重症肺炎的诊断和治疗.ppt
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重症肺炎的诊断与治疗.精选PPT
死亡率 0.1%~ 0.6%
0.9% 9.3% 27.0%
•物理检查发现
精神状态改变
+20
R > 30次/min
+20
SBP < 90 mm Hg +20
T < 35C° 或 > 40C° +15
P > 125/min
+10
•实验室和X线发现
pH < 7.35
+30
BUN>30 mg/dl
0 或 1分
2分
3 +分
组1
死亡风险低 （1.5%）
（n=324，死亡=5）
组2
组3
中度死亡风险（9.2%） 死亡风险高 （22%）
（n=184，死亡=17） （n=210，死亡=47）
可能适合进行家庭 治疗
应考虑住院监护治疗
治疗方案可包括：短期 住院治疗；
医院-监护门诊治疗
考虑严重肺炎患者，给予住 院治疗
尤其是CURB-65 评分 = 4或5 时，应进行ICU治疗评估
肺炎PORT评分系统
•人口学因素 年龄： 男 女
•住护理院 •伴随病
肿瘤 肝病;10
+30 +20 +10 +10 +10
死亡危险分级 I- II: <70 III: 71 – 90 IV: 91 – 130 V: > 130
PaO2/FiO2) <250, ③ 多肺叶受累,④意识障碍 ⑤ 尿毒症 （BUN>20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温 降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。 符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。
重症肺炎诊断标准和临床处理.pptx
低通气：肺炎时少见，除非有基础 病COPD
弥散障碍：重要原因之一，特别时 间质性肺炎(如PCP)
分流：取决于肺炎严重程度，可高 达心输出量的8％～32％
第11页/共66页
✓肺炎低氧血症时肺血管收缩代偿机制丧 失
• 低氧性肺血管收缩，减少无通气或任何低VA/Q肺区的血液灌注，避免 VA/ Q 失 衡 恶 化 ， 防 止 PAO 2 急 剧 降 低 ， 是 一 种 代 偿 机 制
分级
评分 指标
分级
评分
体温(℃)
36.5-38.4 0 氧合
>240或ARDS
0
38.5-39.0 1 <36.5或>39.0 2
(PaO2/FiO2) <240或未证明ARDS 2
X线
无浸润
0
白细胞
4.0-11.0
0
弥漫性(或片状)
1
(109/L)
<4.0或>11.0 1
局部浸润
2
带状核≥500 +1 气管分泌物 无病原菌生长
导致DAD的炎症机制
• 启动因子（如内毒素、吸入） • 炎症瀑布激活（CKs网络、凝血－纤溶系统） • PMN在肺内拦隔（细胞表面粘附分子上调） • PMN毒性产物（蛋白酶、氧代谢产物）释放 • 肺泡壁（内皮和上皮）损伤
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✓低氧血症机制
VA/ Q 失 衡 ： 是 肺 炎 患 者 低 氧 血 症 的 最主要原因
第8页/共66页
病理和病理生理（二）
• DAD界定：由于损伤内皮细胞和上皮细胞 的任何损伤因子引起肺组织的非特异性的， 但属恒定的、序列的病理改变。
• 特征：①时间一致（病灶在相同年龄，损伤 及反应发生在同一时间点）；②成纤维细胞 再生。
弥散障碍：重要原因之一，特别时 间质性肺炎(如PCP)
分流：取决于肺炎严重程度，可高 达心输出量的8％～32％
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✓肺炎低氧血症时肺血管收缩代偿机制丧 失
• 低氧性肺血管收缩，减少无通气或任何低VA/Q肺区的血液灌注，避免 VA/ Q 失 衡 恶 化 ， 防 止 PAO 2 急 剧 降 低 ， 是 一 种 代 偿 机 制
分级
评分 指标
分级
评分
体温(℃)
36.5-38.4 0 氧合
>240或ARDS
0
38.5-39.0 1 <36.5或>39.0 2
(PaO2/FiO2) <240或未证明ARDS 2
X线
无浸润
0
白细胞
4.0-11.0
0
弥漫性(或片状)
1
(109/L)
<4.0或>11.0 1
局部浸润
2
带状核≥500 +1 气管分泌物 无病原菌生长
导致DAD的炎症机制
• 启动因子（如内毒素、吸入） • 炎症瀑布激活（CKs网络、凝血－纤溶系统） • PMN在肺内拦隔（细胞表面粘附分子上调） • PMN毒性产物（蛋白酶、氧代谢产物）释放 • 肺泡壁（内皮和上皮）损伤
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✓低氧血症机制
VA/ Q 失 衡 ： 是 肺 炎 患 者 低 氧 血 症 的 最主要原因
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病理和病理生理（二）
• DAD界定：由于损伤内皮细胞和上皮细胞 的任何损伤因子引起肺组织的非特异性的， 但属恒定的、序列的病理改变。
• 特征：①时间一致（病灶在相同年龄，损伤 及反应发生在同一时间点）；②成纤维细胞 再生。
重症肺炎教学查房PPT课件.ppt
心静脉插管)al1. A5nn Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21.
