脓毒性心肌病
脓毒症心肌病的诊断标准
脓毒症心肌病诊断标准脓毒症心肌病的诊断标准主要包括临床表现、心电图检查、超声心动图检查和血液生化指标。
脓毒症是由感染因素引起的全身的炎症的一些综合症。
它的病发率很高，死亡率也很高。
特别严重的患者会导致所有的器官功能障碍。
脓毒症会有一些咳嗽，胸痛，少尿等临床病症。
主要是采取控制感染。
对症治疗。
并且在饮食当中多食用一些高蛋白，高热量的食物。
脓毒血症是由感染引起的，常发生在患有严重疾病的患者和有慢性疾病的患者身上，主要症状有寒战、高热、头痛、肌肉关节痛，乏力，呼吸加快、恶心、呕吐、腹胀等。
脓毒血症的诊断标准是：一，有明确的感染灶，全身炎性反应综合症的表现。
二，有组织灌注不良的表现，如少尿超过1小时，急性意识障碍等。
三，白细胞总数大于12×10^9/L或小于4×10^9/L，或白细胞总数正常，但中性杆状核粒细胞比例大于10%。
在此基础上，进行血培养或骨髓培养，阳性即为脓毒血症。
四，涂片培养检查出病原菌，为诊断提供可靠的依据。
1.临床表现：脓毒症心肌病的症状主要表现为心跳加快、心慌、气短等，这些症状与心肌功能受损有关。
2.心电图检查：心电图检查可以发现心肌受损的迹象，例如ST段和T波改变，室性和房性心律失常等。
3.超声心动图检查：超声心动图检查可以检测出心脏结构的异常，如心腔扩大，左心室射血分数降低等，这些都是心肌功能受损的表现。
4.血液生化指标：血液生化指标中的肌钙蛋白I、肌红蛋白T、肌酸激酶同工酶等指标升高，说明心肌有损伤。
以上四个方面的检查结果结合起来，可以诊断为脓毒症心肌病。
这是一个严重的并发症，需要尽快治疗，以防止病情恶化。
脓毒血症对心肌损害的研究进展
脓 毒症 心 肌 抑 制 中 的具 体 机 制 还 不 明确 。既 往 研
究 发现 ， ＭＩ Ｆ可通过 促进 心肌 细胞 凋亡 造成 心肌 抑 制导致 心 功能不 全［ １ 。 ； ＭＩ Ｆ中性 化 治疗 可 以阻 止 Ｌ Ｐ Ｓ诱导 的 Ｉ Ｌ 一 １ Ｂ和 Ｉ Ｌ － ６等炎 症 介 质 的产 生 ， 同时 可 以增 加心 脏 Ｂ ｃ ｌ 一 ２ ／ Ｂ ａ ｘ蛋 白 比率 的表 达 ， 减 少 线 粒 体细胞 色 素 ｃ的释 放 ， 从 而减 少 细胞凋 亡［ １ 。
的损伤 有着 至关 重要 的作用 。
１ ． ３ 巨 噬 细 胞 移 动 因 子
ｌ 心 肌 抑 制 因 素
脓 毒性 休 克早期 表 现为 暖休克 ， 即高 动力代 谢 、 心 排血 量 （ ｃ ｏ） 增加、 外 周 血 管 阻力 降低 、 心 动 过 速 等； 此 后约 ３ ／ ４患者 出现低 动力 学表 现 ， 即左室 射血 分数 （ Ｌ Ｖ Ｅ Ｆ） 下降、 心 室扩 张 Ｌ ４ 蜘 。当脓 毒 症诱 发 心
局 部 的聚集 、 增生、 活化， 增强 其 黏 附 、 吞噬作用 ， 还 能 促进 多种 细胞 因子 的生 成 ， 在 机 体 的全 身 和 局 部 炎 症及 免疫 反应 中起 着重 要 的作 用 。 目前 ， ＭＩ Ｆ在
水 平上 升 ， 但 Ｃ Ｏ 突然 下 降 ； ２ ） 液 体复 苏后 血 压反 而
损伤 ， 心肌 细胞凋 亡 、 心肌舒 缩功 能抑 制 。
１ ． ２ 补 体 系 统
补体 系 统是机 体 的 防御 体 系 ， 同时也 是 炎 症 反 应 的一 种介 质 ， 在 脓毒 血症 过程 中 ， 补 体系 统被 过度 激 活或 者不 恰 当激 活 ， 引发 免疫反应 ， 造 成 心 肌 损 伤， 有研 究 表 明 ， 过敏 毒素 Ｃ ５ ａ与 Ｃ ５ ａ Ｒ在 脓毒 血 症 中可诱 发炎 症扩 大 ， 在 心 肌损 伤 过 程 中发 挥 着 重 要 的作用 。控 制补 体系 统 的释放对 抑制 脓毒症 对 心肌
脓毒症性心肌病的发病机制研究进展
脓毒症性心肌病的发病机制研究进展
罗畅;蔡春泉
【期刊名称】《山东医药》
【年(卷),期】2022(62)33
【摘要】脓毒症性心肌病(SIC)是由感染引起机体免疫反应紊乱而造成心脏收缩功能障碍,使器官以及全身组织灌注不足,进而出现缺血缺氧从而引起的可逆性的心肌抑制性损伤。
SIC是脓毒症的并发症之一,表现为左心室扩张以及左室射血分数的降低,是影响脓毒症患者最终预后的关键。
SIC的发病机制尚不十分明确,主要包括线粒体能量代谢障碍、线粒体功能障碍、心肌抑制因子对心肌细胞的损害、NO合成失衡、Toll样受体(Toll-likereceptors,TLRs)介导的炎症反应对心肌细胞的损害等,这些机制共同影响着疾病的发生与发展。
【总页数】5页(P88-92)
