腰椎椎弓根螺钉进钉方法的临床解剖学
椎弓根螺钉技术
脊柱外科打椎弓根钉是最常用的技术，可是不好掌握，。
比如在侧弯后凸旋转情况下具体椎体怎么决定进针点，倾斜角度，在有横突椎板骨折时的决策，CT扫描的意义有多大，椎弓根基底部与椎体关系变异情况，具体操作的手法诀窍等，平片阅片要点，经验教训。
在大医院可以借助术中C臂机完成，但在基层医院没有这样的条件，我下面谈谈自己的体会：1；术前应仔细阅读X线侧位片，测出椎弓根进钉角度。
可以通过CT片发现是否有椎弓根骨折，同时可以测出椎弓根进钉轴线与棘突的夹角。
2；术中暴露出乳突副突间沟（对此解剖位子很多文献有记载），以此为进钉点，结合术前测量的进钉角度打入导针后，拍片定位即可。
当然遇到骨折比较严重的进钉会比较困难，这就需要术者在工作中多摸索总结了。
经椎弓根内固定手术成败的关键是能否准确地将螺钉经椎弓根拧入椎体，因此，确定椎弓根螺钉的入点尤为重要。
文献中有多种后路确定腰椎椎弓根螺钉进钉点的方法，其共同点均以横突和关节突为定位标志，前题是横突及关节突均正常的解剖状态。
如果横突缺如、过大、过小、关节突关节增生、内聚，甚至在既往手术中已被咬除，则会影响进钉点的定位，或难以定位。
人字嵴进钉法以副突嵴和峡部嵴为定位标志，位置恒定，容易显露及辨认。
对于严重增生退变的关节突关节咬除增生部分后，未发现副突嵴及峡部嵴的退变，可见到正常的人字嵴结构。
对于结构性脊柱侧弯的患者，脊柱既有侧弯、又有旋转，椎弓根的粗细、长短及方向有不同程度的变异。
我们在术前通过螺旋CT断层扫描，以计划固定的椎弓根为重点，术前认真阅读CT片，分析需要固定节段椎体的旋转方向、椎板和椎弓根长短的变化、椎弓根的粗细及方向、椎管的位置及形状、以及小关节有无增生及其程度，明确椎弓根与横突、关节突、椎板、棘突及小关节增生的骨赘等标志之间的相对关系，指导术中定位。
并将对应椎弓根的层面作标记，方便术中辨认。
确定进钉点后，先咬除进钉点处皮质骨，开口器开口，恒力持稳探路器缓慢进入，在松质骨内应阻力不大且均匀，如有大的阻力，可能遇到骨皮质，应拔出探路器，将咬除的棘突剔净、修剪成骨条后填入钉道，再次用探路器，则易控制方向，避免滑入原钉道。
如何精确的置入椎弓根螺钉？骨科医生的必杀技
如何精确的置入椎弓根螺钉？骨科医生的必杀技椎弓根螺钉（PS）是脊柱最坚固的结构，可经受侧弯应力、旋转应力和屈伸应力。
它是脊柱生物力学研究的产物，更是脊柱外科发展史上重要的里程碑。
椎弓根但如何根据不同患处，最精确的置入椎弓根螺钉仍是一个值得讨论的课题。
本文包括颈椎置钉、胸腰椎置钉、经皮置钉等多方面的知识，带你系统掌握椎弓根螺钉置钉技术。
颈椎置钉颈椎椎弓根容积较胸椎更小且方向变异较多，螺钉置入有较高的风险，临床应用较少。
但椎弓根螺钉固定具有高度的稳定性且无需依赖椎板的完整性，在椎板缺如的情况下仍可应用此技术进行内固定。
由于颈椎椎弓根结构变异大，毗邻重要的神经、血管，同时上颈椎（C1、C2）和下颈椎（C3～C7）因适应功能而解剖形态存在巨大差异，考虑到这些因素而旨在提高各节段置钉准确率，降低或无误置率置钉方法的研究成为近年来脊柱外科医生的不懈追求。
目前，依据操作手段不同，置钉方式总体上分为两类：导航下置钉和徒手置钉。
早期导航下置钉的准确率仅为90%左右，远没有达到理论上的准确率。