26.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310–316.
MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素27,28
+15
+10
PSI评分 患者特征 PH<7.35 BUN>30mg/dL 钠<130 mEq/L 葡萄糖 ≥250mg/dL
红细胞压积<30%
得分 +30 +20 +20 +10
+10
PaO2<60mmHg 或O2饱和度<90% 胸膜渗出液
+10 +10
E.Polverino et al. Minerva.Anestesiol.2011;77:196-211.
疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉 维酸等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等
老年有基础疾病患者要考虑到肠杆菌科菌感染可能，由于我国肠 杆菌科菌对氟喹诺酮耐药率高、产ESBL比例高，经验性治疗可 选择哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等碳青霉 烯类。
17
17
29.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect.2011;139:1740–1749.
MDR G-菌感染高危因素汇总25-29
患者存在以下高危因素： 住院时间≥ 5天、入住ICU、既往接受抗菌治疗（90天内）、插管、机械通气
细菌 产ESBL肠杆菌感染 MDR鲍曼不动杆菌感染
教学查房目的
1、通过教学查房，掌握重症肺炎西医诊断 标准、抗生素选择；
26.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310–316.
MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素27,28
+15
+10
PSI评分 患者特征 PH<7.35 BUN>30mg/dL 钠<130 mEq/L 葡萄糖 ≥250mg/dL
红细胞压积<30%
得分 +30 +20 +20 +10
+10
PaO2<60mmHg 或O2饱和度<90% 胸膜渗出液
+10 +10
E.Polverino et al. Minerva.Anestesiol.2011;77:196-211.
疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉 维酸等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等
老年有基础疾病患者要考虑到肠杆菌科菌感染可能，由于我国肠 杆菌科菌对氟喹诺酮耐药率高、产ESBL比例高，经验性治疗可 选择哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等碳青霉 烯类。
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29.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect.2011;139:1740–1749.
MDR G-菌感染高危因素汇总25-29
患者存在以下高危因素： 住院时间≥ 5天、入住ICU、既往接受抗菌治疗（90天内）、插管、机械通气
细菌 产ESBL肠杆菌感染 MDR鲍曼不动杆菌感染
教学查房目的
1、通过教学查房，掌握重症肺炎西医诊断 标准、抗生素选择；
重症肺炎疑难病例讨论ppt
04
重症肺炎的治疗 方案
基本治疗原则
01 控制感染
选择合适的抗生素进行感染控制，确保病原体被有效清 除。
02 改善通气
通过氧疗、机械通气等手段，改善患者的呼吸功能，确 保足够的氧气供应。
03 对症治疗
根据患者的具体症状，如发热、咳嗽、呼吸困难等，采 取针对性的治疗措施。
常用治疗方法及其适应症
01
免疫系统识别病原体后，释放炎 症介质，导致肺组织损伤。
肺部损伤
