社会医疗保险与商业医疗保险的关系分析

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商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式分析

商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式分析
目前来 看 ,覆盖全 民的医疗保 险 目标 已基本实现 。商业 保险公 司参与社会 医疗保 险管理 的模 式 已经成为下一 阶 段 的发展模 式之一 。但是 由于各 种 因素的影响 ,此模式 在发展的过程 中 ,也存在一些 理 的理论依据 ,典 型地 区商业保 险公司参与社会 医疗保 险的管 理模式 ,并提 出相
e a s,a nd p u t s f o r wa r d c o r r e s po nd i n g p r o mo t i o n me a s re u s .
Ke y Wo r ds :c o mme r c i a l i ns u r a n c e c o mp a n i e s ,s o c i a l me d i c a l i n s u r a n c e, m a n a g e me n t mo d e l
中图分 类号 :F 8 4 0 . 6 2 5 文献标 识码 :B 文章编号 :1 6 7 4 . 2 2 6 5( 2 0 1 3 )1 1 - 0 0 7 6 — 0 4


我 国商业保 险公司 与社会 医疗保险 的现 状
全 国范 围 内已经 形 成 4种具 有 代表 性 的保 险运 作 形 式 ,包 括湛 江模 式 、新 乡模 式 、江 阴模 式 以及 厦 门
商 业 保 险 公 司 参 与 社 会 医 疗 保 险 管 理 的 模 式 分 析
张 杰 南京 2 1 1 8 1 5 ) ( 1 . 南京 审计 学院金 融学 院 ;2 . 南 京 审计 学 院金 融风 险管理研 究 中心 ,江苏
摘 要 :建立和完善医疗保险是一个关 系国计 民生 的发展计划 ,对于促进社会发展有着十分重要 的意义 。就

社会保险制度改革下商业保险发展

社会保险制度改革下商业保险发展

浅论社会保险制度改革下商业保险的发展摘要:本文首先介绍了社会保险与商业保险的区别与联系,然后分析了深化社会保险制度改革对商业保险的影响,进而提出了商业保险的发展方向。

关键词:社会保险;商业保险中图分类号:f840.681文献标识码:a 文章编号:1001-828x (2011)10-0255-01一、社会保险与商业保险的区别与联系1.社会保险与商业保险的内涵社会保险(social insurance)是一种为丧失劳动能力、暂时失去劳动岗位或因健康原因造成损失的人口提供收入或补偿的一种社会和经济制度。

社会保险计划由政府举办,强制某一群体将其收入的一部分作为社会保险税(费)形成社会保险基金,在满足一定条件的情况下,被保险人可从基金获得固定的收入或损失的补偿,它是一种再分配制度,它的目标是保证物质及劳动力的再生产和社会的稳定。

所谓社会保险,是指收取保险费,形成社会保险基金,用来对其中因年老、疾病、生育、伤残、死亡和失业而导致丧失劳动能力或失去工作机会的成员提供基本生活保障的一种社会保障制度。

我们一般所说的保险是指商业保险。

所谓商业保险是指通过订立保险合同运营,以营利为目的的保险形式,由专门的保险企业经营:商业保险关系是由当事人自愿缔结的合同关系,投保人根据合同约定,向保险公司支付保险费,保险公司根据合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任,或者当被保险人死亡、伤残、疾病或达到约定的年龄、期限时承担给付保险金责任。

2.相同点(1)两者都是分摊损失的一种财务安排,同以概率论与大数法则作为制定费率的数理基础,同以建立保险基金作为提供经济保障的物质基础。

(2)两者同属于社会保障机制,具有稳定器的作用。

(3)两者都是处理风险的方法,能起到分散风险、消化损失的作用。

3.区别(1)保障水平不同。

社会保险仅满足人们的基本需要;商业保险则根据投保人的能力,以更高层次的保障来实现他们的需求。

(2)经营机制不同。

商业保险公司参与社会医疗保险的SWOT分析

商业保险公司参与社会医疗保险的SWOT分析
托管 , 管 理 费 用 由财 政买 单 ; 最后的“ 湛江模式” 是 补
从2 0 0 9 年发布的《 中共 中央 国务院关 于深化 医药卫生体制改革的意见》 到2 0 1 2 年发布的《 “ 十二 五”期间深化 医药卫生体制改革规划 暨实施方案 》 ( 国发( 2 o 1 2 3 1 1 号) , 都提到“ 在确保基金安全和有效
商 业保险公司参与社会医疗保险的 S WO T分析 \ 刘海兰等
卫 生 经 济研 究 2 01 3年 6期 总 第 3 】 4期
胁。


