恶性肿瘤伴高钙血症PPT幻灯片
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肿瘤相关高钙血症诊治PPT课件
• 三素：甲状旁腺激素、1,25(OH)2 D3、降 钙素
• 三靶：小肠、肾、骨
• 三途径：吸收、排泄、分布
甲状旁腺激素PTH
骨—促破骨C生成及骨盐的溶解 肾— 促小管重吸收Ca2+
抑制小管重吸收P 小肠—促1.25OH D3 小肠吸收Ca2+
升血钙、降血磷
1,25-(OH)2 D3
• 皮肤胆固醇 前体vitD3 肾 1,25-(OH)2 D3
实际血游离钙更高(生物学活性 ) • 校正血钙=测血钙+0.02（40-血白蛋白）
高钙血症分度
• 轻：2.75—3.0mmol/L • 中：3.0-3.5 • 重：3.5-4.0 • 极重：＞4.0 • 高钙危象：＞4.5
12
病因
恶性肿瘤
• 血液肿瘤—AL、MM—骨盐溶解增多 • 实体肿瘤骨转移—直接破坏骨组织—钙入血 • 无骨转移肿瘤—分泌 甲状旁腺素样物质PTHrP
• 消化33%：恶性呕吐、口干脱水、胰腺炎 • 肾脏20%：肾小管浓缩功能 —多尿 脱水
肾小管钙化、肾结石、肾衰（＞3.5） • 心脏：心率慢、传导阻滞、血压高、心衰 • 异位钙化灶：血管壁、关节、胰腺 • 症状程度与血钙程度和原发病正相关
14
治疗
基础治疗： • 扩容—NS （注意补K+Mg）可下降0.5mmol/L • 利尿—速尿（禁用噻嗪类） 特殊治疗：（经基础治疗仍中度或有症状） • 双磷酸盐—促钙在骨沉积—肿瘤性首选
2.75-3.0 15-30mg帕米磷酸二钠 ＞3.0 30-60mg ＞3.5 60-90mg ＞4.0 90mg
15
治疗
• 降钙素（高钙危象）
密盖息4-8IU/Kg+NS 500 ivgtt 或 分2次im 可下降0.5
• 三靶：小肠、肾、骨
• 三途径：吸收、排泄、分布
甲状旁腺激素PTH
骨—促破骨C生成及骨盐的溶解 肾— 促小管重吸收Ca2+
抑制小管重吸收P 小肠—促1.25OH D3 小肠吸收Ca2+
升血钙、降血磷
1,25-(OH)2 D3
• 皮肤胆固醇 前体vitD3 肾 1,25-(OH)2 D3
实际血游离钙更高(生物学活性 ) • 校正血钙=测血钙+0.02（40-血白蛋白）
高钙血症分度
• 轻：2.75—3.0mmol/L • 中：3.0-3.5 • 重：3.5-4.0 • 极重：＞4.0 • 高钙危象：＞4.5
12
病因
恶性肿瘤
• 血液肿瘤—AL、MM—骨盐溶解增多 • 实体肿瘤骨转移—直接破坏骨组织—钙入血 • 无骨转移肿瘤—分泌 甲状旁腺素样物质PTHrP
• 消化33%：恶性呕吐、口干脱水、胰腺炎 • 肾脏20%：肾小管浓缩功能 —多尿 脱水
肾小管钙化、肾结石、肾衰（＞3.5） • 心脏：心率慢、传导阻滞、血压高、心衰 • 异位钙化灶：血管壁、关节、胰腺 • 症状程度与血钙程度和原发病正相关
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治疗
基础治疗： • 扩容—NS （注意补K+Mg）可下降0.5mmol/L • 利尿—速尿（禁用噻嗪类） 特殊治疗：（经基础治疗仍中度或有症状） • 双磷酸盐—促钙在骨沉积—肿瘤性首选
2.75-3.0 15-30mg帕米磷酸二钠 ＞3.0 30-60mg ＞3.5 60-90mg ＞4.0 90mg
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治疗
• 降钙素（高钙危象）
密盖息4-8IU/Kg+NS 500 ivgtt 或 分2次im 可下降0.5
高钙血症PPT医学课件
5
三种机制同时起作用的病因
• 1、原发性甲状旁腺功能亢进：原因—甲状旁腺腺瘤、增 生或腺癌；机理—PTH分泌过多—骨钙动员入血—骨质吸 收和脱钙—高钙，磷吸收减少—低磷；尿钙排泄增加—尿 路结石；肾损伤。
