腰椎椎弓根螺钉位置及深度的判断
腰椎弓根螺钉进钉点不同定位方法的比较
生 物 骨 科 材 料 与 临 床 研 究
Ｏ ＲＴＨＯ ＰＡＥＤＩＣ ＢＩＯＭＥＣＨＡＮＩＣＳ Ｍ ＡＴＥＲＩＡＬＳ ＡＮＤ Ｃ ＬＩＮＩＣＡＬ ＳＴＵＤＹ
２０１２年 ０８月 第 ９卷 第 ４期
腰 椎 弓 根 螺 钉 进 钉 点 不 同 定 位 方 法 的 比 较
总之 ，改 良四象 限定位 法作 为 腰椎 弓根 螺钉进 钉 点 ，要优 于 目 下转第 ６４页
生 物 骨 科 材 料 与 临 床 研 究
０ ＲＴＨＯＰＡＥＤＩＣ ＢＩＯＭＥＣＨＡＮＩＣＳ Ｍ ＡＴＥＲＩＡＬＳ ＡＮＤ ＣＬＩＮＩＣＡＬ ＳＴＵＤＹ
２０１２年 ０８月 第 ９卷 第 ４期
根据 疾病 的类 型和 神经 损伤 情况 进 行相应 的激 素 ，脱 水 ，抗 感 染等治疗 ，对无 神经 损伤 或轻 中度 神经 损伤 患者 术后 ３周 进行康 复 锻炼 。术 后患者 均行 腰椎 正侧 位 ｘ 片 ，ＣＴ 或 ＭＲＪ检查 ，观 察螺
作者 单位：河南省濮阳市中医院，河 南 濮 阳 ４５７００３
齐志远 丁敬沛 陈 秀民 姜志圣
经椎 弓根 内固定 术是 目前最 常用 的后 路脊 柱 固定方 法 ，内固定 术 成败 的关键 是 螺钉 能否准 确地 经椎 弓根 到达 椎体 。因此 从后 路正 确 地找 到椎 弓根 标志 ，进 而确 定椎 弓根 螺钉地 入 点及 进钉方 向极 为 重 要 。 自 ２００３年 以来 ，作者 采用 四种 不 同定位 方法 置入 腰椎 弓根 螺 钉 ，共 ２０８例患 者计 ８７４个椎 弓根 ，进 行 了定位准 确性 的比较 ， 分析 其一 次成 功置 入螺 钉 的差异 ，现报 告 如下 。 １资 料 与方法 １．１ 临床 资料
椎弓根钉进针点的选择
1. 骨科：椎弓根钉进针点的选择1/医院手术室必须有C 形臂X 光机,如无,不要做! 2/术前需要打钉的椎弓根均必须CT 平扫,目的:1--常规排除椎弓根先天变异.2- 测量椎弓根宽度以决定钉的直径.3- 测量椎弓根与椎体纵轴所成的角度,即"e 角"3/手术前,患者摆好体位后,C 形臂X 光机平行手术床拍摄患者脊柱侧位片,计算椎弓根与手术床垂线所成的角度，即"f角"4/进针点定位:暴露两侧关节突后,手术钳夹住关节突,拍摄脊柱正位片.根据椎弓根与钳的位置定位进针点.5/"椎弓根三维定向仪",是我们新近发明的.可以从相互垂直的两个面测量椎弓根进针的角度.因为在三维空间里,相互垂直的两个平面上的角度完全可以"钉死"任何一条线的空间角度,想一下!!!6/术中,椎弓根探针或三棱锥的方向被椎弓根三维定向仪读出的f角""e角"所准确控制椎弓根钉打入的关键是"f角""e角"的术中如何掌握，如果你也能设计一种装置可以术中准确比对,你也可以说"椎弓根钉打入可能最精确的方法!!!!!"被找到了2. 椎弓根螺钉( Pedicle Screws, PS )不同一般骨螺钉，三维空间通过一狭小空间。
PS 置入一般有三个步骤：1、确定进钉点；2、把撑进钉水平面角度 ( Transverse Section Angle ,TSA )和矢状面角( Sagtial Section Angle ,SSA )；3 、对进钉深度有一定要求。
1、进钉点：目前腰椎较常用的“人字嵴顶点法”，“十字法”，进钉点与椎弓根轴线吻合较好。
胸柱较常用下关节突与横突中轴线交点。
2、TSA 、SSA ：TSA 角度可以从CT 片子上测量，SSA 与体位有一定关系，可以在术中用C 型臂临控。
3、深度：螺钉长度达到椎弓根轴线长度的80% 已获得足够的生物力学强度，过长易穿透骨皮质损伤血管等。
腰椎手术记录
术前CT影像三维重建确定进钉点及进钉角度在胸腰椎脊柱畸形患者椎弓根置钉手术中的应用