大批 经 验 丰富 的技 术人 员 。 而经 营社 会 基 本 医疗

优 势
1 . 为政 府节 约人 力和 财力
保险 的卫生部门( 或社保部 门) , 由于有政府财政兜 底, 其缴费和待遇水平的制定并没有精确测算 , 在风 险的监控方面也不严格。因此 , 在社保中引入商保 , 可 以利用商保在费率测算 、核保理赔等方面的先进 技术来控制风险 , 使管理更加规范。除此之外 , 商业 保险公司的服务意识更强 ,且具有专业化服务团队 和规范的服务流程 , 从而为参保人员提供更加优质 、 高效的服务。 4 皂 促 进健 康 管理和 疾病预 防
[ 7 】 贾洪波. 城镇居 民基本医疗保险适度缴费率分 析[ J 1 . 财经科学 , 2 0 0 9 , ( 1 1 ) .
[ 1 5 ] 王宗凡, 基本医疗保险个人账户的成效 、 问题 与出路f J 】 . 中国卫生经济 , 2 0 0 5 , ( 3 ) .
[ 1 6 ] 许玲丽. 社会 统筹支付在居 民终生 医疗支 出 中的分担作用研究——对城镇职工基本 医疗保险政 策的实证[ J 1 . 世界经济文汇 , 2 0 1 1 , ( 2 ) . 『 1 7 ] 郑功成 . 中国社会保 障改革 与发 展战略 : 理 念、 目 标与行动方案[ M 】 . 北京 : 人民出版社 , 2 0 0 8 .

社保与商保支医疗篇

社保与商保支医疗篇

四、我国医疗资源分布极不平衡,除少数城市外,几乎 所有大病都是都是“异地治疗”。而社保统筹层次普遍在市 县一级,异地就诊不仅要预先垫付治疗费用,报销额度也会 调低。若为按程序办理相应手续,报销比例则更低。重疾险 能够为异地治疗提供资金支持。 五、重疾险是办了多少保额就给付多少保险金,额度完 全由客户决定;而社保追求社会公平,收入越高缴费越多, 但享受的待遇都是一样的基本医疗保障。那种制度对个人的 保障更高一目了然。
医院级别 一级
起付线
200
费用阶段 0-5000 5000-15000 ≥15000
自付比例
15% 13% 11%
封顶线
80000
0-5000
二级 400
17% 15%
13% 19% 17% 15% 80000 80000
5000-15000
≥15000 0-5000
三级
800
5000-15000 ≥15000
单位缴费0.8%进入个人账户,3000*0.8%*12=288 则个人账户金额720+288=1008
4、缴费合计
720+2520=3240元
4.基本医疗保险帐户不予支付的项目(续)?
(生活服务项目、服务设施费用类)
就(转)诊交通费、急救车费
生基 活本 服医 务疗 项保 目险 和不 服予 务支 设付 施的 费 用
•支付范围:(基本医疗封顶线以上)----32万元/年 •本地医疗: 保险基金90%,个人自付10% • 外地医疗:保险基金85%,个人自付15% •大病医疗保险关系可在统筹地区调动。调离统筹地区的,该关系自解 除缴费关系起终止。
备注:不设个人帐户,全部纳入大病统筹基金
7. 大病医疗“统筹帐户”部分支付的项目

