预激综合征诊疗指南(2019年)
各类传导阻滞 ppt课件
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当遇有P波与QRS波群无固定关系时，应考虑三度房 室传导阻滞或完全性干扰性房室脱节，初步鉴别是： 前者房率＞室率，后者房率＜室率。
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束支束分叉之下的阻滞。 分类：按阻滞部位可分为束支（左、右）阻滞，分支（左前、
间，该束激动的平均向量指向前，下。因此，胸导联V1—V6中 QRS波的预激波及主波方向均向上。
郑州大学第二附属医院心电图科
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2019年《心电图入门精要》
B型：旁束位于心脏前部的右房与右室之间，该束激动的平均向
量指向左侧并稍向后。因此，胸导联V1,V2,或V3中QRS波的预 激波及主波方向均向下，V5、V6均向上。
Ｐ波
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二度I型房室传导阻滞：表现为P-R间期逐渐延长，R-R间期逐渐缩短，直至
P 波后QRS波脱漏，此种现象周而复始发生。
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二度Ⅱ型房室传导阻滞：表现为P-R间期固定，部分P波后无QRS波群。
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三度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞） 由于房室传导系统某部的传导能力异常降低，所有来自心房的冲动都
慢频率依赖性房内传导阻滞
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房室传导阻滞
概念：是指由于房室传导系统某个部位（有时两个以上部 位）的不应期异常延长，冲动自心房向心室传布的过 程中，或者传导延缓，或者部分甚至全部冲动不能下 传的现象。
分类：一度房室阻滞（房室传导时间延长，但每个来自心房的冲动都下
传至心室）； 二度房室阻滞（一部分来自心房的冲动被阻不能下传至心室）； 三度房室传导阻滞（所有来自心房的冲动都不能传至心室）。
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一度房室传导阻滞：是在窦性Ｐ波时出现的PR间期延长 （ >0.20s ），如在异位室上性节律 时引起的PR间期延长不应认为是一 度房室传导阻滞。
心律失常课件
病因： 健康人运动和情绪紧张 酒、茶、咖啡和药物
02
临床表现: 可没有症状或主诉心悸
03
窦性心动过速
心电图特点
窦性P波，P波速率超过每分钟100次 P－R间期和QRS波均正常
处理要点
主要是针对病因 必要时可应用镇静剂或β－受体阻滞剂用于减慢心率
窦性心律慢于每分钟60次
病因： 健康成人、运动员、睡眠状态 其它原因：颅内压增高、低温等 药物 器质性心脏病
B
利多卡因、美心律、苯妥英等
C
氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮
类
普萘洛尔、美托洛尔
胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔
类
维拉帕米、地尔硫卓
其他：洋地黄、阿托品、异丙基肾上腺素、ATP
抗心律失常药物
01
活动无耐力
02
焦虑
03
有意外受伤的危险
04
有心脏猝死的危险
心律失常的护理诊断
一般护理
1．休息与体位 偶发、无器质性心脏病的心律失常，不需卧床休息，注意劳逸结合， 有血液动力学改变的轻度心律失常患者适当休息，避免劳累。 严重心律失常者应卧床休息 避免左侧卧位
有3个或﹥3个的室性的期前收缩 连续 出现
QRS波群宽大畸形，时限﹥0.12S；ST—T 波方向与QRS波群主波方向相反。
心室率常为140~200次/分，心律规则或不规则。
P波与QRS波群无固定关系，房室分离，偶尔个别或所有心室激动逆传夺获心房，出现逆行Pˊ波。
心室夺获与室性融合波。 （图3~8）
2．饮食 3．心理护理 4．药疗护理：静脉推注一般在5~15分钟内注完，静滴要调节滴数 5.病情观察 6.对症处理
病情观察
