化脓性脑膜炎

定义
化脓性脑膜炎（细菌性脑膜炎）是由 化脓性细菌引起的以脑膜炎症为主的中枢 神经系统感染性疾病。 临床特点：发热、头痛、呕吐、惊厥、 意识障碍、脑膜刺激征阳性及脑脊液的化 脓性改变。 病死率高，后遗症多。
发病年龄
• 婴幼儿多见，2岁以内发病者占该病的 75%，发病高峰年龄是6-12月,冬春季是 化脑的好发季节
特异性93%，阴性预测值99%。正常的C反应蛋白对于 细菌性脑膜炎诊断具有较高的阴性预测值[IIB] • 脑脊液C反应蛋白浓度升高：对细菌性脑膜炎的敏感性 范围为18%~100%,特异性范围为75%~100% • 血清降钙素原浓度升高：诊断细菌性脑膜炎的敏感度 为94%，特异性为100%、目前实验室检测血清降钙素 原浓度不方便，尚不能推荐此检测[IIC]
治疗
4、并发症的治疗 1）硬膜下积液：穿刺放液 2）脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流 3）脑积水：手术
对本病的几点基本认识
• ● 由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病 • 变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）； • ● 临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧 • 失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊 • 液； • ● 迄今病死率（5％~15％）和后遗症发生率 • 高，幸存者中1/3有后遗症； • ●主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差。
细菌性脑膜炎典型的脑脊液改变
• 压力升高，一般在200~500mmH2O之间 • 外观浑浊至脓性 • 白细胞计数升高，在1000~5000个/㎜3(可低于100，或
者高于10000个/mm3),中性粒细胞占80%~95% • 约50%~60%脑脊液葡萄糖浓度<40mg/dL；2个月以上
儿童脑脊液与血清的葡萄糖比值≦0.4，对细菌性脑膜 炎诊断的敏感性达到80%,特异性为98% • 几乎所有病人脑脊液中蛋白浓度均升高（大于50mg/dL)
2、肾上腺皮质激素： 能够控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减少粘连， 利于脑脊液循环。 地塞米松 0.15mg/kg/次，q6h, iv 连用3-5天
治疗
3、对症和支持治疗 1）严密监测生命体征 2）处理颅内高压：
20%甘露醇，每次2.5~5ml/kg，30min内静推，每4~6小 时一次，2~3日后减少次数，7~10日停用。 地塞米松 利尿剂 3）控制惊厥：安定、苯巴比妥、水合氯醛 4）维持体内水电解质酸碱平衡。 5) 丙球、能量及维生素Ｃ等支持疗法
化脓性脑膜炎
Purulent meningitis
教学目标及基本要求
➢ 1．常见病原菌 ➢ 2．化脑的临床症状及体征 ➢ 3．化脑的辅助检查（CSF）改变 ➢ 4．化脑的鉴别诊断 ➢ 5．化脑的治疗原则。
教学重点及难点
➢1．不同年龄常见的病原菌 ➢2．化脑的临床表现 ➢3．化脑的鉴别诊断 ➢4. 并发症
临床表现
化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征
急性感染中毒与脑 功能障碍症状
急性颅压增高表现 （脑水肿、脑脊液 循环障碍） 脑膜刺激征
典型表现
幼婴及新生儿
急性发热、意识障碍 （激惹-意识不清-嗜睡昏迷）、反复惊厥。可 能有休克
体温正常或降低；不 吃、不哭、不动；
微小惊厥
头痛、呕吐、脑疝
尖叫、皱眉、前囟饱 满紧张、颅缝分离
1. 用药原则：选用病原菌敏感、能透过血脑屏障 的药物
2. 病原菌未明确之前的抗生素选择：三代头孢 头孢曲松钠、头孢噻肟钠，对头孢过敏者，
用美罗培南
治疗
3. 病原菌明确后的抗生素选择： 肺炎链球菌：头孢曲松、头孢噻肟、美 罗 培南、万古霉素 脑膜炎双球菌：头孢曲松 流感嗜血杆菌：头孢曲松。 大肠杆菌：头孢曲松、美罗 培南 金黄色葡萄球菌选用万古霉素
病原菌
• 肺炎链球菌、脑膜炎双球菌最为常见，b
• 型 新流生感儿嗜期血病杆 原菌 菌也 多较 为常G-见杆。菌，金黄色葡
萄球菌、溶血链球菌。 • 2月以上婴幼儿和儿童：肺炎链球菌、脑
膜炎双球菌，b型流感嗜血杆菌。 • 12岁以上：肺炎链球菌、脑膜炎双球菌
入侵途径
入侵途径： • 血行感染，细菌穿过血脑屏障到达脑膜:上呼吸道、皮
• 适用于腰穿检查前已经使用了抗生素，细菌培养为为 阴性的患儿
脑脊液病原学检查——PCR
• PCR技术需要广范围的细菌引物扩增脑膜炎患 者常见致病菌的DNA,敏感性100%，特异性 98.2%，阴性预测值100%
• 广范围的PCR扩增技术可作为细菌性脑膜炎的 排除诊断
• 进一步改进技术可以应用于脑脊液革兰氏染色 阴性结果患者的诊断[IIB]
颅骨透照试验
硬膜下积液透照
正常透照
2. 脑室管膜炎
发热持续不退、频繁惊厥、甚至呼吸衰竭 临床治疗效果不满意，脑脊液始终难以正常 CT示脑室扩大
