。
4
NOSES术的适应证 首先要符合常规腹腔镜手术的要求。此外NOSES术式本身也有其特殊的 适应证要求，主要包括：肿瘤浸润深度以T2~T3为宜，经直肠NOSES术的标 本环周直径＜3cm为宜，经阴道NOSES术的标本环周直径3-5 cm为宜。但在 临床工作中，还需结合患者的实际情况，根据患者肠系膜肥厚程度、自然 腔道解剖结构等情况，适当扩大手术的适应人群。对于良性肿瘤、肿瘤病 灶较大，无法经肛门切除，或局切失败者，也可行NOSES术。
9
（二）腹腔感染： 结直肠手术导致的腹腔感染致病菌多来自胃肠道，以大肠杆菌为主的革兰 阴性杆菌占主导地位。NOSES发生腹腔感染的原因主要包括以下几点：术前肠道 准备不充分、术中无菌操作不规范、术后吻合口漏、腹腔引流不充分等因素。 腹腔感染治疗原则包括一般治疗、全身支持治疗、抗感染治疗、腹腔引流治疗 和手术治疗。一般治疗可卧床休息，宜取30~45度的半卧位，这样有利于腹内 渗出液积聚在盆腔而便于引流，并能使腹肌松弛，膈肌免受压迫，有利于呼吸、 循环的改善。禁食及胃肠减压：减轻肠胀气，改善肠壁血液循环，减少肠穿孔 时肠内容物的渗出，亦可促进肠蠕动的恢复。有吻合口漏存在时腹腔引流极为 关键，可用庆大霉素及生理盐水定期冲洗引流管。也可通过负压作用将蓄积的 液体吸出，使得包裹区域迅速缩小。如腹腔感染症状较重或有腹腔脓肿形成， 经保守治疗无效或症状持续无好转，需行手术治疗。
结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术指南2023(完整版)
结直肠肿瘤经自然腔道眼标本手术指南2023（完整版）近年来，经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surge叩，NOSES；在我国经历了萌芽阶段、起步阶段和发展阶段后，现已进入了成熟阶段［1,2, 3, 4］。
因翼翼高手术创伤小、术后恢复较快、美窑效果好、患者心理障碍小等诸多优势，已经得到国内乃至国际微创外科领域的高度关注与认可［匀。
目前，我国NOSES总例数已经超过4万例，真中结亘肠肿瘤NOSES例数超过3.5万例，井已形成一个全面完整的理论技术体系［6］。
2017年，我国首部《结亘肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识（2017版）》（以下简称《共识》）发布［7］，并于2019茸进行了修订更新［8］。
这两部《共识》对NOSES在结亘肠肿瘤中的应用与推广起到了极真重要的作用。
为进一步促进NOSES技术的规范推广与罔质化普及，中国医师协会结亘肠肿瘤专业委员会、中国抗癌协会大肠癌专业委员会联合中国NOSES联盟，组织近百位领域内专家，共同讨论并形成了《结亘肠肿瘤NOSES指南（2023版）》（以下简称《指南》），对结亘肠肿瘤NOSES的理论体系与技术操作进行全面阐述。
该《f旨南》将为正在开展或即将开展结亘肠肿瘤NOSES的外科医师提供更高力的循证医学证据与实践指导规范。
第－部分结亘肠肿瘤NOSES理论体系－、NO SES及相关技术定义1.NOSESNOSES是使用腹腔镜手术平台、”机器人”手术平台或软质内镜等设备，完成体腔内手术操作（如病灶切除、消化道重建），经自然腔道（直肠、阴道或口腔）取出切除物（标本），体表无辅助切口的手术［坷。
该手术与常规腔镜手术主要区别在于标本经自然腔道取出，避免腹壁取标本辅助切口［10］。
目前，可以开展NOSES的疾病主要涉及到消化系统、泌尿系统及生殖系统等领域，同时也适用于良性疾病的外科治疗［11］。
2.经自然腔道内镜手术经自然腔道内镜手术（natural orifice translumenal endoscopic surge叩，NOTES）是自然腔道手术重要组成部分。
内镜手术术式介绍PPT
操作手法
EMR手术是在内窥镜下在黏膜下注射生理盐水，注水以后形成水垫，使要切 除的肿物隆起，对黏膜进行剥离和进行切除。一般适用于食道、胃、结肠的 良性病变和比较早的恶性病变，也就是早癌的切除。
(Submucosaltunnel Endoscopic Resection)