律 当心电图或心电示波监护中发现以下任何一种心律失常，应及时与医师联系，并准备急救处理。 性早搏（每分钟5次以上）或室性早搏呈二联律。 搏落在前一搏动的T波之上。 动或不同程度房室传导阻滞。
室性心动过速临床诊疗指南
室性心动过速临床诊疗指南【概述】1.室性心动过速(ventriculartachycardia，VT)，指起源于希氏束以下水平的心脏传导系统或心室、至少连续3个或以上的快速性心律失常，或电生理检查中诱发出6个和(或)以上的心室搏动。
非持续性VT临床表现、预后意义及处理原则相当于复杂的室性期前收缩，通常临床上VT是指持续性VT，即持续超过30秒，或伴有血流动力不稳定者。
2.临床上常用的分类方法包括：持续和非持续VT；单形和多形VT；器质性和正常心脏结构VT。
常见的可逆因素包括：心肌缺血、药物(尤其是某些抗心律失常药物)、电解质(尤其是低钾、低镁)。
【临床表现】VT的临床表现取决于有无基础心脏疾病及其严重程度、发作的频率及持续时间、对心脏收缩功能的影响，故症状多种多样。
通常表现为心悸伴有心排出量减少和低血压的症状，包括头晕、眩晕、意识改变(如焦虑)、视觉障碍、出汗、先兆晕厥和晕厥，或者血流动力学衰竭、休克甚至猝死。
少数较慢频率的VT患者，尤其无器质心脏疾病者无明显症状，于体检或常规心电图检查时发现。
无休止性VT长期发作导致原先正常的心脏扩大、心力衰竭，称为心动过速介导性心肌病。
【诊断要点】1.体表心电图和动态心电图体表心电图和动态心电图是VT诊断的主要依据，多数VT频率在100～250次/分之间，持续性VT多数在180次/分，小于100次/分者通常称为加速性室性自主节律。
单形性VT的RR间期相对规则，多形性VT则可以极不规则。
多数VT的QRS波群时限大于120毫秒，起源于高位室间隔或束支的VT也可小于120毫秒。
仔细阅读记录图有时可见室性夺获和室性融合波。
常用采用Brugada标准鉴别宽QRS心动过速的方法为:所有胸前导联均无RS 形，诊断VT(否则进行下一步，以下同);心前区导联QRS有RS型，且RS大于100毫秒，诊断VT；存在房室分离，诊断VT；胸前导联V1和V6形态符合VT诊断标准，即V1呈RS型，RS大于70毫秒，V6起始为正向波，R/S大于1即诊断VT。
房颤基层诊疗指南(2019年)要点：房颤心室率控制常见药物及剂量
房颤基层诊疗指南（2019年）要点：房颤心室率控制常见药物及剂量心室率控制是目前房颤管理的主要策略，也是房颤治疗的基本目标之一，通常可明显改善房颤相关症状。
对所有的房颤，均可首先考虑心室率控制。
房颤心室率控制包括急性心室率控制和长期心室率控制。
急性期心室率控制伴有快速心室率的房颤急性发作，可产生明显症状，如血液动力学稳定，应首先用药物控制心室率。
急性房颤发作时，可将休息时心室率控制在<110次/min，若症状仍明显，可继续控制至80~100次/min。
一般需使用经静脉的药物。
心室率控制后，及时使用口服药物控制心室率。
（1）对无心力衰竭或低血压，不伴有预激的房颤患者，β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫䓬）均能较好减慢心室率，常用的β受体阻滞剂的静脉制剂有美托洛尔和艾司洛尔。
对有心脏收缩功能不良的患者，禁用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
美托洛尔一般用量为2.5~5.0 mg，2~5 min缓慢静脉注射，可在5~10 min内起效，间隔10 min后可重复1~2次，随后可改为口服美托洛尔维持治疗。
艾司洛尔的负荷剂量500 μg/kg，2~5 min静脉注射，之后继以50~300μg•kg-1•min-1静脉滴注。
艾司洛尔半衰期为9 min，需持续静脉滴注，停药后作用很快消失。
应及时加用口服药物，然后停用艾司洛尔。
地尔硫䓬可用于房颤心室率控制。
剂量为0.25 mg/kg稀释后静脉注射，可重复给0.35 mg/kg，以后可给5~15 mg/h静脉滴注维持。
（2）急性心力衰竭伴快速心室率房颤的患者，可选择胺碘酮或洋地黄类药物如去乙酰毛花苷。
（3）不伴有预激综合征的危重房颤患者，可选择静脉注射胺碘酮控制心室率，成人可用150 mg稀释后10 min静脉注射（也可5~7 mg/kg稀释后在30~60 min内静脉缓慢注射），以后按1 mg/min静脉滴注维持，直至心室率控制。
胺碘酮在减慢心室率的同时有转复窦性心律的作用，用其控制心室率应考虑同时给予抗凝治疗。
心血管内心血管内科常见疾病诊疗指南和操作技术规范(医务科定稿).