炎症介质导致肺泡壁通透性增加， 引起肺水肿、肺实变等病理变化。
重症肺炎的临床特点
呼吸困难
患者常出现呼吸急促、气 促、紫绀等呼吸困难的症
状。
发热
多数患者会有高热，体温 可达39℃以上，持续时间
长。
咳嗽和咳痰
患者常有咳嗽、咳痰等症 状，痰液可能为脓性、血
病因复杂性
患者可能存在多种疾病 并存，增加了诊断和治 疗的复杂性。
病情进展快
病情可能迅速恶化，需 要密切监测和及时调整 治疗方案。
治疗方案选择
根据患者的具体情况选 择合适的治疗方案可能 面临困难。
不良反应和并发症
治疗过程中可能出现不 良反应和并发症，需要 及时识别和处理。
治疗过程中的经验总结与启示
高抵抗力。
避免接触病原体
高危人群应避免接触病原体， 如不去人群密集场所、不与患
者接触等。
医院感染的控制与预防
控制感染源
及时发现和控制感染源，如隔离肺炎患者，防止 病原体的传播。
切断传播途径
加强医院环境清洁和消毒，正确使用防护用品， 如口罩、手套等，减少感染机会。
保护易感人群
加强免疫接种，提高人群免疫力，减少感染风险。 同时，对医护人员进行培训，提高他们的防控意 识和技能。
重症肺炎讲课PPT课件课件
对症治疗
退热
对于高热患者，采取物理 降温或药物降温的方法， 以降低体温。
平喘
对于气喘患者，使用平喘 药物，以缓解气喘症状。
止咳化痰
使用止咳、化痰药物，以 缓解咳嗽、咳痰症状。
抗生素治疗
01 根据病原学检查和药敏试验结果，选择敏感的抗 生素进行治疗。
02 初始治疗应足量、足疗程，以彻底治愈疾病，避 免复发。
02 肺部肿瘤
肺部肿瘤的影像学表现与重症肺炎不同，且肿瘤 生长缓慢，患者常有长期吸烟史。
03 肺栓塞
肺栓塞患者常有下肢深静脉血栓形成的表现，血 气分析常显示低氧血症和低碳酸血症。
辅助检查手段
痰液检查
痰涂片和培养可帮助 确定病原体。
血液检查
血常规、血沉、C反应 蛋白等可帮助了解感
染情况。
病原学检测
采集咽拭子、血培养 等可帮助确定病原体。
高热、咳嗽、呼吸困难等 严重症状。
03 影像学检查
X线或CT检查显示肺部大
片阴影或实变。
02 实验室检查
白细胞计数升高、血气分
析异常等。
04 严重度评估
根据患者的症状、体征和
实验室检查结果，评估病
情的严重程度。
鉴别诊断
01 肺结核
与重症肺炎在影像学上相似，但肺结核患者常有 低热、盗汗等结核中毒症状，痰中可找到抗酸杆 菌。
肺功能检查
了解肺部通气和换气 功能，有助于诊断和
鉴别诊断。
04
重症肺炎的治疗
一般治疗
01
02
03
休息
保证充足的休息时间，减 少活动量，以缓解症状和 促进康复。
饮食
提供高热量、高蛋白、易 消化的食物，保持足够的 水分摄入，以增强身体免 疫力。
重症肺炎的教学查房ppt课件
预防并发症
注意预防肺部感染、心脏疾病 等并发症的发生。
健康教育
向患者及家属宣传肺炎的预防 知识，提高自我保健能力。
04 重症肺炎的预防与控制
预防措施
接种疫苗
鼓励接种肺炎疫苗，特别是对于高危 人群，如儿童、老年人、身体虚弱的 人来说尤为重要。
保持个人卫生
勤洗手，避免接触患者，注意呼吸道 卫生，避免吸入污染物。
01
02
03
04
氧疗
通过鼻导管或面罩给氧，改善 缺氧症状。
呼吸道通畅
保持呼吸道通畅，及时清除呼 吸道分泌物。
营养支持
给予患者足够的营养支持，提 高抵抗力。
中医治疗
根据中医辨证施治的原则，给 予中药治疗。
护理要点与注意事项
监测病情
密切观察患者的生命体征、意 识状态及病情变化。
心理护理
给予患者心理支持，缓解焦虑 、恐惧情绪。
02 重症肺炎的诊断与鉴别诊 断
诊断标准与流程
诊断标准
根据患者症状、体征、实验室检查和影像学检查，综合评估 病情严重程度。
诊断流程
收集病史、体查、实验室检查和影像学检查资料，进行综合 分析，做出诊断。
ห้องสมุดไป่ตู้别诊断要点
与其他呼吸系统疾病 的鉴别：如慢性阻塞 性肺疾病、支气管哮 喘等。
与其他非感染性疾病 的鉴别：如肺栓塞、 肺水肿等。
与其他感染性疾病的 鉴别：如肺结核、肺 部真菌感染等。
常见误诊原因及防范措施
原因分析
缺乏对重症肺炎的深入了解，对病情评估不足，忽略某些重要症状和体征。
防范措施
加强医生对重症肺炎的培训和学习，提高对重症肺炎的认知水平，仔细询问病史 和体查，完善相关检查，综合分析病情。