• 2、继发性甲状旁腺功能亢进：由于体内刺激甲状旁腺的 因素（低钙、低镁、高磷），甲状旁腺受刺激后增生，从 而分泌过多PTH，代偿性维持血钙在正常水平，一般不会 发生高钙。
• 常用剂量：氢化可的松200-300mg/d，静滴， 用3-5天。
四、血透：低钙或无钙血透液透析
25
原发病的治疗
• 原发性甲状旁腺功能亢进和三发性甲状旁 腺功能亢进：手术治疗为主
• 恶性肿瘤：高钙血症危象控制后手术或化 疗。
26
13
临床表现
• 1、胃肠道：厌食、胃肠蠕动减弱、恶心、呕吐、腹胀、 便秘、吞咽困难；消化性溃疡，胰腺炎；
• 2、泌尿系统：口干、多饮多尿、夜尿增多，尿路结石， 肾功能不全；
• 3、骨骼系统：骨痛、骨骼畸形、骨折； • 4、神经肌肉系统：乏力、倦怠、健忘、注意力不集中、
忧郁和精神疾病；严重者可步态不稳，语言、听觉、智力 及定向力障碍，甚至木僵、谵妄、昏迷； • 5、心血管系统：高血压、心律失常； • 6、肿瘤的相关表现。
8
肾小管重吸收增加和小肠吸收增加的疾病 • 乳碱综合征:大量和牛奶和服用碱性药物治
疗消化性溃疡，可伴高磷酸盐血症、代谢 性碱中毒、转移性钙化和肾损伤。
9
骨吸收钙增加的疾病
• 1、广泛性骨转移瘤 • 2、甲状腺机能亢进症 • 3、长期卧床 • 4、褐色细胞瘤 • 5、维生素A中毒
10
肾小管钙重吸收增加的疾病
•
（2）血氯/血磷比值：甲旁亢>33；
三种机制同时起作用的病因
• 1、原发性甲状旁腺功能亢进：原因—甲状旁腺腺瘤、增 生或腺癌；机理—PTH分泌过多—骨钙动员入血—骨质吸 收和脱钙—高钙，磷吸收减少—低磷；尿钙排泄增加—尿 路结石；肾损伤。
• 2、继发性甲状旁腺功能亢进：由于体内刺激甲状旁腺的 因素（低钙、低镁、高磷），甲状旁腺受刺激后增生，从 而分泌过多PTH，代偿性维持血钙在正常水平，一般不会 发生高钙。
• 常用剂量：氢化可的松200-300mg/d，静滴， 用3-5天。
四、血透：低钙或无钙血透液透析
25
原发病的治疗
• 原发性甲状旁腺功能亢进和三发性甲状旁 腺功能亢进：手术治疗为主
• 恶性肿瘤：高钙血症危象控制后手术或化 疗。
26
13
临床表现
• 1、胃肠道：厌食、胃肠蠕动减弱、恶心、呕吐、腹胀、 便秘、吞咽困难；消化性溃疡，胰腺炎；
• 2、泌尿系统：口干、多饮多尿、夜尿增多，尿路结石， 肾功能不全；
• 3、骨骼系统：骨痛、骨骼畸形、骨折； • 4、神经肌肉系统：乏力、倦怠、健忘、注意力不集中、
忧郁和精神疾病；严重者可步态不稳，语言、听觉、智力 及定向力障碍，甚至木僵、谵妄、昏迷； • 5、心血管系统：高血压、心律失常； • 6、肿瘤的相关表现。
8
肾小管重吸收增加和小肠吸收增加的疾病 • 乳碱综合征:大量和牛奶和服用碱性药物治
疗消化性溃疡，可伴高磷酸盐血症、代谢 性碱中毒、转移性钙化和肾损伤。
9
骨吸收钙增加的疾病
• 1、广泛性骨转移瘤 • 2、甲状腺机能亢进症 • 3、长期卧床 • 4、褐色细胞瘤 • 5、维生素A中毒
10
肾小管钙重吸收增加的疾病
•
（2）血氯/血磷比值：甲旁亢>33；
高钙血症PPT课件
5/31/2017
16
临床表现
7.其他 高血钙危象是血钙增高至3.75mmol/L以上时，表现为多 饮、多尿、严重脱水、循环衰竭、氮质血症。如不及时抢 救，患者可死于肾衰竭和循环衰竭。少数严重的病例可有 神经系统的表现包括嗜睡、乏力和反射减弱。心电图Q-T 间期缩短提示高钙血症。心动过缓和Ⅰ度房室传导阻滞也 有报道。急性高钙血症可出现明显的血压升高。胃肠道表 现包括无力性便秘和厌食，在严重病例可有恶心和呕吐， 不同原因的高钙血症都可伴随急性胰腺炎。
症状表现在消化、运动、神经、泌尿等系统。厌食、 恶心、呕吐、便秘；乏力、肌肉疲劳、肌张力减低， 烦渴，多尿；嗜睡，神志不清，甚至昏迷。病程长时， 可以发生组织内钙沉积，如结膜、关节周围沉积及肾 结石。高钙血症的临床表现与血钙升高幅度和速度有 关。
