压疮的护理与评估
压疮的评估与护理
压疮的评估与护理压疮是指由于长时间的压迫导致皮肤和组织受损的创伤。
它通常发生在长期卧床、行动不便或身体活动能力受限的人群中。
压疮的评估和护理是非常重要的，早期发现和及时干预可以有效预防和治疗压疮的发生和进展。
评估部分：1. 压疮风险评估：使用标准的压疮风险评估工具，如Braden评分表，对患者进行评估，以确定患者是否存在压疮风险。
评估因素包括感觉知觉、湿度、活动能力、移动能力、营养状况和摩擦/剪切力。
2. 皮肤评估：仔细观察患者的皮肤状况，包括皮肤颜色、温度、湿度、完整性和有无异常。
特别注意患者的压力点，如脊椎、坐骨、踝关节等部位，以及皮肤摩擦和剪切力的影响。
3. 压疮分类：根据压疮的严重程度，使用压疮分类系统（如NPUAP分类系统）对压疮进行分类。
常见的分类包括压红、浅表性溃疡、深部组织损伤和压力性坏疽。
4. 压疮测量：对已经形成的压疮进行测量，包括长度、宽度、深度和压疮边缘的特征。
记录测量结果并进行监测，以评估压疮的进展。
护理部分：1. 压力分散：通过改变患者的体位、使用特殊的床垫或垫子，减少患者体表的压力分布，以降低压疮的风险。
定期翻身和移动患者，避免长时间保持同一体位。
2. 皮肤保护：保持患者的皮肤清洁和干燥，避免湿度过高或过低。
使用适当的皮肤保湿剂，以保持皮肤的水分平衡。
避免使用刺激性的清洁剂和摩擦力强的物品。
3. 营养支持：提供充足的营养支持，包括蛋白质、维生素和矿物质。
营养不良会增加患者患压疮的风险，因此合理的饮食安排对于预防和治疗压疮非常重要。
4. 压疮护理：对已经形成的压疮进行护理，包括清洗伤口、更换敷料、使用适当的药物治疗等。
根据压疮的严重程度和特点，选择合适的护理方法和护理材料。
5. 教育和指导：向患者及其家属提供相关的压疮预防和护理知识，包括压疮的危险因素、预防方法、自我检查和及时就医等。
帮助患者建立正确的生活习惯和行为，以预防和控制压疮的发生。
总结：压疮的评估与护理是提高患者生活质量的重要环节。
压疮的评估与护理
压疮的评估与护理压疮是指因长期持续压迫皮肤而导致的组织损伤，常见于长期卧床、坐位不动或者行动不便的患者。
压疮的评估与护理是预防和治疗压疮的关键步骤，本文将详细介绍压疮的评估与护理的标准格式文本。
一、压疮的评估1. 压疮的分级评估压疮的分级评估是根据压疮损伤的程度进行分类，常用的分级系统有Braden评分系统、Norton评分系统和推动压疮分期的NPUAP分期系统。
其中，NPUAP分期系统是最常用的评估压疮分级的系统，分为四个等级：I期、II期、III期和IV 期。
根据压疮的分级，可以制定相应的护理计划。
2. 压疮的位置和大小评估评估压疮的位置和大小是了解压疮的具体情况，有助于制定个性化的护理方案。
评估时需要记录压疮的具体位置、大小、形状和边缘特征等信息，并拍摄照片作为参考。
3. 压疮的深度评估压疮的深度评估是判断压疮损伤的程度，包括表浅损伤、浅部组织损伤、深部组织损伤和深部组织坏死。
评估时需要观察压疮底部的颜色、渗出物、坏死组织等情况，并记录相关数据。
4. 压疮的感染评估压疮感染是压疮治疗中常见的并发症，评估压疮的感染情况有助于及时采取相应的护理干预。
评估时需要观察压疮周围皮肤的红肿、温度升高、渗出物的变化等，并进行相应的实验室检查。
二、压疮的护理1. 压力分散压力分散是预防压疮的重要措施，包括定期翻身、使用特殊的床垫和坐垫、调整床位角度等。