重症肺炎诊治PPT课件
重症肺炎的预后与转归
预后影响因素
年龄
年龄越大，重症肺炎的预后通常越差，因为老年 人的免疫系统较弱，恢复能力较差。
并发症
重症肺炎可能引起多种并发症（如心脏疾病、肾 脏疾病、消化道出血等），这些并发症会影响预 后。
基础疾病
患有慢性疾病（如心脏病、糖尿病、慢性阻塞性 肺病等）的患者，重症肺炎的预后通常较差。
传播途径
重症肺炎主要通过空气飞沫传播，也可通过接触患 者分泌物和密切接触传播。
02
重症肺炎的病因与发病机制
病因
感染性病因
如细菌、病毒、真菌等感染，常见于免疫力低下的人群，如老年 人、儿童、孕妇和身体虚弱者。
非感染性病因
如吸入性肺炎（如吸入胃内容物、有毒气体等）、放射性肺炎（ 如放射治疗引起的损伤）等。
平喘
对于呼吸困难、喘息等症 状严重者，可给予平喘药 物治疗。
抗生素治疗
1 2
早期、足量、联合使用抗生素
重症肺炎患者通常需要早期、足量、联合使用抗 生素进行治疗，以控制感染和预防并发症。
根据病原学检查结果调整抗生素
在治疗过程中，应根据病原学检查结果及时调整 抗生素，以提高疗效和减少耐药性的发生。
3
注意药物不良反应
血气分析
重症肺炎患者可能出现低氧血症或高碳酸血症。
影像学检查
X线胸片
重症肺炎患者X线胸片常显示 肺部大片阴影，病灶迅速扩散 。
CT检查
高分辨率CT能更准确地判断肺 部病变的范围和程度。
MRI检查
在特殊情况下，MRI检查有助 于进一步明确肺部病变的性质 。
04
重症肺炎的治疗
一般治疗
01
02
03
休息
保证充足的休息，减少活 动量，以缓解症状和促进 康复。
预后影响因素
年龄
年龄越大，重症肺炎的预后通常越差，因为老年 人的免疫系统较弱，恢复能力较差。
并发症
重症肺炎可能引起多种并发症（如心脏疾病、肾 脏疾病、消化道出血等），这些并发症会影响预 后。
基础疾病
患有慢性疾病（如心脏病、糖尿病、慢性阻塞性 肺病等）的患者，重症肺炎的预后通常较差。
传播途径
重症肺炎主要通过空气飞沫传播，也可通过接触患 者分泌物和密切接触传播。
02
重症肺炎的病因与发病机制
病因
感染性病因
如细菌、病毒、真菌等感染，常见于免疫力低下的人群，如老年 人、儿童、孕妇和身体虚弱者。
非感染性病因
如吸入性肺炎（如吸入胃内容物、有毒气体等）、放射性肺炎（ 如放射治疗引起的损伤）等。
平喘
对于呼吸困难、喘息等症 状严重者，可给予平喘药 物治疗。
抗生素治疗
1 2
早期、足量、联合使用抗生素
重症肺炎患者通常需要早期、足量、联合使用抗 生素进行治疗，以控制感染和预防并发症。
根据病原学检查结果调整抗生素
在治疗过程中，应根据病原学检查结果及时调整 抗生素，以提高疗效和减少耐药性的发生。
3
注意药物不良反应
血气分析
重症肺炎患者可能出现低氧血症或高碳酸血症。
影像学检查
X线胸片
重症肺炎患者X线胸片常显示 肺部大片阴影，病灶迅速扩散 。
CT检查
高分辨率CT能更准确地判断肺 部病变的范围和程度。
MRI检查
在特殊情况下，MRI检查有助 于进一步明确肺部病变的性质 。
04
重症肺炎的治疗
一般治疗
01
02
03
休息
保证充足的休息，减少活 动量，以缓解症状和促进 康复。
重症肺炎临床诊断和处理课件
接种时间：根 据疫苗类型和 接种对象，定 期接种
接种效果：预 防重症肺炎， 降低发病率和 死亡率
健康生活方式
保持良好的生活习惯， 如早睡早起、规律饮 1
食等
避免接触传染源，如 避免接触感冒患者、 4 避免去人多的地方等
加强锻炼，提高免 2 疫力，如跑步、游
泳等
保持良好的心理状 3 态，如保持乐观、
确保治疗效果
01
02
03
04
目的：维持患者生命体 征，保证重要器官的供
血供氧
监测：密切监测患者生 命体征，如血压、心率、
呼吸频率等
防重 3 症 肺 炎 的 预
疫苗接种
STEP1
STEP2
STEP3
STEP4
疫苗类型：肺 炎球菌疫苗、 流感疫苗、麻 疹疫苗等
接种对象：儿 童、老年人、 免疫力低下人 群等
谢谢
重症肺炎临床诊断 和处理课件
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演讲人
目 录
壹
重
贰
重
叁
重
症
症
症
肺
肺
肺
炎