俯卧位（颈部悬空）是后路颈部手术的常规体位，前1个颈椎弓根置钉过程会扰动、改变下1个颈椎弓根在导航中“记忆”的位置。
提高准确率的唯一方法就是反复重复导航步骤，这势必会延长手术时间，增加放射线的照射次数。
加之导航设备较昂贵，这些因素限制了导航的普遍应用，因此，徒手置钉方法的研究显得尤为重要和必要。
但资料显示现在的许多徒手方法在置钉过程中仍有较高的穿透侧壁概率。
近年，文献报道利用标杆型3D打印导板辅助颈椎椎弓根螺钉置入技术，实际上是徒手置钉法与数字影像学技术相结合的一个方面。
基于当前研究现状，理想的徒手置钉方法应满足以下条件：①方法简便、工具简单、易掌握、易推广；②参照系恒定，干扰因素（如颈椎本身的退变增生、各节段颈椎术中的体位等）少，甚至无；③个体化、重复性好，高准确度，极低甚至无误置率。
由于解剖结构的不同，C1和C2有各自独立的置钉方法；C3～C7因结构相近，置钉方法在原则上应是自成一套体系，有着共同点。
椎弓根螺钉置钉技术.ppt
各部椎骨的主要特征
腰椎
第10－12胸椎
第1－2腰椎
共5块 －椎体肥大 －棘突宽厚呈板状水 平向后，棘突间隙较 宽。 －关节突几乎呈矢状 位。
各部椎骨的主要特征 骶骨
耳状面
上面观
侧面观 上关节突
由5块骶椎融合而成 －略呈三角形（与承重 有关） －骶管 骶管裂孔 －岬 －骶前后孔，骶正中嵴 －耳状面
，而具体的选定必须结合影像学观察分析。
三、椎弓根螺钉置钉技术
? 椎弓根螺钉置入一般有三个步骤： ? 确定进钉点； ? 把握进钉角度：
? 水平面角度（TSA） ? 矢状面角度（SSA）；
? 深钉技术
? C2 椎弓根螺钉进钉点 ? C2 枢椎椎板上缘水平线下5mm与椎管内侧缘外
? 椎弓根矢状面角（Pedicle Sagittal Angle，PSA，既e角）：椎弓 根轴线与椎体正中矢状面之间的夹角。
与临床相关的椎弓根常用解剖参数
? SSA（Sagittal Screw Angle）角：是指矢状面椎弓根螺钉植入的 角度。以与椎体上下终板平行为零度，斜向上终板为正角，斜 向下终板为负角。
? 胸椎椎弓根螺钉进钉点
? Magerl和Roy Camille以横突中点水平线与上关节突外缘垂线的 交点为进钉点。
? Ebraheim提出T1～T2椎弓根中心位于上关节突外缘内7～8mm ，横突中线上3～4mm，T3～T12：位于上关节突外缘内4～ 5mm，横突中线上5～8mm。
? 复杂病例切除部分椎板，直视下植入椎弓根螺钉也不失为一种 安全的选择。
? 随后出现了多种椎弓根钉系统的内固定器械 ，此项技术迅速发展；
? 安全性及有效得到众多研究的支持； ? 美国FDA正式批准该项技术为经典的脊柱后
早读快准稳置入腰椎椎弓根螺钉，方法技巧全面解析！
早读快准稳置入腰椎椎弓根螺钉，方法技巧全面解析！一枚准确无误的椎弓根螺钉的置入取决于若干个参数：进钉点、进钉角度、螺钉直径、进钉深度、医生的操作水平。
但如何根据不同患者，采用最合适的方法精确的置入腰椎椎弓根螺钉仍是一个值得讨论的话题。
今天早读将从进钉点的部位、方法技巧等进行全面的讲解，值得学习借鉴！术前准备1）椎弓根螺钉的直径和长度测量；2）连接棒的直径选择；3）定向和万向螺钉的选择；4）内-内置钉还是外-内置钉。