STER全称是经内镜粘膜下隧道肿瘤切除术，STER是治疗消化道固有肌层 肿瘤的一种新兴的内镜治疗技术。是衍生于POEM的一种内镜下手术方式。
操作手法
STER手术是经由人体自然腔道进行手术，在食管、胃食管结合部、胃窦等部 位，运用最新微创切除器械和方法，在食管或胃表层（黏膜）开窗后，沿食 管或胃夹层（黏膜下层）开辟一条黏膜下隧道，并在内镜直视下切除黏膜下 病变，再用金属夹缝合黏膜层切口。
ESD手术操作示意图：m粘膜层、sm粘膜下层、mp固有肌层
POEM (Peroralendoscopicmyotomy,POEM)
POEM即“经口内镜下食管括约肌切开术”，2008年在日本首次用于贲
门失弛缓症的治疗，我国仅少数单位开始临床应用。是一种通过隧道内镜 进行肌切开的微创新技术，在内镜下切开贲门环形肌层，最大限度的恢复 食管下括约肌的功能并减少手术的并发症。
EUS手术原 理示意图
NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery)
NOTES全称是经自然腔道内镜手术，是以软式内镜为治疗工具，不经皮肤 切口，而经口、阴道、结直肠等自然腔道对腹腔疾病进行治疗的方法。
操作手法
NOTES手术：自然腔道可以包括口腔、肛门、尿道、阴道，虽然各大研究组织具体操作细节不一样
经自然腔道内镜外科(NOTES)的发展趋势
染 ］ １ 。Ｍｏｅ 等 ０ ｙｒ
则 采用 Ｓ Ａ （ ｅ － ｐｏｉａｉｇｔ ｎ— Ｔ Ｔ Ｓ ｌａ ｒｘ ｔ ｒ ｓ ｆｐ ｍ ｎ ａ
ｌｍｉ ｌ ｃｅｓ ｅｈ ｉｕｓ 技术穿刺空腔 脏器 ， ｕ ｎ ｃｓ ｃｎｑｅ ） ａａ ｔ 先在粘膜层 切
一
小 口 ， 用 球 囊 在 粘 膜 下 层 内形 成 长 约 ５ｃ 的 隧 道 ， 远 利 ｍ 在
透照法、 超声辅助方法选 择穿刺部 位 ， 目的是 为避免 损伤 血
管、 减少出血和 胃内容物溢出 Ｊ 。常采用针状 电刀穿刺 胃 壁， 然后利用括约肌切开器 或球囊 扩大切 口， 于操作 器械 便
反 复 进 出 胃 壁 ’ 。 Ｐｒ ａｋ等 报 道 括 约 肌 切 开 较 球 囊 扩
器 扩 张 分 离 肌 层 ， 用 完 整 的 粘 膜 层 保 护 腹 腔 内 不 受 污 利
经 自然 腔 道 内镜 外 科 （ ａｕａ ｏｉｃ ｒｎｌｍｎｌｅｄ— ｎｔｒ ｒ ｅｔ ｓ ｉ ｎｏ ｌ ｆ ｉ ａ ｕ ａ
ｓｏｉ ｓｒｅｙＮ Ｔ Ｓ 是 １９ ｃｐ ｕｇｒ， Ｏ Ｅ ） ９ ８年 提 出来 的 ， Ｏ Ｅ ｃ Ｎ Ｔ Ｓ的概 念 是： 通过人体的 自然腔道如 口腔 、 门、 肛 尿道及阴道等置入 软 性内镜 ， 分别穿刺空腔脏器如 胃、 直肠 、 膀胱及阴道后壁等 到 达腹膜腔 ， 建立操作通道 和气腹 ， 内镜 下完成 各种腹 部外 在
能 更 为 适 合 。
近年来 ， Ｏ Ｅ Ｎ Ｔ Ｓ的动物 实验 和 临床研 究得 到 了较快 发
展， 对一 些 热 点 问题 进 行 了较 深 入 的探 讨 。 １ 空腔 脏 器 壁 的 穿 刺 方 法
１ １ 经 胃入 路 途 径 ．
10经自然腔道内镜手术(NOTES)正在发生什么
经自然腔道内镜手术（NOTES）正在发生什么David W Rattner，医学博士，麻省总医院Slide #1谢谢Steve。
虽然时间已经有点晚了，但我会尽量讲一些能够吸引大家，使大家保持清醒的话题。
Slide #2这是我的几点资助声明。
我认为这对我即将谈论的内容并无任何影响。
Slide #32007年的时候经自然腔道内镜手术（Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery，NOTES）被炒得非常火热。
这张幻灯片是Paul Swain分享给我的，他认为，NOTES及其所有的衍生技术将会成为下一步的重大进展。
我必须强调的是，他用到的是“进展”这个词，而不是“革命”。
我们将经历这一过渡，这种过渡也是非常符合逻辑的和理性的，即从腹腔镜手术过渡到混合手术，或者腹腔镜辅助手术，最终再转变为单纯NOTES手术。