炎
炎
的
的
的
诊
处
预
断
理
防
断重 1 症 肺 炎 的 诊
临床表现
发热：体温升高，持续 不退
咳嗽：咳嗽频繁，痰液 增多
呼吸困难：呼吸急促， 呼吸频率加快
胸痛：胸部疼痛，呼吸 时加重
理重 2 症 肺 炎 的 处
抗感染治疗
抗生素的选择：根据病原菌、药敏试验、患 者情况等因素选择合适的抗生素
抗生素的使用：根据病情、抗生素的半衰期、 患者耐受性等因素制定合适的给药方案
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▪ 存在ARDS的CAP 患者气管插管后宜采用小潮气量机械通气 （6ml/kg 理想体重）（ⅠA）
重症肺炎的治疗 氧疗和辅助呼吸
▪ 重症CAP患者如果合并ARDS 且常规机械通气不能改善，可以 使用体外膜肺氧合（ECMO）（ⅡB）。
▪ ECMO的适应证包括： ▪ （1）可逆性的呼吸衰竭伴有严重低氧（氧合指数<80mmHg
▪ 对于重症肺炎，尤其初始反应不佳甚至失败的患者，其治疗疗 程会显著延长
重症肺炎的治疗 非抗菌药物
糖皮质激素 ▪ 糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率，感染性
休克纠正后应及时停药，用药一般不超过7d（ⅡC）。糖皮质 激素对不合并感染性休克的其他重症CAP患者的益处并不确定。
重症肺炎的治疗 非抗菌药物
重症肺炎的辅助检查
重症肺炎的辅助检查
重症肺炎的治疗 抗菌药物
原则
▪ 重症肺炎患者应立即给予恰当的经验性初始抗菌药物治疗，给 予抗菌药物治疗前留取病原学检测标本。根据临床和流行病学 基础，抗菌药物方案应尽量覆盖可能的致病菌
重症肺炎的治疗 抗菌药物
降梯治疗策略 ▪ 经验性初始治疗多推荐联合用药以覆盖可能的致病菌 ▪ 初始性可给予β -内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮类 ▪ 有铜绿假单胞菌危险因素的患者可给予抗假单胞的β -内酰胺
丙种球蛋白(IVIG) ▪ 虽然国内外并无权威指南推荐，但其临床使用广泛并有一定临
床效果，应肯定其对免疫缺陷患者及病毒感染的作用
▪ 细菌感染尚有争论，对于细菌感染的重症肺炎患者的临床疗效 有待进一步的循证证据
非抗菌药物
▪ 白蛋白：在合并脓毒症尤其需要液体复苏时，可考虑应用白蛋 白治疗作为液体复苏的治疗手段之一
重症肺炎的诊断和治疗
▪ 主要定义 ▪ 重症肺炎病情评估 ▪ 重症肺炎的辅助检查 ▪ 重症肺炎的治疗 ▪ 重症肺炎治疗后的评估及处理
主要定义
肺炎(pneumonia) 具备下述前4项中任何1项加上第5项，并除外肺 结核、肺部肿瘤、非感染性肺问质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓 塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等即可诊断。 ▪ ①新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，
重症肺炎治疗后的评估及处理
重症肺炎治疗后的评估及处理
预后 ▪ 重症肺炎往往者的临床表现，结合肺炎疾病评分、脏器功能评分及相关实 验室检查综合评估预后
重症肺炎治疗后的评估及处理
肺炎疾病病情评分系统 ▪ CURB评分系统(包括CURB-65评分和CRB-65评分)和PSI评分
系统直接评估死亡风险 ▪ CURB-65和PSI评分系统在预测病死率方面相当，预测收入
ICU患者评估的敏感性则PSI更佳。 ▪ 常见ICU及脏器功能评分系统APACHE评分系统、SOFA评分
及MODS评分等广泛应用于危重患者尤其脓毒症患者的病情及 预后评估 ▪ PIRO评分在评估收住监护病房的CAP患者的28天死亡率上优 于其他肺炎评分和APACHE Ⅱ评分；该评分越高则风险级别 越高，机械通气和ICU入住时间越长
重症肺炎治疗后的评估及处理
初始治疗有效的定义和处理
▪ 定义 经治疗后达到临床稳定，可以认定为初始治疗有效，临 床稳定标准即体温≤37.2℃，心率<100 次/min，呼吸频率≤24 次/min，收缩压>90mm Hg，血氧饱和度>90％(或 PaO2>60mmHg)