护理人员应根据患者的具体情况，制定个性化的压力分散计划，并定期进行评估和调整。
2. 皮肤清洁与保湿保持皮肤清洁和保湿有助于减少磨擦和皮肤干燥，预防压疮的发生。
护理人员应使用温水和温和的皂液清洁患者的皮肤，并使用适当的保湿剂进行皮肤保湿。
3. 伤口护理对于已经形成的压疮，护理人员需要进行伤口护理，包括清洗伤口、去除坏死组织、敷药等。
伤口护理应遵循无菌操作原则，避免交叉感染。
4. 营养支持营养支持是促进伤口愈合和预防压疮的重要措施。
护理人员应根据患者的营养需求，制定个性化的饮食计划，并监测患者的营养状况。
压疮的评估与护理
压疮的评估与护理压疮是指因体位固定、长时间压迫某一部位，导致皮肤和组织缺血、缺氧、坏死的一种创伤。
压疮的评估与护理是为了预防和治疗压疮，保护患者的皮肤和组织不受损害。
本文将详细介绍压疮的评估与护理的标准格式。
一、压疮的评估1. 风险评估根据患者的病史、体征和相关因素，评估患者是否存在压疮的风险。
常用的评估工具有Braden评分表、Norton评分表等。
2. 皮肤评估对患者的皮肤进行全面的评估，包括皮肤颜色、温度、湿度、完整性、弹性等方面。
特别关注患者身体接受压力最大的部位，如骨骼突出部位、脊柱、坐骨等。
3. 压疮分期根据压疮的严重程度，将其分为四个不同的阶段。
分期有助于确定治疗方案和预测康复进程。
4. 压疮尺寸测量使用透明尺子或测量工具，测量压疮的长度、宽度和深度。
记录测量结果，以便后续的治疗和评估。
5. 压疮疼痛评估通过疼痛评估工具，如VAS（视觉模拟评分法）、NRS（数字评分法）等，评估患者的压疮疼痛程度。
根据评估结果，制定相应的疼痛管理计划。
二、压疮的护理1. 体位转换根据患者的体位，定期进行体位转换，减轻患者特定部位的压力。
推荐每2小时转换一次体位，避免长时间保持同一姿势。
2. 皮肤清洁使用温水和中性洗液，轻柔地清洁患者的皮肤。
避免使用刺激性的清洁剂和过热的水，以免进一步损伤皮肤。
3. 保持皮肤干燥保持患者的皮肤干燥，避免湿度过高。
使用吸湿材料，如吸湿垫、吸湿垫片等，吸收患者体表的湿气。
4. 使用合适的床垫选择适合患者的床垫，以减少对特定部位的压力。
常用的床垫包括气垫床垫、泡沫床垫、减压床垫等。
5. 压力分散使用压力分散装置，如减压垫、减压坐垫等，将压力均匀分散到更大的面积上，减少对特定部位的压力。
6. 营养支持提供充足的营养支持，包括高蛋白饮食、维生素和矿物质的补充。
促进伤口愈合和组织修复。
7. 压疮的局部护理根据压疮的分期和特点，进行相应的局部护理。
常见的护理措施包括清创、敷料更换、伤口清洗等。
压疮的评估与护理
压疮的评估与护理压疮是一种常见的、可预防的、可治疗的皮肤损伤，主要由于长时间的压力或摩擦导致局部组织缺血、缺氧和坏死所引起。
在护理过程中，正确评估压疮的风险因素和护理需求，并采取相应的护理措施，对于预防和治疗压疮至关重要。
一、压疮的评估1. 评估压疮的风险因素：包括年龄、性别、患者的整体健康状况、营养状况、活动能力、感觉功能、患者的体重、摩擦力和剪切力等。
2. 评估压疮的分期：根据压疮的严重程度，将其分为四个不同的分期，分别为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。
每个分期有其特定的临床表现和治疗要求。
3. 评估压疮的部位和大小：记录压疮的具体部位和大小，以便后续的护理计划制定和治疗。