医疗医保分析报告

医疗医保分析报告

医疗医保分析报告1. 引言医疗保险是现代社会中重要的社会保障制度之一,对于居民的医疗福利起着重要作用。

医疗保险的设计和运营涉及多个方面,包括公共财政支出、医疗服务供给、医疗保险基金管理等。

本报告旨在对医疗医保进行深入分析,探讨其状况和问题,并提出相应的建议。

2. 医疗保险的概述医疗保险是一种社会保障制度,旨在为居民提供可负担的医疗费用。

根据不同的制度设计,医疗保险可以分为社会医疗保险和商业医疗保险两大类。

社会医疗保险通常由政府主导,并以公共财政支出为基础,覆盖范围广泛,保障程度较高。

商业医疗保险则是商业机构提供的保险产品,通常只覆盖特定群体,保障程度相对较低。

3. 医疗保险的发展状况医疗保险的发展状况在不同国家和地区存在差异。

一些发达国家的医疗保险制度相对完善,并能够覆盖大部分居民。

然而在一些发展中国家和地区,医疗保险制度还不够健全,保障范围较小。

此外,医疗保险的融资模式也存在差异,有些国家采取社会保险制度,而有些国家则依靠公共财政支出。

4. 医疗保险的问题与挑战虽然医疗保险在为居民提供医疗福利方面起到了重要作用,但也面临着一些问题和挑战。

首先,医疗保险的资金来源不稳定,公共财政支出可能无法满足医疗保险的需求。

其次,医疗服务供给存在一定程度的不平衡,有些地区的医疗资源相对匮乏,导致居民的就医难题。

此外,医疗保险的管理和监管也存在一定的问题,可能导致资金浪费和滥用。

5. 医疗保险的改革建议为了解决医疗保险面临的问题与挑战,我们提出以下几点改革建议:5.1 资金来源多元化为了增加医疗保险的资金来源,可以考虑引入社会筹资机制,鼓励企业和个人参与医疗保险的投入。