▪ 处理 经初始治疗后，症状明显改善者可继续原有抗菌药物治 疗
▪ HAP HAP是指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期内， 而于入院48 h后在医院发生的肺炎，其重症者称为重症医院获 得性肺炎(SHAP)
主要定义
▪ 重症肺炎 目前多采用美国IDSA/ATS制订的重症肺炎判定标准 ▪ 符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者即可诊断。
重症肺炎病情评估
重症肺炎的辅助检查
结缔组织疾病和肺栓塞等疾病。②并发症或合并症因素(免疫状况、脏器 功能不全、基础肺部疾病如COPD、糖尿病、脑血管疾病)，并注意排痰 障碍、体位及引流、反复误吸等情况。③病原体的因素：需仔细追踪患 者的流行病史，采集合格标本寻找病原体证据，结合药敏及药动学特性， 调整抗菌药物方案。④初始治疗未能覆盖致病病原体。⑤出现二重感染。 ⑥耐药因素。⑦未能按药物最佳PK/PD等药代动力学使用院内感染患者 注意定植菌和致病菌的区分。⑧警惕特殊病原体感染，如分枝杆菌、真 菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病
▪ 对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等 容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程 ≥2周
重症肺炎的治疗 抗菌药物
抗菌药物疗程
▪ 对于非典型病原体治疗反应较慢者疗程可延长至10-14天。军 团菌属感染的疗程建议为10-21d
▪ 虽有研究亦有表明7天及以上的疗程似乎并没有增加临床疗效 及改善临床结局，但这些研究多为门诊患者，或者住院患者中 对初始治疗快速反应的患者
伴或不伴胸痛 ▪ ②发热 ▪ ③肺实变体征和(或)湿性哕音 ▪ ④外周血白细胞计数(WBC)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核
左移 ▪ ⑤胸部影像学检查显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性
改变，伴或不伴胸腔积液
主要定义
▪ CAP CAP是指在医院外罹患的感染性肺炎，包括具有明确潜 伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，其重 症者称为重症社区获得性肺炎(SCAP)
▪ 对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗 菌谱相近、致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗
重症肺炎治疗后的评估及处理
初始治疗失败的定义和处理 ▪ 定义 患者对初始治疗反应不良，症状持续无改善，需要更换抗菌药物或
一度改善又恶化，病情进展，出现并发症，甚至死亡，认为治疗失败 ▪ 处理 ①注意与非感染性疾病的鉴别诊断：如肺部肿瘤、间质性肺部疾病、
▪ 营养支持：早期肠内营养可维持肠道黏膜完整性，并防止细菌 移位和器官功能障碍，同时亦需要注意高分解代谢状态
重症肺炎的治疗 氧疗和辅助呼吸
▪ 住院CAP患者应及时评价血氧水平，存在低氧血症患者推荐鼻 导管或面罩氧疗，维持血氧饱和度在90%以上
▪ 与高浓度氧疗相比，无创通气能降低急性呼吸衰竭CAP患者的 气管插管率和病死率，使氧合指数得到更快、更明显改善，降 低多器官衰竭和感染性休克发生率，合并慢阻肺的CAP患者获 益更明显（ⅡB）
+阿奇霉素或β -内酰胺+氟喹诺酮
重症肺炎的治疗 抗菌药物
抗菌药物
抗菌药物疗程
▪ 抗感染治疗一般可于退热和主要呼吸道症状明显改善后3-5D停 药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不能把肺部阴 影完全吸收作为停用抗菌药物的指征
▪ 对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者退热后72h 即可