术前CT影像三维重建确定进钉点及进钉角度在胸腰椎脊柱畸形患者椎弓根置钉手术中的应用王敬轩1，张政1，袁硕²1 济宁医学院临床医学院，山东济宁272013；2 济宁医学院附属医院脊柱外科摘要：目的 观察术前CT影像三维重建确定进钉点及进钉角度在胸腰椎脊柱畸形患者椎弓根置钉手术中的应用效果。
方法 胸腰椎脊柱畸形患者80例，其中40例患者术前使用CT影像三维重建确定进钉点及进钉角度，记为实验组；另40例患者不进行术前CT影像三维重建，记为对照组。
患者均接受椎弓根置钉手术治疗，观察并比较两组患者的置钉准确率、置钉穿破率，观察并比较两组患者中非退变性脊柱侧后凸畸形患者的畸形矫正率和退变性脊柱侧后凸畸形患者的神经功能改善情况。
结果 80例患者均顺利完成手术，置入螺钉为973枚，其中A级螺钉690枚、B级螺钉161枚、C级螺钉104枚、D级螺钉18枚、E级螺钉0枚。
实验组置钉穿破率为25.3%、置钉准确率为89.0%，对照组置钉穿破率为33.1%、置钉准确率为85.9%，实验组置钉穿破率低于对照组（P<0.05），两组间置钉准确率无统计学差异（P>0.05）。
实验组胸椎部位置钉穿破率低于对照组（P<0.05），置钉准确率无统计学差异（P>0.05）。
两组间腰椎部位置钉穿破率、置钉准确率均无统计学差异（P均>0.05）。
两组非退变性脊柱侧后凸畸形患者畸形矫正率无统计学差异（P>0.05）。
两组退变性脊柱侧后凸畸形患者JOA改善率无统计学差异（P>0.05）。
结论 在胸腰椎脊柱畸形患者的椎弓根置钉手术中，术前进行CT影像三维重建确定进钉点及进钉角度可以降低胸椎部位的置钉穿破率。
关键词：CT影像三维重建；胸腰椎脊柱畸形；椎弓根置钉手术；椎弓根螺钉doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2023.09.013中图分类号：R687 文献标志码：A 文章编号：1002-266X（2023）09-0057-04胸腰椎脊柱畸形是一种胸腰椎椎骨外观随着发病时间进展不断出现以冠状面偏离、矢状面失衡、水平面旋转为主要表现的三维畸形［1-2］，一般由先天基因异常或后天姿势不良、长期慢性劳损性损伤以及原因不明的特发性因素等导致。
椎弓根钉棒内固定术
椎弓根钉棒内固定术一．适应症1.胸腰椎的各种不稳定性骨折脱位或合并截瘫者。
2.脊柱畸形，如椎间盘的退行性变、脊柱滑脱及脊柱后凸等患者。
3.脊柱肿瘤，包括部分或全部椎体切除者。
二．麻醉方式全身麻醉。
三．手术体位俯卧位。
两手放于头侧，膝关节下垫软枕，但应防止膝关节过伸，踝关节下垫一软枕，但应防止踝关节背伸过度。
静脉通路建立在上肢。
保护头面部，避免眼部受压。
四．手术切口以病变脊椎为中心做背侧正中切口。
五．手术步骤及护理操作配合1.常规消毒、铺单。
递擦皮钳夹小纱布蘸碘酒、乙醇消毒皮肤。
递治疗巾及手术单协助铺单，贴手术膜，铺腹口。
2.显露椎板、横突及上下关节突。
①切开皮肤、皮下组织、深筋膜及骨膜。
置2块干纱布置于切口两侧，递22号刀切开皮肤；递电刀、中弯血管钳切开皮下组织、深筋膜及骨膜，递甲状腺拉钩拉开切口。
②剥离骶棘肌，显露椎板及上、下关节各一个脊椎的椎板。
递Cobb 剥离器剥离两侧骶棘肌，同时递骨膜剥离器、纱布填塞止血；递单齿椎板牵开器牵开。
③显露两侧横突及上、下关节突。
递5mm双关节咬骨钳、3mm咬骨钳交替咬去横突及上、下关节突处软组织。
3.确定椎弓根螺钉的进钉点及方向。
递3mm双关机咬骨钳咬去进钉点处部分骨皮质，递开口器钻孔，递定位针插入孔内定向，带两侧钻孔定点及定位针插入定向完成后，递中单遮盖手术野，进行C性臂机透视确认。
4.置入椎弓根螺钉。
递中弯血管钳取出定位针并测量定位针进针长度，递“T”形杆套筒扳手连接合适长度的椎弓根螺钉尾部置入螺钉，需要时递丝锥攻丝扩大钻入孔，递中单遮盖手术野再次透视确认螺钉位置。
5.安放内固定装置，并复位固定。