Slide #4几乎在同一时期，事实上还要更早一点，在Kalu、Reddy和Rouse通过海报进行宣传之后，有些私下流传的秘密视频已经开始流传于时间各地，于是SAGES和ASGE的领导者们聚集在一起讨论后，发布了关于NOTES的白皮书。
这张照片上的有我们在座的一些人，但我想我们都比那会老了一些。
如果仔细回顾一下这份白皮书，就会发现上面所说的85%都是正确的。
其观点认为应将NOTES作为一种安全的方式引入临床。
Slide #5我们不想重复腹腔镜胆囊切除术推广过程中所发生的事情。
2005年发生的有些事情让我们仍旧记忆犹新。
1989年开始有了监管机构的监督，就这方面而言，我们已经步入了一个不同的时代。
当然政治气候、文化安全等等也发生了变化。
因此我认为这个声明是 (1)手术应该获得伦理委员会（Institutional Review Board，IRB）的批准并记录在案。
腹腔镜胆囊切除术的经验告诉我们这的确很重要，而且是应该要做的事情。
但另一方面，术后也会出现很多意想不到的后果，如保险公司不批准、监管机构反对，这些监管机构通过监督其常规使用的医疗器械，认为该手术为高风险的手术等。
NOTES--经自然腔道内镜手术的现状与发展
NOTES--经自然腔道内镜手术的现状与发展自俄罗斯妇科医师Ott在1901年通过窥阴器经腹前壁观察腹腔，并称这种检查为腹腔镜检查以来，微创外科技术已经走过100多年的历史。
腹腔镜手术应激反应及免疫抑制轻已为大量的基础和临床研究证实，因其创伤小、恢复快、住院时间短，作为一种微创治疗手段在外科领域已得到了广泛的认同和接受。
经自然腔道内镜手术(natural orifice translumenal endoscopic surgery,NOTES)是以软式内镜为治疗工具，不经皮肤切口，而经口、阴道、结直肠等自然腔道对腹腔疾病进行治疗的微创外科治疗方法，它正发展成一种全新的微创治疗方式。
NOTES不只是简单的新内镜技术，而是包括治疗理念、基础理论、相关技术及教育培训等的复杂系统。
NOTES技术在完成腹腔内外科操作并取得令人满意的美容及心理微创效果的同时，可以降低传统外科和腹腔镜手术造成的不必要创伤，减轻术后疼痛，并避免切口感染、切口疝及慢性腹壁疼痛。
与开腹或腹腔镜手术相比，NOTES手术对腹膜和腹腔脏器接触较少，手术引起的腹膜反应较轻，术后肠梗阻、肠粘连发生的机会显著减少。
目前治疗性内镜可以在仅使用镇静剂下进行，因此，临床NOTES手术完全有可能不用气管插管和全身麻醉来完成，减轻了麻醉深度、相应的麻醉风险也大大降低。
NOTES可能在门诊开展，降低个人和社会的医疗消费。
NOTES这种提供无疤痕的外科手术方式正在成为标准外科手术的补充，也为常规手术无法治疗的高度肥胖患者和高危险、不健全的特殊病患提供了手术治疗的可能。
1NOTES的发展1.1动物实验Peter Wilk于1994年首先描述了NOTES的基本观念，在此之前已经有较多腹腔镜手术中联合应用内镜的报道，如术中消化道内镜检查、结肠镜下阑尾切除术、经皮胃镜下胃造瘘术等。
Tsin等[1]在2003年报道了联合内镜经阴道胆囊切除术。
2004年，美国约翰·霍普金斯大学Kalloo等[2]发表了一份动物实验报告，即经口置入上消化道内镜，用内镜的针状刀切开猪的胃壁，气囊扩张切口，将胃镜经胃壁切口置入腹腔行腹腔探查，并进行肝活检，金属夹闭合胃壁切口，从而提出NOTES的概念。
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问题与挑战
• 空腔脏器切口关闭
• 缝合与吻合
• 空间定位
• 切除标本取出
• 腹腔感染
• 新设备与器械的开发
• 并发症及术中出血
• 气腹建立方法
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40
T-tag
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T-tag
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T-tag