或即使用高水平的PEEP辅助通气6h也不能纠正低氧）； ▪ （2）酸中毒严重失代偿（PH值<7.15）； ▪ （3）过高的平台压（如<35-45cmH2O）
重症肺炎治疗后的评估及处理
治疗评估的内容、时机和频率 ▪ 临床表现包括全身症状、体征和呼吸道症状。 ▪ 生命体征 ▪ 血液生化指标 ▪ 微生物学评价 ▪ 胸部影像学
谢谢聆听
重症肺炎的治疗 氧疗和辅助呼吸
▪ 重症CAP患者如果合并ARDS 且常规机械通气不能改善，可以 使用体外膜肺氧合（ECMO）（ⅡB）。
▪ ECMO的适应证包括： ▪ （1）可逆性的呼吸衰竭伴有严重低氧（氧合指数<80mmHg
▪ 对于重症肺炎，尤其初始反应不佳甚至失败的患者，其治疗疗 程会显著延长
重症肺炎的治疗 非抗菌药物
糖皮质激素 ▪ 糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率，感染性
休克纠正后应及时停药，用药一般不超过7d（ⅡC）。糖皮质 激素对不合并感染性休克的其他重症CAP患者的益处并不确定。
重症肺炎的治疗 非抗菌药物
重症肺炎的辅助检查
重症肺炎的辅助检查
重症肺炎的治疗 抗菌药物
原则
▪ 重症肺炎患者应立即给予恰当的经验性初始抗菌药物治疗，给 予抗菌药物治疗前留取病原学检测标本。根据临床和流行病学 基础，抗菌药物方案应尽量覆盖可能的致病菌
重症肺炎的治疗 抗菌药物
降梯治疗策略 ▪ 经验性初始治疗多推荐联合用药以覆盖可能的致病菌 ▪ 初始性可给予β -内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮类 ▪ 有铜绿假单胞菌危险因素的患者可给予抗假单胞的β -内酰胺
丙种球蛋白(IVIG) ▪ 虽然国内外并无权威指南推荐，但其临床使用广泛并有一定临
床效果，应肯定其对免疫缺陷患者及病毒感染的作用
▪ 细菌感染尚有争论，对于细菌感染的重症肺炎患者的临床疗效 有待进一步的循证证据
非抗菌药物
▪ 白蛋白：在合并脓毒症尤其需要液体复苏时，可考虑应用白蛋 白治疗作为液体复苏的治疗手段之一
重症肺炎的诊断和治疗
▪ 主要定义 ▪ 重症肺炎病情评估 ▪ 重症肺炎的辅助检查 ▪ 重症肺炎的治疗 ▪ 重症肺炎治疗后的评估及处理
主要定义
肺炎(pneumonia) 具备下述前4项中任何1项加上第5项，并除外肺 结核、肺部肿瘤、非感染性肺问质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓 塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等即可诊断。 ▪ ①新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，
重症肺炎治疗后的评估及处理
重症肺炎治疗后的评估及处理
预后 ▪ 重症肺炎往往者的临床表现，结合肺炎疾病评分、脏器功能评分及相关实 验室检查综合评估预后
重症肺炎治疗后的评估及处理
肺炎疾病病情评分系统 ▪ CURB评分系统(包括CURB-65评分和CRB-65评分)和PSI评分
系统直接评估死亡风险 ▪ CURB-65和PSI评分系统在预测病死率方面相当，预测收入
ICU患者评估的敏感性则PSI更佳。 ▪ 常见ICU及脏器功能评分系统APACHE评分系统、SOFA评分
及MODS评分等广泛应用于危重患者尤其脓毒症患者的病情及 预后评估 ▪ PIRO评分在评估收住监护病房的CAP患者的28天死亡率上优 于其他肺炎评分和APACHE Ⅱ评分；该评分越高则风险级别 越高，机械通气和ICU入住时间越长
重症肺炎治疗后的评估及处理
初始治疗有效的定义和处理
▪ 定义 经治疗后达到临床稳定，可以认定为初始治疗有效，临 床稳定标准即体温≤37.2℃，心率<100 次/min，呼吸频率≤24 次/min，收缩压>90mm Hg，血氧饱和度>90％(或 PaO2>60mmHg)
▪ 处理 经初始治疗后，症状明显改善者可继续原有抗菌药物治 疗
▪ HAP HAP是指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期内， 而于入院48 h后在医院发生的肺炎，其重症者称为重症医院获 得性肺炎(SHAP)
主要定义