此外,还可以加强财政支出管理,确保医疗保险资金的合理分配和使用。

5.2 加强医疗服务供给侧改革为了解决医疗服务供给不平衡的问题,应加大对医疗资源的投入,优化资源配置。

可以通过增加医疗机构建设、培养医疗人员等方式来提高医疗服务供给能力。

此外,还可以采取一些政策措施,鼓励医生到贫困地区工作,解决就医难题。

医疗保险主要付费方式分析

医疗保险主要付费方式分析

医疗保险主要付费方式分析医疗保险是指由政府或私人机构提供的一种保险形式,用于负担个人或家庭在医疗费用方面的支出。

医疗保险主要通过不同的付费方式来筹集资金,以满足人们在医疗方面的需求。

本文将对医疗保险主要的付费方式进行分析。

1. 社会化医疗保险:社会化医疗保险是指由国家建立的统一的医疗保险制度,通过全民参保,集中管理的方式来筹集资金。

例如,英国的国民保健服务体系(NHS)和加拿大的医疗保险计划(Medicare)就是典型的社会化医疗保险。

社会化医疗保险通过强制性缴纳保险费的方式,由政府或政府指定的机构统一管理和运营,并为参保人提供广泛的医疗保险服务。

2.商业医疗保险:商业医疗保险是由保险公司或其他私人机构提供的医疗保险服务。

商业医疗保险的主要特点是根据个人或家庭的需求和能力,自愿购买保险计划,并根据所购买的保险计划向保险公司支付保险费。

商业医疗保险的保障范围和保费根据不同的保险计划和个人需求而定。

商业医疗保险的优势在于可以根据个人需求和经济能力选择适合的保险计划,提供定制化的医疗保障。

3.自费医疗:自费医疗是指个人或家庭在需要医疗服务时自行承担所有费用的方式。

自费医疗主要适用于一些未参加医疗保险的人群,或者一些医疗保险无法覆盖的费用。

自费医疗的缺点是个人或家庭需要承担较高的医疗费用,经济承受能力较差的人群可能面临较大的经济风险。

4.公费医疗:公费医疗是指由政府全额或部分支付医疗费用的方式。

公费医疗主要适用于一些特定的人群,例如军人、公务员、低收入人群等。

公费医疗的优势在于可以减轻个人或家庭的负担,保障特定人群的基本健康需求。

然而,公费医疗也存在一些问题,例如医疗资源的不足和分配不均等。

综上所述,医疗保险的主要付费方式包括社会化医疗保险、商业医疗保险、自费医疗和公费医疗。

不同的付费方式有其各自的优势和缺点,可以根据个人或家庭的需求和经济能力选择合适的医疗保险方式。

浅析城镇基本医疗保险与商业医疗保险的相辅相成

浅析城镇基本医疗保险与商业医疗保险的相辅相成

浅析城镇基本医疗保险与商业医疗保险的相辅相成作者:姜海燕来源:《现代交际》2012年第12期[摘要]随着社会医疗保险覆盖面的不断扩大,人口老龄化问题的加剧,医疗保险更为重要,基本医疗保险满足人们的基本医疗需求,商业医疗保险作为补充医疗保险适时为老龄人及重病患者提供了有利保障。

[关键词]基本医疗保险商业补充医疗保险人口老龄化社会保障[中图分类号]F840.684 [文献标识码]A [文章编号]1009-5349(2012)12-0045-01建立城镇居民基本医疗保险制度是直接关系广大群众切身利益的重大民生工程。

从1993年开始,我国开始在部分城市进行改革试点。

按照国家、省市的要求部署,白城市于1999年初针对医疗保险制度改革进行各项准备工作,于2000年11月14日正式出台了《白城市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》和《白城市城镇基本医疗保险暂行办法》。

经过10多年的发展,建立了白城市城镇基本医疗保险的基本框架,先后实施了城镇职工基本医疗保险、城镇职工大额补充医疗保险、城镇居民基本医疗保险制度,截至2011年,城镇基本医疗保险参保人数总数达80余万人。

目前,城镇基本医疗保险的覆盖范围也越来越大,由原来的城镇职工基本医疗保险到城镇居民基本医疗保险,不仅保障了职工的医疗权益,城镇非从业人员,特别是学生儿童、老年人、低保户、重度残疾人等特殊群体看病就医问题得到解决。

从我市的运行情况看,城镇职工补充医疗保险制度自2001年启动以来,较好地解决了患重病参保人员超限额以上医疗费个人负担过重问题,有效的缓解了广大职工的后顾之忧,对社会稳定起到了积极作用。

十年来,由于我市社会经济发展和医疗消费水平不断提高,社会医疗保险规模和覆盖面的不断扩大,补充医疗保险也发挥了相当大的作用,解决了高额医疗保障问题,更好的满足了参保人员的医疗需求,切实解决了参保职工看病难,看病贵的问题,减少了因病致贫、因病返贫现象的发生。

一、基本理念城镇基本医疗保险是社会保障的重要组成部分,具有强制性,由国家、单位和个人共同缴纳保险费,建立城镇职工、城镇居民基本医疗保险,当参保人患病住院或门诊治疗时,由社会医疗保险机构按照药品目录、诊疗目录标准按相应比例进行医疗支付的一种社会保险制度,对于保障城镇职工、居民身体健康,提高身体素质发挥了积极作用。