（1）椎弓根螺钉的直径和长度测量①长度不长于测量的长度；②椎弓根螺钉的直径小于测量直径的80%。
（2）连接棒的直径选择①常见的连接棒的直径为5.5mm或者6.0mm；②连接棒的硬度和半径的立方成正比；③对于骨折和真性滑脱以及侧弯等最好选择6.0mm的连接棒。
（3）定向和万向螺钉的选择①定向螺钉矫正畸形的能力优于万向螺钉；②定向螺钉在拧入螺钉的过程中不会出现偏轴现象；③万向螺钉对椎体骨质的保护优于定向螺钉；④万向螺钉保护脊柱的曲度；⑤多个螺钉的时候万向螺钉更容易上棒。
（4）置钉方式的选择①椎体椎弓根的直径满足临床需要，椎弓根螺钉最好完全在椎弓根内进入椎体，就是内-内置钉；②椎体椎弓根的直径细小，选择内-内置钉的方式，会导致椎弓根的破裂，可以选择先在椎弓根外侧开口，然后再椎弓根外侧壁进入的置钉方式。
腰椎椎弓根螺钉步骤1）显露螺钉开口的位置；2）开口：进钉点的选择；3）开路：初级钉道准备；4）钉道四周及头端；5）透视（正侧位）；6）攻丝扩充钉道：7）拧入螺丝。
（1）暴露螺钉开口的位置1）常规显露（腰4、5）①大多数医生熟悉的经典显露方法；②腰4椎弓根显露开口位置即可，保护多裂肌以及支配多裂肌的神经；③腰3、4关节突关节囊不要暴露；④腰4椎体的椎弓根螺钉开口要靠外，进钉点选择人字棘外上方（蓝色标记）。
2）腰椎关节突关节3）多裂肌显露①肌间隙进入，创伤小；②不损伤多裂肌；③如果不融合，仅仅显露开口位置，保护关节突关节和支配多裂肌的脊神经后支；④需要融合的患者，最头端的仅仅显露开口位置，保护关节突关节和支配多裂肌的脊神经后支。
椎弓根钉置入技术讲座PPT课件
• 人字嵴法椎弓根钉进钉注意事项 临床应用 中在显露人字嵴内凹内脂肪组织时常可遇到出 血，这就是位于其内的腰血管后内侧支破裂所 致，此血管由横突间肌与峡部之间的间隙中穿 出，此时用长尖镊挟住电凝即可达到止血目的。 由于此处血管距腰神经较近，只有1cm左右， 所以应将血管束提起电凝而不应把镊子尖深入 横突间肌内，以免灼伤神经引起并发症。
4．人字嵴顶点定位法。腰椎峡部有一隆起的纵 嵴，称为峡部嵴；在上关节突根部的后外侧， 也有一隆起的纵嵴，称副突嵴，该嵴斜行并与 峡部嵴汇合，形成了形似“人”字的嵴，故称 为“人字嵴”。其汇合处，称为人字嵴顶点， 二纵嵴之间的凹陷，称为人字嵴内凹。人字嵴 恒定存在，变异少，其出现率为94.8%，只有 少数（19%在L5）人字嵴在干燥标本上较浅和 不明显，但在活体中即使人字嵴较浅在，仍能 易于辨认并找出人字嵴顶点做为定位点。
椎弓根剖面呈椭圆形周围是皮质骨中心有少许松质骨后部几乎全是皮质骨该处最为坚固脊椎的横突椎板上下关节突均会合在椎弓根的同一点上所有从脊柱后方传?通过椎弓根将螺钉拧入椎体能够控制脊柱整个三柱的复合结构达到较好的三维固定椎弓根的后面是乳突和副突分别有腰多裂肌及最长肌起止
椎弓根钉固定系统发展概 况
• 应用范围越来越广
对于L5应首先确认副突的明显存在，有副突 可进钉乳副突间凹，无副突则进钉乳横凹，但置 钉的下界不能低于乳突的下缘为宜。因各椎弓根 的形态、大小存在差异，故进钉角度及深度大不 相同。最可靠的方法应是依据术前CT扫描测量的
数据来实施。
骶骨椎弓根螺钉进钉方法