4. 评估压疮的疼痛程度：通过患者的自述或观察疼痛表现来评估压疮的疼痛程度，以便采取相应的疼痛管理措施。
5. 评估压疮的感染情况：观察压疮是否有红肿、渗液、异味等感染的表现，并及时采取抗感染措施。
二、压疮的护理1. 保持皮肤清洁干燥：定期清洗患者的皮肤，保持皮肤的清洁和干燥，避免湿度过高导致皮肤损伤。
2. 减轻压力：使用合适的支撑装置，如床垫、座垫等，减轻对压疮部位的压力。
3. 定期翻身：对于卧床患者，应定期翻身，避免长时间的压力作用在同一部位。
4. 营养支持：提供充足的营养，包括蛋白质、维生素和矿物质等，以促进伤口愈合和组织修复。
5. 使用合适的敷料：根据压疮的分期和特点，选择合适的敷料进行包扎，以促进伤口愈合和预防感染。
6. 疼痛管理：根据患者的疼痛程度，采取相应的疼痛管理措施，如使用止痛药物、冷热敷等。
7. 定期评估和记录：定期对压疮进行评估，记录压疮的变化和治疗效果，及时调整护理计划。
8. 教育患者和家属：向患者和家属提供关于压疮的知识和护理技巧，使其能够主动参与护理过程。
总结：压疮的评估与护理是护理工作中非常重要的一部分，通过正确评估压疮的风险因素和护理需求，采取相应的护理措施，可以预防和治疗压疮，提高患者的生活质量。
在护理过程中，保持皮肤清洁干燥、减轻压力、定期翻身、提供充足的营养支持、使用合适的敷料、疼痛管理和定期评估和记录等措施都是非常重要的。
压疮的评估与护理
压疮的评估与护理压疮是指由于长时间的压迫和摩擦导致皮肤和组织损伤的一种疾病。
它通常发生在长期卧床、坐位或缺乏活动的人群中，特别是老年人和患有慢性疾病的人。
压疮的评估和护理是重要的，可以帮助预防和治疗这种疾病，减轻病人的痛苦并提高生活质量。
一、压疮的评估1. 风险评估：对于每位患者，都需要进行压疮风险评估。
这可以通过使用标准的压疮风险评估工具来完成，如Braden评分系统。
该系统包括6个因素：感觉知觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养状况和摩擦/剪切力，根据评分结果可以确定患者的压疮风险等级。
2. 皮肤评估：对于高风险患者，每日进行皮肤评估是必要的。
评估时需要仔细观察皮肤的颜色、温度、湿度和完整性。
特别注意压力点位，如骨骼突出部位、褥疮常见部位等。
还需要注意是否出现红肿、水泡、破溃等症状。
3. 压力分布评估：通过使用压力分布测量仪器，可以评估患者在不同体位下的压力分布情况。
这有助于了解压力分布不均匀的区域，并采取相应的措施来减轻压力。
4. 伤口评估：对于已经形成的压疮，需要进行伤口评估。
评估时需要注意伤口的大小、深度、边缘、底部、渗出物等情况。
还需要评估伤口的愈合状况，并根据评估结果制定相应的护理方案。
二、压疮的护理1. 压力分散：对于高风险患者，应采取措施减轻压力。
这可以通过使用特殊的床垫、座垫和护理垫来实现。
这些产品可以帮助分散压力，减少摩擦和剪切力。
2. 皮肤保护：保持皮肤的清洁和干燥是预防压疮的重要措施。
每天进行适当的清洁和护理，使用温和的清洁剂和保湿剂。
避免使用刺激性的化学物质和热水。
3. 定期翻身：对于长期卧床或坐位的患者，定期翻身是必要的。
通常建议每2小时翻身一次，以减少压力和摩擦。
4. 营养支持：良好的营养状况对于预防和治疗压疮非常重要。
患者需要摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质，以促进伤口愈合和组织修复。
5. 伤口护理：对于已经形成的压疮，需要进行适当的伤口护理。
