经典安全管理理论模型集锦教学提纲

PART 2
杜邦经典管理理论
布莱德利曲线 金字塔理论 行为安全管理
布莱德利曲线
布莱德利 杜邦安全文化曲线
伤害率
本能
依靠人的本能 以服从为目标 将职责委派给安全经
理 缺少管理层参与
依赖
管理层承诺 受雇的条件 害怕/纪律 规则/程序 监督控制, 强调, 和目
标 重视所有人 培训
缺乏知识、技能，工作态度不端正，身体和精神方面的问题等。 而其根本原因是管理失误：对人的管理和对物的管理。
博德损失起因模型
缺
根
直
乏
本
接
事
损
控
原
原
故
失
制
因
因
Frank Bird 博德 1970年 损失起因模型
博德损失起因模型
损失
人、环境、财产、生产、声誉等
事故
接触危险能源或物质
直接起因
不安全行为或不安全状态
冰山理论
事故 直接经济损失
1
8-
事故 间接经济损失
11
对伤亡者的治疗、赔偿 对损坏设备的修理、更换
应急的费用 事故调查的花费 替换伤亡者的花费 加班工资 时间损失的报酬 停产的费用 保险费用的增加 清理现场的费用 员工士气低落 商业和信誉损失 政府的罚款 ···
冰山理论
个人承诺 个人价值 自主管理 自我保护能力 和习惯 自我约束
帮助别人遵守 留心他人 团队贡献 关注他人 集体荣誉
时间
自然本能 法治监督 自我管理 团队文化
Incidents
金字塔理论
操作工滑了一下，摔倒在地，头撞到泵 上，死亡
操作工滑了一下，摔倒在地， 腿摔断了
操作工滑了一下，扭伤脚 操作工滑了一下，但 没摔倒 泵旁边泄漏的润滑 油未及时清理
行为安全管理
与不wk.baidu.com全行为有关的因素 人员反应
个人防护装备 人员位置/姿势
工具和设备 工作环境与秩序
伤害比率 14% 12% 30% 28% 12%
可以看出：导致工伤和事故的主要原因是人员的不安全行为。
PART 3
事故因果连锁理论模型
海因里希多米诺骨牌模型
博德事故因果连锁理论 损失起因模型
亚当斯连锁理论
瑞士奶酪模型
危险源
隐形失效
设立保护、控制屏障，即：预 防事故发生的硬件或管理程序
显性失效
意外伤害
James Reason 瑞士奶酪模型 1990年 《Human error》
事故因果关系图
随意顺序
高层l决策人员
中级管理人员，设计人员，计划人员等
涉及到人
具有隐患的决策 隐蔽性失误 事因
中级管理 一线操作人员，维修人员，司机等
的损坏
马斯洛需求层次理论
自我 实现
尊重需求
道德、创造力、自觉性、问题解决能力、公正 度、接受现实能力
自我尊重、信心、成就、对他人尊重、 被他人尊重
归属需求
安全需求
友情、爱情、性亲密
人身安全、健康保障、资源所 有性、财产所有性、道德保障、 工作职位保障、家庭安全
生理需求
呼吸、水、食物、性、 睡眠、生理平衡
独立
个人知识, 承诺, 和标准 内在化 个人价值 关注自我 实践, 习惯 个人得到承认
互助
帮助别人遵守 留心他人 团队贡献 关注他人 集体荣誉
布莱德利曲线
伤害率
布莱德利 杜邦安全文化曲线
依赖人的本能 以顺从为目标 主要仰仗安全 管理人员 管理层参与欠缺
管理承诺 雇佣条件 纪律约束 规则程序 监督控制
北川彻三连锁理论
海因里希多米诺骨牌模型
H.W.Heinrich 海因里希 1931年 《工业事故预防》
遗
传
与
人
不
社 会 环 境
的
安 全
缺 点
状与 为行
故
事
态
伤亡
从第1个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序幕
博德事故因果连锁理论
管
个
不安
理
人
全行
事
伤
失
原
为及
故
亡
误
因
状态
博德事故因果连锁
在海因里希事故因果连锁的基础上，博德提出了反映现代安全观点的事故因果连锁。 博德认为，尽管人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的重要原因。事故的产生是由于个人的原因：
经典安全管理理论模型集锦
目录
常见
杜邦
事故因果
瑞士奶酪
管理理论模型 经典管理理论 连锁理论模型
模型
蝴蝶结模型 （BowTie）
事故致因理论
HSE管理体系 相关理论
事故调查 常用模型
PART 1
常见管理理论模型
海因里希法则 冰山理论 马斯洛需求层次理论
海因里希法则
1 29 300 1000
重伤亡事故 轻伤害事故 未遂事件 事故隐患
频繁失误 包括不安全操作
控制与系统保护
当地事故起因 技术性失误 典型状况 环境状况等
事故发生机会的有限窗口
事故
事故致因模型
设备缺陷 工作环境 管理制度 个人行为
意外事 故发生
根据瑞士奶酪模型改编
事故致因模型
良好的工地管理能避 免意外事故发生
良好的工作环境能避 免意外事故发生
如何避免意外事故发生？
海因里希法则
3000……
海因里希法则 是美国著名安全工程师海因里希（Herbert William Heinrich）提出的1:29:300法则，是经过统计事故的数 量得到的比例关系。
1 —— 重伤、死亡或重大事故 29 —— 轻伤 300 —— 未遂事故
3000… —— 人的不安全行为和物的不安全状态
不安全行为 不安全状态
伤亡事故 损坏事故 无伤害事故
对人 对物
北川彻三事故因果连锁理论
基本原因
学校教育的原因 社会的原因 历史的原因
间接原因 技术的原因 教育的原因 身体的原因 精神的原因 管理的原因
直接原因
不安全行为 不安全状态
事故
伤害
PART 4
瑞士奶酪模型
瑞士奶酪模型
事故因果关系图
事故致因模型
死亡 损工伤害 医疗处理 急救事件
不安全行为 不安全状况
隐藏成本是直接成 本的8-11倍！
需要关注冰山主体 部分！
露出水面的冰山顶 —伤害的直接成本 医疗费用 工资补赔 索赔
冰山的主体 —伤害的间接费用 设备和产品的损坏 产量和质量的损失 工艺中断、单耗增减 人员替代、加班 诉讼 客户关系和公众形象
系统原因
程序不妥或未被遵守
缺乏控制
管理系统的缺陷
损失起因和事故调查模型
引发事故
亚当斯事故因果连锁理论
管理体制
目标 组织 机能
管理失误
现场失误
事故 伤害或损坏
领导者在下 述范围决策 错误或没做
决定
政策 目标 权威 责任 职责 注意范围 权限授予
安技人员在 下述范围管 理失误或疏
忽 行为 责任 权威 规则 指导 主动性 积极性 业务活动
设备缺陷 工作环境 管理制度 个人行为
零意外 事故发
生
良好的管理制度能避 免意外事故发生
良好的人体工学设 计和良好的个人行 为能避免意外事故 发生