脑室管膜炎
诊断标准： 1）以脑室液细菌培养、涂片获阳性结果 2）脑室液白细胞>等于50*106/ml,以多核细胞为
主。糖<1.6mmol/l，蛋白>0.4g/l。
增高
减低
降低
并发症和后遗症
1、硬脑膜下积液 硬脑膜下腔的液体超过2ml，蛋白定量在0.4g/l 以上，红细胞在100万*106以下时，诊断为硬膜 下积液。常见于1岁以下的肺炎链球菌及流感 杆菌脑膜炎患儿。
硬脑膜下积液
硬脑膜下积液可发生于化脑同时或出现症状数小时或数 日之后，多见于起病7~10天后。 遇有以下情况，应疑有硬脑膜下积液： 1）化脑病儿经过恰当治疗不见好转。 2）病情及脑脊液改变逐渐好转时忽又发热， 烦躁、哭闹、意识障碍、头痛、喷射性呕吐及惊厥 3）查体见前囟膨隆、颅骨缝裂开、头围增大等颅内压 增高表现。 应进一步做颅骨透照、头颅B超或CT、硬膜下穿刺。
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练习题 1. 化脓性脑膜炎患儿有急性颅高压、脑疝症状时，最好首选使用：
A. 20%甘露醇静推 B. 50%葡萄糖静推 C. 呋喃苯胺酸肌注 D. 50%甘油盐水口服 E. 地塞米松静注
2. 婴儿化脓性脑膜炎时脑膜刺激征不明显是因为： A.脑膜炎症反应轻 B 神经系统发育不完善 C. 机体反应差 D. 囟门未闭所起的缓冲作用 E. 颈部肌肉不发达
教学目标及基本要求
➢ 1．病毒性脑炎的病原病毒 ➢ 2．病毒性脑炎的临床表现 ➢ 3．病毒性脑炎的辅助检查 ➢ 4．病毒性脑炎的治疗
教学重点及难点
➢1．常见的病原病毒 ➢2．病脑的临床表现 ➢3．病脑的脑脊液改变
定义、病原
病毒性脑炎是指各种病毒引起的脑 实质炎症。如果脑膜同时受累称为 病毒性脑膜脑炎。 以发热、头痛、呕吐、嗜睡或惊厥 及脑膜刺激征、病理征等为主要临 床表现。
几种常见脑膜炎的脑脊液改变
Pressure (Kpa)
Appea rance
WBC (×106/L)
Protein Glucose chloride (g/L) (mmol/L) (mmol/L)
新生儿
正 常
0.29~0.78 儿童
清亮
0.69~1.96
小婴儿 0~10 儿童
0~5
新生儿
0.2 儿童
脑脊液病原学检查——细菌培养
• 脑脊液培养出致病菌是诊断细菌性脑膜炎的标准， 并有利于抗生素的应用
• 在未经治疗的患儿中，脑脊液培养阳性率在 70%~85%之间
• 培养耗时，不能用于早期诊断 • 应用第三代头孢菌素1小时后，能杀灭1/3细菌性
脑膜炎患者脑脊液中的脑膜炎双球菌；应用两小 时后可能杀灭全部患者脑脊液中脑膜炎双球菌； 使用抗生素10小时后，可能杀灭多数肺炎链球菌 性脑膜炎患者脑脊液中的肺炎链球菌 • 早期使用敏感抗生素使培养阳性率降低
• 细菌检出的阳性率还与致病菌种属有关：对肺炎链球 菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、G-杆菌的检出阳 性率分别为90%、86%、75%、50%，单核细胞增多性 李斯特菌阳性率为30%
• 早期使用敏感抗生素使细菌涂片阳性率降低到20%
脑脊液病原学检查——乳胶凝集试验
• 简单易行，15分钟即可完成，可为细菌性脑膜炎病原 的快速诊断提供依据
治疗
4 抗生素的疗程： 致病菌不明的化脓性脑膜炎至少14-21天
肺炎链球菌至少14天 脑膜炎双球菌：7-10天 流感嗜血杆菌B株脑膜炎7-14天 大肠杆菌、金黄色葡萄球菌:3-4周 革兰阴性杆菌脑膜炎至少21天
无并发症，临床症状消失、接近完成疗 程时复查1次脑脊液
治疗不顺利，及时复查脑脊液
治疗
肤、胃肠道粘膜、脐部 • 邻近组织器官感染： 中耳炎、乳突炎 • 直接感染，与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折、皮肤
窦道等，细菌直接进入蛛网膜下腔，
病理与发病机理
• 脑膜为主的炎症病理：
» 蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物； » 弥漫性脑水肿; » 闭塞性小血管炎。
脑 和 脊 髓 的 侧 面 模 式 图
颈阻、 Kernig’s、 Brudzinski征阳性
不明显
细菌性脑膜炎的实验室检查方法
• 细菌感染的相关炎性指标 • 脑脊液常规、生化检查 • 脑脊液病原学检查（细菌培养、细菌涂片、
非培养细菌抗原检测）
细菌性脑膜炎的相关炎性指标
• 外周血白细胞总数升高，中性粒细胞为主 • 血液细菌培养阳性 • 血清C反应蛋白升高：对细菌性脑膜炎的灵敏度为96%，
3. 化脓性脑膜炎治疗中，哪项错误： A. 选用毒性小、疗效高、对病原体敏感的杀菌剂 B. 致病菌未明确时，宜选用两种抗生素 C. 选用容易透过血脑屏障的抗生素 D. 急性期宜静脉使用抗生素 E. 用药至体温正常后停药
4. 化脓性脑膜炎最可靠的诊断依据是： A. 急性高热、惊厥、昏迷 B. 剧烈头痛、喷射性呕吐 C. 脑膜刺激征 D. 脑脊液中细胞数明显增高 E. 脑脊液中检出化脓性细菌
鉴别诊断
1、结核性脑膜炎：亚急性起病，有结核接触史、 PPD阳性，有其它部位结核病灶，脑脊液可帮 助鉴别。