递螺母、棒、扳手、套筒扳手安装内固定装置，复位并拧紧螺母固定钉棒。
递中单遮盖手术野，透视检查复位情况。
6.植骨，融合（必要时）。
按常规配合区髂骨，修剪骨块并植骨，或用人工骨植骨。
7.缝合伤口。
①冲洗、检查伤口。
递生理盐水冲洗伤口，电凝止血；清点器械、纱布、缝针；②放置引流管。
3种椎弓根螺钉置钉方式治疗无神经损伤的胸腰椎压缩骨折疗效比较
doi:10.3969/j.issn.1008-0287.2021-01.003-临床论著-3种椎弓根螺钉置钉方式治疗无神经损伤的胸腰椎压缩骨折疗效比较刘夏君，张军，罗鹏明，王新虎，姚福东摘要：目的比较经皮、经椎旁肌间隙（wntse入路）与传统开放3种椎弓根螺钉置钉方式治疗无神经损伤的胸腰椎压缩骨折的疗效。
方法将148例单椎、无神经损伤的胸腰椎骨折（AO分型A型）患者根据手术方式不同分为A组（采用经皮椎弓根置钉,67例）、B组（采用WStse入路置钉,45例）、C组（采用传统开放置钉,36例）。
比较3组手术情况、疼痛VAS评分及影像学参数。
结果患者均获得随访，时间12-24个月。
手术时间3组比较差异无统计学意义（P>0.05），术中出血量A、B组少于C组（P<0.05）,X线透视次数A组多于B、C组（P<0.05）。
术后1周及末次随访时，伤椎后凸Cobb角A组大于B、C组（P<0.05），伤椎前缘高度百分比A组低于B、C组（P<0.05）。
术后3个月腰痛VAS评分A、B组低于C组（P<0.05）o结论3种椎弓根螺钉置钉方式均是治疗胸腰椎压缩骨折的有效方法，经皮椎弓根置钉和WStse入路置钉具有创伤小、患者恢复快、术后腰部疼痛程度轻的优点，但经皮椎弓根置钉术中医患放射线曝露时间长，椎体高度恢复及后凸角度恢复略差。
关键词:胸腰椎压缩骨折;经皮椎弓根螺钉固定;经肌间隙;椎弓根螺钉固定中图分类号：R683.2；R687.3文献标识码:A文章编号：1008-0287（2021）01-0006-05Comparison effect of three kinds of placement with pedicle screw fixation for the compression thoracolumbar fracttre without necrological injury LIU Xia-jun，ZHANG Jun，LUO Peng-ming，WANGXia-hu,K4O Fu-dopg（Dept of Spinal Surgery，the BaojS Central Hospital，Baof，Shaanxi721008,China）Abstract:Objective To compare the effects of the percutaneous pedicle screw fixation,Wiltse approach with pediclescrew fixation and traditional posterior pedicle screw fixation for the compression thoracclumbce fracture withoui neuro-looicct injury.Methods The148adult patients with type AO-A of single thoracolumbar fractures without neurological injury were divided into three groups according to the surgicct techniques:Group A(67patients underwent percutaneous pedicle screw fixation),Group B(45patients undeeent Wiltse