5/31/2017
10
临床表现
1.神经精神症状 轻者只有乏力、倦怠、淡漠；重者有头痛、 肌无力、腱反射减弱、抑郁、易激动、步态不 稳、语言障碍、听力、视力和定向力障碍或丧 失、木僵、行为异常等精神神经症状。高钙危 象时可出现谵妄、惊厥、昏迷。神经精神症状 的发生主要是高钙对脑细胞的毒性，可干扰脑 细胞电生理活动。
5/31/2017 4
概念
高钙血症(hypercalcemia)是内分泌临床较常见的急症之一 ，轻者无症状，仅常规筛查中发现血钙水平升高，重者可 危及生命。高钙血症最常见的原因为原发性甲状旁腺功能 亢进症(甲旁亢)和恶性肿瘤，占总致病因素的90%以上。 按血钙升高水平可将高钙血症分为轻度、中和重度度3类， 轻度高钙血症为血总钙值 2.75~<3mmol/L(11~<12mg/dl)； 中度为3~3.5mmol/L(12~14mg/dl)； 重度时>3.5mmol/L(>14mg/dl)，同时可导致一系列严重 的临床征象。当血钙水平≥3.75mmol/L(≥15mg/dl)时 称为高钙危象(也有认为高14mg/dl或16mg/dl），系内 科急症，需紧急抢救。
高钙血症PPT课件
四川大学华西医院肿14瘤中心 吴绍勇
治疗
2．特殊处理： ➢ (3)帕米磷酸钠(APD)：商品名为阿可达，是新一代
强效抗骨溶解剂。由于它的不良反应少，是目前治疗 高钙血症的最常用药物。 ➢ 用法为每次60—90mg，加入到5％GS500ml中，静 脉点滴2—4小时。用药后约20％的病人发生注射部 位刺激、发热和流感样症状。无需处理可自动消退。 本品的疗效可靠、但价格较贵。
间期缩短、T波宽、房性及室性心律失常
四川大学华西医院肿10瘤中心 吴绍勇
诊断
诊断
血清游离钙 血清蛋白浓度
四川大学华西医院肿11瘤中心 吴绍勇
治疗
治疗原则：减少钙摄入和骨重吸收，增加尿钙排除 1．一般措施： ➢ 停止高钙饮食，维生素D、A或其他维甲酸类药物。 ➢ 停用抑制尿钙排泄的药物(如噻嗪类)或使肾血流减少 的药物（血管紧张素酶抑制剂）及H2受体拮抗剂 ➢ 积极治疗基础肿瘤。
四川大学华西医院肿15瘤中心 吴绍勇
治疗
2．特殊处理：
➢ (4)磷酸盐：对乳腺癌和多发性骨髓瘤有较好的结果。艾本是 已知双膦酸盐类药物中毒副作用最小、作用最强.
➢ 用法：1～4mg+0.9％生理盐水或5％葡萄糖溶液500～ 750ml中，静滴，时间>2小时。
四川大学华西医院肿16瘤中心 吴绍勇
治疗
LOGO
高钙血症
1
内容
1 病因与发病机制 临床表现与诊断
3
治疗
4
护理
四川大学华西医院肿2 瘤中心 吴绍勇
钙磷的正常代谢
钙的正常代谢
影响因素
血清钙 食物 钙
肠吸收
骨(99%)
白、球蛋白(结合)(1%)
粪钙80% 尿钙(20%) 随血钙调节
治疗
2．特殊处理： ➢ (3)帕米磷酸钠(APD)：商品名为阿可达，是新一代
强效抗骨溶解剂。由于它的不良反应少，是目前治疗 高钙血症的最常用药物。 ➢ 用法为每次60—90mg，加入到5％GS500ml中，静 脉点滴2—4小时。用药后约20％的病人发生注射部 位刺激、发热和流感样症状。无需处理可自动消退。 本品的疗效可靠、但价格较贵。
间期缩短、T波宽、房性及室性心律失常
四川大学华西医院肿10瘤中心 吴绍勇
诊断
诊断
血清游离钙 血清蛋白浓度
四川大学华西医院肿11瘤中心 吴绍勇
治疗
治疗原则：减少钙摄入和骨重吸收，增加尿钙排除 1．一般措施： ➢ 停止高钙饮食，维生素D、A或其他维甲酸类药物。 ➢ 停用抑制尿钙排泄的药物(如噻嗪类)或使肾血流减少 的药物（血管紧张素酶抑制剂）及H2受体拮抗剂 ➢ 积极治疗基础肿瘤。
四川大学华西医院肿15瘤中心 吴绍勇
治疗
2．特殊处理：
➢ (4)磷酸盐：对乳腺癌和多发性骨髓瘤有较好的结果。艾本是 已知双膦酸盐类药物中毒副作用最小、作用最强.