骶骨进钉点 位于两条线的交点上，垂线系骶骨 上关节突外缘的切线，水平线系该上关节突下缘 的切线，螺钉向中线倾斜，并瞄向骶骨岬的前角。 这种定位方法是骶骨椎弓根钉的方法。如在进钉 点时向外倾斜 30°－ 45°，向尾侧倾斜 30°－ 45°，则螺钉进入侧块。这种进钉方法使螺钉尾 端倾斜太大，使钢板或连接杆的放置非常困难。
颈椎、胸椎、腰椎椎弓根置钉技巧，真的太实用了！
颈椎、胸椎、腰椎椎弓根置钉技巧，真的太实用了！椎弓根钉内固定是脊柱外科基础手术技能，是年轻医生必须掌握的基础技术之一。
由于胸腰椎椎弓根解剖结构的特殊性及其相邻关系的复杂性，熟练掌握相关的操作细节与技巧至关重要。
01胸椎椎弓根钉置入是脊柱外科基本功。
胸椎进针点的头尾侧一般选择横突中上1/3或者横突上缘。
内外侧选择关节突关节外缘。
文章提出一个新的内外侧进针点定位法，称为“椎板腹侧和上关节突法”。
即内外侧进针点选择在胸椎上关节突(SAF)中线偏外2-3mm。
但这个定位方法因为解剖变异的关系，会有0.43%的几率进入椎管。
胸椎椎板腹侧皮质较为坚厚，椎弓根开路锥会顺势挤入椎弓根，做出位置良好的钉道。
文章提到头尾侧进针点选择Lenke等人在2004年提出的方法（亲测好用）：T7，8，9 横突上缘与关节突关节交界。
T1，2，3、12 横突中点（T12选择马鞍凹陷中点）。
T6，10 横突中上1/3再偏上些。
T4，5，11 横突中上1/3（横突嵴上，T11有时也有马鞍状结构）。
本人常用方法头尾侧进针点选择：除了T7/8/9选择横突上缘，其他椎体都是在横突嵴上，T11/12有马鞍结构就直接从马鞍凹陷处进针。
02颈椎寰椎置钉常规有三种，其实大同小异，内外侧进针点都一样，头尾侧进针点根据方法不同，钉道大部分位于侧块内，部分钉道或切割后弓，或完全在后弓内。
C2椎弓根钉置入，显露椎弓根内侧缘，直视下置入最安全可靠。
C3-6的椎弓根钉技术，比较难掌握，太依赖解剖因素。
侧块钉在侧块中点偏内、偏上或偏下1mm都可以。
进针点不是一个点，是一片区域。
03腰椎腰椎椎弓根钉外展角度约20°～30°，实际操作中这些数字指标很难把握。
需要长期练习，有一个大概的角度意识就行。
手感很重要。
椎弓根松质骨内进针会感到喀拉喀拉的砂砾样感。
还有一种“吸入”、开路锥被“嘬”住的感觉。
可以手里握紧一把沙子或小米，用根金属棍从指缝插进去的感觉一下。
腰椎椎弓根内部结构的解剖学研究
表１男女腰椎椎 弓根解剖学参数分析 （ ｌ ） ｃＩ Ｔ
差 异 无 统计 学 意 义 意义 （ Ｐ＞００ ． ５）。腰 椎 椎 弓根 高 度从 Ｌ Ｌ ＇
注 ：男女两组腰椎椎 弓根解 剖学参数 比较 ，Ｐ＞００ ．５
１ ４６ ０
吉林 医学２ １年２ 第 ３卷 第６ ０１ ｆ ｌ ２ 期
综上所 述 ，通过 对 国人 腰椎 椎 弓根 内部 结构 的测量 ，在临 床 应 用 中一 定要 先对 腰椎 椎 弓根 的内部结 构清 楚 了解 ，这必然 对手
术操作的安全性和有效性有很重要的帮助。
４ 参 考 文 献
【】Ｐ ｉｐ Ｈ， ｉｇ Ｔ ，ｏ ｅ １ ｈｌ ｓＪ Ｋｌ ＦＣ ｈ ｎ ＭＤ．ｈ ａ ｉｇａ ｈｃａ ａｏ ｆｔｅ ｉ ｎ Ｔ ｅｒｄｏ ｒｐ ｉ ｎ ｔｍｙｏ ｈ
ｔｏａｉ ｐ ｄｃ ［ ． ｉｅ１９ ， （） ４ ． ｈ ｒｃ ｉ ｅ ］ ｐｎ ， ４１ ２： ６ ｃ ｅ ｌＪ Ｓ ９ ９ ４