这包括清洗伤口、更换敷料、使用适当的抗菌药物等。
压疮的评估与护理
压疮的评估与护理压疮，又称褥疮或者床疮，是指因体位固定、长期压迫或者磨擦导致皮肤和组织受损的一种常见并发症。
压疮的预防和护理工作至关重要，对于长期卧床或者椅位的患者尤其重要。
本文将从压疮的评估与护理两个方面展开讨论。
一、压疮的评估1.1 压疮的分级评估压疮根据损伤程度可分为四个级别：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级。
1.2 压疮的评估工具常用的评估工具包括Braden评分表、Norton评分表等，通过这些评估工具可以全面了解患者的压疮风险。
1.3 压疮的评估要点评估时应重点关注患者的皮肤完整性、压力分布、感觉状况、体位变换频率等因素，及时发现并干预患者的压疮风险。
二、压疮的护理2.1 体位转换定时进行体位转换，避免长期压迫同一部位。
2.2 皮肤护理保持皮肤清洁、干燥，避免受到磨擦和潮湿的刺激。
2.3 营养支持合理膳食搭配，增加蛋白质和维生素的摄入，促进伤口愈合。
三、压疮的处理3.1 清创护理根据不同级别的压疮采取相应的清创护理措施，保持伤口清洁。
3.2 湿敷处理对于潮湿的压疮可采用湿敷疗法，促进伤口愈合。
3.3 床垫选择选择适合患者体质和压疮程度的床垫，减少对皮肤的压迫和磨擦。
四、压疮的预防4.1 定期评估定期对患者进行压疮风险评估，及时发现患者的压疮风险。
4.2 床上用品选择质地柔软、透气性好的床上用品，减少对皮肤的刺激。
4.3 家居环境保持室内空气流通，保持床铺清洁，避免患者长期处于潮湿环境。
五、压疮的教育5.1 患者及家属教育对于长期卧床或者椅位的患者及其家属进行压疮预防知识的教育，提高其自我护理意识。
5.2 医护人员培训医护人员应接受相关培训，提高对压疮的认识和处理水平。
5.3 定期复习定期复习压疮护理知识，不断提高护理水平，提升患者的生活质量。
综上所述，对于压疮的评估与护理工作，我们需要全面了解压疮的风险因素和处理方法，通过科学的评估和有效的护理措施，最大限度地减少患者的压疮发生率，提高其生活质量。
压疮的评估与护理
压疮的评估与护理压疮是指由于长期压迫或者磨擦导致皮肤组织受损的病症，常见于长期卧床或者坐着的患者。
压疮的评估与护理对于预防和治疗压疮至关重要，下面将分五个部份详细介绍压疮的评估与护理。
一、压疮的评估1.1 压疮的分级评估压疮根据受损程度分为四个级别：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级，分别对应不同的皮肤损伤程度，评估时需要注意观察皮肤颜色、潮湿程度、受损程度等。
1.2 压疮的位置评估压疮好发于身体压力较大的部位，如骨骼突出部位、关节部位等，评估时需要注意这些部位的皮肤情况，及时发现潜在的压疮风险。
1.3 压疮的疼痛评估压疮患者常伴有疼痛症状，评估疼痛程度有助于及时采取相应的护理措施，如疼痛缓解措施和压疮位置的调整。
二、压疮的护理2.1 皮肤护理保持皮肤清洁干燥，避免磨擦和过度湿润，定期更换床单、护理垫等，使用合适的保湿霜和护肤品。
2.2 压疮位置的减压采取适当的减压措施，如定时翻身、使用减压垫、调整坐姿等，避免长期压迫同一部位。
2.3 营养支持保证患者充足的营养摄入，增加蛋白质和维生素的摄入，促进伤口愈合和皮肤修复。
三、压疮的护理措施3.1 湿敷使用温水湿敷或者生理盐水湿敷有助于减轻疼痛、促进伤口愈合，但需注意湿敷的时间和频率。