【作者】罗畅;蔡春泉
【作者单位】天津医科大学研究生院天津市儿童医院
【正文语种】中文
【中图分类】R542.2
【相关文献】
1.脓毒症相关性血小板减少症的发病机制及研究进展
2.脓毒症心肌病发病机制的研究进展
3.脓毒症发病机制及β受体阻滞剂用于早期脓毒症治疗的研究进展
4.脓毒
症心肌病——从发病机制到临床管理5.线粒体质量控制系统与脓毒性心肌病发病机制相关性的研究进展
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脓毒症心肌病研究进展
脓毒症是宿主对感染的免疫反应失调而引起，危及生命的器官功能障碍综合征[1]，是重症患者死亡的重要原因之一。
最新的统计数据发现[2]，脓毒症患者的死亡率高达24.3%，而脓毒症心肌病的发生是患者死亡的重要原因。
1984年，PARKER 等[3]首次发现脓毒症患者中发生了可逆性心肌功能障碍。
近年来，随着心功能监测技术的发展，特别是床旁超声心动图的广泛应用，人们对于脓毒症心肌病有了新的认识。
但至今为止，脓毒症心肌病的具体机制仍未完全阐明，脓毒症心肌病的深入研究也面临着各种各样的问题。
本文就脓毒症心肌病的最新研究进展进行综述。
1脓毒症心肌病的定义及特点脓毒症心肌病在目前国际上暂无统一的定义，比较公认的定义为：脓毒症导致的可逆性心肌功能障碍[4]。
主要有3个特点：（1）射血分数降低，大多数临床研究以左室射血分数（LVEF ）≤0.50作为诊断标准；（2）左心室扩张；（3）可在疾病控制早期恢复正常，存在可逆性。
因此，超声心动图在脓毒症心电图的诊断和评估中具有重要意义。
2脓毒症心肌病的流行病学脓毒症患者中脓毒症心肌病的发生率高。
BOUHE⁃MAD 等[5]的研究中，脓毒症心肌病的发生率为20%。
PULIDO 等[6]的研究中，脓毒症心肌病的发生率高达64%。
多数研究的病例数少，研究中脓毒症心肌病的发生率存在着显著差异，迄今为止缺乏大样本数据的支持。
VIEILLARD⁃BARON 等[7]在对67例脓毒性休克患者研究中发现，发病6h 内约有20%的患者会发生脓毒症心肌病，到发病后1~3d 发生率可增高至60%以上。
这可能是受到了脓毒症早期外周血管张力降低、左心室代偿、疾病进展等因素的影响。
脓毒症心肌病是脓毒症的重要并发症之一，BERRIOS 等[8]通过meta 分析发现，脓毒症心肌病患者的死亡率高达52%。
但是该研究发现，纳入的研究中脓毒症心肌病的定义不规范，研究的异质性大，结论可能并不准确。
WENG 等[9]进一步的小样本研究发现，脓毒症心肌病患者的28d 死亡率升高。
左西孟旦在严重脓毒性心肌病患者治疗中的疗效分析
左西孟旦在严重脓毒性心肌病患者治疗中的疗效分析发布时间：2023-06-19T01:01:09.597Z 来源：《医师在线》2023年3月5期作者：孙涛张媛媛盛平孙钦龙崔娜于占彪[导读]左西孟旦在严重脓毒性心肌病患者治疗中的疗效分析孙涛张媛媛盛平孙钦龙崔娜于占彪（河北大学附属医院重症医学科；河北保定071000）【摘要】目的比较左西孟旦与多巴酚丁胺在严重脓毒性心肌病（左室射血分数LVEF≤35%）患者血流动力学和临床疗效的影响。
方法选择2018年9月-2021年9月于我科治疗的严重脓毒性心肌病患者30例，随机分为左西孟旦组和多巴酚丁胺组，比较入组时和第24小时的LVEF、心指数（CI）、每搏输出量指数（SVI）、外周血管阻力指数（SVRI）、心率（HR）、去甲肾上腺素用量（NE）、乳酸（Lac）等指标，以及机械通气时间、ICU治疗时间及费用、28天病死率等指标。
结果两组治疗第24小时，左西孟旦组的CI、LVEF、SVI均高于多巴酚丁胺组，去甲肾上腺素用量低于多巴酚丁胺组。
两组28天病死率、ICU住院时间、ICU治疗费用均无显著差异，但左西孟旦组的呼吸机应用时间显著低于多巴酚丁胺组。
结论左西孟旦较多巴酚丁胺更有效改善严重脓毒性心肌病患者的心脏功能，减少机械通气时间。
【关键词】左西孟旦；脓毒症；脓毒性心肌病；休克项目来源：保定市科技计划项目（2041ZF314）作者单位：071000 河北省保定市河北大学附属医院重症医学科通讯作者：于占彪 071000 河北省保定市河北大学附属医院重症医学科，E-mail：****************脓毒性心肌病是脓毒症所致的可逆性心功能障碍，死亡风险高，但其最佳治疗方案目前尚无定论。
多巴酚丁胺是脓毒症诊疗指南中对脓毒性心肌病的推荐用药，但有增加心室率及心肌耗氧量的可能。
左西孟旦提高肌钙蛋白c对钙离子的敏感性，提高心肌收缩力，较多巴酚丁胺能更好的改善血流动力学，但不能改善患者病死率[1，2]。