【】 ｙＣａ ｌ Ｓ ｉａｔ Ｍａ ｅ Ｃ． ｔｒａ ｘ ｏ ｆｈ ｍｂ ｒ ２ Ｒｏ — ｍｉｅＲ，ａｌ ｎ ｌ ｌ Ｇ， ｚｌ Ｉ ｅ ｌ ｍｉｎｏ ｅｌ ａ ｎｎ ｆ ｉ ｔ ｕ
外距 离
１ 统 计 学处 理 ：采 用Ｓ Ｓ ０ 计软 件 进行 统 计学 分析 ，比 ． １ ３ Ｐ Ｓ１ ． ０统 １ 资 料 与 方 法
１ 一 般 资料 ：采 用１ ： 医学 院新 鲜冷 冻 成年 人 （ Ｏ～ ０ ） ． １ １１ １１ ￣ ３ ６岁 标 本 １具 ，其 中男 女 比例为 ６ ，身 长 １０ ７ ｍ，标本 生前 无 ０ ： ４ ６ ～１５ｃ 脊 柱外 伤史 ，经大 体观 察与ｘ线摄 片无腰 椎退 变 和骨性 异常 。
腰椎椎弓根螺钉进钉方法的临床解剖学
腰椎椎弓根螺钉进钉方法的临床解剖学首都医科大学附属北京朝阳医院杜心如北京协和医院武警总医院叶启彬学习目标1、熟悉椎弓根进针技术临床解剖学2、重点掌握腰椎和骶椎椎弓根技术相关解剖学3、其次掌握胸椎和颈椎椎弓根技术相关解剖学一、椎弓根进针技术临床解剖学（一）目前存在的问题基层许多手术不是脊柱外科医生完成未进行专业学习或训练手术适应证掌握不准确并发症时有发生椎弓根皮质破裂穿透脊髓及神经根损伤内固定失败（二）成败的关键是从后路正确地找到椎弓根标志，进而确定椎弓根螺钉的入点及进针方向正确判断椎弓根位置首先熟悉解剖学相关内容（三）腰椎椎弓根与椎体后部上1/3相连椎弓根上切迹浅椎弓根下切迹深可以根据此特点判断腰椎头侧尾侧分期:这种判断方法在术中定位很实用且重要，以下图例：（四）腰5椎弓根形态1、椎弓根的形态学特点椎弓根是短圆形或椭圆形管状结构L1～L3呈肾形、泪滴形、椭圆形L4近似圆形L5椎弓根宽大，下切迹深，形成侧隐窝骨皮质厚度下侧＞上侧＞内侧＞外侧2、图例3、L1椎弓根的形态特点纵径>横径椭圆形4、L2椎弓根的形态特点纵径>横径椭圆形5、L3椎弓根的形态特点纵径>横径椭圆形6、L4椎弓根的形态特点纵径=横径圆形7、横断面标本观察在椎弓根最窄处骨皮质最厚L1～L5最窄处椎弓根内横径逐渐增加图例：图例：8、椎弓根纵切面观察椎弓根上、下切迹处椎弓根皮质最厚椎弓根上、下切迹处椎弓根内纵径最狭窄图例：图例：9、椎弓根冠状面观察椎弓根骨皮质以上下缘较厚，内侧次之，外侧最薄L1、L2、L3呈椭圆形，L4则近似方形或圆形，L5呈扁椭圆形椎弓根内均为骨松质图例：图例：10、椎弓根中轴线与正中矢壮面夹角代表椎弓根螺钉进钉角度L1-L4：5°-10°L5 ：10°-15°11、沿椎弓根中轴线椎弓根后部至前缘距离代表椎弓根螺钉最大长度L1-4 ：40-45mmL5 ：40-45mm12、横突平分线与椎弓根侧方平分线的关系L1～L5横突平分线（80%）在椎弓根侧方平分线以下3～5mm 横突平分线不是理想的定位标志13、上关节突形态特点及其与椎弓根外侧骨皮质关系L1～L3半数以上上关节突外缘线位于椎弓根外侧皮质缘或其外侧L4、L5有50%上关节突外缘位于椎弓根中心线上上关节突外缘多位于椎弓根中心外侧，该进钉标志偏外14、上关节突关节面后缘与椎弓根内侧皮质关系以关节突关节间隙作为纵向标志线易穿破椎弓根内侧骨皮质该定位线偏内，不是理想的定位标志二、椎弓根毗邻结构椎管内静脉丛硬膜囊和神经根椎弓根下皮质与神经根距离较近部分腰大肌起始纤维和上位序数的神经神经根前根、后根在腰椎峡部有一隆起的纵嵴，命名为“峡部嵴”。