3.2 伤口清洁定期清洁压疮伤口，避免感染，选择合适的清洁剂和方法，轻柔处理受损皮肤。
3.3 床位护理保持患者床位的干燥和整洁，定时翻身、按摩皮肤、避免磨擦和挤压等，减少压疮的发生和恶化。
四、压疮的预防4.1 早期识别定期对患者进行皮肤评估，及时发现皮肤异常和压疮风险，采取相应的预防措施。
4.2 个体化护理根据患者的身体状况和压疮风险因素制定个性化的护理方案，包括减压、营养、皮肤护理等。
4.3 家属教育对患者的家属进行压疮预防知识的教育，指导他们如何协助患者进行压疮护理，提高预防压疮的意识和能力。
五、压疮的护理效果评估5.1 伤口愈合情况定期评估压疮伤口的愈合情况，观察伤口大小、颜色、分泌物等变化，及时调整护理方案。
压疮的评估与护理
压疮的评估与护理压疮是指因长时间的持续压力作用于皮肤和组织而导致的组织损伤。
它通常发生在长期卧床、坐位不动或行动不便的人群中，如老年人、残疾人以及患有慢性疾病的人。
压疮的评估与护理是预防和治疗压疮的关键，下面将详细介绍相关内容。
一、压疮的评估1. 皮肤评估：仔细观察患者的皮肤情况，包括颜色、温度、湿度、完整性等。
注意观察是否有红肿、水泡、破溃等症状。
2. 压力评估：评估患者所受到的压力程度和时间，包括体位、床垫、坐垫、翻身次数等。
记录患者的活动能力和卧床时间。
3. 疼痛评估：询问患者是否有疼痛感，并记录疼痛的程度和性质。
疼痛是压疮的早期征象之一。
4. 营养评估：评估患者的营养状况，包括体重、BMI、血红蛋白水平等。
营养不良会增加患者患压疮的风险。
5. 其他评估：根据患者的具体情况，还需评估患者的年龄、性别、疾病史、药物使用等因素。
二、压疮的护理1. 皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定期清洗患者的皮肤，并使用温和的皮肤清洁剂。
避免使用刺激性的化学物质。
保持皮肤的湿润，使用适当的润肤霜或保湿剂。
2. 压力分散：通过改变体位、使用特殊的床垫和坐垫，减轻患者所受到的压力。
定期翻身，保持患者的肌肉活动，避免长时间的压力作用于同一部位。
3. 营养支持：提供均衡的饮食，包括足够的蛋白质、维生素和矿物质。
如有需要，可考虑使用营养补充剂。
监测患者的饮食摄入量和体重变化。
4. 疼痛管理：根据患者的疼痛程度和性质，采用适当的疼痛管理措施，如药物治疗、物理疗法等。
定期评估疼痛的缓解情况。
5. 教育指导：向患者及其家属提供有关压疮预防和护理的教育指导，包括正确的体位转换、皮肤护理、营养支持等方面的知识。
鼓励患者主动参与护理过程，提高自我护理能力。
三、压疮的预防1. 定期评估：对于高危人群，如长期卧床、坐位不动或行动不便的人，定期进行压疮评估，及时发现和干预。
2. 保持皮肤清洁干燥：保持患者的皮肤清洁干燥，避免湿度过高或过低。
压疮的评估与护理
压疮的评估与护理压疮是一种由于长期持续压迫导致的皮肤和组织损伤，常见于长期卧床、坐位不动或者行动不便的患者。
对于患者的压疮评估和护理非常重要，可以有效预防和减少压疮的发生和进一步恶化。
本文将详细介绍压疮的评估与护理的标准流程和注意事项。
一、压疮的评估1. 评估患者的风险因素：包括年龄、性别、营养状况、患病情况、活动能力、感觉和意识状态等。
根据压疮风险评估工具（如Braden评分）对患者进行综合评估，以确定其是否存在压疮风险。