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Occluder
• The occluder system consists of a self-
• 1901年，第1例经阴道腹腔内镜检查。 • 1976年，Wirtschafter等经结肠行阑尾切除
术。
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5
History of NOTES
• 1994年，Wilk首次提出经自然腔道手术的
设想。
• 1998年，Apollo小组成立，2000年Kalloo活
体猪模型经胃内镜下肝脏活检和腹腔探查 术。
y
51
Lima : Third-Generation Nephrectomy
Transgastric and Transvesical approach
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NOTES临床应用
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53
Hybrid Transvaginal Nephrectomy
• A 23-yr-old woman with right flank pain
• pure NOTES：指所有手术操作均严格在自
然腔道中完成，不建立任何腹壁经皮辅助 工作通道。
• hybrid NOTES: 指经皮途径设立辅助工作通
道，主要操作则在自然腔道工作通道中完 成。
y
8
NOTES的优势及特点
• 手术入路隐匿，不形成体表尤其是腹壁可
见的切口及瘢痕，有良好的美容效果。
• 创伤较小，多数手术无需全身麻醉及气管
c
c
.
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54
Hybrid Transvaginal Nephrectomy
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55
Upper pole heminephrectomy
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56
Partial Nephrectomy
y
57
Radial Nephrectomy
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58
Living Donor Nephrectomy
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Pure NOTES
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27
TEM platform
• Transanal Endoscopic Microsurgery
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Master system
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29
Cobra system
• The Cobra device has been developed by
USGI to solve the issue of triangulation. They added 3 independent arms to the TransPortTM.
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Viacath system
y
31
EndoSamurai
• EndoSamurai consists of a 15
mm flexible endoscope, two hollow steerable instrument guide arms and one operating channel. —Gastrointestinal tract.