《心血管内科疾病诊疗指南(第3版)》《心血管内科疾病诊疗指南（第3版）》重点介绍各种心脏病和临床综合征的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。
在特殊检查和治疗篇，简要地介绍了心电图、食管心房调搏、心导管检查、心脏病介入治疗、经皮肾动脉消融术治疗顽固性高血压、经皮主动脉瓣置换术、基因诊断和分型应用等临床常用的检查、治疗技术和新方法。
《心血管内科疾病诊疗指南（第3版）》各章节均参考了国内外当前最新的诊断与治疗指南，并增加了线条图、疾病诊治流程图和表格，内容翔实、新颖，简便实用，编排规范，可作为心血管内科医师的工具书。
目录第一篇心血管病各论第一章先天性心血管病第一节总论第二节常见的先天性心脏病各论一、房间隔缺损二、室间隔缺损三、动脉导管未闭四、右心室流出道梗阻五、法洛四联症六、三尖瓣下移畸形七、完全性大血管转位八、肺静脉畸形引流九、主动脉缩窄十、乏氏窦瘤破裂十一、艾森门格综合征第二章急性风湿热第三章瓣膜性心脏病一、二尖瓣狭窄的诊断与治疗二、二尖瓣关闭不全三、主动脉瓣狭窄四、主动脉瓣关闭不全五、三尖瓣狭窄六、三尖瓣关闭不全七、肺动脉瓣狭窄八、肺动脉瓣关闭不全九、多瓣膜病第四章动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病一、动脉粥样硬化二、冠状动脉粥样硬化性心脏病三、心绞痛四、心肌梗死五、急性冠脉综合征六、缺血性心肌病七、冠心病猝死八、无症状性心肌缺血九、X综合征第五章高血压第一节高血压的诊断及治疗第二节继发性高血压的诊断和治疗一、原发性醛固酮增多症二、肾动脉狭窄三、嗜铬细胞瘤四、库欣综合征五、睡眠呼吸暂停六、先天性主动脉缩窄七、肾性高血压八、醛固酮相关高血压九、单基因遗传性高血压第三节高血压危象的诊断及治疗第六章心律失常一、窦性心律失常二、房性心律失常三、房室交界性心律失常四、室性心律失常五、心脏传导异常六、病态窦房结综合征七、预激综合征八、长QT间期综合征九、Brugada综合征十、宽QRS波心动过速的鉴别诊断及处理第七章感染性心内膜炎第八章心肌疾病第一节原发性心肌病一、扩张型心肌病二、肥厚型心肌病三、限制型心肌病第二节特异性心肌病一、风湿性心肌炎二、围生期心肌病三、糖尿病性心肌病四、病毒性心肌炎第九章心包疾病一、急性心包炎二、心脏压塞三、缩窄性心包炎第十章肺血管疾病一、特发性肺动脉高压二、肺栓塞三、深静脉血栓形成第十一章心血管神经症第二篇临床综合征第十二章心力衰竭一、慢性心力衰竭二、急性心力衰竭第十三章晕厥第十四章休克第十五章高脂血症第十六章心房颤动的诊疗进展一、心房颤动的诊断进展二、心房颤动的治疗进展第三篇特殊检查和治疗第十七章心电图一、常规心电图二、心电图运动负荷试验三、动态心电图四、心率变异性五、心室晚电位六、直立倾斜试验第十八章食管心房调搏第十九章超声心动图一、超声心动图基本图像二、心脏功能的超声评价三、主要心脏疾病的超声表现第二十章心导管检查一、心导管检查的基本设备二、右心导管检查三、左心导管术四、选择性冠状动脉造影五、心内膜心肌活检术第二十一章冠状动脉血管内检查进展一、血管内超声二、光学相干断层扫描技术三、冠状动脉血流储备分数检查第二十二章心内电生理检查第二十三章磁共振与心血管疾病诊断一、磁共振(MRI)在心血管病诊断中的优点与缺点二、MRI在心血管疾病检测中的应用第二十四章心血管疾病的介入治疗一、冠心病的介入治疗二、主动脉夹层的介入治疗三、腹主动脉瘤的介入治疗四、先天性心脏病的介入治疗五、经导管主动脉瓣置入术六、房间隔穿刺技术七、经皮二尖瓣球囊成形术八、经皮肾动脉消融术治疗顽固性高血压九、梗阻性肥厚型心肌病的化学消融及起搏治疗第二十五章心律失常的