▪ 重症肺炎 目前多采用美国IDSA/ATS制订的重症肺炎判定标准 ▪ 符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者即可诊断。
重症肺炎病情评估
重症肺炎的辅助检查
结缔组织疾病和肺栓塞等疾病。②并发症或合并症因素(免疫状况、脏器 功能不全、基础肺部疾病如COPD、糖尿病、脑血管疾病)，并注意排痰 障碍、体位及引流、反复误吸等情况。③病原体的因素：需仔细追踪患 者的流行病史，采集合格标本寻找病原体证据，结合药敏及药动学特性， 调整抗菌药物方案。④初始治疗未能覆盖致病病原体。⑤出现二重感染。 ⑥耐药因素。⑦未能按药物最佳PK/PD等药代动力学使用院内感染患者 注意定植菌和致病菌的区分。⑧警惕特殊病原体感染，如分枝杆菌、真 菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病
▪ 对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等 容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程 ≥2周
重症肺炎的治疗 抗菌药物
抗菌药物疗程
▪ 对于非典型病原体治疗反应较慢者疗程可延长至10-14天。军 团菌属感染的疗程建议为10-21d
▪ 虽有研究亦有表明7天及以上的疗程似乎并没有增加临床疗效 及改善临床结局，但这些研究多为门诊患者，或者住院患者中 对初始治疗快速反应的患者
伴或不伴胸痛 ▪ ②发热 ▪ ③肺实变体征和(或)湿性哕音 ▪ ④外周血白细胞计数(WBC)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核
左移 ▪ ⑤胸部影像学检查显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性
改变，伴或不伴胸腔积液
主要定义
▪ CAP CAP是指在医院外罹患的感染性肺炎，包括具有明确潜 伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，其重 症者称为重症社区获得性肺炎(SCAP)
▪ 对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗 菌谱相近、致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗
重症肺炎治疗后的评估及处理
初始治疗失败的定义和处理 ▪ 定义 患者对初始治疗反应不良，症状持续无改善，需要更换抗菌药物或
一度改善又恶化，病情进展，出现并发症，甚至死亡，认为治疗失败 ▪ 处理 ①注意与非感染性疾病的鉴别诊断：如肺部肿瘤、间质性肺部疾病、
▪ 营养支持：早期肠内营养可维持肠道黏膜完整性，并防止细菌 移位和器官功能障碍，同时亦需要注意高分解代谢状态
重症肺炎的治疗 氧疗和辅助呼吸
▪ 住院CAP患者应及时评价血氧水平，存在低氧血症患者推荐鼻 导管或面罩氧疗，维持血氧饱和度在90%以上
▪ 与高浓度氧疗相比，无创通气能降低急性呼吸衰竭CAP患者的 气管插管率和病死率，使氧合指数得到更快、更明显改善，降 低多器官衰竭和感染性休克发生率，合并慢阻肺的CAP患者获 益更明显（ⅡB）
+阿奇霉素或β -内酰胺+氟喹诺酮
重症肺炎的治疗 抗菌药物
抗菌药物
抗菌药物疗程
▪ 抗感染治疗一般可于退热和主要呼吸道症状明显改善后3-5D停 药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不能把肺部阴 影完全吸收作为停用抗菌药物的指征
▪ 对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者退热后72h 即可
或即使用高水平的PEEP辅助通气6h也不能纠正低氧）； ▪ （2）酸中毒严重失代偿（PH值<7.15）； ▪ （3）过高的平台压（如<35-45cmH2O）
重症肺炎治疗后的评估及处理
治疗评估的内容、时机和频率 ▪ 临床表现包括全身症状、体征和呼吸道症状。 ▪ 生命体征 ▪ 血液生化指标 ▪ 微生物学评价 ▪ 胸部影像学
谢谢聆听