即自然腔道手术评估与研究协会（Natural
Orifice Surgery Consortium for
Assessment and Research，NOSCAR）,
首次将这些体表无创的内镜手术定义为经
自然腔道内镜外科手术（NOTES）并归纳
了有关NOTES机制、步骤、问题等指南的
y 白皮书。
7
NOTES 种类
插管即可完成，患者疼痛及麻醉负担明显 减轻。
• 避免切口感染及切口疝等问题，降低术后
肠粘连、肠梗阻等并发症。
y
9
NOTES的优势及特点
• 适用于某些实施传统腹腔镜手术存在难度
或限制的特殊病员群体（如过度肥胖者）。
• 最大限度降低生理指标及免疫系统的影响，
术后恢复较快，住院时间明显缩短。
y
10
自然腔道的选择
expandable double -umbrella–shaped device (23 and 25 mm in diameter) made of a nitinol (a nickel-titanium alloy) wire mesh. The 2 umbrellas are linked together by a short connecting waist. The proximal discis slightly larger than the distal disc .
access and two additional 5-mm trocars in
the abdomen. Total procedure time was
170 min and estimated blood loss was 350
Branco AW. Hybrid transvaginal nephrectomy. Eur Urol. 2008 ;53:1290-1294.
• 经食道入路途径 • 经胃入路途径 • 经结直肠入路途径 • 经阴道入路途径 • 经膀胱入路途径
y
11
经胃入路途径
• 经口腔入胃途径：
y
12
经胃入路途径
• 黏膜瓣安全阀技
术：在胃壁黏膜 下利用球囊扩张 建立隧道,形成一 活瓣,不仅有效防 止胃液溢出,同时 能简化穿刺孔闭 合程序。
y
13
经胃入路途径
NOTES 及其在泌尿外科的 应用
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1
前• 胆言囊切除术
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2
Definition
• NOTES: Natural Orifice Transluminal
Endoscopic Surgery
• 经自然腔道内镜手术
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3
History of NOTES
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4
历史追溯
• 泌尿外科—NOTES先驱
– 1879年，膀胱镜问世。 – 1908年，经尿道碎石。 – 1926年，经尿道切除膀胱肿瘤、前列腺。 – 1970年，输尿管镜。
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61
Transgastric NOTES partial cystectomy
UROLOGY 74: 1049 –1053, 2009.
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62
国内进展
• 2001年解放军总院消化疾病中心的杨云生等开始
了经胃腹腔镜的动物实验。
• 2008年12月12日～14日我国在杭州举行了第一次
国内NOTES高峰论坛，并成立了中国NOTES俱乐 部，从而拉开了我国NOTES研究的序幕。
y
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Lima :Transvesical Endoscopic Peritoneoscopy
• External surface of air filled bladder with closed hole
(arrow).
• Inner bladder surface with small residual dimple at
• 经皮内镜胃造瘘术：经胃前壁造口进入腹膜腔。
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14
经结直肠入路途径
• 多选择在直肠和乙状结肠交界处造口
y
15
经• 阴阴道后道穹入窿穿路刺，途可径在直视下进行。
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16
经膀胱入路途径
• 经尿道置入输尿管硬镜，在膀胱顶部穿刺，<5 mm的膀
胱穿刺孔可无需关闭。
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经食道入路途径
• 利用经食道超
endoscopic urological surgery. Int J Urol. 2010 ;17:410-431.
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NOTES器械
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21
NOTES器械－操作平台
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22
TransPortTM
• 直径18 mm，有4个较大的操作通道,可同时置入3
种器械进行操作, 进行组织牵引、分离等操作； 还可锁定镜子和器械的位置,从而保持稳定的视野, 方便手术操作。
• A 58-year-old woman presented with recurrent
urinary tract infections and an atrophic right kidney.
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Transurethral NOTES partial cystectomy
UROLOGY 74: 1049 –1053, 2009.
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Occluder
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Magnetic Anchoring and Guidance System (MAGS) platform
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EUS
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NOTES在泌尿外科 的应用
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动物实验
• 2002年，Gettman等首次报道经阴道肾切除术
（猪）。
• 2004年，Lima等在动物模型上尝试将经膀胱途径
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160R Endoscope
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160R Endoscope
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g-Prox
• 通过TransPortTM的操作通道送至手术部位，可以
抓持与缝合组织。放置可扩张的组织对合扣，将 缝合的组织对合, 穿过缝针带入线扣。缝针退出后, 推入另一个线扣,从而将组织闭合。缝合装置击发 后可以反复安装，不需要撤出或重新定位。