approach with pedicle screw fixation),GroupC(36patients underwent traditional posterioe approach with pedicle screw fixation).The outcomes of three groupsincluding suwew conditions, VAS and wdioawphic parameters were compared.Rescltc All patients were followedup for12〜24months.There were no sixnificant dferences among three groups in suwew time(P>0.05).Group Aand B was less than Group C in blood loss during operation(P<0.05).Group A was more than Group B and C intimes of X-ray exposure(P<0.05).At1week aftee operation and finat follow-up,Group A was laraer than group Band C in Cobb angle of the injured vertebrae(P<0.05).Group A was lower than group B and C in the percentage ofieeiebeaoanieeooeedgeheoghi(P<0.05).Ai3monihsafieesuegeey，VAS ofoowback paon on geoup Aand Bweeelower than that of group C(P<0.05).Conclusions The three surgical techniques are eeective methods te treat the compeesihoeacoeumbaefeaciuee.Peecuianeouspedoceesceewfoaaioon and Woeiseappeoach woih pedoceesceewfoaaioonhave the characteristics of less trauma,rapiX recovery and mild low back pain deeree aftee suwew.But percutaneouspedicle screw fixation has more time of X-ray exposure during operation and some limitations in the recovery of verte-beaoheoghiand kyphoiocCobb angoe.Key words:thoracolumbar fractures；percutaneous pedicle screw fixation；paraspinal approach；pedicle screw fixation作者单位:宝鸡市中心医院脊柱外科，陕西宝鸡721008作者简介:刘夏君，男，副主任医师，主要从事脊柱外科研究&E-maii:姚福东，男，副主任医师&通讯作者,主要从事脊柱外科研究，E-mait：yaofd@rainmanlxj@；近年来微创术式治疗无神经损伤的胸腰椎压缩骨折逐渐增多，其中以经皮椎弓根螺钉和经椎旁肌间隙（Wiltse入路）椎弓根螺钉固定应用最为广泛,并取得良好的临床疗效。
腰椎椎弓根螺钉定位法
腰椎椎弓根螺钉定位法哎呀，写这个主题的作文，感觉就像是在给一个机器人做腰椎手术一样，有点奇怪，但也挺有趣的。