2. 评估患者的皮肤状况：子细观察患者的皮肤，注意是否存在红肿、破溃、渗液、坏死等症状。
使用压疮分级系统（如Norton分级系统、Pressure Ulcer Scale for Healing等）对压疮进行分级，以确定其程度和严重程度。
3. 评估患者的疼痛程度：问询患者是否存在疼痛感，使用疼痛评估工具（如VAS评分）对疼痛进行评估，以确定其疼痛程度。
4. 评估患者的活动能力：观察患者的活动能力和卧床时间，了解其是否存在长期压迫的情况。
5. 评估患者的营养状况：了解患者的饮食摄入情况、体重变化、血液检查结果等，以确定其营养状况是否良好。
6. 评估患者的卧床姿式：观察患者的卧床姿式是否正确，是否存在长期压迫某一部位的情况。
7. 评估患者的尿液和粪便管理：了解患者的排尿排便情况，是否存在尿液和粪便滞留的情况。
二、压疮的护理1. 保持皮肤清洁干燥：定期清洁患者的皮肤，使用温水和无刺激性的清洁剂进行清洁，避免使用过热水和刺激性的清洁剂。
清洁后用柔软的毛巾轻轻拭干皮肤，避免磨擦。
2. 减轻压力：采取措施减轻患者身体各部位的压力，如翻身、更换体位、使用特殊的床垫和坐垫等。
在翻身和更换体位时，要注意正确操作，避免对皮肤造成磨擦和剪切力。
3. 赋予营养支持：根据患者的营养状况和需要，制定合理的饮食计划，确保患者摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质，促进伤口愈合和皮肤健康。
4. 使用辅助装置：根据患者的需要，使用合适的辅助装置，如压力分散垫、护腰带、护脚套等，减轻压力和磨擦。
压疮的评估与护理
压疮的评估与护理压疮是指由于持续压力或者磨擦力作用于皮肤和组织上，导致组织损伤的一种疾病。
压疮对患者的身体和心理健康都有很大的影响，因此评估和护理压疮是非常重要的。
评估压疮的严重程度和风险因素是制定护理计划的基础。
以下是一份详细的压疮评估与护理的标准格式文本：一、压疮评估1. 压疮风险评估：使用标准的压疮风险评估工具，如Braden评分表或者Norton评分表，对患者进行评估。
根据评分结果，确定患者的压疮风险等级。
2. 皮肤评估：子细观察患者的皮肤，检查是否有红肿、破溃、溃疡等异常症状。
使用皮肤评估工具，如PRESSURE 2.0评估工具，对皮肤进行评估并记录结果。
3. 压力分布评估：使用压力分布测量仪器，如压力测量垫，测量患者身体各部位的压力分布情况。
根据测量结果，确定高压力区域，并采取相应的护理措施。
4. 疼痛评估：使用疼痛评估工具，如VAS评分表，评估患者的疼痛程度。
根据评分结果，制定适当的疼痛管理计划。
5. 伤口评估：对已形成的压疮进行伤口评估，包括伤口大小、深度、颜色、分泌物等指标。
使用伤口评估工具，如Bates-Jensen伤口评估工具，对伤口进行评估并记录结果。
二、压疮护理1. 压力分散：使用合适的床垫、座垫和护理垫，确保患者身体各部位的压力得到有效分散。
定期调整患者的体位，避免长期处于同一姿式。
2. 皮肤护理：保持患者皮肤的清洁和湿润。
使用温水和温和的清洁剂清洗患者皮肤，避免使用刺激性的清洁剂。
使用适当的保湿剂，保持皮肤的湿润。
3. 伤口护理：根据伤口评估结果，制定相应的伤口护理计划。
清洗伤口，去除坏死组织和分泌物。
使用适当的敷料，促进伤口愈合。
4. 营养支持：提供患者充足的营养支持，包括高蛋白饮食和适当的补充营养剂。
营养不良会增加患者患压疮的风险。
5. 疼痛管理：根据疼痛评估结果，制定个性化的疼痛管理计划。