射频消融治疗第一节室上性心动过速的射频消融第二节心房扑动的射频消融第三节心房颤动的射频消融治疗一、心房颤动导管消融的适应证二、心房颤动的导管消融策略和设备三、心房颤动的导管消融方法四、心房颤动的外科消融第四节室性期前收缩的射频消融第五节室性心动过速的射频消融第六节心室颤动的导管消融治疗第二十六章人工心脏起搏器与植入型心脏复律除颤器第一节人工心脏起搏器一、人工心脏起搏器的临床应用二、永久起搏器第二节植入型心脏复律除颤器第二十七章心力衰竭的介入治疗一、心脏再同步治疗二、功能性二尖瓣反流的介入治疗第二十八章血流动力学监测第二十九章主动脉内气囊反搏第三十章体外膜肺氧合第三十一章电击复律与除颤第三十二章基因诊断与分型在心血管疾病中的应用附录一病史采集一、完整病史二、心血管专科病史要点三、住院病史记录要点四、病例示范五、专科症状及体征附录二国际疾病分类标准编码[ICD-10]-循环系统疾病附录三心脏内科常规检查正常参考值一、血液学二、血液生化三、内分泌检查四、血流动力学检查正常参考值五、心电生理检查六、超声心动图主要测量值的正常范围。
2019年最新-房颤的药物治疗——从指南到实践_林治湖-精选文档
不良反应
多形性室速，发生率1-8%； 室早、低血压、束支阻滞、心动过缓、房室阻滞、房性早搏、
交界性逸搏，心脏停搏，室上速，心衰
慎用于——心动过缓, 低钾, 低镁, 心室肥厚, 心衰, 女性 用法
体重>60kg, 首剂1mg/10’ iv, 10min后可重复； 体重<60kg, 首剂0.01mg/kg iv
不建议应用药物
地高辛，索他洛尔 (III, B)
Circulation 2019;ACC/AHA/ESC
电复律与药物联合
IIa类建议：
电转律前应用胺碘酮,氟卡胺,伊布利特,心律平,索他洛尔——可 以提高转复成功率，并预防房颤复发（证据水平 B 级）
转律后复发患者重复前次应用药物——有益（证据水平 c 级）
IIb类建议
持续性房颤应用BB,丙吡胺,硫氮卓酮,多非利特,普鲁卡因胺,异 搏定——可能有助于提高转复成功率，不确定（证据水平 c 级）
无心脏病者院外应用AAD以加强转律成功率——可考虑（ c 级） 有一定心脏病者院外应用AAD以加强转律成功率——可考虑（证据
水平 c 级） （前提：该药对患者安全）
成功率，对预防房颤复发的作用也不明确。
用于维持窦律的药物
I类建议
应用AADs之前，应先治疗诱发和可逆的房颤病因（证据水平 C级）
IIa类建议
药物治疗对维持窦律和预防心动过速性心肌病是有益的（证据水平 C级） AAD治疗后AF少发且可耐受——可以作为有效（证据水平 C级） 无心脏病者院外开始AAD治疗——合理的（证据水平 C级） 孤立性PAF患者院外窦律下开始心律平或氟卡胺治疗——可以受益（证
胸痛基层诊疗指南(2019年)
（一）定义胸痛主要是指胸前区的疼痛和不适感，患者常主诉闷痛、紧缩感、烧灼感、针刺样痛、压榨感、撕裂样痛、刀割样痛等，以及一些难以描述的症状。
胸痛的部位一般指从颈部到胸廓下端的范围内，有时可放射至颌面部、牙齿和咽喉部、肩背部、双上肢或上腹部。
（二）流行病学源于英国全科研究数据库的研究显示，胸痛多见于男性，发生率随年龄增加，约为15.5/1 000人年，其中有冠状动脉性心脏病患者的胸痛风险最高。
2009年北京地区的急诊胸痛注册研究连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5 666例，结果显示，胸痛患者占急诊总量的4.7%，其中急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%。
虽然急性胸痛常见原因为非心源性胸痛，但ACS高居致命性胸痛病因首位。