中医药治疗脓毒症心肌病的研究进展
中医药治疗脓毒症心肌病的研究进展李豆豆,倪 琦,林 化摘要 脓毒症心肌病是由脓毒症导致的心肌结构改变及功能障碍,是脓毒症病死率升高的主要原因之一㊂近年来,许多研究发现中医药在治疗脓毒症心肌病的心肌损伤方面起到一定的作用㊂本研究针对单味中药㊁中药汤剂及中药注射液治疗脓毒症心肌病的研究进行综述,得出中医药在一定程度上可以缓解脓毒症心肌病的心肌损伤,降低病死率㊂这为更合理地应用中医药治疗脓毒症心肌病提供了理论依据㊂关键词 脓毒症;心肌病;中医治疗;综述d o i :10.12102/j.i s s n .1672-1349.2024.07.019 脓毒症病人易出现不同程度的心肌抑制,甚至发生心力衰竭,导致死亡率升高㊂脓毒症引起的心功能障碍称为脓毒症心肌病,具有高发病率㊁高病死率以及治疗费用高的特点[1]㊂至今其发病机制未完全阐明㊁诊断标准未统一[2]㊂目前大多数研究者认为脓毒症心肌病是由病原体侵入机体后产生的免疫系统与心血管系统相互作用导致的[3]㊂然而,单纯依靠现代医学进行治疗效果常不理想,近年来许多应用中医药治疗脓毒症心肌病的基础及临床研究均取得了一定的成果㊂本研究就中医药治疗脓毒症心肌病的研究进展进行综述㊂1 中医学对脓毒症心肌病的认识中医学没有脓毒症及脓毒症心肌病的具体病名㊂根据其临床症状和演变过程来看,与‘伤寒论“和‘温病条辩“中所论述的温热病有诸多相似之处,多由外感邪毒入侵所致㊂现多将脓毒症分为毒血证㊁瘀血证㊁腑气不通证及急性虚证等证型,其治法主要包括 清热解毒 活血化瘀 通下 及 扶正 等[4],又因‘素问㊃热病论“中述 今夫热病者,皆伤寒之类也 ,故可属于 外感热病 温病 厥证 及 脱证 等范畴,并将脓毒症心肌病划分于 心悸 胸痹 喘证 以及 水肿 等范畴[5]㊂王今达等将脓毒症病因归为 毒邪入侵㊁正气不足 ,并提出了由 毒热证 瘀血证 急性虚症 及 腑气不通证 组成的 四证四法 理论[6]㊂由于脓毒症心基金项目 广西中医药大学博士科研启动基金项目(No.2019BS036);广西壮族自治区教育厅广西高校中青年教师科研基础能力提升项目(No.2020KY07005,2024KY1439);广西中医药大学第一附属医院博士科研启动基金项目(No.2020BS002);广西卫生职业技术学院高层次人才专项研究课题(No.GXWZY202304)作者单位 广西中医药大学第一附属医院(南宁530023)通讯作者 林化,E -mail :*****************引用信息 李豆豆,倪琦,林化.中医药治疗脓毒症心肌病的研究进展[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2024,22(7):1270-1273.肌病的中医病因病机及证型尚未统一,多沿用脓毒症的治疗方法㊂目前认为清热解毒㊁活血化瘀以及扶正等治法可以对脓毒症心肌抑制起一定的保护作用[4]㊂因此,其病机多为毒邪入里化热侵害心肌㊁血液瘀阻导致心肌抑制㊁糟粕郁积化热加重炎症反应以及正虚邪盛加重心肌功能抑制等㊂2 单味中药治疗脓毒症心肌病脓毒症心肌病多被认为是外感热邪致病,常采用清热解毒凉血类的药物,其中以大黄㊁黄连等单味药为主㊂由于脓毒症心肌病病人多伴有自身基础疾病以及病久不愈引起的正气不足,且正气不足也影响脓毒症心肌病的预后,因此也会采用补益正气㊁活血化瘀类的中药,如丹参㊁川芎[7]以及姜黄等㊂2.1 大黄大黄有效成分以蒽苷㊁大黄多糖㊁大黄酸㊁大黄素以及大黄苷元等为主[8]㊂脓毒症心肌病发病时多存在全身炎症反应导致的心脏及其他器官损伤㊂而大黄酸㊁大黄素等对多种菌群有较强的抑制作用,能够抑制外毒素引起的全身炎症反应㊂有研究表明,大黄素能在一定范围内预防氧化应激与炎症反应,对脓毒症大鼠心肌损伤具有保护作用[9]㊂此外,大黄生用具有抗凝活血的作用,对于脓毒症心肌病发病期间心排血量减少引起的心肌缺血以及预防血栓形成具有良好的疗效㊂2.2 黄连素黄连素又称小檗碱,是从黄连和黄柏两味清湿热药中提炼出来的,不仅具有较强的抗菌作用,并且具有兴奋心脏㊁增强心肌收缩力㊁抗心律失常的作用,常用于治疗外感热毒证引起的脓毒症心肌病㊂晋金兰等[10]研究表明,黄连素可减轻脓毒症大鼠的心肌损伤,增强心肌的肌力从而调节收缩和舒张节律㊂Chen 等[11]研究发现,小檗碱可以通过抑制Toll 样受体4(TLR4)/核转录因子-κB (NF -κB )信号通路来减轻心肌损伤㊂因此,黄连素对于改善脓毒症心肌病的心肌损伤具有一定的价值㊂2.3丹参酮ⅡA丹参属于活血化瘀类的中药,可用于治疗瘀血引起的脓毒症心肌病㊂在药理学方面,丹参酮ⅡA是丹参的主要药理成分[12]㊂刘旭东等[13]研究发现,丹参酮ⅡA 