好吧，让我来试试，用那种“我跟你说啊”的语气，咱们聊聊腰椎椎弓根螺钉定位法。
首先，咱们得知道，腰椎椎弓根螺钉定位法，听起来挺高大上的，其实就是一种手术方法，用来治疗腰椎问题。
就像你背疼得要命，去医院，医生可能会说：“哎，你这腰啊，得做手术。
”然后，他们就会用到这个定位法。
我有个朋友，他就是个活生生的例子。
他是个程序员，天天坐在电脑前，腰疼得不行。
有一天，他终于受不了了，去医院做了检查。
医生说他腰椎间盘突出，需要做手术。
他一听，吓得腿都软了，但没办法，疼得厉害啊。
手术那天，他紧张得要死，但医生跟他说：“别怕，我们用腰椎椎弓根螺钉定位法，这是微创的，恢复快。
”他一听，心里稍微踏实了点。
手术过程中，医生会先给他打麻醉，让他睡着。
然后，医生会在他的腰椎上打几个小洞，把螺钉放进去。
这些螺钉就像是小钉子，固定住腰椎，让它们保持在正确的位置。
听起来挺简单，但做起来可不容易，需要非常精准的技术。
我朋友醒来后，医生说手术很成功。
他在床上躺了几天，然后就慢慢开始康复了。
他告诉我，虽然手术过程他不记得，但手术后的恢复过程，他可是记得清清楚楚。
他说，刚开始的时候，他连坐起来都费劲，但慢慢地，他能站起来，能走几步，最后能正常走路了。
现在，他可注意了，不再像以前那样，一坐就是一整天。
他开始锻炼，做瑜伽，还买了个站立办公桌。
他说，他现在腰好多了，不会再像以前那样疼了。
所以，你看，腰椎椎弓根螺钉定位法，虽然听起来很复杂，但它真的能帮助人。
我朋友的故事，就是一个很好的例子。
他从腰疼得要命，到现在能正常走路，这个手术真的帮了他大忙。
最后，我想说，腰椎椎弓根螺钉定位法，虽然听起来很专业，但其实它就是医生用来帮助我们解决腰椎问题的一个小工具。
就像我们生活中的螺丝刀，虽然不起眼，但没了它，还真不行。
所以，如果你也有腰椎问题，别害怕，相信医生，相信科学，一切都会好起来的。
椎弓根钉相关技术
椎弓根螺钉相关技术CHENLONGFUONE FOR ALL, ALL FOR ONEWELCOME TO DXYWelcome to orthospine /CONTENTSPART 1 椎弓根钉手术操作方法PART 2 丁香园战友椎弓根钉操作技巧总结PART 3 新技术与新器械PART 1 椎弓根钉手术操作方法STEP 1 PREOPERATIVEPLANNING术前通过X线片，CT-scan ，MRI 来确定进针点,进针角度，螺钉的直径和长度，测量椎弓根峡部皮质宽度和骨内皮质宽度。
螺钉的直径以充满骨内皮质孔为宜；螺栓的长度则以进入椎体50%—80%为宜。
STEP 2 IDENTIFICATION OF THEPEDICLES椎弓根位于以下三个独特的生理结构的交汇处A 横突中部B 上小关节面C 上、下关节突间部分也可以通过横突中线与上关节突外缘的切线的交点，直接确定椎弓根的进针点，使用磨钻和咬骨钳清除关节面和横突上坚硬的皮质骨，暴露椎弓根的松质骨部分。
由于骶骨只有骶翼而没有横突，故骶骨椎弓根的进针点是明显不一样的，S1椎弓根的尺寸和轮廓的特异性使得医生可以有更大自由度地将螺钉植入骶骨。
进钉点位于上关节突的下缘并稍向外。
STEP 3 PREPARA TION OF THE PEDICLE CANAL使用磨钻或开路器穿椎弓根皮质骨，这时该区域内骨中间的骨松质很容易确认。
预备螺钉孔道注意以下三点：A 工具不能穿透椎弓根外壁，否则会损伤邻近的N、A、V。
B 进钉的角度应随着椎弓根解剖角度的变化而变化，螺栓的植入以远离非融合关节面为好。
C 除非在需要提供特别强大的附着力的情况下应达对面皮质，否则应尽量避免损伤椎体前面的皮质骨。
钝头探针通过椎弓根进入椎体，在穿入过程中，应有明显的探针穿过松质骨的手感，如果感觉受阻，则应考虑进钉点和进钉角度是否合适；如果在穿入过程中连续手感受阻或骨密度发生变化，则应该使用X光来确定探针是否在椎弓根内。