急性肺栓塞与主动脉夹层虽发生率较低，但临床上易漏诊及误诊。
二、分类和常见病因根据胸痛的风险程度可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛，也可分为心源性胸痛和非心源性胸痛。
胸痛的分类与常见病因见表1。
不同病因的胸痛表现多样复杂，风险各不相同，处理也因病而异，若处理不当会延误治疗导致严重后果。
因此，基层医生需迅速辨别胸痛性质、准确评估风险，以确保高危胸痛患者得到及时有效的治疗。
三、诊断与鉴别诊断（一）诊断步骤遇到胸痛患者最重要的是快速查看生命体征，患者如出现以下征象提示为高危胸痛，需马上紧急处理：1．神志模糊或意识丧失。
2．面色苍白。
3．大汗及四肢厥冷。
4．低血压（血压<90/60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。
5．呼吸急促或困难。
6．低氧血症（血氧饱和度<90%）。
在抢救的同时，积极明确病因，并在条件允许的情况下迅速转诊。
对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性。
对于生命体征稳定的胸痛患者，详细询问病史是病因诊断的关键。
胺碘酮规范应用专家建议
胺碘酮规范应用专家建议（表3）
胺碘酮规范应用专家建议
二、室性心律失常 室性心律失常的治疗和预防是胺碘酮的传统适 应证。 近年没有更多新的证据较大变动适应证（表4）。 1. 急性治疗： （1）在急性治疗中，胺碘酮可试行用于血流动力 学稳定 的持续室性心动过速（单形或多形）的转复，但若不成功， 应 及早电复律（或使用其他治疗措施）。胺碘酮在急性期治疗 的 主要目的是改善电治疗的效果，预防复发。这一作用起 效时间在 不同患者中可有很大差别，可达数小时甚至数日。 如果有适应证 且无副作用，即使暂时转复不成功（需要电复 律）或有复发，都 应坚持使用。对于非持续性室性心动过 速，应根据发生机制，是 否有症状和症状的程度等因素确定是否需使用抗心律失常药，避免 过度应用。
胺碘酮规范应用专家建议
2.由于胺碘酮的特殊药代动力学特点，其作用不应主要以瞬时输 注剂量或血浓度等指标考核。除非短时间使用，否则胺碘酮给药 时必须考虑给予负荷治疗和维持治疗。这两者的安排有一定主观 因素。由于个体差异，主观制定负荷量的用法和时间，并不一定 能与患者的代谢情况吻合。 如很短时间只给很小剂量的“负荷 量”就改为维持量，实际是将药物在体内的累积时间延长，表面 服用了“维持量”，实际是在缓慢累积，这将明显影响疗效。因 此，除负荷量和维持量以外，对胺碘酮需要考核累积量（即从用 药开始至统计时所有使用的胺碘酮剂量总和）。
胺碘酮规范应用专家建议
（3）对于室性早搏，特别是在轻症或没有明显器质性心脏病的 患者，一般不应使用胺碘酮治疗。尤其要强调胺碘酮在青少年中 的使用要十分谨慎。虽然胺碘酮可有效减少室性早搏数量，但此 时抗心律失常治疗的价值可疑。对于频发室性早搏的患者，要加 强随访，注意观察心脏结构和功能的变化。从缓解症状角度，使 用β⁃受体阻滞剂，短期使用其他抗心律失常药可能有效。对室 性早搏数量负荷重且有与之明确相关的明显症状，尤其合并心脏 扩大及左心收缩 功能降低的患者，可考虑射频消融。关于胺碘 酮药代动力学和药效特点与临床胺碘酮药代动力学特点突出且复 杂，在不同患者可有十分明显差别。了解胺碘酮的药代动力学和 药效学基本特 点，有助于正确应用。
房室旁道讲稿
，且房室传导时间呈频率依赖性增加，为房室结加速传导。
2019/2/26 13
Mahaim纤维