对于脓毒症大鼠心肌外周血管内皮的损伤具有保护作用,提示丹参酮ⅡA具有恢复外周微小血管损伤㊁改善血流量从而改善脓毒症心肌病心肌灌注不足的作用㊂此外,丹参酮ⅡA本身具有活血的功效,能抑制血小板凝集㊁抗血栓形成,也在一定程度上改善了心肌灌注㊂2.4川芎嗪川芎也属于活血化瘀类的药材,同样能治疗脓毒症心肌病瘀血阻滞证㊂在药理学方面,川芎嗪是川芎主要的药理成分,可以抑制炎症,降低肿瘤坏死因子-α(TNF-α),改善微循环,对心功能有改善作用[14]㊂刘炳炜等[15]研究表明,川芎嗪对脓毒症心肌损害具有保护作用㊂有研究采用左卡尼汀注射液联合丹参川芎嗪注射液治疗脓毒症心肌损伤病人,证实了川芎嗪对于脓毒症引起的心肌伤损具有良好的保护作用[16]㊂2.5姜黄素姜黄多用于活血行气止痛,姜黄素是从姜黄的根茎中提炼出的最主要的有效成分,不仅具有活血化瘀㊁抗血小板聚集的作用,还具有抑制炎性因子㊁清除氧自由基及抗氧化㊁保护脏器的作用[17-18]㊂中医认为,气为血之帅,气机畅通血液也会随着畅通无阻㊂因此,在脓毒症心肌病瘀血证的治疗中,多会加上姜黄等活血化瘀药㊂此外,刘颖等[19]研究发现,姜黄素对于脓毒症大鼠发病后受损的心肌组织细胞具有修复作用,可以保护心功能㊂然而,由于姜黄素的水溶性差,代谢和化学稳定性较低,限制了姜黄素的临床应用,如何提高其稳定性和生物利用率是未来能否有效应用姜黄素治疗脓毒症心肌病的一个关键点㊂3中药汤剂治疗脓毒症心肌病目前,临床上运用中医的整体观念和辨证论治的特点,将中药汤剂与现代医学结合,能更快㊁更有效地治疗脓毒症心肌病㊂3.1黄连解毒汤‘素问㊃阴阳应象大论“指出: 南方生热,热生火,火生苦,苦生心 火热受邪,心病生焉㊂ 故可见外感火热之毒易伤心㊂因此, 清热解毒 是中医学治疗脓毒症心肌病方法之一[20]㊂黄连解毒汤是中医经典方药,由黄芩㊁黄连㊁黄柏㊁栀子4味清热解毒药组成,能清泻三焦火毒之邪㊂在网络药理学研究方面,其主要有抗炎㊁抗菌㊁抗氧化㊁改善脑缺血㊁保护心肌以及胃肠黏膜等作用[21]㊂龙敏等[22]研究发现,黄连解毒汤与西药联合治疗脓毒症心肌损伤不仅可以减轻心肌损伤,保护心肌组织,提高临床疗效,还能降低炎性因子水平,降低病死率㊂3.2升降散‘素问㊃六节脏论“指出 心者,生之本,神之变也,其华在面,其充在血脉㊂ 故可见血脉的通畅对于心脏尤为重要㊂升降散作为治疗温病的经方,由僵蚕㊁姜黄㊁蝉蜕以及大黄组成,其功效主要是升清降浊㊁清热散风㊂在药理研究方面,其能降低毛细血管通透性,抑制非特异性免疫和细胞免疫;改善凝血㊁抗血栓;抑制炎症反应;抗炎性因子㊁清除氧自由基以及抗氧化保护脏器㊂沈芸等[23]研究表明,升降散对脓毒症大鼠心肌具有保护作用㊂由此可见,升降散治疗脓毒症心肌病有一定的疗效㊂3.3补阳还五汤中医认为, 气为血之帅,血为气之母㊂气行则血行,气滞则血瘀㊂ 故气与血相互依存,相互为用㊂在脓毒症心肌病的病机中,正气虚无力运血,可引起瘀血证;而瘀血停滞,又耗伤正气㊂因此,益气扶正㊁活血化瘀是脓毒症心肌病瘀血证和急性虚证的重要治则㊂补阳还五汤是由黄芪等补气药与红花等活血药配伍组成,具有活血而不伤正气,补通相结合的特点㊂在药理学中,其具有抗炎㊁改善脓毒症的心肌损伤等功效[24]㊂邵丹等[25]研究表明,补阳还五汤能改善脓毒症病人免疫抑制状态,对于减轻心肌损伤具有一定的疗效㊂3.4茯苓四逆汤茯苓四逆汤出自‘伤寒论“中 发汗,若下之,病仍不解,烦躁者 ㊂它是温阳育阴㊁活血利水的代表方,多用于治疗脓毒症心肌病中阴阳两虚㊁四肢厥逆的急性虚症㊂方以四逆汤温经回阳,人参益气生津,茯苓益阴㊂在药理学中,其能抑制炎症反应,保护心肌㊂王评等[26]研究表明,茯苓四逆汤对脓毒症大鼠心肌抑制具有良好保护作用㊂黄壑霏等[27]研究发现,茯苓四逆汤能通过负反馈调节TLR-4/NF-κB信号通路,缓解脓毒症引起的心肌抑制㊂3.5大黄黄连泻心汤该方出自‘伤寒论“中 心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之 ㊂它由大黄㊁黄连组成,治法为清热解毒,多用于治疗热毒引起的脓毒症心肌病㊂在药理学中,具有抗菌抗炎㊁抗氧化以及提高免疫等作用㊂刘启予等[28]研究表明,大黄黄连泻心汤能够通过多种途径以及多靶点治疗脓毒血症心肌抑制㊂4中药注射液治疗脓毒症心肌病为了更方便地应用中医药治疗疾病,临床上衍生出一些中成药物的静脉制剂,其中以血必净注射液㊁参附注射液㊁参麦注射液应用最为广泛[7]㊂4.1血必净注射液血必净注射液被称为是 