使用药物疼痛管理和非药物疼痛管理的方法，减轻患者的疼痛。
6. 教育和指导：向患者及其家属提供关于压疮预防和护理的教育和指导。
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◆第2~3天后：消毒贴水胶体或泡沫敷料
更换时间：5~7天 （如果抽出水是浑浊要把皮剪掉）
感染伤口消毒方法：由外到内
Ⅱ期压疮-创面的处理
伤口渗液少：水胶体敷料
优点：
可沐浴且外表美观 不被大小便浸湿 预防瘢痕的形成
缺点:
不适用于渗液多的伤口; 周围皮肤脆弱或感染伤
口不能使用。
伤口渗液多：泡沫敷料/澡酸盐+ 泡沫敷 料
顺时针方向
直径
9h
3h
6h
潜行
根据伤口基底颜色
将压疮的愈合过程分为3种(25% 50% 75% 100%)
• R（Red）-红色伤口（%） • Y（Yellow）-黄色伤口（%） • B（Black）-黑色伤口（%）
渗出液的量及性状
伤口渗出液量：无渗出、少量、中量及大量渗 出。无渗出指：24小时更换的纱布干燥。少 量渗出指：渗出量少于5ml/24h,每天更换1块 纱布。中量渗出指：渗出量在5-10ml/24h, 每天至少需要1块纱布但不超过3块纱布。大 量渗出指：渗出量超过10ml/24h,每天需要3 块或更多纱布。
渗出液的性状及气味
性状：分为血清性、血性、浆液性及脓性渗液 四种。
脓性渗出液为黄绿色粘稠液体，主要成分是白 细胞吞噬后的残留物及微生物。
气味：只有脓性渗出液因伤口感染而产生臭味。
示例
• 见骶尾部 IV期压疮6*6CM，50％红色 组织，50%黄色及黑色坏死脂肪和肌肉， 垂直深度2CM，12-3点方向潜行3CM,渗 液黄色、血清样、量中，伤口周围红肿， 边缘无增厚翻卷，有异味。
吸收的同时能马上蒸发湿气
Ⅲ、Ⅳ期压疮处理—TIME 原则
T：清除坏死组织 I：抗感染 M：吸收渗液，促进肉芽生长 E：促进上皮爬行
自熔性清创
应用半封闭或全封闭式敷料覆盖伤口， 保持恒定的温度及湿度，以伤口渗出液 中的蛋白质溶解酶将坏死组织水化溶解。
目的：创造湿润环境，软化黑痂、坏死组 织，利于手术清创
伤口床被腐肉和痂皮覆盖
不明确分期的患者照片
压疮治疗
怀疑深层组织损伤及Ⅰ期压疮 处理
赛润肤
• 脂质保护保湿修复， 使用频率：q2~4h
Ⅱ期压疮处理
• 水疱处理--<5cm
◆应减少摩擦，防感染，让其自行吸收 ◆贴水胶体敷料或泡沫敷料
更换时间：5~7天（无脱落、渗漏时）
• 水疱处理-->5cm
◆第1~2天或水肿时：消毒水疱低位剪一小缺口涂皮维碘纱块/棉垫
首选敷料：水凝胶
水凝胶类敷料
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伤口腐烂组织的清创
• 选用敷料：藻酸盐类 方法：
ＮＳ清洗搔刮／剪除软化的坏死组织 ＮＳ清洗纱块抹干藻酸盐泡沫 敷料或棉垫。（感染伤口选用抗菌敷料 银离子敷料）
更换时间：视渗液多少决定
• 压疮的记录与描述
• 1.解剖部位 • 2.分期 • 3.伤口的大小 • 4.伤口基底颜色 • 5.渗出液的量及性状 • 6.伤口周围皮肤状况 • 7.伤口边缘 • 8.气味 • 9.感染？
• 患者呈睁眼昏迷状态，极度消瘦，四肢肌肉挛 缩，患者存在大便失禁，留置尿管，尿色淡黄， 澄清无渗漏，骶尾部皮肤发红，压之不退色， 中央有水泡，水泡破溃后见
• 骶尾部2*1不可分期压疮、基底100%黑痂、无 渗出、无气味；