➢ 用法：1～4mg+0.9％生理盐水或5％葡萄糖溶液500～ 750ml中，静滴，时间>2小时。
四川大学华西医院肿16瘤中心 吴绍勇
治疗
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高钙血症
1
内容
1 病因与发病机制 临床表现与诊断
3
治疗
4
护理
四川大学华西医院肿2 瘤中心 吴绍勇
钙磷的正常代谢
钙的正常代谢
影响因素
血清钙 食物 钙
肠吸收
骨(99%)
白、球蛋白(结合)(1%)
粪钙80% 尿钙(20%) 随血钙调节
高钙血症的诊断与治疗ppt
降钙素和地舒单抗的使用
降钙素和地舒单抗可用于快速降低血钙，适用于恶性肿瘤相关性高钙血症 的治疗。
肾脏替代疗法的应用
01
肾脏替代疗法的定义
肾脏替代疗法是使用低钙或不含钙透析液 的血液透析，用于重度难治性高钙血症的 治疗。
02
肾脏替代疗法的使用时机
当血清钙水平高于18~20 mg/dL且伴有神 经系统症状、心力衰竭或肾病且无法耐受 水化时，可以考虑使用肾脏替代疗法。
轻度高钙血症通常无症状，或以疲 劳和便秘等非特异性体质症状为特 征。
严重高钙血症临床表现
严重高钙血症的症状包括乏力、肌肉 无力、厌食、恶心、呕吐、便秘、胰 腺炎等。
中度高钙血症体征
中度高钙血症可以耐受，但偶尔身体检查发现如淋巴 结病可能提示高钙血症的特定原因。
高钙血症的评估和诊断
病史和查体的重要性
02
针对恶性肿瘤的治疗
恶性肿瘤是大约90%的高钙血症患者 的病源，需要积极寻找并进行治疗。
03
对原发性甲状旁腺功能亢进的处 理
轻度、中度和无症状高钙血症可能需 要针对血钙进行长时间监测和管理， PHPT是一种常见的原因。
高钙血症的预防和管理
避免恶化因素
避免高钙食物
减少食用富含钙的食物，如奶制品和豆制品，以防止血钙进一步升高。
03
肾脏替代疗法的疗效
肾脏替代疗法能有效降低血清钙，对重度 难治性高钙血症有显著疗效。
感谢观看
停用噻嗪类利尿剂和维生素D补充
02 对于轻度、中度和无症状高钙血症患者，建议停用噻嗪类利尿剂和维生素D补充。
轻度症状无需立即治疗
03 对于慢性中度高钙血症患者，如果出现轻度症状（如疲劳），可能无需立即进行治疗
高钙血症分析精品PPT课件
研究提示作为局部骨吸收因子，乳腺癌患者 的PTHrP可能以某种方式加速骨转移和转移 瘤生长。
Guise和同事发现在人乳腺癌细胞系表达 PTHrP水平有高有低，那些大量产生PTHrP的 细胞比产生量低的细胞更易发生骨转移，而且 在骨转移发生后，一个PTHrP诱导的局部恶性 循环将会出现：
即PTHrP诱导破骨细胞骨吸收 吸收的骨组织释 放TGF- 局部释放的TGF-进一步促进肿瘤产 生PTHrP，继而加速骨吸收。
开始24 ~ 48小时每日持续静点3000-4000ml， 可使血钙降低1~3mg%。生理盐水的补充一是 纠正脱水，二是通过增加肾小球钙的滤过率及 降低肾脏近、远曲小管对钠和钙的重吸收，使 尿钙排泄增多。
2、利尿：细胞外液容量补足后可使用速尿。 速尿和利尿酸钠可作用于肾小管髓袢升支粗段， 抑制钠和钙的重吸收，促进尿钙排泄，同时防 止细胞外液容量补充过多。
PTHrP基因在正常人体组织广泛表达，在以下方面起较重 要的生理作用： （1）软骨组织分化和软骨内成骨； （2）皮肤、乳腺、胰岛的生长和分化； （3）肾远曲小管、乳腺上皮细胞和胎盘的钙转运； （4）舒张子宫、膀胱、动脉、胃及小肠平滑肌； （5）调节免疫功能等。
恶性肿瘤发生时PTHrP基因表达可明显增加。
※在多数疾病中，高钙血症往往是上述几种原因综合作用的结果。
恶性肿瘤相关的高钙血症
Malignancy-Associated Hypercalcemia MAHC
60年代末，MAHC的两种机理被证实：
一种是由于肿瘤骨骼侵犯，定义为局部溶骨性 高钙血症（Local Osteolytic Hypercalcemia,
钙的正常代谢
影响因素
血清钙
（2.25-2.75
mmol/L）
高钙血症 PPT课件
（三）内分泌疾病： 1. 甲状腺功能亢进症（甲亢）：
甲亢常合并轻度高钙血症,为高浓度的甲状腺激 素过度刺激破骨细胞活性所致，血碱性磷酸酶水平 增高常见。这些患者PTH分泌受抑制，肾小管钙重 吸收减少，继而尿钙增多。β 受体阻滞剂可能减轻 在这类病人的高钙血症，随着甲亢的有效性治疗， 高钙血症能够缓解。
（五）药物诱导： 1．维生素D中毒：
维生素D的生理需要量为400-600u/日，正常 人发生高钙血症所需摄入维生素D量通常为生理需 要量的100倍以上。在治疗骨质疏松、甲旁减、骨 软化和肾性骨病时，由于Vit D使用不当或个体敏 感性不同可导致高钙血症。此外Vit D中毒可出现 在Vit D衍生物的治疗中，如1，25（OH）2Vit D 。维生素D中毒使肠钙过量吸收和骨吸收增加形成 高钙血症，进而诱导肾小球滤过率减少，肾钙清 除减少，从而加重高钙血症。