浅议社会医疗保险和商业健康保险的融合

浅议社会医疗保险和商业健康保险的融合
充 分 发 挥 社 会 保 险 的 基 础 保 障 作 用 , 时 大 力 发 展 同
商业保 险在社 会保 障体 系 中的补 充作 用 。
1 商 业 健 康 保 险 和 社 会 医 疗 保 险 融 合 的 必 要 性 和
可行性
虽 然 商 业 健 康 保 险 和 社 会 医 疗 保 险 在 建 立 的基 础 、 营 目 的 、 营 基 础 、 理 特 性 、 障 程 度 、 障 经 经 管 保 保 对 象 、 金 来 源 以及 适 用 的 效 率 公 平 原 则 不 同 , 正 资 但 因 为 这 些 差 异 的 存 在 , 为 二 者 的 融 合 互 补 提 供 了 才
主 体 不 断 增 加 , 品 供 给 日益 丰 富 , 营 更 加 专 业 产 经 化 。 就 整 个 保 险 业 而 言 , 现 了 社 会 保 险 和 商 业 保 但 出
12 .
从 技 术 手 段 的 互 补 来 看
① 商 业 健 康 保 险 公 司 具 有 精 算 技 术 优 势 、 才 人 优 势 、 织 优 势 、 理 经 验 优 势 , 不 断 进 行 产 品创 组 管 并 新 和 服 务 创 新 。 因 而 社 会 医 疗 保 险 应 积 极 借 鉴 商 业 保 险 的 某 些 管 理 模 式 和 技 术 手 段 ; 无 论 是 商 保 还 ② 是 社 保 都 采 用 了 信 息 网 络 化 管 理 , 社 保 和 商 保 管 让 理 系 统 联 网 , 现 商 业 健 康 保 险 与 社 会 医 疗 保 险 的 实 有 效 衔 接 , 而 共 享 统 计 数 据 , 确 厘 定 费 率 来 提 高 从 精
浅议 社 会 医疗 保 险 和 商 业 健 康 保 险 的 融 合
袁 笛
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社会医疗保险与商业医疗保险的关系分析
[摘要]随着社会经济的发展和不断完善,人们对医
疗保障体系的要求越来越高。通过对我国社会医疗保险和商业医疗保
险概念和特点的了解,分析了这两种医疗保险目前的发展状况,提出
对这两种医疗保险形式应该进行有效的衔接和配合,实现互为补充和
相互融合,共同促进我国医疗保险体系的不断完善和医疗保险事业的
健康发展。

[关键词]社会医疗保险;商业保险;医疗保险体系
1社会医疗保险与商业医疗保险的概念和特点
社会医疗保险和商业保险的概念以及特点分别如下。
1.1社会医疗保险及其特点
社会医疗保险,指国家通过立法形式强制实施的,由用人单位和
个人按一定比例缴纳医疗保险费,建立社会医疗保险基金,参保人员
患病时,可获得相应医疗费用补偿的一种医疗保险制度。当参保人员
患病时,可以向社会保险机构按比例申请医疗费的补偿或报销等。社
会医疗保险一般由各级政府部门通过行政管理、经济调控、法律法规
等进行具体实施。

新医改就将建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度作为其
长远规划的目标。现行的城镇职工基本医疗保险较发达国家相比仍处
于初级阶段,由于我国人口众多,医疗保险金由雇主和雇员按一定的
工资比例交纳的保险费,政府也要给予一定的财政补贴,报销项目有
所限制,报销比例仍然偏低,仅能提供最基本的医疗保障。社会医疗
保险在资金账户的管理模式上,采用城镇职工基本医疗保险的社会统
筹资金和个人医疗保险账户资金相结合的模式。

1.2商业医疗保险及其特点
商业医疗保险,指由商业保险公司进行经营操作,具有营利性特
征的医疗保险方式。当消费者按保险原则缴纳一定金额的商业医疗保
险费后,在身患重大疾病时,可从商业保险公司获得一定数额的医疗
费用赔偿。商业医疗保险也是我国医疗保障体系的重要组成部分,任
何单位和个人可根据自身经济情况自愿参加。商业医疗保险的运作模
式及补偿机制对社会医疗保险的缴纳及补偿等不会造成任何影响与
干预。

商业医疗保险作为一种特殊的商品也遵循经济市场的客观规律,
在其具体的方案制定上体现了对不同行业和不同人群的区别,可根据
市场的变化和供求关系进行及时的调整,操作比较灵活。商业医疗保
险机构通过与被保险人签订契约的合作方式,来履行合作双方的权利
和义务,再进行有效的资源整合,实现医疗保险投保人共同分担意外
事故造成经济损失的补偿机制[1]。