皮肤完整，且无苍白变化的皮肤（指压 不会变白的红斑印）。
Ⅰ期 患者照片
第二期
• 部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开 放的溃疡，并且有一个粉色的创伤部位， 也呈现为一个完整的或开放/破裂的充血 性水泡。
第三期
失去全层皮肤组织，除了骨头、肌腱或 肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得见
此期压疮的深度因解剖位置不同而各异 鼻梁、耳、枕骨处、踝部无皮下组织，因此这些部位的III 期压疮较为表浅 相对而言，脂肪较多的部位III期压疮可能会非常深，但骨 头或肌腱不可触及或无外露
Ⅲ期压疮患者照片
Ⅳ期(StageⅣ)
全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口创面的某些部位有腐肉
压疮可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后 该处仍是压疮高危部位
IV期压疮
无法界定阶段
全皮层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐 色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖或有 棕色、褐色、黑色的焦痂在溃疡底部
压疮护理
外二科：
主要内容
压疮的定义 压疮的分期 压疮的治疗 压疮的评估与描述 个案分析
压疮的定义
• 2009：NPUAP-EPUAP联合定义压疮为： 皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发 生在骨隆突处，一般由压力或者压力联 合剪切力引起。
压疮的分期
• 怀疑深层组织损伤 • 第一期 • 第二期 • 第三期 • 第四期 • 无法界定阶段
10.疼痛？
伤口的大小
长：伤口长度的测量应与身体 的长轴平行。(cm)
头
长
脚
伤口的大小
• 宽：伤口宽度的测量应与 身体的长轴垂直。 (cm)
头
宽
脚
伤口的局部评估
• 潜行：在评估伤口时，需要探测有无肉眼看不 到的围组织有炎症反应。
12h
• 压疮分期的专有体征
怀疑深层组织损伤
皮下软组织受到压力或剪切力的损伤， 局部皮肤完整但可出现延时改变如紫色 或褐红色，或导致充血的水泡，在肤色 较深部位，深部组织损伤可能难以检测
第一期
完整的皮肤下出现局限不可变白的赤红 范围，通常在骨隆突处，深色的皮肤可 能看不见变白的情况，但其肤色或与周 围的皮肤不同
• 个案分析
• 姓名： 性别：男 年龄：51岁 • 诊断：1.左颞叶脑挫伤2.创伤性蛛网膜下腔出血3
左侧胫骨骨折
• 患者因“车祸致全身多处疼痛30分钟”于6/1入 院，入院时检查：T:37℃,P:80次/分，R:20次/分， BP：110/80mmhg.神志模糊，GCS评分11分，双 侧瞳孔等大等圆，双侧瞳孔直径约2.5mm,对光反 射迟钝。左膝部肿胀，活动受限。入院后左膝部石 膏外固定，于01-09 全麻下行左侧额颞顶大骨瓣开 颅减压+脑内血肿清除，术后予催醒、营养脑细胞、 维持水电解质平衡、加强营养等对症治疗，术后痰 量多无法咳出予气管切开。术后有发热37.539.5℃，考虑有肺部感染，查总蛋白53.367.7g/L（正常值60-80g/l)，白细胞8.02-17.01 （正常值4-10）