菌毒炎并治 的复合药物,是从血府逐瘀汤化裁而来的㊂由红花㊁芍药㊁当归㊁川芎以及丹参5种中草药组成,具有活血化瘀㊁扶正固本以及清热散毒㊁疏通经络的功效㊂在现代药理学研究中,其由约30多种生物活性化合物构成,包括红花黄色素A㊁川芎嗪㊁丹参素㊁阿魏酸等[29],具有抑制血小板聚集㊁改善微循环和凝血功能㊁清除氧自由基㊁调节免疫功能㊁抗氧化㊁抗炎㊁抑菌以及抑制内毒素等作用[30-31]㊂在脓毒症心肌病发病期间,全身炎症反应可能导致微血管内皮损伤,持续低血压和器官衰竭,甚至危及生命[32]㊂有研究表明,血必净注射液能够有效预防脓毒症病人的微循环障碍及血管内皮细胞损伤,极大地改善病人预后[3]㊂目前,国内各大医院的重症监护室(ICU)已广泛采用西医联合血必净注射液治疗脓毒症心肌病[33],对改善脓毒症心肌病治疗效果和预后发挥了有利的影响㊂4.2参附注射液参附注射液是由红参及附子组成的中成药制剂,依据经方参附汤化裁而来,具有温阳补气㊁益气固脱㊁回阳救逆的功效[34]㊂在现代药理学中,其有效成分是人参皂苷及乌头碱[35]㊂研究表明,人参皂苷及乌头碱对多种危重症疾病导致的心肌细胞损伤具有一定的保护作用[36],尤其是在脓毒症心肌病病人心肌抑制的情况下,其能清除细菌内毒素,降低炎症反应,增强心肌收缩力,升高血压,增加心排血量,改善微循环及组织灌注,从而修复受损心肌组织,改善预后,降低病死率[37-40]㊂王翔等[41]研究表明,参附注射液联合糖皮质激素辅助治疗脓毒症疗效显著,能减轻炎症反应,提升免疫力,修复受损心肌组织㊂李莹莹等[42]对脓毒症合并心肌损伤的病人分别使用集束化治疗和集束化加用参附注射液联合治疗,证明参附注射液对于心肌细胞有一定的保护作用㊂因此,参附注射液在脓毒症心肌病的治疗中具有重要的价值㊂4.3参麦注射液参麦注射液组方出自生脉散,方中均有人参㊁麦冬,具有益气养阴生津㊁大补元气固脱之功效㊂现代药理研究证明,其有效成分有人参皂苷㊁麦冬多糖㊁麦冬皂苷㊁麦冬黄酮㊁人参多糖等,具有调节免疫㊁抗氧化应激㊁抗炎以及保护心肌的作用[43]㊂于仁龙[44]研究表明,应用极化液联合参麦注射液治疗可改善脓毒症心肌损害病人的心肌功能㊂何聪等[45]研究发现,参麦注射液对脓毒症心肌损伤病人心肌可起到一定的保护作用㊂5小结综上所述,许多研究表明中医药治疗脓毒症心肌病有一定优势,为未来中西医协同治疗脓毒症心肌病提供了新的思路及理论依据㊂但目前许多中药干预脓毒症心肌病作用的研究仍局限于基础研究,中药方剂治疗脓毒症心肌病需要大样本的临床随机对照研究去获得更好的循证医学证据,国内也缺少相应的临床数据及诊疗经验;加之脓毒症心肌病本身的特异性等问题都需要大量临床试验进一步深入研究㊂未来不仅需要更好地利用现代技术进一步研究中医药对脓毒症心肌病的干预机制,如何更合理地通过辨证论治将中医药与现代医学相结合治疗脓毒症心肌病是未来需要继续关注和努力的方向㊂参考文献:[1]FLEISCHMANN 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脓毒症心肌病的发病机制研究进展
基金项目：南京市医学科技发展基金资助项目（ＹＫＫ２０１３０）通信作者：李灼，Ｅ ｍａｉｌ：ｌｉｚｈｕｏ２００４＠１２６．ｃｏｍ脓毒症心肌病的发病机制研究进展李心瑶 陈俊 李灼（南京医科大学附属儿童医院急诊／重症医学科，江苏南京２１０００８）【摘要】脓毒症是宿主对感染的反应失调而导致威胁生命的器官功能障碍，脓毒症心肌病是严重脓毒症和脓毒性休克的并发症，死亡率高，预后不良，但目前脓毒症心肌病的病理生理机制暂不明确，尚无针对性的治疗措施。
现总结目前关于脓毒症引起心肌功能障碍相关机制的研究现状，为未来的研究和干预方向提供新思路。
【关键词】脓毒症心肌病；损伤相关分子模式；病原体相关分子模式；线粒体功能障碍；铁死亡；细胞焦亡【ＤＯＩ】１０ １６８０６／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．