（四）结节病和其它肉芽肿病： 10 % 结节病患者经过常规生化检测发现有轻到 重度高钙血症。以往认为高血钙和高尿钙的发生可 能是结节病患者对维生素D过于敏感所致，夏季过 多接受日照或少量服用维生素D均可引发结节病患 者的高钙血症。近期研究发现有高血钙的肉芽肿病 患者血中的1,25(OH)2D水平增高，可能是结节病和 其它肉芽肿组织中的巨噬细胞或与肉芽肿组织有关 的其它细胞产生过量1,25(OH)2D的结果。
高钙血症一经确立，便可进行以下鉴别： 首先从临床表现观察，由于90%以上的原因为原发性 甲旁亢和恶性肿瘤，因此临床表现为无症状或慢性 过程的很可能为甲旁亢；而高血钙通常是癌症病情 恶化的表现，一般高钙血症出现后，病人仅能存活 数周或数月，因此如果临床表现重症、急性的，很 可能是恶性肿瘤。
再结合血PTH测定来考虑：如果PTH测定值高，则 诊断为原发性甲旁亢，当然要注意除外恶性肿瘤异 位分泌PTH，但非常罕见；如果PTH测定值低，则 需根据病史、体症、各种实验室化验及影象学检查 仔细筛查恶性肿瘤，确定是否结节病等其它少见原 因导致的高钙血症。
甲亢常合并轻度高钙血症,为高浓度的甲状腺激 素过度刺激破骨细胞活性所致，血碱性磷酸酶水平 增高常见。这些患者PTH分泌受抑制，肾小管钙重 吸收减少，继而尿钙增多。β 受体阻滞剂可能减轻 在这类病人的高钙血症，随着甲亢的有效性治疗， 高钙血症能够缓解。
（五）药物诱导： 1．维生素D中毒：
维生素D的生理需要量为400-600u/日，正常 人发生高钙血症所需摄入维生素D量通常为生理需 要量的100倍以上。在治疗骨质疏松、甲旁减、骨 软化和肾性骨病时，由于Vit D使用不当或个体敏 感性不同可导致高钙血症。此外Vit D中毒可出现 在Vit D衍生物的治疗中，如1，25（OH）2Vit D 。维生素D中毒使肠钙过量吸收和骨吸收增加形成 高钙血症，进而诱导肾小球滤过率减少，肾钙清 除减少，从而加重高钙血症。
（四）结节病和其它肉芽肿病： 10 % 结节病患者经过常规生化检测发现有轻到 重度高钙血症。以往认为高血钙和高尿钙的发生可 能是结节病患者对维生素D过于敏感所致，夏季过 多接受日照或少量服用维生素D均可引发结节病患 者的高钙血症。近期研究发现有高血钙的肉芽肿病 患者血中的1,25(OH)2D水平增高，可能是结节病和 其它肉芽肿组织中的巨噬细胞或与肉芽肿组织有关 的其它细胞产生过量1,25(OH)2D的结果。
高钙血症一经确立，便可进行以下鉴别： 首先从临床表现观察，由于90%以上的原因为原发性 甲旁亢和恶性肿瘤，因此临床表现为无症状或慢性 过程的很可能为甲旁亢；而高血钙通常是癌症病情 恶化的表现，一般高钙血症出现后，病人仅能存活 数周或数月，因此如果临床表现重症、急性的，很 可能是恶性肿瘤。
再结合血PTH测定来考虑：如果PTH测定值高，则 诊断为原发性甲旁亢，当然要注意除外恶性肿瘤异 位分泌PTH，但非常罕见；如果PTH测定值低，则 需根据病史、体症、各种实验室化验及影象学检查 仔细筛查恶性肿瘤，确定是否结节病等其它少见原 因导致的高钙血症。
高钙血症病例分析PPT幻灯片
• 胃肠道和静脉补液同时进行。每日饮水23L，静脉输注生理盐水或5%葡萄糖生理盐 水4-6L。
14
2.利尿
• 血钙过高，每日尿量过少者在补充血容量后予以 利尿，使尿量保持在100ml/h以上。可选用呋塞米 20-40mg。3-4次/d，或40-100mg静脉注射。使 尿量至少达3L/d。
• 呋塞米能提高大量输液的安全性，既可避免发生 心力衰竭、肺水肿，又可以抑制肾小管重吸收钙， 有利于降低血钙，利尿排钙。
7
• 患者因自身晚期恶性肿瘤并发高钙血症危 象转入我科进一步治疗。
8
我科针对电解质紊乱，高钙血症处理
9
高血钙危象
• 总血清钙浓度超过3.75mmol/L（15mg/dl）
10
高钙血症病因
• PTH依赖性：甲状旁腺功能亢进；家族性 低尿钙性高钙血症；锂盐中毒
• 非PTH依赖性：维生素D中毒；恶性肿瘤； 肉芽肿疾病和结节病；乳碱综合征；嗜铬 细胞瘤；噻嗪类利尿药；限制活动；横纹 肌溶解症；透析病人；维生素A中毒；有甲 状旁腺增生病人做肾移植术后。
• 高钙血症已经明确，必须尽早开始使用，因为二 膦酸盐起效需要2-4天，达到最大效果需4-7天。
• 约60-70%患者血钙能降至正常水平，效果可持续 1-3周。
18
5.糖皮质激素的使用
• 其作用机制较为复杂，尚无定论，可能与维生素 D相拮抗，故能减少钙的吸收与重吸收。它也可 能是肿瘤所致分泌。
• 泼尼松20-40mg/d口服能有效控制大多数特发性 高钙血症、维生素D中毒和结节病病人的高钙血 症。
• 在正常水合作用下，70%的滤过钙被近端肾小管 重吸收，在容量不足的情况下，90%的滤过钙被 近端肾小管重吸收从而加重高血钙。
13
14
2.利尿