2社会医疗保险与商业医疗保险的现状分析
通过对我国社会医疗保险和商业医疗保险的概念和特点的了解,
分析这两种医疗保险目前的发展状况。具体分析如下。

2.1社会医疗保险现状
自1994年国务院进行医疗保障改革以来,我国基本医疗保险制
度开始逐步建立,这也意味着我国开始向社会保险型的医疗保障制度
进行转轨。基本医疗保险制度的实施,使得机关公务员、事业单位工
作人员和企业员工摆脱了沉重的医疗费用负担,对促进经济发展和维
护社会稳定发挥了重要的作用。随着新医改的全面深入,新的医疗保
险制度已经惠及全国绝大部分城市和地区。但由于我国人口众多,与
发达国家相比仍存在一定差距,我国的社会医疗保险制度也只能停留
在部分保障层面,无法实现全面的医疗保障。在治疗和用药的过程中,
国家对药品种类、医疗服务和诊疗项目均做出了分类和细化,由国家
和个人合力承担总的医疗费。随着医疗费用的逐年上涨和药品价格的
逐年提高,个人医疗费用的负担也在不断加重,社会医疗保险制度不
适应医疗行业发展的矛盾也日益突出。

2.2商业医疗保险现状
目前,我国的商业医疗保险主要由各商业保险公司承办并实施。
商业医疗保险的内容丰富,人们可以有比较地选择适合自身实际情况
的险种。但从给付方式来看,这些商业医疗保险主要为费用报销、定
额给付和补贴补助三种形式,这些表现形式形成了对现有社会医疗保
险的补充和辅助。但从相关统计数据来看,商业医疗保险在整个商业
保险的业务份额比例不大,与全国的卫生总费用比较更是九牛一毛,
也就是说参与商业医疗保险的人群很少。从这个角度来说,人们认为
商业医疗保险的作用还是很小,其主要功能仍是一种额外补充,无法
真正实现代替社会医疗保险的重要作用。例如,商业医疗保险的费用
报销对理赔的疾病种类进行了苛刻的限定,无法满足参保人的广泛需
求;理赔的手续较为复杂和理赔周期较长等情况,让很多参保人员甚
至中途退出和放弃理赔,对商业医疗保险感到失望。

3社会医疗保险与商业医疗保险之间的关系
社会医疗保险与商业医疗保险之间的关系是互为补充、相互融合。
3.1社会医疗保险与商业医疗保险互为补充
根据新医改的政策精神,商业医疗保险也是我国医疗保障体系的
重要组成部分,是对社会医疗保险保障范围不足的补充,政府鼓励商
业保险机构开发不同的医疗保险产品,通过简化理赔手续等有效措施,
满足群众日益提高的健康需求。同时,还鼓励企业和个人通过参加商
业医疗保险的方式解决社会医疗保险保障范围不足的现实问题。在患
者具体的治疗过程中,当社会医疗保险完成对基本医疗服务的按比例
报销后,商业医疗保险即对社会医疗保险制度中需要个人承担的医疗
费用给予辅助式的补偿,即补充自付额部分,以及补充封顶线以外部
分的医疗费用[2]。此外,由于社会医疗保险对医疗保险的保险项目和
报销范围有明确规定,项目以外的检查治疗和药品使用都有严格限制,
这时,也可以考虑通过商业医疗保险来补充没有被纳入统筹范围人群
的保障。

3.2社会医疗保险与商业医疗保险相互融合
要让社会医疗保险和商业医疗保险在统一的社会保障体系中发
挥各自的优势,取长补短,就要大力促进社会医疗保险和商业医疗保
险的相互融合,使其共同为医疗保障事业贡献力量。温总理曾讲过:
基本医疗保障只能是低水平的,“保”而不是“包”,“保”即有一个基本
的保障,超出部分主要通过商业保险来解决。因此在肯定社会医疗保
险起到的基本保障作用的基础上,给予商业医疗保险充分的发展空间,
引导商业保险公司不断对保险产品进行改革和创新。此外,还要不断
加强对社会医疗保险和商业医疗保险的管理和监督,保证举报和投诉
的渠道畅通无阻,强调对社会医疗保险资金进行有效的控制和使用,
强化对商业医疗保险的操作流程和规范进行核实和审查,以确保国家
利益和个人利益受到保护。本文来自《中国医疗保险》杂志

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