１００４ ３９３４ ２０２４ ０１ ０１２ＰａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓｏｆＳｅｐｔｉｃＣａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙＬＩＸｉｎｙａｏ，ＣＨＥＮＪｕｎ，ＬＩＺｈｕｏ（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＥｍｅｒｇｅｎｃｙ／ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅ，Ｃｈｉｌｄｒｅｎ’ｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＮａｎｊｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎａｎｊｉｎｇ２１０００８，Ｊｉａｎｇｓｕ，Ｃｈｉｎａ）【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｓｅｐｓｉｓｉｓａｌｉｆｅ ｔｈｒｅａｔｅｎｉｎｇｏｒｇａｎｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｃａｕｓｅｄｂｙｔｈｅｈｏｓｔ’ｓｉｍｂａｌａｎｃｅｉｎｒｅｓｐｏｎｓｅｔｏｉｎｆｅｃｔｉｏｎ．Ｓｅｐｔｉｃｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙｉｓａｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｓｅｖｅｒｅｓｅｐｓｉｓａｎｄｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ，ｗｉｔｈｈｉｇｈｍｏｒｔａｌｉｔｙａｎｄｐｏｏｒｐｒｏｇｎｏｓｉｓ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｅｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌｍｅｃｈａｎｉｓｍｏｆｓｅｐｔｉｃｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙｉｓｃｕｒｒｅｎｔｌｙｕｎｃｌｅａｒ，ａｎｄｔｈｅｒｅｉｓｎｏｔａｒｇｅｔｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｍｅａｓｕｒｅ．Ｔｈｅｐｕｒｐｏｓｅｏｆｔｈｉｓｒｅｖｉｅｗｉｓｔｏｓｕｍｍａｒｉｚｅｔｈｅｃｕｒｒｅｎｔｒｅｓｅａｒｃｈｏｎｔｈｅｍｅｃｈａｎｉｓｍｏｆｍｙｏｃａｒｄｉａｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｃａｕｓｅｄｂｙｓｅｐｓｉｓ，ａｎｄｐｒｏｖｉｄｅｎｅｗｉｄｅａｓｆｏｒｆｕｔｕｒｅｒｅｓｅａｒｃｈａｎｄｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｄｉｒｅｃｔｉｏｎ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｓｅｐｔｉｃｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ；Ｄａｍａｇｅ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｍｏｌｅｃｕｌａｒｐａｔｔｅｒｎ；Ｐａｔｈｏｇｅｎ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｍｏｌｅｃｕｌａｒｐａｔｔｅｒｎ；Ｍｉｔｏｃｈｏｎｄｒｉａｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ；Ｆｅｒｒｏｐｔｏｓｉｓ；Ｐｙｒｏｐｔｏｓｉｓ ２０１６年第三次脓毒症与脓毒性休克定义的国际共识［１］将脓毒症定义为宿主对感染的反应失调而导致威胁生命的器官功能障碍。
外泌体在脓毒性心肌病中的作用机制研究进展
心电与循环2019年第38卷第2期脓毒症是患者收治在ICU 的主要原因之一，并且与患者的高发病率和死亡率密切相关[1]。
当患者发生感染后，细菌毒素的超抗原与主要组织相容性复合体（MHC ）和T 细胞受体（TCR ）以及模式识别受体（PRR ）相结合，如Toll 样受体（TLR ）活化[2]。
这些过程将触发免疫系统的各种细胞如巨噬细胞，树突状细胞和T 细胞的激活，从而释放大量细胞因子诱发炎症过程，并且会抑制或激活细胞系统中的各种途径，如TNF-α和IL-1激活核转录因子κB（NF-κB ）[3]。
除了诱导活性氧（ROS ）外，这些细胞因子还会诱导产生IL-6和IL-8等促炎性细胞因子，高浓度的炎性细胞因子和ROS 会导致血管内皮损伤，进而导致结构和分子功能障碍，也会导致心肌功能障碍[4]。
研究显示约50%的脓毒症和脓毒性休克患者会出现不同程度的心肌功能障碍，而一旦出现心肌功能障碍，其病死率高达70%~90%[5]。