• 血钙过高，每日尿量过少者在补充血容量后予以 利尿，使尿量保持在100ml/h以上。可选用呋塞米 20-40mg。3-4次/d，或40-100mg静脉注射。使 尿量至少达3L/d。
• 呋塞米能提高大量输液的安全性，既可避免发生 心力衰竭、肺水肿，又可以抑制肾小管重吸收钙， 有利于降低血钙，利尿排钙。
7
• 患者因自身晚期恶性肿瘤并发高钙血症危 象转入我科进一步治疗。
8
我科针对电解质紊乱，高钙血症处理
9
高血钙危象
• 总血清钙浓度超过3.75mmol/L（15mg/dl）
10
高钙血症病因
• PTH依赖性：甲状旁腺功能亢进；家族性 低尿钙性高钙血症；锂盐中毒
• 非PTH依赖性：维生素D中毒；恶性肿瘤； 肉芽肿疾病和结节病；乳碱综合征；嗜铬 细胞瘤；噻嗪类利尿药；限制活动；横纹 肌溶解症；透析病人；维生素A中毒；有甲 状旁腺增生病人做肾移植术后。
• 高钙血症已经明确，必须尽早开始使用，因为二 膦酸盐起效需要2-4天，达到最大效果需4-7天。
• 约60-70%患者血钙能降至正常水平，效果可持续 1-3周。
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5.糖皮质激素的使用
• 其作用机制较为复杂，尚无定论，可能与维生素 D相拮抗，故能减少钙的吸收与重吸收。它也可 能是肿瘤所致分泌。
• 泼尼松20-40mg/d口服能有效控制大多数特发性 高钙血症、维生素D中毒和结节病病人的高钙血 症。
• 在正常水合作用下，70%的滤过钙被近端肾小管 重吸收，在容量不足的情况下，90%的滤过钙被 近端肾小管重吸收从而加重高血钙。
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1.补-利促排疗法 (1) 轻度 (≤3.0mmol/L)：静脉输注0.9%氯化钠 (≥2L，尿钠量≥300mmol/d)，必要时可用小剂 量的呋塞米(40～160mg/d)或依他尼酸(50～ 200mg/d)，使尿钙排泄量增加至少2.5～ 7.5mmol/d(100～300mg/d)，24h内血钙水平下 降0.25～0.75mmol/L(1～3mg/dl)。 (2) 重度高钙血症(≥3.7mmol/L)：强力利尿， 静脉输注盐水(4～6L)和使用大剂量的呋塞米 (100mg，1次/2h)或依他尼酸(40mg，1次/2h)以 加强钠-钙利尿作用，使尿钙排出达 25mmol/d(1000mg/d)，24h血钙水平下降 1mmol/L(4mg/dl)以上。
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高钙血症–分级
1. 轻度： 血中钙浓度为2 . 6 - 2 . 9 m m o l /L(10.5-11.9 mg/dL)
2. 中度：血中钙浓度为3 . 0 - 3 . 4 m m o l e /L(12.0-13.9 mg/dL)
3. 重度：血中钙浓度为3.5m m o l e/L(14.0mg/dL)以上
伴肿瘤的高钙血症 – 临床表现
无特异性，症状程度轻重与血钙浓度不 成正比。
高钙血症程度较轻者，无明显症状，常 为肿瘤患者作系统性检查时偶然发现。
早期症状：夜尿、多尿、口干、厌食、 容易疲倦、骨疼加剧及神经反射降低。
后期症状：主要是胃肠道症状：恶心、 呕吐、便秘、腹痛，严重时可出现肠梗 阻
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13
伴肿瘤的高钙血症 – 治疗方案
3.若血磷＜1mmol/L(3mg/dl)者，可选用磷酸盐： 250mg磷，1次/6h，口服；若高钙危象，则予 1500mg磷，1次/12h，静滴，直至血磷达 2mmol/L(6mg/dl)。应监测血磷，注意异位钙化 和肝、肾、骨髓毒性。
4.其他疗法：糖皮质激素对某些溶骨性恶性肿 瘤所致的高钙血症有效，特别是血液系统的恶 性肿瘤。高钙血症并发急、慢性肾衰者应予以 透析治疗，降钙素与糖皮质激素合用亦可试用。 吲哚美辛（前列腺素合成抑制剂）仅适于某些 假性甲状旁腺功能亢进症者。
注意：严密监测血钾、血镁和心功能(静脉压)，12
伴肿瘤的高钙血症 – 治疗方案
2.抑制骨质再吸收 (1)二磷酸盐：阿仑膦酸钠 (福善美)，10mg/d， 口服，以抑制骨质吸收。帕米膦酸二钠，60mg 溶于1000ml生理盐水中缓慢静脉滴注。 (2)降钙素:降钙素(合成鲑鱼降钙素，密钙息)： 5～10U/kg/d，加入500ml生理盐水中，缓慢静 脉滴注(6h以上)；降钙素(合成鳗降钙素，益钙 宁)，40U，肌注，2次/d，可根据血钙变化适当 调整。 (3)普卡霉素：毒性较大，有为二磷酸盐取代之 势。
伴肿瘤的高钙血症
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高钙血症的定义