具有Mahaim型心电图表现的旁道纤维起止点可分为：① 具有递减传导功能、连接右心房和右束支远端的房—束旁 道;②具有递减传导功能、连接右心房和三尖瓣环下右心室 基底部的房—室旁道;③起始房室结并与右束支或右心室相 连接的结-束或结-室旁道;④连接希氏束和心室肌的束-室旁 道。具有临床意义的是房-束旁道及引起呈左束支阻滞型的 逆向型房室折返性心动过速，有预激波，少数房室折返性心 动过速为房-室旁道引起，结-室旁道引起者罕见，未见有 束-室旁道引起心动过速的报道。
谢谢
2019/2/26
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室沟组织形成中央纤维体及房室环，替代了心房与心室肌的连接。
除了房室结-希浦系统以外，一些遗留的散在心肌连接，在出生 后通过細包胞凋亡机制逐渐自行毁灭，但在少数人中，这些散在
心肌连接并未凋亡，形成了具有传导功能的旁道。
2019/2/26
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目前认为旁道并非都使心室提早激动，可以不早，它还
能使心室激动延迟结束，它不但使心室激动顺序在开始时发
房 室 旁 道
张录兴
房 室 旁 道
房室旁道为连心房和心室的异常附加传导束，起始于心房
肌，多数以肌束的形式穿过房室沟内的脂肪垫插入心室肌，呈树 根状附于心室肌，其主要分布在除左、右纤维三角之外的房室环
区域。
目前认为房室旁道是房室环发育先天性异常引起。正常情况 下，胚胎早期房室心肌是连接的，在发育过程中，心内膜垫和房
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三 旁道电生理特性
（一） 兴奋性
旁道组织对刺激发生反应的能力。旁道在每次兴奋后会 产生不应期,大多数不应期较短，常造成旁道参与折返的心动
2019 中国心衰指南你不可不知 32 个更新
• 3. 高原心脏病 • 2018 年指南：确诊后应尽快将患者下送至
平原。一般治疗包括吸氧、控制呼吸道感 染、纠正右心衰竭。
• 2014 年指南：未提及。
心衰的管理
• 1. 心衰的综合管理 • 2018 年指南中强调多学科团队合作，实现
以患者为中心的医疗模式，对患者进行整 体治疗，包括药物、非药物、营养、康复、 心理、社会支持等各方面，并且长期随访， 从而显著提高治疗效果，改善预后，降低 心衰住院风险。 • 2014 年指南在综合管理方面叙述较少。
• （2）洋地黄类药物
• 2018 年指南：洋地黄类药物（Ⅱa，C）推 荐。而 2014 年指南中没有推荐。
• （3）改善预后的药物
• 2018 年指南：改善预后的药物（Ⅰ，C）推 荐，β受体阻滞剂在急性心衰患者中可继续 使用，但并发心原性休克时应停用。对于 新发心衰患者，在血流动力学稳定后，应 给予改善心衰预后的药物。
• LVEF<40% 为射血分数下降心衰（HFrEF）；
• LVEF ≥ 50% 为射血分数保留心衰（HFpEF）；
• LVEF 在 40%～49% 之间为射血分数临界值 心衰（HFmrEF）。
• 2014 年指南仅根据左心室射血分数（LVEF）分为 射血分数下降心衰（HFrEF）和射血分数保留心衰 （HFpEF）。
动脉狭窄为慎用标准。
6. ARB 类药物适应证与禁忌证
• 2018 年指南提出禁忌证：除血管神经性水 肿外，其余同 ACEI。
• 2014 年指南禁忌证没有明确指出。
7. ARB 类药物种类推荐减少
• 2018 年指南：推荐坎地沙坦、缬沙坦、氯 沙坦。
• 2014 年指南：推荐坎地沙坦、缬沙坦、氯 沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、奥美沙坦。