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腰椎椎弓根螺钉进钉方法的临床解剖学首都医科大学附属北京朝阳医院杜心如
北京协和医院武警总医院叶启彬
学习目标
1、熟悉椎弓根进针技术临床解剖学
2、重点掌握腰椎和骶椎椎弓根技术相关解剖学
3、其次掌握胸椎和颈椎椎弓根技术相关解剖学
一、椎弓根进针技术临床解剖学
（一）目前存在的问题
基层许多手术不是脊柱外科医生完成
未进行专业学习或训练
手术适应证掌握不准确
并发症时有发生
椎弓根皮质破裂穿透
脊髓及神经根损伤
内固定失败
（二）成败的关键
是从后路正确地找到椎弓根标志，进而确定椎弓根螺钉的入点及进针方向
正确判断椎弓根位置
首先熟悉解剖学相关内容（三）腰椎椎弓根
与椎体后部上1/3相连
椎弓根上切迹浅
椎弓根下切迹深
可以根据此特点判断
腰椎头侧尾侧
分期:
这种判断方法在术中定位很实用且重要，以下图例：（四）腰5椎弓根形态
1、椎弓根的形态学特点
椎弓根是短圆形或椭圆形管状结构
L1～L3呈肾形、泪滴形、椭圆形
L4近似圆形
L5椎弓根宽大，下切迹深，形成侧隐窝骨皮质厚度下侧＞上侧＞内侧＞外侧2、图例
3、L1椎弓根的形态特点
纵径>横径
椭圆形
4、L2椎弓根的形态特点
纵径>横径
椭圆形
5、L3椎弓根的形态特点
纵径>横径
椭圆形
6、L4椎弓根的形态特点
纵径=横径
圆形
7、横断面标本观察
在椎弓根最窄处骨皮质最厚
L1～L5最窄处椎弓根内横径逐渐增加图例：
图例：
8、椎弓根纵切面观察
椎弓根上、下切迹处椎弓根皮质最厚
椎弓根上、下切迹处椎弓根内纵径最狭窄图例：
图例：
9、椎弓根冠状面观察
椎弓根骨皮质以上下缘较厚，内侧次之，外侧最薄
L1、L2、L3呈椭圆形，L4则近似方形或圆形，L5呈扁椭圆形椎弓根内均为骨松质
图例：
图例：
10、椎弓根中轴线与正中矢壮面夹角
代表椎弓根螺钉进钉角度
L1-L4：5°-10°
L5 ：10°-15°
11、沿椎弓根中轴线椎弓根后部至前缘距离
代表椎弓根螺钉最大长度
L1-4 ：40-45mm
L5 ：40-45mm
12、横突平分线与椎弓根侧方平分线的关系
L1～L5横突平分线（80%）在椎弓根侧方平分线以下3～5mm 横突平分线不是理想的定位标志
13、上关节突形态特点及其与椎弓根外侧骨皮质关系
L1～L3半数以上上关节突外缘线位于椎弓根外侧皮质缘或其外侧L4、L5有50%上关节突外缘位于椎弓根中心线上
上关节突外缘多位于椎弓根中心外侧，该进钉标志偏外
14、上关节突关节面后缘与椎弓根内侧皮质关系
以关节突关节间隙作为纵向标志线易穿破椎弓根内侧骨皮质该定位线偏内，不是理想的定位标志
二、椎弓根毗邻结构
椎管内静脉丛
硬膜囊和神经根
椎弓根下皮质与神经根距离较近
部分腰大肌起始纤维和上位序数的神经
神经根前根、后根
在腰椎峡部有一隆起的纵嵴，命名为“峡部嵴”。
在上关节突根部的后外侧，也有一隆起的纵嵴，称副突嵴。
该嵴斜行并与峡部嵴汇合，形成了形似“人”字的嵴，故称为“人字嵴”。
其汇合处，称为人字嵴顶点，该人字嵴的出现率为94.5%。