血钙的正常值2.25-2.74mmol/L, >3.7 mmol/L可能引起高钙血症危象；因 各种原因(80－95％为恶性肿瘤)导致 导致血浆游离钙水平>2.7mmol/L所 导致的一系列临床症状，包括胃肠 道机能减退、神经肌肉应急性降低、 心动过缓、T波增宽以及肾功能损害 等等。
高钙血症 – 临床表现
中枢神经系：可表现为乏力、倦怠、软 弱、淡漠、严重发生精神行为异常、惊 厥、昏迷。
消化系统症状：食欲减退、恶心、呕吐、 便秘。
泌尿症状系统：高血钙可致肾小管损害， 肾浓缩功能下降，出现烦渴、多饮、多 尿、脱水。
心血管系统和呼吸系统症状：可发生高 血压和各种心律失常，心电图表现有Q-T6
通常无症状性高钙血症一般见于原发性 甲状旁腺功能亢进症；
多数情况下，恶性肿瘤所致的高钙血症 表现严重、难于处理(如伴有贫血、体重 减轻、低蛋白血症等)，且恶性肿瘤患者 从发现高钙血症到死亡的时间常常不到6 个月；
如果患者无其他症状而仅有高钙血症， 或有高钙血症的某些表现如肾结石时间 长达1～2年，那么恶性肿瘤的可能性非 常小。
3
伴肿瘤的高钙血症的发病情况
高钙血症是恶性肿瘤患者常见的并发症, 国外报告恶性肿瘤病人高钙血症发生率 为10%至30%,
伴发频率较高的肿瘤依次为肺癌(35% )、 乳腺癌(25% )、血液系统肿瘤(14% 特别 是多发性骨髓瘤并发的高钙血症为多见) 、头颈部肿瘤(14% )、肾癌和前列腺癌 (3% )。
伴肿瘤的高钙血症 - 诊断检查
肿瘤和内分泌综合征 同时存在，而肿瘤有 非发生与正常时分泌 该激素的内分泌腺。
肿瘤伴血或尿中激素 水平异常升高。
激素分泌呈现自主性， 不能被正常的反馈机 制所抑制。
排除其他可引起综合 征的原因。
肿瘤经特异性治疗
（如手术、化疗、放 疗等）后，激素水平
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伴肿瘤的高钙血症 – 鉴别诊断
4
伴肿瘤的高钙血症 – 病因病理
骨骼转移造成破坏，过量的钙从骨中动员出来， 超过肾脏的排泄水平。
肿瘤本身可产生升高血钙的体液因子 ，导致肾 脏及胃肠道重吸收钙盐增加。
1. 实体瘤可分泌甲状旁腺素（PTH） 2.甲状旁腺素相关蛋白（PTHRP） 3.实体瘤可分泌具促进骨吸收的生长因子，如 转化生长因子（TGFα，TGFβ）。 4.多发性骨髓瘤等血液系肿瘤可产生破骨细 胞激活因子，包括淋巴毒素、肿瘤坏死因子 （TNF）。某些T细胞淋巴瘤可产生活性维生 素D（1，25（OH）2D）而引起高血钙。 5
10
伴肿瘤的高钙血症 – 治疗
肿瘤高钙血症是一种内科急症，作为肿瘤 专科医生要准确、及时诊断，并立即作出 处理，避免导致严重的后果。
补-利促排疗法 抑制骨质再吸收 糖皮质激素、前列腺素合成抑制剂和透析 停止高钙饮食，维生素D，A或其它维甲
酸类药物 病因治疗
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伴肿瘤的高钙血症 – 治疗方案
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伴肿瘤的高钙血症 – 鉴别诊断
放射免疫(双抗法)检测PTH和用特异的放 射免疫分析法检测血中的PFHrP（富组氨 酸蛋白 ），对于高钙血症的鉴别诊断具 有重要意义；
仔细了解患者的饮食习惯以及服用各种 维生素和药物的历史对于发现某些少见 病因具有不可低估的价值。
对疑诊为维生素D3中毒或结节病等肉芽 肿性疾病者，检测血浆25(OH)D3、或1， 25-(OH)2D3水平具有重要的鉴别价值。
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高钙血症–分级
1. 轻度： 血中钙浓度为2 . 6 - 2 . 9 m m o l /L(10.5-11.9 mg/dL)
2. 中度：血中钙浓度为3 . 0 - 3 . 4 m m o l e /L(12.0-13.9 mg/dL)
3. 重度：血中钙浓度为3.5m m o l e/L(14.0mg/dL)以上
伴肿瘤的高钙血症 – 临床表现
无特异性，症状程度轻重与血钙浓度不 成正比。
高钙血症程度较轻者，无明显症状，常 为肿瘤患者作系统性检查时偶然发现。
早期症状：夜尿、多尿、口干、厌食、 容易疲倦、骨疼加剧及神经反射降低。
后期症状：主要是胃肠道症状：恶心、 呕吐、便秘、腹痛，严重时可出现肠梗 阻
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伴肿瘤的高钙血症 – 治疗方案
3.若血磷＜1mmol/L(3mg/dl)者，可选用磷酸盐： 250mg磷，1次/6h，口服；若高钙危象，则予 1500mg磷，1次/12h，静滴，直至血磷达 2mmol/L(6mg/dl)。应监测血磷，注意异位钙化 和肝、肾、骨髓毒性。