有关脓毒性心肌病发病机制尚未明确，目前的研究认为引起脓毒症心肌收缩功能障碍的发病机制主要包括：线粒体功能障碍、肌原纤维对Ca 2+的反应降低、β-肾上腺素能受体的下调，此外还包括心肌细胞中存在Toll 样受体，诱导NF-κB 的局部激活，参与细胞因子表达调节的microRNA 表达以及外泌体形成等机制[6]。
而最新的研究显示在血栓性疾病和严重创伤如感染性休克引起的脓毒性心肌病中，这些外泌体的浓度显著升高，这些外泌体大部分含有促凝血和促炎蛋白[7]。
因此，本研究拟对外泌体在脓毒症心肌病中作用机制的研究进展进行综述。
1还原型辅酶Ⅱ（NADPH ）机制迄今已知内皮细胞凋亡的主要机制是由TNF 激活导致caspase-3级联激活，随后被产生的超氧化物调控，表明ROS 可能参与到血管细胞的调节中[8-9]。
一些研究表明，血小板具有产生ROS 的先天能力，主要是超氧化物，以调节其功能[8]。
J aniszewski 等[9]用流式细胞术对比分析了脓毒症患者及健康人的细胞膜微粒，发现脓毒症患者血浆中的外泌体比健康患者增加了60％，研究表明CD42b 和CD61表面的外泌体相似并且表现为血小板源性。
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Troponin I 变化趋势
0.40 0.35 0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00 4-12 4-13 4-14 4-15 4-16 4-17 4-18 4-19
入急诊ECG 4.12 19:45
• 4.12 21:00 ECG
4.13 04:20 ECG
二、发生机制
目前观点认为，脓毒症心肌病是Sepsis/ MODS 过程中的一个环节，它与Sepsis/MODS中其他 器官功能障碍的发生具有相似的机制。 作为Sepsis/MODS过程中的靶器官之一，炎症 反应不仅直接损伤心肌，还通过影响心肌细胞 的线粒体功能、心脏的肾上腺素受体、心肌细 胞钙离子转运、心肌细胞凋亡以及心脏微循环 等环节，导致心功能障碍。
炎症指标下降
遗憾的是，休克越来越严重！！！
急性左心功能障碍
急性左心功能障碍
？ 急性心肌梗死
急性心肌炎
？
处理
液体 CRRT 强心 管理 药物
液体管理及CRRT
CRRT
强心药物
左西孟旦
急性左心 功能障碍
急性心梗？ 心肌炎？ 脓毒症心 肌病
脓毒症心肌病
sepsis-induced cardiomyopathy
四、临床治疗
积极治疗原发病，祛除诱因 对原发病和诱因的控制，是治疗SIC的首要原 则，只有从源头上阻断，才能避免损伤的进 一步发展。 控制心衰及心律失常 脏器支持
1、早期目标治疗及液体复苏
早期发现感染，早期使用抗生素、早期外科引 流 尽管SIC患者存在心功能不全，早期液体复苏 是必要的，对维持一定的前负荷有重要作用。
3、正性肌力药物
对于Sepsis Shock合并心源性休克的SIC患者， 可联合使用儿茶酚胺类的正性肌力药物，如： 去甲肾上腺素+多巴酚丁胺 去甲肾上腺素+多巴胺 去甲肾上腺素+肾上腺素
需要注意此类药物容易引起心动过速，增加心肌氧 耗，影响心肌舒张，甚至诱发心律失常
不建议联合使用洋地黄类及磷酸二酯酶抑制剂 类强心药（米力农）。
3、正性肌力药物
左西孟旦 钙离子增敏剂，通过改变钙结合信息传递使 心肌收缩力增加，而心率、心肌耗氧无明显 变化。 主要不良反应为低血压、心动过速、血红蛋 白减少和低钾血症 。
4、他汀类药物
具有抗炎、抗氧化、改善血管内皮系统功能、 提高NO生物有效性等“多向性效应”。 能上调抗炎因子和下调促炎因子，有效调控 SIRS患者血浆TNF-a、C反应蛋白、IL-6和IL10水平，从而较早地阻断SIRS向MODS发展。 然而，他汀类药治疗SIRS/Sepsis的效果存在 争议。有专家指出，所谓他汀类药物有利于治 疗脓毒症的实验是各种治疗混杂的结果。
危重病时患者发生SIC的死亡率与发生心肌梗 死的死亡率相当（40% vs 42%），均高于TnI 正常的患者（15%）。 与TnI正常的危重患者相比，发生SIC的危重患 者发生低血压比率（ 75% vs 50% ）、需要机 械通气比率（66% vs 27%）以及平均ICU滞留 时间（ 5.3 vs 3.1 d ）均显著增加。
2mmol/L
ALT/AST
Cr
6/10 IU/l
54 μmol/L
诊断及初步处理
• • • •
直肠癌伴肠穿孔 急性弥漫性腹膜炎 直肠癌根治+乙状结肠造口术后 感染性休克 低血容量休克?