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腰椎椎弓根螺钉位置及深度的判断
首都医科大学附属北京朝阳医院骨科杜心如
一、何时需进行椎弓根螺钉判断
1、术中指导操作
2、术后评估
3、随访
二、采用何种方法进行判断
1、术中拍片：侧位---必须，正位可以选用
2、术中C形臂透视
3、术后腰椎正、侧位片--- 必须
4、术后 CT 及三维重建--- 可以选用
5、MRI一般不单纯用于评估螺钉
6、术中需要判定的内容
植入椎弓根螺钉的腰椎节段
螺钉是否与腰椎上终板平行
螺钉深度
螺钉在椎弓根内的位置：（上、下切迹）
左右侧螺钉是否对称
上下螺钉是否平行
是否在一条线上
7、术后需要判定的内容
除印证术中判断指标外，还要重点在正位片上判断：内固定系统位置对称
上下钉尾长度
生理弯曲
8、随访需要判定的内容
除与术后内容进行对比外，还要注意：
有无螺钉松动断裂、切割、拔出
有无内固定系统螺帽松动、脱落
矫正有无丢失
三、术中如何进行判定
一般先使用定位导针
也可以用克氏针、斯氏针
最好两侧用不同形状的导针
注意去掉拉钩等造成阴影的物品
两侧用不同形状的导针
植入导针后术中C形臂透视，注意：减少钉道内出血可用骨蜡临时封闭钉道口
拔除导针拧入椎弓根螺钉再次C形臂透视
1、腰椎侧位片判断椎弓根螺钉深度的基础及应用
CT虽然准确但术中不能用
腰椎侧位片最实用
其中螺钉深度最难判断：
因为腰椎椎体是椭圆形，侧位片显示的椎体前缘是椎体最前方的前缘。
即使螺钉已穿出椎体前缘，腰椎侧位片仍显示钉尖在椎体内的错觉
2、针对此问题进行X线解剖学观察
31套腰椎标本（315个椎弓根）
用1mm直径的软钢丝紧紧缠绕椎弓根最狭窄处的皮质
在人字嵴顶点，打一骨孔，将克氏针尾端向外倾斜5°～15°，沿椎弓根长轴钻入椎体至前缘皮质，退出克氏针，置入18号直钢丝段
拍摄正、侧位片及各个腰椎的横断面X线片
观察椎弓根显影与钢丝圈显影的关系
直钢丝段与钢丝圈及椎弓根的关系
直钢丝与矢状面的角度及其与椎弓根中心及四周骨皮质的关系
3、针对此问题进行X线解剖学观察
腰椎横断面X线片拍摄示意图腰椎冠状位X线片
单一图观察
标本排列后拍摄X光片
进钉深度比例
X线侧位片测螺钉长度
4、正位片放射解剖学结果
L1～L3椎弓根四周皮质均能显影且在钢丝圈显影之内
L4、L5外侧骨皮质未见显影
钢丝段位于椎弓根内，呈一短斜的线段
5、正位片放射解剖学结果
螺钉钉道位于椎弓根中心
钢丝前端的投影位于椎体前皮质影之后
进钉深度最大比率L1－L5为（85－90）％
6、结论
螺钉在椎体内占前后径85%即为最大深度
超过此值预示螺钉已穿出椎体
如果螺钉尖端已达侧位片显示的椎体前缘，则肯定已穿出椎体，说明螺钉太长，应更换较短螺钉
7、腰椎正位片判断
椎弓根显影部位是其最狭窄的中间处
实际上由于椎弓根轴线并非是矢状位，而是与正中矢状位呈15度夹角，在正位片上椎弓根横径只能近似其实际值。
螺钉呈尖端向内斜的短的斜行线段
螺钉通过椎弓根内
椎弓根狭窄部位显影示意图
实验所见
临床病例
8、CT用于椎弓根螺钉判断
注意螺钉伪影影响
CT可判断以下内容：
螺钉是否进入椎管
螺钉是否在椎弓根内
螺钉是否穿出椎体
CT在术后及随访时可以选用但应首先拍腰椎正侧位片
螺钉伪影术后X线片
术后CT
9、腰椎斜位片也可以用于椎弓根螺钉的判定
显示螺钉尖端与椎体前缘关系有明显优势
再不能应用CT者可选择
结合正侧位片可以满足判断需要
腰椎斜位片判定椎弓根螺钉位置的机理
腰椎斜位片判定椎弓根螺钉位置的机理
腰椎斜位片判定椎弓根螺钉位置
病例:男，48岁，L3骨折，术前术后及1年后随访
（左）术前正、侧位片（中）术后正、侧位片（右）1年会随访正侧位片
术后及1年后斜位片
四、结语
手术中
手术后
随访期
客观分析总结经验吸取教训稳步提高。