4.其他疗法：糖皮质激素对某些溶骨性恶性肿 瘤所致的高钙血症有效，特别是血液系统的恶 性肿瘤。高钙血症并发急、慢性肾衰者应予以 透析治疗，降钙素与糖皮质激素合用亦可试用。 吲哚美辛（前列腺素合成抑制剂）仅适于某些 假性甲状旁腺功能亢进症者。
注意：严密监测血钾、血镁和心功能(静脉压)，12
伴肿瘤的高钙血症 – 治疗方案
2.抑制骨质再吸收 (1)二磷酸盐：阿仑膦酸钠 (福善美)，10mg/d， 口服，以抑制骨质吸收。帕米膦酸二钠，60mg 溶于1000ml生理盐水中缓慢静脉滴注。 (2)降钙素:降钙素(合成鲑鱼降钙素，密钙息)： 5～10U/kg/d，加入500ml生理盐水中，缓慢静 脉滴注(6h以上)；降钙素(合成鳗降钙素，益钙 宁)，40U，肌注，2次/d，可根据血钙变化适当 调整。 (3)普卡霉素：毒性较大，有为二磷酸盐取代之 势。
伴肿瘤的高钙血症
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高钙血症的定义
血钙的正常值2.25-2.74mmol/L, >3.7 mmol/L可能引起高钙血症危象；因 各种原因(80－95％为恶性肿瘤)导致 导致血浆游离钙水平>2.7mmol/L所 导致的一系列临床症状，包括胃肠 道机能减退、神经肌肉应急性降低、 心动过缓、T波增宽以及肾功能损害 等等。
高钙血症 – 临床表现
中枢神经系：可表现为乏力、倦怠、软 弱、淡漠、严重发生精神行为异常、惊 厥、昏迷。
消化系统症状：食欲减退、恶心、呕吐、 便秘。
泌尿症状系统：高血钙可致肾小管损害， 肾浓缩功能下降，出现烦渴、多饮、多 尿、脱水。
心血管系统和呼吸系统症状：可发生高 血压和各种心律失常，心电图表现有Q-T6
通常无症状性高钙血症一般见于原发性 甲状旁腺功能亢进症；
多数情况下，恶性肿瘤所致的高钙血症 表现严重、难于处理(如伴有贫血、体重 减轻、低蛋白血症等)，且恶性肿瘤患者 从发现高钙血症到死亡的时间常常不到6 个月；
如果患者无其他症状而仅有高钙血症， 或有高钙血症的某些表现如肾结石时间 长达1～2年，那么恶性肿瘤的可能性非 常小。
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伴肿瘤的高钙血症的发病情况
高钙血症是恶性肿瘤患者常见的并发症, 国外报告恶性肿瘤病人高钙血症发生率 为10%至30%,
伴发频率较高的肿瘤依次为肺癌(35% )、 乳腺癌(25% )、血液系统肿瘤(14% 特别 是多发性骨髓瘤并发的高钙血症为多见) 、头颈部肿瘤(14% )、肾癌和前列腺癌 (3% )。
伴肿瘤的高钙血症 - 诊断检查
肿瘤和内分泌综合征 同时存在，而肿瘤有 非发生与正常时分泌 该激素的内分泌腺。
肿瘤伴血或尿中激素 水平异常升高。
激素分泌呈现自主性， 不能被正常的反馈机 制所抑制。
排除其他可引起综合 征的原因。
肿瘤经特异性治疗
（如手术、化疗、放 疗等）后，激素水平
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伴肿瘤的高钙血症 – 鉴别诊断
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伴肿瘤的高钙血症 – 病因病理
骨骼转移造成破坏，过量的钙从骨中动员出来， 超过肾脏的排泄水平。
肿瘤本身可产生升高血钙的体液因子 ，导致肾 脏及胃肠道重吸收钙盐增加。
1. 实体瘤可分泌甲状旁腺素（PTH） 2.甲状旁腺素相关蛋白（PTHRP） 3.实体瘤可分泌具促进骨吸收的生长因子，如 转化生长因子（TGFα，TGFβ）。 4.多发性骨髓瘤等血液系肿瘤可产生破骨细 胞激活因子，包括淋巴毒素、肿瘤坏死因子 （TNF）。某些T细胞淋巴瘤可产生活性维生 素D（1，25（OH）2D）而引起高血钙。 5
10
伴肿瘤的高钙血症 – 治疗
肿瘤高钙血症是一种内科急症，作为肿瘤 专科医生要准确、及时诊断，并立即作出 处理，避免导致严重的后果。
补-利促排疗法 抑制骨质再吸收 糖皮质激素、前列腺素合成抑制剂和透析 停止高钙饮食，维生素D，A或其它维甲
酸类药物 病因治疗
11
伴肿瘤的高钙血症 – 治疗方案
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伴肿瘤的高钙血症 – 鉴别诊断
放射免疫(双抗法)检测PTH和用特异的放 射免疫分析法检测血中的PFHrP（富组氨 酸蛋白 ），对于高钙血症的鉴别诊断具 有重要意义；
仔细了解患者的饮食习惯以及服用各种 维生素和药物的历史对于发现某些少见 病因具有不可低估的价值。
对疑诊为维生素D3中毒或结节病等肉芽 肿性疾病者，检测血浆25(OH)D3、或1， 25-(OH)2D3水平具有重要的鉴别价值。