液体复苏 去甲肾上腺素维持血压 万古霉素针 +泰能针抗感染 呼吸机等其他对症支持治疗
液体复苏
乳酸、BE正常
抗感染
谢谢！
入科查体
14次/分
Bp 102/68mmHg(去甲肾上腺素4mg/50ml ，8ml/h) 麻醉未醒，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，气管插 管，气管插管，呼吸机辅助通气（A/C模式，给氧浓度 40%，Pi18 cmH2O，PEEP5 cmH2O， SpO2 99% ）。双肺呼 吸音粗，未及明显干湿性啰音。心律齐，未及明显病理 性杂音。腹部切口处敷料干洁，左腹平脐可见造瘘口， 双侧下腹部可见两根引流管，可见少量暗血性液体，腹 软，压痛检查不配合，肠鸣音未闻及。双下肢无水肿， 病理征未引出。
5、β受体阻滞剂
β受体阻滞剂已广泛应用于慢性心力衰竭治疗，具 有拮抗儿茶酚胺对心肌的毒性作用；减慢心率，减 少心肌耗氧量；抗心律失常，尤其是降低心源性猝 死的危险；抑制心脏和血管重构 动物实验证明， β受体阻滞剂能降低IL-6、IL-10 等炎症因子，减轻炎症反应，上调心肌β受体，改 善心功能，有利于休克纠正。 但是临床研究结果并不乐观。而且由于其负性肌力 作用，可能加重急性心衰的症状，导致病情恶化。 总之，β受体阻滞剂剂量、剂型及应用时机都有待 进一步研究。
研究表明，Sepsis/Severe Sepsis/Sepsis shock患者中，SIC的发生率可能超过50%。 SIC的发生既不是由于某支冠脉流域大量心肌 细胞坏死，导致左心室收缩和/或舒张失协调 （dyssynchrony）所致，也不是由于慢性心肌 劳累无力的急性恶化。 它在患病之前并不存在，随着危重病的发生而 出现，又随着危重病的治愈而恢复的一种可逆 性病变。
总结
SIC在Sepsis，尤其是Sepsis Shock及Severe Sepsis中发生率较高。它是炎症反应在心脏的 表现。 SIC是主要表现为TnI升高，可有心电图改变， 严重者出现心衰及心源性休克。 早期识别，早期治疗对改善Sepsis患者预后有 重要意义。
相约 西子 湖畔 畅谈 重症 心得
SIC合并心衰患者临床上可表现为心动过速、 肺水肿、呼吸困难，甚至休克等。 B超提示心脏扩大、左室射血分数下降、对容 量负荷收缩反应性的降低、收缩峰值压力/收 缩末期容积比值下降等。 血流动力学表现为低心排、外周血管阻力升高、 肺水增加等心衰/心源性休克的特征。但此血 流动力学表现往往与脓毒症引起的高排低阻合 并存在，容易被忽视及混淆。
脓毒症心肌病
Sepsis-induced cardiomyopathy
邵逸夫医院 ICU4F 徐秋萍 主任医师
病情简介
女性，40岁，“反复便血4月余，腹痛2天”入院 4月前出现便血，我院肠镜示:距肛8cm可见巨大隆起型肿块， 病理提示：（直肠）腺癌。予以放化疗后出院拟择期手术。 2天前出现下腹持续性绞痛，我院急诊CT示：“直肠癌放疗后， 肠穿孔可能，腹膜炎表现”。急诊收治入院，测体 温 37.4℃、脉搏 96 次/分 、呼吸 20次/分、血压 82/54mmHg 。 急诊行“剖腹探查+直肠癌根治+乙状结肠造瘘”，术中可见 腹腔内大量腹水及脓液，乙状结肠中下段及直肠肠壁水肿明 显，部分肠管表面覆脓苔。术中患者血压仍较低，需要血管 活性药物维持血压，术后予以转ICU进一步监护治疗。
为了防止容量负荷过重，可在血流动力学监测下 进行，如PICCO。 对于病情较重患者，或并发急性肾功能障碍患者， 可使用CRRT。
2、CRRT
液体管理 通过清除间质水肿，改善心肌组织的微循环 维持内环境 清除炎症因子及代谢产物等，减轻其对心肌组 织损害 为营养及代谢支持创造条件。
主要辅检
CBC
WBC N% Hb 3.2 x103/μl 93.4% 6.2 g/dl PH PaO2 PaCO2
血气
7.4 192 mmHg 36 mmHg K PCT CRP
生化
4.7 mmol/L 42.7ng/mL
大于320
mg/l
HCT
Plt
18.6 %
120 x103/μl
BE
Lac
-2.3 mmol/l
4.13 17:05 ECG
3、血流流动力学和心肌力学的变化
SIC患者普遍存在心脏收缩和舒张功能损害。 轻度SIC患者，如隐匿性心肌损伤患者尽管不 会出现心电图改变和超声室壁运动的异常，但 是却会出现左室舒张功能的下降和射血分数的 下降。 大约40％-50％脓毒血症患者合并可逆性心功 能不全。约7％患者出现严重心衰。 心肌收缩和舒张功能的下降是增加危重病患者 院内死亡率和并发症的主要因素。
2、心电图变化
部分患者除TnI升高外，可有ECG表现 如ST-T段压低、抬高，T波倒置等表现。 甚至发生心律失常，如各种心动过速、传导阻 滞、甚至猝死
Case II
男性，64岁，诊断：肺炎 呼吸衰竭。 入急诊后，患者逐渐出现血压下降，至 87/56mmHg，HR 129bpm，予气管插管，呼吸机 支持以及多巴胺、去甲肾上腺素维持血压。
一、 概述
非心源性危重病，如重症感染、重症胰腺炎、重大 手术、严重创伤等，随着原有疾病的进展，可以出 现心肌病变，严重者出现心力衰竭、心源性休克以 及心律失常等并发症，加重原有病情，甚至导致死 亡。 此研究报告多数是来自脓毒症或脓毒性休克病人或 动物模型，故文献称之脓毒症心肌病（sepsisinduced cardiomyopathy，SIC）、脓毒症心肌抑制 （sepsis-induced myocardial depression ）或脓 毒症心功能障碍（ sepsis-induced myocardial
三、临床特点
心肌酶升高
SIC
心电图改变
血流流动力学和心肌力学的变化
大部分SIC患者缺乏典型的临床表现，因此识别率很 低，很容易被忽视。 重症患者可在脓毒血症极早期发生SCI，这些患者易 伴发低血压、心力衰竭和心律失常等。
1、心肌酶变化
脓毒症心肌病患者往往有TnI升高。 轻症患者除TnI升高外，往往没有明显的临床 症状，也没有心电图、其它心肌酶学和心脏超 声改变。部分文献称之为隐匿性心肌损伤。